A ruptura capsular posterior (RCP) é uma ruptura que ocorre na cápsula posterior do cristalino durante a cirurgia de catarata. É considerada uma das complicações intraoperatórias mais frequentes na cirurgia de catarata.
Quando a cápsula posterior se rompe, a barreira entre a câmara anterior e a câmara posterior é perdida, criando risco de prolapso do vítreo para a câmara anterior. Esse prolapso vítreo aumenta significativamente o risco de complicações pós-operatórias graves, como queda do núcleo, rasgo retiniano tracional e endoftalmite.
Nos últimos anos, a incidência de ruptura capsular diminuiu consideravelmente devido à melhoria no desempenho dos equipamentos de cirurgia de catarata. A taxa de incidência varia muito de acordo com a proficiência do cirurgião. Para cirurgiões padrão, é relatada em 1-2% ou menos; para cirurgiões experientes, 0,45-3,6%. Para residentes, varia de 0,8-8,9%; para cirurgiões que acabaram de fazer a transição para a facoemulsificação, chega a 4,8-11%. Em casos de alto risco, como olhos pós-vitrectomia, aumenta para 9% 1).
Há relatos de que o risco de ruptura da cápsula posterior aumenta 4 vezes em casos de capsulotomia anterior circular contínua (CCC) malsucedida 3).
QA visão pode se recuperar se ocorrer ruptura da cápsula posterior?
A
Se tratada adequadamente, a função visual geralmente não apresenta problemas. No entanto, como o risco de complicações pós-operatórias como queda do núcleo, endoftalmite, descolamento de retina e edema macular cistóide aumenta, é necessário um acompanhamento cuidadoso. A melhora da visão pós-operatória geralmente leva tempo.
A ruptura da cápsula posterior é uma condição reconhecida pelo cirurgião durante a cirurgia, não pelo paciente. O maior desafio é o cirurgião não perder os sinais de ruptura capsular.
O paciente sob anestesia local sente o movimento do cirurgião durante a cirurgia. Pode sentir que “a cirurgia falhou” após o procedimento, portanto, uma explicação cuidadosa antes e depois da cirurgia é importante.
Achados Intraoperatórios (Sinais de Ruptura Capsular)
Na primeira metade ao meio do processamento do núcleo, a cápsula posterior não pode ser visualizada diretamente, portanto, a ruptura capsular deve ser suspeitada pelos seguintes sinais indiretos.
Aparecimento de área transparente na região pupilar: Quando a cápsula posterior se rompe, parte do campo visual parece transparente
Aprofundamento súbito da câmara anterior e inclinação do núcleo: O equilíbrio de pressão muda devido à ruptura da cápsula posterior
Fragmento do núcleo inclina ou afunda repentinamente de forma significativa: Indica queda em direção ao vítreo
Fragmentos do núcleo não se aproximam da ponta ultrassônica: Sensação de queda abrupta na potência de aspiração
Vítreo enrola-se na ponta e a aspiração piora: Sinal de prolapso vítreo para a câmara anterior
Pupila é puxada para forma oval: Indica tração por prolapso vítreo
Borda capsular posterior linear visível durante irrigação e aspiração: Quando a borda rompida da cápsula posterior é visível
Quando o processamento do núcleo está quase concluído, a cápsula posterior pode ser visualizada diretamente, facilitando a confirmação da ruptura. Por outro lado, quanto mais precoce a ruptura, mais procedimentos serão necessários posteriormente.
QPor que é importante detectar a ruptura capsular posterior precocemente?
A
Se a operação ultrassônica continuar sem o reconhecimento da ruptura capsular posterior, a área de dano na cápsula posterior se expande e a quantidade de vítreo que prolapsa para a câmara anterior aumenta. Como resultado, o risco de queda nuclear ou rasgo retiniano iatrogênico por tração vítrea aumenta significativamente. O reconhecimento precoce pode minimizar as manipulações subsequentes.
A causa da ruptura da cápsula posterior é principalmente o contato direto e dano à cápsula posterior por instrumentos como a ponta de ultrassom, ponta de irrigação-aspiração, gancho ou lente intraocular. De acordo com o momento da ocorrência, foi relatado em 48,1% durante a emissão de ultrassom, 31,8% durante a irrigação-aspiração e 9,1% durante a inserção da lente intraocular3).
Durante a divisão do núcleo: Força excessiva pode causar ruptura das fibras zonulares de Zinn ou fissura na cápsula posterior
Durante a facoemulsificação: a ponta ultrassônica atinge diretamente a cápsula posterior, causando uma ruptura de formato redondo.
