患者相关风险
晶状体囊膜破裂（破囊）及处理方法
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是后囊膜破裂？
Section titled “1. 什么是后囊膜破裂？”后囊膜破裂（PCR）是白内障手术中晶状体后囊膜发生的破裂。它是白内障手术中最常见的术中并发症之一。
后囊膜破裂后，前房与后房之间的屏障丧失，玻璃体有脱入前房的风险。一旦发生玻璃体脱出，核坠落、牵拉性视网膜裂孔、眼内炎等严重术后并发症的风险会显著增加。
近年来，随着白内障手术设备性能的提升，后囊膜破裂的发生率已大幅下降。发生率因术者熟练程度而异。标准术者报告为1-2%以内，熟练术者为0.45-3.6%，住院医师为0.8-8.9%，刚转为超声乳化术的术者为4.8-11%。在玻璃体切除术后眼等高危病例中，发生率可升至9%1)。
有报告称，连续环形撕囊（CCC）不成功的情况下，后囊膜破裂的风险会增加四倍3)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”后囊膜破裂是术者在术中识别的情况，而非患者。术者不遗漏破囊的迹象是最大的挑战。
局部麻醉下的患者能感觉到术中术者的晃动。术后可能会觉得“手术失败了”，因此术前术后的详细说明很重要。
术中所见（囊膜破裂的征象）
Section titled “术中所见（囊膜破裂的征象）”在核处理的前半段至中段，无法直接看到后囊膜，因此需要根据以下间接征象怀疑囊膜破裂。
- 瞳孔区出现透明部分：后囊膜破裂时，视野的一部分看起来透明
- 前房突然变深，核倾斜：后囊膜破裂导致压力平衡改变
- 核碎片突然大幅倾斜或下沉：表明向玻璃体方向坠落
- 核碎片不再向超声探头靠近：感觉吸引力急剧下降
- 玻璃体缠绕在探头上，吸引变差：玻璃体脱入前房的征兆
- 瞳孔被拉成椭圆形：提示玻璃体脱出导致的牵拉
- 灌注吸引时可见线状后囊膜边缘：当后囊膜破裂边缘可见时
当核处理接近完成时，可以直接看到后囊膜，因此更容易确认囊膜破裂。另一方面，破裂发生得越早，后续需要进行的操作就越多。
Q
为什么早期发现囊膜破裂很重要？
A
如果在未识别囊膜破裂的情况下继续超声操作，后囊的破损区域会扩大，进入前房的玻璃体量增加。结果，核坠入玻璃体腔或玻璃体牵拉导致医源性视网膜裂孔的风险显著增加。早期识别可使后续操作最小化。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”囊膜破裂的原因
Section titled “囊膜破裂的原因”后囊破裂的原因大多是超声头、灌注/抽吸头、钩或人工晶体等器械直接接触并损伤后囊。按发生时间报告，超声振荡时占48.1%，灌注/抽吸时占31.8%，人工晶体植入时占9.1% 3)。
- 核分裂时：施加过度力量导致悬韧带断裂或后囊撕裂
- 超声乳化吸除时：超声头直接接触后囊，产生圆形囊膜破裂
- 灌注/抽吸时：吸头误吸后囊（吸破，圆形囊膜破裂）
- 人工晶体植入时：襻或光学部推压后囊、粘弹剂泄漏导致后囊上浮、可折叠人工晶体在囊袋深部展开、推注式注射器突然射出
- 前囊切开时：连续环形撕囊产生的裂口可能延伸至后囊3)
后囊破裂的风险因素分为患者、术者和设备相关因素1, 2)。
术者/设备相关风险
经验不足的术者：住院医师手术中发生率较高1)。
不熟悉的设备或不当的仪器设置：容易发生浪涌。
连续环形撕囊不成功：前囊膜撕裂时风险增加4倍3)。
浅前房或深前房：导致前房不稳定，增加操作难度2)。
慢性阻塞性肺疾病、肥胖、高龄：难以保持仰卧位，易发生眼内压波动2)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”术前充分评估是预防后囊破裂的第一步。
| 评估项目 | 确认内容 |
|---|---|
| 病史 | 眼外伤史、手术史、α1受体阻滞剂等药物使用 |
