La rupture capsulaire postérieure (RCP) est une déchirure de la capsule postérieure du cristallin survenant pendant la chirurgie de la cataracte. Elle est considérée comme l’une des complications peropératoires les plus fréquentes de la chirurgie de la cataracte.
Lorsque la capsule postérieure est rompue, la barrière entre les chambres antérieure et postérieure est perdue, ce qui expose au risque de prolapsus du vitré dans la chambre antérieure. Ce prolapsus vitréen (vitreous loss) augmente considérablement le risque de complications postopératoires graves telles que la chute du noyau, la déchirure rétinienne tractionnelle et l’endophtalmie.
Ces dernières années, l’amélioration des performances des appareils de chirurgie de la cataracte a considérablement réduit l’incidence de la rupture capsulaire. L’incidence varie considérablement selon le niveau d’expertise du chirurgien. Elle est rapportée entre 1 et 2 % pour un chirurgien standard, et entre 0,45 et 3,6 % pour un chirurgien expérimenté. Chez les internes, elle atteint 0,8 à 8,9 %, et chez les chirurgiens récemment convertis à la phacoémulsification, 4,8 à 11 %. Dans les cas à haut risque comme les yeux ayant subi une vitrectomie, elle peut atteindre 9 % 1).
Il a été rapporté que le risque de rupture capsulaire postérieure est multiplié par 4 en cas d’échec de la capsulotomie antérieure circulaire continue (CCC) 3).
QLa vision peut-elle être récupérée même en cas de rupture capsulaire postérieure ?
A
S’il est correctement géré, il n’y a souvent pas de problème de fonction visuelle. Cependant, le risque de complications postopératoires telles que la chute du noyau, l’endophtalmie, le décollement de la rétine et l’œdème maculaire cystoïde augmente, nécessitant un suivi attentif. L’amélioration de l’acuité visuelle postopératoire peut également prendre du temps.
La rupture capsulaire postérieure est une condition reconnue par le chirurgien pendant l’opération, et non par le patient. Le plus grand défi est que le chirurgien ne manque pas les signes de rupture capsulaire.
Les patients sous anesthésie locale ressentent les mouvements du chirurgien pendant l’opération. Comme ils peuvent avoir l’impression que « l’opération a échoué » après l’intervention, une explication minutieuse avant et après l’opération est importante.
Constations peropératoires (signes de rupture capsulaire)
Comme la capsule postérieure n’est pas directement visible pendant la première moitié à la moitié du traitement du noyau, il est nécessaire de suspecter une rupture capsulaire à partir des signes indirects suivants.
Apparition d’une zone transparente dans la zone pupillaire : lorsque la capsule postérieure est endommagée, une partie du champ visuel apparaît transparente.
La chambre antérieure devient soudainement profonde et le noyau s’incline : la rupture capsulaire postérieure modifie l’équilibre de pression
Le fragment nucléaire s’incline ou s’enfonce soudainement : indique une chute vers le vitré
Le fragment nucléaire ne se rapproche plus de l’embout ultrasonique : sensation de chute brutale de l’aspiration
Le vitré s’enroule autour de l’embout et l’aspiration se détériore : signe de prolapsus du vitré dans la chambre antérieure
La pupille est tirée en forme ovale : signe de traction due à une hernie du vitré
Un bord capsulaire postérieur linéaire est visible lors de l’irrigation-aspiration : lorsque le bord de la rupture capsulaire postérieure est visible
Lorsque le traitement du noyau est presque terminé, la capsule postérieure est directement visible, ce qui facilite la détection d’une rupture capsulaire. En revanche, plus la rupture survient tôt, plus les manœuvres nécessaires par la suite sont nombreuses.
QPourquoi est-il important de détecter rapidement une rupture capsulaire ?
A
Si l’on continue la phacoémulsification sans reconnaître la rupture capsulaire, la zone de déchirure de la capsule postérieure s’agrandit et la quantité de vitré faisant saillie dans la chambre antérieure augmente. En conséquence, le risque de chute du noyau et de déchirure rétinienne iatrogène due à la traction vitréenne augmente considérablement. Une reconnaissance précoce permet de minimiser les manipulations ultérieures.