Durante aspiração e irrigação: A ponta aspira acidentalmente a cápsula posterior (ruptura por aspiração, ruptura de formato redondo)
Durante a inserção da lente intraocular: as alças ou a parte óptica pressionam a cápsula posterior, a cápsula posterior se eleva devido ao vazamento de substância viscoelástica, a expansão da LIO dobrável no interior da cápsula, ou a ejeção abrupta pelo injetor de empurrar.
Durante a capsulotomia anterior: A fissura criada pela capsulotomia circular contínua pode se estender para a cápsula posterior3)
Os fatores de risco para ruptura da cápsula posterior são classificados em fatores relacionados ao paciente, ao cirurgião e ao equipamento1, 2).
Risco do paciente
Catarata polar posterior: Devido à fragilidade estrutural da cápsula posterior, a incidência de ruptura capsular é alta, cerca de 30% anteriormente e cerca de 15% nos últimos anos.
Síndrome de esfoliação: Acompanhada de fraqueza das zônulas de Zinn, má dilatação pupilar e cápsula posterior espessada e fibrótica.
Olho pós-vitrectomia: Devido à falta de suporte vítreo, a cápsula posterior torna-se instável. A incidência de ruptura da cápsula posterior aumenta para até 9%1).
Miopia alta (comprimento axial >26 mm): Propensa ao fenômeno de trampolim da cápsula posterior1).
Catarata marrom e branca: Núcleo duro e visibilidade reduzida1).
Pupila pequena: Reduz o espaço de trabalho e a visibilidade. Atenção ao histórico de uso de bloqueadores alfa-1 (como tansulosina)1).
Riscos do Cirurgião e Equipamento
Cirurgião inexperiente: Alta incidência em cirurgias realizadas por residentes1).
Equipamento não familiar ou configuração inadequada: Propenso a surtos (surge).
Capsulorrexe anterior contínua malsucedida: Se houver rasgo na capsulorrexe anterior, o risco aumenta 4 vezes3).
Câmara anterior rasa ou profunda: Leva à instabilidade da câmara anterior e aumenta a dificuldade do procedimento2).
Doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade, idade avançada: Dificuldade em manter a posição supina, causando flutuações na pressão intraocular2).
Transparência da córnea, profundidade da câmara anterior, integridade das cápsulas anterior e posterior
Avaliação das zônulas
Presença de tremor do cristalino, depósitos de material esfoliativo
Avaliação da fragilidade da cápsula posterior: É especialmente importante diferenciar a catarata polar posterior (opacidade branca discóide bem definida perto do centro pupilar sob a cápsula posterior, diâmetro 1,8-3,0 mm)
Microscopia especular: Verificação da densidade de células endoteliais da córnea (em catarata dura, histórico cirúrgico, idosos)
Exame de fundo de olho sob midríase: Avaliação do segmento posterior
Verificação da integridade da capsulorrexe anterior contínua: Se a capsulorrexe anterior contínua (CCC) permanece intacta durante a cirurgia determina diretamente o método de fixação da LIO
Consideração do método anestésico: Para pacientes com ansiedade intensa, considerar anestesia retrobulbar
Durante a facoemulsificação, mantenha um baixo limiar de suspeita para ruptura capsular e esteja sempre atento aos sinais de ruptura. Durante a irrigação e aspiração, se a ponta de irrigação-aspiração aspirar acidentalmente a cápsula posterior, podem aparecer rugas lineares convergentes na cápsula posterior (sinal da aranha). Nesse caso, use imediatamente a função de refluxo do pedal para liberar.
O tratamento na ruptura capsular consiste em três etapas: ① remoção do núcleo residual, ② vitrectomia anterior (com remoção do córtex residual), ③ fixação da lente intraocular.
Conduta Inicial na Ruptura Capsular (“Lista de Proibições”)
Ao diagnosticar ruptura capsular, siga rigorosamente:
Interrompa imediatamente a operação ultrassônica
Não retire imediatamente a ponta ultrassônica (risco de colapso da câmara anterior → expansão do prolapso vítreo)
Não se deve aspirar o vítreo com ultrassom (o vítreo não pode ser cortado por ultrassom)
Não se deve realizar vitrectomia anterior excessiva quando houver fragmentos nucleares remanescentes
Procedimento correto: Injetar substância viscoelástica pelo portal lateral para preencher completamente a câmara anterior → Abaixar o frasco para confirmar o preenchimento completo da substância viscoelástica → Retirar a ponta mantendo-a no lugar.