| 裂隙灯检查 | 角膜透明度、前房深度、前囊/后囊完整性 |
| 晶状体悬韧带评估 | 晶状体震颤、剥脱物质附着 |
- 后囊膜脆弱性评估：后极性白内障（晶状体后囊下瞳孔区中央附近边界清晰的白色盘状混浊，直径1.8～3.0mm）的鉴别尤为重要。
- 角膜内皮显微镜检查：确认角膜内皮细胞密度（硬核白内障、手术史、高龄患者）。
- 散瞳眼底检查：后节评估。
- 连续环形撕囊（CCC）残留确认：术中CCC是否完整保留直接决定IOL固定方式。
- 麻醉方法考虑：对焦虑严重的患者考虑球后麻醉。
- 已有的后囊膜破裂：因外伤或既往手术导致的术前损伤
- Zinn小带断裂：病理生理相同但处理方法不同。主要体征为晶状体偏位和震颤
- 后极性白内障的先天性囊膜缺损：术前可能已缺乏囊膜支撑
- 术中浅前房综合征：需立即进行眼底检查以与急性脉络膜渗出鉴别
术中持续评估
Section titled “术中持续评估”超声乳化术中应保持对后囊膜破裂的高度警惕，始终注意破裂征象。当灌注/抽吸头误吸后囊膜时，后囊膜上可能出现线性汇聚的皱褶（蜘蛛征）。此时应立即使用脚踏板的回流功能解除。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”囊膜破裂时的治疗包括三个步骤：①取出残留核，②前部玻璃体切除（+残留皮质切除），③眼内透镜固定。
囊膜破裂时的初期应对（“禁忌集”）
Section titled “囊膜破裂时的初期应对（“禁忌集”）”一旦判断为囊膜破裂，请严格遵守以下事项：
- 立即中断超声操作
- 不要立即拔出超声探头（前房塌陷→玻璃体脱出扩大的风险）
- 不要用超声波抽吸玻璃体（玻璃体无法被超声波切割）
- 核碎片残留时，不要过度进行前部玻璃体切除
正确步骤：从侧切口注入粘弹剂完全填充前房→降低灌注瓶确认粘弹剂已充分填充→然后直接拔出切口。
第一步：残留核的取出
Section titled “第一步：残留核的取出”根据核的大小和囊膜破裂的程度选择以下方法。由于前部玻璃体切除刀在核与玻璃体混合时会优先切除玻璃体，导致核碎片掉落到眼底，因此原则上必须在第二步之前取出核碎片。
| 方法 | 适应症 | 优点 | 缺点 |
|---|---|---|---|
| 黏弹剂娩核法 | 核碎片≤1/2，后囊膜小破口且核位于前房内 | 组织损伤最小，无需扩大切口，眼压波动小 | 不适用于大核 |
| 娩出法（圈匙/钩） | 大而硬的核，核倾斜 | 可处理大核碎片 | 需将切口扩大至近180°，有驱逐性出血风险 |
粘弹剂娩核法是在核碎片的前方和后方注入粘弹剂，同时压下创口的巩膜侧以娩出核的方法。被推荐为“组织损伤最少的核娩出技术”。如果撕囊口较小且位于周边，也可以选择在粘弹剂维持前房的情况下继续PEA 4)。
第二步：前部玻璃体切除
Section titled “第二步：前部玻璃体切除”使用白内障手术设备附带的前部玻璃体切割器和灌注针，从两侧角膜侧切口充分切除对侧180度的前部玻璃体。将切割器设置为吸引优先模式以吸引残留皮质。
- 如果残留大量皮质，从I/A上取下套管，仅用尖端进行无灌注吸引也是一种有用的方法。
- 擦拭法：用钩子解除创口和侧切口的嵌顿玻璃体，然后用切割器切除游离的玻璃体。
- 术后眼内注射曲安奈德使玻璃体可视化，可提高前部玻璃体切除的准确性 1)。
- 由于前玻璃体膜损伤，玻璃体脱出进入前房 6, 7)
手术结束时缩瞳，确认玻璃体未嵌顿于切口或侧切口。若瞳孔不呈正圆形，则切除嵌顿的玻璃体。
第三步：人工晶状体固定
Section titled “第三步：人工晶状体固定”人工晶状体的固定方法取决于残留囊袋的状况。
- 当连续环形前囊膜切开缘全周残留时：将三片式丙烯酸人工晶状体固定于囊袋外（睫状沟固定）。植入比预定度数弱0.5～1.0D的晶状体。按度数近视化矫正参考：+5.0～+9.0D：±0D，+9.5～+17.0D：-0.5D，+17.5～+28.0D：-1.0D，+28.5～+30.0D：-1.5D 5)
