患者相關風險
水晶體囊膜破裂（破囊）與處理方法
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是後囊膜破裂？
Section titled “1. 什麼是後囊膜破裂？”後囊膜破裂（PCR）是白內障手術中水晶體後囊膜發生的破裂。它是白內障手術中最常見的術中併發症之一。
後囊膜破裂後，前房與後房之間的屏障喪失，玻璃體有脫入前房的風險。一旦發生玻璃體脫出，核墜落、牽引性視網膜裂孔、眼內炎等嚴重術後併發症的風險會顯著增加。
近年來，隨著白內障手術設備性能的提升，後囊膜破裂的發生率已大幅下降。發生率因術者熟練程度而異。標準術者報告為1-2%以內，熟練術者為0.45-3.6%，住院醫師為0.8-8.9%，剛轉為超聲乳化術的術者為4.8-11%。在玻璃體切除術後眼等高危病例中，發生率可升至9%1)。
有報告指出，連續環形前囊切開（CCC）不成功的情況下，後囊破裂的風險會增加四倍3)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”後囊破裂是術者在術中識別的情況，而非患者。術者不遺漏破囊的跡象是最大的挑戰。
局部麻醉下的患者能感覺到術中術者的晃動。術後可能會覺得「手術失敗了」，因此術前術後的詳細說明很重要。
術中所見（囊膜破裂的徵象）
Section titled “術中所見（囊膜破裂的徵象）”在核處理的前半段至中段，無法直接看到後囊膜，因此需要根據以下間接徵象懷疑囊膜破裂。
- 瞳孔區出現透明部分：後囊膜破裂時，視野的一部分看起來透明
- 前房突然變深，核傾斜：後囊膜破裂導致壓力平衡改變
- 核碎片突然大幅傾斜或下沉：表明向玻璃體方向墜落
- 核碎片不再向超音波探頭靠近：感覺吸引力急劇下降
- 玻璃體纏繞在探頭上，吸引變差：玻璃體脫入前房的徵兆
- 瞳孔被拉成橢圓形：提示玻璃體脫出導致的牽拉
- 灌注吸引時可見線狀後囊膜邊緣：當後囊膜破裂邊緣可見時
當核處理接近完成時，可以直接看到後囊膜，因此更容易確認囊膜破裂。另一方面，破裂發生得越早，後續需要進行的操作就越多。
Q
為什麼早期發現囊膜破裂很重要？
A
如果在未識別囊膜破裂的情況下繼續超音波操作，後囊的破損區域會擴大，進入前房的玻璃體量增加。結果，核掉入玻璃體腔或玻璃體牽引導致醫源性視網膜裂孔的風險顯著增加。早期識別可使後續操作最小化。
3. 原因與風險因子
Section titled “3. 原因與風險因子”囊膜破裂的原因
Section titled “囊膜破裂的原因”後囊破裂的原因大多是超音波頭、灌注/抽吸頭、鉤或人工水晶體等器械直接接觸並損傷後囊。按發生時間報告，超音波震盪時佔48.1%，灌注/抽吸時佔31.8%，人工水晶體植入時佔9.1% 3)。
- 核分割時：施加過度力量導致懸韌帶斷裂或後囊撕裂
- 超音波乳化吸除時：超音波頭直接接觸後囊，產生圓形囊膜破裂
- 灌注/抽吸時：吸頭誤吸後囊（吸破，圓形囊膜破裂）
- 人工水晶體植入時：襻或光學部推壓後囊、黏彈劑洩漏導致後囊上浮、可摺疊人工水晶體在囊袋深部展開、推注式注射器突然射出
- 前囊切開時：連續環形撕囊產生的裂口可能延伸至後囊3)
後囊破裂的風險因素分為患者、術者和設備相關因素1, 2)。
術者/設備相關風險
經驗不足的術者：住院醫師手術中發生率較高1)。
不熟悉的設備或不當的儀器設定：容易發生浪湧。
連續環形撕囊不成功：前囊膜撕裂時風險增加4倍3)。
淺前房或深前房：導致前房不穩定，增加操作難度2)。
慢性阻塞性肺疾病、肥胖、高齡：難以保持仰臥位，易發生眼內壓波動2)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”術前充分評估是預防後囊破裂的第一步。
| 評估項目 | 確認內容 |