Escolha o seguinte método com base no tamanho do núcleo e no grau de ruptura capsular. Como o cortador de vítreo anterior pode cortar o vítreo primeiro se o núcleo e o vítreo estiverem misturados, causando queda de fragmentos nucleares no fundo, é obrigatório extrair os fragmentos nucleares antes da etapa 2.
Método
Indicação
Vantagens
Desvantagens
Método de extração viscoelástica
Fragmento nuclear de 1/2 ou menor, pequena ruptura da cápsula posterior e núcleo na câmara anterior
Dano tecidual mínimo, sem necessidade de alargamento da incisão, pouca variação da pressão ocular
O método de viscoextração é uma técnica na qual uma substância viscoelástica é injetada na frente e atrás do fragmento nuclear enquanto se pressiona o lado escleral da incisão para expulsá-lo. É recomendado como a “técnica de extração nuclear que causa menos dano tecidual”. Se a capsulorrexe for pequena e periférica, continuar a facoemulsificação mantendo a câmara anterior com substância viscoelástica também é uma opção 4).
Usando o cortador de vítreo anterior acoplado ao aparelho de cirurgia de catarata e uma agulha de infusão, excise completamente o vítreo anterior a 180 graus do lado oposto através dos portais corneanos laterais em ambos os lados. Ajuste o cortador para o modo de aspiração prioritária para aspirar o córtex residual.
Se uma grande quantidade de córtex permanecer, também é útil remover a bainha do I/A e usar apenas a ponta para aspiração sem irrigação.
Técnica de varredura: Liberar o vítreo encarcerado na incisão ou porta lateral com um gancho e excisar o vítreo liberado com o cortador.
Melhora da precisão da vitrectomia anterior através da visualização vítrea com injeção intraocular de triancinolona pós-operatória1)
A lesão da membrana hialoide anterior (anterior hyaloid membrane) causa prolapso do vítreo para a câmara anterior6, 7)
Ao final da cirurgia, realize miose e verifique se não há vítreo encarcerado na incisão ou no sideport. Se a pupila não se tornar redonda, excise o vítreo encarcerado.
O método de fixação da lente intraocular é determinado pela condição do saco capsular remanescente.
Se a borda da capsulorrexe anterior contínua estiver totalmente preservada: Fixe a lente intraocular acrílica de 3 peças (3P) fora do saco capsular (fixação no sulco ciliar). Insira uma lente com potência 0,5-1,0 D menor que a planejada. Correção aproximada da miopia por potência: +5,0 a +9,0 D: ±0 D, +9,5 a +17,0 D: -0,5 D, +17,5 a +28,0 D: -1,0 D, +28,5 a +30,0 D: -1,5 D 5)
Se a captura óptica for possível: Método no qual as alças da LIO acrílica 3P são colocadas fora do saco capsular e a parte óptica é capturada pela borda da capsulorrexe anterior. Esse método raramente causa descentração, tilt ou captura da íris, e possui alta estabilidade 5, 8). Recomenda-se que o diâmetro da CCC seja 1,0-2,0 mm menor que o diâmetro óptico 5)
Direção da ruptura da cápsula anterior: Em rupturas superiores (direção das 9 às 3 horas), o prognóstico a longo prazo da fixação extracapsular é quase sem problemas. Em rupturas inferiores, a LIO tende a desviar-se para baixo a longo prazo
Método de capsulorrexe posterior contínua: Em caso de ruptura capsular durante aspiração e irrigação, pode-se realizar capsulorrexe posterior contínua com pinça de cápsula anterior para conectar a área de ruptura de forma circular, possibilitando a inserção da LIO no saco capsular
Se o dano capsular for extenso: Está indicada a sutura escleral da LIO ou fixação intraescleral com flange 1). Devido à complexidade do procedimento e alta frequência de complicações, deve ser realizada por cirurgião experiente
Como o risco de endoftalmite pós-operatória aumenta, considerar sutura da incisão e acompanhamento cauteloso
QO que fazer se o núcleo cair na cavidade vítrea?
A
O núcleo caído não pode ser removido por manipulação da câmara anterior, sendo necessária vitrectomia via pars plana com 3 portais. Deixar o núcleo caído aumenta o risco de endoftalmite4), descolamento de retina4) e edema macular cistóide 4), portanto, encaminhe ao cirurgião de vítreo o mais precocemente possível. Fragmentos nucleares ou corticais pequenos (menores que meio diâmetro papilar) podem ser absorvidos espontaneamente, mas é preferível removê-los sempre que possível, pois moscas volantes persistem.