La cause la plus fréquente de rupture de la capsule postérieure est le contact direct et la lésion de la capsule postérieure par des instruments tels que l’embout à ultrasons, l’embout d’irrigation-aspiration, le crochet ou l’implant intraoculaire. Selon les rapports, la rupture survient dans 48,1 % des cas lors de l’émission d’ultrasons, dans 31,8 % des cas lors de l’irrigation-aspiration et dans 9,1 % des cas lors de l’insertion de l’implant intraoculaire3).
Lors de la division du noyau : une force excessive provoque une rupture des zonules de Zinn ou une fissure de la capsule postérieure
Lors de la phacoémulsification : l’embout ultrasonique touche directement la capsule postérieure, créant une rupture circulaire
Lors de l’irrigation-aspiration : l’embout aspire par erreur la capsule postérieure (aspiration accidentelle, rupture circulaire)
Lors de l’insertion de l’implant intraoculaire : les anses ou la partie optique poussent la capsule postérieure, fuite de substance viscoélastique faisant remonter la capsule, déploiement profond d’un IOL pliable dans le sac, éjection brutale par un injecteur à poussoir
Lors de la capsulotomie antérieure : une fissure survenue lors de la capsulorhexis circulaire continue peut s’étendre à la capsule postérieure3)
Les facteurs de risque de rupture capsulaire postérieure sont classés en facteurs liés au patient, au chirurgien et à l’équipement1, 2).
Risques liés au patient
Cataracte polaire postérieure : en raison de la fragilité structurelle du capsule postérieure, le taux de rupture capsulaire est élevé, autour de 30% auparavant et encore environ 15% récemment.
Syndrome exfoliatif : associé à un affaiblissement des zonules de Zinn, une mauvaise dilatation pupillaire et un capsule postérieure épais et fibrosé.
Œil après vitrectomie : l’absence de soutien vitréen rend le capsule postérieure instable. Le taux de rupture capsulaire peut atteindre jusqu’à 9%1).
Myopie forte (longueur axiale > 26 mm) : prédisposition à l’effet de trampoline du capsule postérieure1).
Cataracte brune et blanche : le noyau est dur et la visibilité est réduite1).
Petite pupille : l’espace de travail et la visibilité sont réduits. Attention aux antécédents d’utilisation d’alpha-1-bloquants (tamsulosine, etc.)1).
Risques liés au chirurgien et à l'équipement
Chirurgien peu expérimenté : l’incidence est plus élevée lors des interventions des internes1).
Équipement non familier ou réglages inappropriés : risque de surge (surgissement) accru.
Échec de la capsulotomie circulaire continue : une déchirure de la capsulotomie antérieure multiplie par 4 le risque3).
Chambre antérieure peu profonde ou profonde : entraîne une instabilité de la chambre antérieure et augmente la difficulté de la procédure2).
BPCO, obésité, âge avancé : difficulté à maintenir le décubitus dorsal, entraînant des fluctuations de la pression intraoculaire2).
Transparence cornéenne, profondeur de la chambre antérieure, intégrité des capsules antérieure et postérieure
Évaluation de la zonule
Présence de phacodonnèse, adhérence de matériel exfoliatif
Évaluation de la fragilité capsulaire postérieure : La distinction de la cataracte polaire postérieure (opacité blanche discoïde bien délimitée près du centre pupillaire sous la capsule postérieure, diamètre 1,8 à 3,0 mm) est particulièrement importante.
Microscopie spéculaire : Vérification de la densité des cellules endothéliales cornéennes (cataracte dure, antécédents chirurgicaux, âge avancé).
Examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire : Évaluation du segment postérieur.
Vérification de la persistance de la capsulotomie antérieure continue : La présence d’un CCC complet en peropératoire détermine directement la méthode de fixation de l’IOL.
Évaluation de la méthode d’anesthésie : envisager une anesthésie rétrobulbaire chez les patients très anxieux
Déchirure capsulaire postérieure préexistante : lésion préopératoire due à un traumatisme ou à une chirurgie antérieure
Rupture de la zonule de Zinn : physiopathologie partagée mais prise en charge différente. Les signes principaux sont le déplacement et le tremblement du cristallin
Défaut capsulaire congénital de la cataracte polaire postérieure : le support capsulaire peut déjà être absent avant l’opération
Syndrome de chambre antérieure peu profonde peropératoire : effectuer immédiatement un examen du fond d’œil pour le différencier d’un épanchement choroïdien aigu
Pendant la phacoémulsification, maintenir un seuil bas de suspicion de rupture capsulaire et être constamment attentif aux signes de rupture. Lors de l’irrigation-aspiration, si la pointe d’aspiration aspire accidentellement la capsule postérieure, des plis linéaires convergents (signe de l’araignée) peuvent apparaître sur celle-ci. Dans ce cas, utiliser immédiatement la fonction de reflux de la pédale pour libérer la capsule.