|---|---|
| 病史 | 眼外傷史、手術史、α1阻斷劑等藥物使用 |
| 裂隙燈檢查 | 角膜透明度、前房深度、前囊/後囊完整性 |
| 晶狀體懸韌帶評估 | 晶狀體震顫、剝落物質附著 |
- 後囊脆弱性評估：後極性白內障（水晶體後囊下瞳孔區中央附近邊界清晰的白色盤狀混濁，直徑1.8～3.0mm）的鑑別尤為重要。
- 角膜內皮顯微鏡檢查：確認角膜內皮細胞密度（硬核白內障、手術史、高齡患者）。
- 散瞳眼底檢查：後節評估。
- 連續環形撕囊（CCC）殘留確認：術中CCC是否完整保留直接決定IOL固定方式。
- 麻醉方法考量：對焦慮嚴重的患者考慮球後麻醉。
- 既有的後囊膜破裂：因外傷或先前手術導致的術前損傷
- Zinn小帶斷裂：病理生理相同但處理方式不同。主要徵象為水晶體偏移和震顫
- 後極白內障的先天性囊膜缺損：術前可能已缺乏囊膜支撐
- 術中淺前房症候群：需立即進行眼底檢查以與急性脈絡膜滲出鑑別
術中持續評估
Section titled “術中持續評估”超音波乳化術中應保持對後囊膜破裂的高度警覺，始終注意破裂徵象。當灌注/抽吸頭誤吸後囊膜時，後囊膜上可能出現線性匯聚的皺褶（蜘蛛徵）。此時應立即使用腳踏板的回流功能解除。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”囊膜破裂時的治療包括三個步驟：①取出殘留核，②前部玻璃體切除（+殘留皮質切除），③眼內透鏡固定。
囊膜破裂時的初期應對（「禁忌集」）
Section titled “囊膜破裂時的初期應對（「禁忌集」）”一旦判斷為囊膜破裂，請嚴格遵守以下事項：
- 立即中斷超音波操作
- 不要立即拔出超音波探頭（前房塌陷→玻璃體脫出擴大的風險）
- 不要用超音波抽吸玻璃體（玻璃體無法被超音波切割）
- 核碎片殘留時，不要過度進行前部玻璃體切除
正確步驟：從側切口注入黏彈劑完全填充前房→降低灌注瓶確認黏彈劑已充分填充→然後直接拔出切口。
第一步：殘留核的取出
Section titled “第一步：殘留核的取出”根據核的大小和囊膜破裂的程度選擇以下方法。由於前部玻璃體切除刀在核與玻璃體混合時會優先切除玻璃體，導致核碎片掉落到眼底，因此原則上必須在第二步之前取出核碎片。
| 方法 | 適應症 | 優點 | 缺點 |
|---|---|---|---|
| 黏彈劑娩核法 | 核碎片≤1/2，後囊膜小破損且核位於前房內 | 組織損傷最小，無需擴大傷口，眼壓波動小 | 不適用於大核 |
| 娩出法（環匙/鉤） | 大而硬的核，核傾斜 | 可處理大核碎片 | 需將傷口擴大至近180°，有驅逐性出血風險 |
黏彈劑娩核法是在核碎片的前方和後方注入黏彈劑，同時壓下傷口的鞏膜側以娩出核的方法。被推薦為「組織損傷最少的核娩出技術」。如果撕囊口較小且位於周邊，也可以選擇在黏彈劑維持前房的情況下繼續PEA 4)。
第二步：前部玻璃體切除
Section titled “第二步：前部玻璃體切除”使用白內障手術設備附帶的前部玻璃體切割器和灌注針，從兩側角膜側切口充分切除對側180度的前部玻璃體。將切割器設定為吸引優先模式以吸引殘留皮質。
- 如果殘留大量皮質，從I/A上取下套管，僅用尖端進行無灌注吸引也是一種有用的方法。
- 擦拭法：用鉤子解除傷口和側切口的嵌頓玻璃體，然後用切割器切除游離的玻璃體。
- 術後眼內注射曲安奈德使玻璃體可視化，可提高前部玻璃體切除的準確性 1)。
- 由於前玻璃體膜損傷，玻璃體脫出進入前房 6, 7)
手術結束時縮瞳，確認玻璃體未嵌頓於傷口或側切口。若瞳孔不呈正圓形，則切除嵌頓的玻璃體。
第三步：人工水晶體固定
Section titled “第三步：人工水晶體固定”人工水晶體的固定方法取決於殘留囊袋的狀況。