A cápsula posterior é uma membrana basal elástica composta por colágeno tipo IV e glicosaminoglicanos produzidos pelas células epiteliais do cristalino. Sua espessura é de aproximadamente 20 mícrons nas zonas pré-equatoriais anterior e posterior, mas é extremamente fina (2 a 4 mícrons) no polo posterior central. Essa característica estrutural torna a cápsula posterior suscetível a rupturas.
A espessura da cápsula posterior diminui com a idade (exceto no polo posterior), aumentando o risco de ruptura em idosos. Além disso, na catarata polar posterior, a cápsula posterior ao redor da área opaca é estruturalmente frágil, e em alguns casos, rupturas espontâneas da cápsula posterior já ocorreram antes da cirurgia.
Dinâmica da Pressão Intraoperatória e Ruptura Capsular
Quando ocorre uma ruptura da cápsula posterior, o equilíbrio de pressão entre as câmaras anterior e posterior muda abruptamente. Se a membrana hialoide anterior for danificada, o vítreo começa a prolapsar para a câmara anterior6, 7). Nesse momento, a continuação da operação ultrassônica desencadeia a seguinte sequência:
Expansão rápida da área de ruptura
Aumento da quantidade de prolapso vítreo para a câmara anterior
Aumento abrupto do risco de queda do núcleo
Ocorrência de rasgo retiniano iatrogênico por tração vítrea
Se a ponta for retirada abruptamente, ocorre colapso da câmara anterior, levando a maior migração do vítreo para a câmara anterior e alargamento da ruptura capsular posterior.
A catarata polar posterior é caracterizada por fragilidade estrutural da cápsula posterior na área de opacidade. No momento em que a ponta de ultrassom ou a ponta de aspiração/irrigação é retirada da incisão, a pressão vítrea causa um repentino aprofundamento da câmara anterior e facilmente ocorre ruptura capsular posterior. Portanto, antes de retirar a ponta, a câmara anterior deve ser completamente preenchida com substância viscoelástica. A hidrodissecção é contraindicada; a técnica de hidrodelineação para separar o núcleo do epinúcleo como um amortecedor aumenta a segurança.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)
A cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo permite uma capsulotomia mais segura e precisa em cataratas intumescentes, onde o risco de ruptura da cápsula posterior é alto. No entanto, foram relatados casos de Síndrome de Bloqueio Capsular (Capsular Block Syndrome) associados à capsulotomia assistida por laser de femtossegundo, exigindo cautela 1).
Injeção de triancinolona para visualização vítrea intraoperatória
Relata-se que a injeção de triancinolona na câmara anterior para visualizar o vítreo em branco contribui para melhorar a precisão da vitrectomia anterior 1). Sua utilidade como técnica auxiliar em situações onde o vítreo transparente é difícil de visualizar tem sido avaliada.
Popularização da Fixação Intrassescleral com Flange sem Sutura (Sutureless Flanged Intrascleral Fixation)
A disseminação do método de implante secundário de LIO que fixa a háptica de PVDF com flange na esclera sem necessidade de sutura possibilitou a fixação estável da LIO em casos sem suporte capsular. Complicações relatadas incluem aumento da pressão intraocular, inclinação da LIO, hemorragia vítrea, edema macular cistóide, erosão conjuntival no suporte e endoftalmite1), e espera-se o acúmulo de dados sobre o prognóstico a longo prazo.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID:34780842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34780842/
Keles A, Sen E, Altas FB, Elgin U. Risk factors for posterior capsule rupture in mature cataract surgery: a study of 1302 cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1):113-118. doi:10.4103/ijo.IJO_1633_22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10155587/
Park J, Lee S, Kim J. Clinical outcomes of management of posterior capsule rupture with air bubble techniques. Int J Ophthalmol. 2020;13(12):2007-2011. doi:10.18240/ijo.2020.12.24. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7708370/
Zhao J, Yu J, Wang T, Mban B. Ciliary sulcus implantation of intraocular lens in manual small incision cataract surgery complicated by large posterior capsule rupture. Exp Ther Med. 2019;17(2):1470-1475. doi:10.3892/etm.2018.7074. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6327667/
Torii H, Takahashi K, Yoshitomi F, et al. Mechanical detachment of the anterior hyaloid membrane from the posterior lens capsule. Ophthalmology. 2001;108(12):2182-2185.
Kawasaki S, Suzuki T, Yamaguchi M, et al. Disruption of the posterior chamber-anterior hyaloid membrane barrier during phacoemulsification and aspiration as revealed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):465-470.
Tian T, Chen C, Jin H, et al. Capture of intraocular lens optic by residual capsular opening in secondary implantation: long-term follow-up. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):84.
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