- 当可行光学部捕获时：将三片式丙烯酸IOL的支撑襻置于囊袋外，光学部被前囊膜切开缘捕获的方法。几乎不发生偏位、倾斜或虹膜捕获，稳定性高 5, 8)。建议制作比光学部直径小1.0～2.0mm的CCC直径 5)
- 前囊膜撕裂方向：上方（9点到3点方向）的撕裂，囊外固定的长期预后基本没有问题。下方撕裂则长期容易导致IOL向下偏移。
- 后囊膜CCC法：在灌注/抽吸时发生冲出性破囊，可用前囊膜镊进行后囊膜CCC，将撕裂处连接成圆形，有时可进行IOL囊袋内植入。
- 囊袋损伤较大时：适用IOL巩膜缝线固定或巩膜内固定（flanged intrascleral fixation）1)。操作复杂且并发症发生率高，需由熟练的术者处理。
在撕囊手术中，应力争实现以下所有目标。
Q
如果核掉入玻璃体腔该怎么办？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”后囊膜的解剖学脆弱性
Section titled “后囊膜的解剖学脆弱性”后囊是由晶状体上皮细胞产生的IV型胶原和糖胺聚糖组成的弹性基底膜。前部和后部的赤道前带厚度约20微米，但中心后极部仅2至4微米，非常薄。这种结构特性使后囊容易破裂。
后囊的厚度随年龄增长而减少（后极部除外），因此老年人破裂风险增加。此外，在后极性白内障中，混浊周围的后囊结构脆弱，有些病例在手术前已发生自发性后囊破裂。
术中压力动力学与囊膜破裂
Section titled “术中压力动力学与囊膜破裂”后囊破裂时，前房和后房之间的压力平衡发生急剧变化。如果前玻璃体膜受损，玻璃体开始脱入前房6, 7)。此时，继续超声操作会导致以下连锁反应。
- 破裂区域迅速扩大
- 玻璃体脱入前房的量增加
- 核坠入风险急剧升高
- 玻璃体牵拉导致医源性视网膜裂孔
突然拔出超声乳化头会导致前房塌陷，引起玻璃体进一步向前房移动并扩大后囊膜破损。
后极性白内障的特殊机制
Section titled “后极性白内障的特殊机制”后极性白内障的特点是混浊处的后囊膜结构脆弱。当超声乳化头或灌注/抽吸头从切口拔出时，玻璃体压力导致前房突然变浅，容易发生后囊膜破裂。因此，在拔出超声乳化头之前，必须用粘弹剂完全置换前房。水分离是禁忌的；通过水分层将核与上皮核分离并用作缓冲垫的技术可提高安全性。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”飞秒激光辅助白内障手术
Section titled “飞秒激光辅助白内障手术”飞秒激光辅助白内障手术被认为在后囊破裂风险高的膨胀性白内障中能够实现更安全、更精确的囊膜切开。然而，也有与飞秒激光辅助囊膜切开相关的囊膜阻滞综合征的报道，需引起注意1)。
术中玻璃体可视化的曲安奈德注射
Section titled “术中玻璃体可视化的曲安奈德注射”有报道称，通过向前房内注射曲安奈德将玻璃体可视化呈白色的技术，有助于提高前部玻璃体切割术的精度1)。该技术作为在难以看清透明玻璃体情况下的辅助手段，其有用性已得到评估。
无缝线翼状巩膜内固定术的普及
Section titled “无缝线翼状巩膜内固定术的普及”一种无需缝合、将带翼的PVDF襻固定在巩膜内的IOL二次植入方法的普及，使得无囊膜支持的病例也能实现IOL的稳定固定。已报告的并发症包括眼压升高、IOL倾斜、玻璃体出血、囊样黄斑水肿、固定部位结膜糜烂以及眼内炎1)，期待长期预后数据的积累。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID:34780842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34780842/
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