- 當連續環形前囊膜切開緣全周殘留時：將三片式丙烯酸人工水晶體固定於囊袋外（睫狀溝固定）。植入比預定度數弱0.5～1.0D的水晶體。按度數近視化矯正參考：+5.0～+9.0D：±0D，+9.5～+17.0D：-0.5D，+17.5～+28.0D：-1.0D，+28.5～+30.0D：-1.5D 5)
- 當可行光學部捕獲時：將三片式丙烯酸IOL的支撐襻置於囊袋外，光學部被前囊膜切開緣捕獲的方法。幾乎不發生偏位、傾斜或虹膜捕獲，穩定性高 5, 8)。建議製作比光學部直徑小1.0～2.0mm的CCC直徑 5)
- 前囊膜撕裂方向：上方（9點到3點方向）的撕裂，囊外固定的長期預後幾乎沒有問題。下方撕裂則長期容易導致IOL向下偏移。
- 後囊膜CCC法：在灌注/抽吸時發生衝出性破囊，可用前囊膜鑷進行後囊膜CCC，將撕裂處連接成圓形，有時可進行IOL囊袋內植入。
- 囊袋損傷較大時：適用IOL鞏膜縫線固定或鞏膜內固定（flanged intrascleral fixation）1)。操作複雜且併發症發生率高，需由熟練的術者處理。
在撕囊手術中，應力求達成以下所有目標。
Q
如果核掉入玻璃體腔該怎麼辦？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”後囊的解剖學脆弱性
Section titled “後囊的解剖學脆弱性”後囊是由水晶體上皮細胞產生的IV型膠原蛋白和糖胺聚糖組成的彈性基底膜。前部和後部的赤道前帶厚度約20微米，但中心後極部僅2至4微米，非常薄。這種結構特性使後囊容易破裂。
後囊的厚度隨年齡增長而減少（後極部除外），因此老年人破裂風險增加。此外，在後極性白內障中，混濁周圍的後囊結構脆弱，有些病例在手術前已發生自發性後囊破裂。
術中壓力動力學與囊膜破裂
Section titled “術中壓力動力學與囊膜破裂”後囊破裂時，前房和後房之間的壓力平衡發生急劇變化。如果前玻璃體膜受損，玻璃體開始脫入前房6, 7)。此時，繼續超音波操作會導致以下連鎖反應。
突然拔出超音波探頭會導致前房塌陷，引起玻璃體進一步向前房移動並擴大後囊破損。
後極性白內障的特殊機轉
Section titled “後極性白內障的特殊機轉”後極性白內障的特點是混濁處的後囊結構脆弱。當超音波探頭或灌注/抽吸探頭從傷口拔出時，玻璃體壓力導致前房突然變淺，容易發生後囊破裂。因此，在拔出探頭前，必須用黏彈劑完全置換前房。水分離是禁忌的；透過水層分離將核與上皮核分開並用作緩衝墊的技術可提高安全性。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”飛秒雷射輔助白內障手術
Section titled “飛秒雷射輔助白內障手術”飛秒雷射輔助白內障手術被認為在後囊破裂風險高的膨脹性白內障中能夠實現更安全、更精確的囊膜切開。然而，也有與飛秒雷射輔助囊膜切開相關的囊膜阻滯症候群的報告，需引起注意1)。
術中玻璃體可視化的曲安奈德注射
Section titled “術中玻璃體可視化的曲安奈德注射”有報告指出，通過向前房內注射曲安奈德將玻璃體可視化為白色的技術，有助於提高前部玻璃體切除術的精準度1)。該技術在難以看清透明玻璃體的情況下，作為輔助技術的實用性已獲得評估。
無縫線翼狀鞏膜內固定術的普及
Section titled “無縫線翼狀鞏膜內固定術的普及”一種無需縫合、將帶翼的PVDF襻固定在鞏膜內的IOL二次植入方法的普及，使得無囊膜支持的病例也能實現IOL的穩定固定。已報告的併發症包括眼壓升高、IOL傾斜、玻璃體出血、囊樣黃斑水腫、固定部位結膜糜爛以及眼內炎1)，期待長期預後數據的累積。
8. 參考文獻
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