Le traitement lors de la rupture capsulaire comprend trois étapes : 1) extraction du noyau résiduel, 2) vitrectomie antérieure (avec ablation du cortex résiduel), et 3) fixation du cristallin artificiel.
Prise en charge initiale lors de la rupture capsulaire (règles à ne pas faire)
Si une rupture capsulaire est diagnostiquée, respecter strictement les points suivants.
Interrompre immédiatement la manipulation ultrasonique
Ne pas retirer immédiatement la pièce à main ultrasonique (risque de collapsus de la chambre antérieure et d’expansion du prolapsus vitréen)
Ne pas aspirer le vitré avec les ultrasons (le vitré ne peut pas être coupé par ultrasons)
Ne pas réaliser une vitrectomie antérieure excessive en présence de fragments nucléaires résiduels
Procédure correcte : Injecter un matériau viscoélastique par la port latérale pour remplir complètement la chambre antérieure → abaisser la bouteille pour confirmer le remplissage complet par le viscoélastique → retirer la canule dans cette position.
Selon la taille du noyau et le degré de rupture capsulaire, choisir l’une des méthodes suivantes. Le couteau de vitrectomie antérieure, si le noyau et le vitré sont mélangés, risque de couper d’abord le vitré et de faire tomber les fragments nucléaires au fond de l’œil ; il est donc impératif d’extraire les fragments nucléaires avant l’étape 2.
Méthode
Indication
Avantages
Inconvénients
Méthode de visco-extension
Fragment nucléaire ≤1/2, petite rupture capsulaire postérieure, noyau dans la chambre antérieure
Lésion tissulaire minimale, pas d’élargissement de l’incision, faible variation de la pression intraoculaire
La méthode de visco-extension consiste à injecter une substance viscoélastique devant et derrière le fragment nucléaire tout en abaissant le côté scléral de l’incision pour expulser le noyau. Elle est recommandée comme « technique d’extraction nucléaire la moins traumatisante ». Si la capsulorhexis est petite et située en périphérie, il est également possible de poursuivre la PEA tout en maintenant la chambre antérieure avec une substance viscoélastique4).
À l’aide du couteau à vitrectomie antérieure et de l’aiguille de perfusion fournis avec l’appareil de chirurgie de la cataracte, réséquer suffisamment le vitré antérieur à 180 degrés controlatéral à partir des deux ports cornéens latéraux. Mettre le couteau en mode aspiration prioritaire pour aspirer le cortex résiduel.
En cas de cortex abondant résiduel, il est également utile de retirer le manchon de l’I/A et d’aspirer avec l’embout seul sans perfusion.
Méthode de wipering : libérer le vitré incarcéré dans l’incision ou le port latéral à l’aide d’un crochet, puis réséquer le vitré libéré avec une cutter.
La visualisation du vitré par injection postopératoire de triamcinolone intraoculaire améliore la précision de la vitrectomie antérieure 1).
La lésion de la membrane hyaloïde antérieure entraîne une hernie du vitré dans la chambre antérieure6, 7).
En fin d’intervention, on provoque un myosis et on vérifie l’absence d’incarcération vitréenne dans l’incision ou le port latéral. Si la pupille n’est pas ronde, on résèque le vitré incarcéré.
La méthode de fixation du cristallin artificiel dépend de l’état du sac capsulaire restant.
Si le bord de la capsulotomie antérieure circulaire continue est préservé sur toute la circonférence : Fixation extra-capsulaire (sillon ciliaire) d’un cristallin artificiel acrylique 3 pièces (3P). Insérer une puissance de 0,5 à 1,0 D inférieure à la puissance prévue. Correction de myopie par puissance : +5,0 à +9,0 D : ±0 D, +9,5 à +17,0 D : -0,5 D, +17,5 à +28,0 D : -1,0 D, +28,5 à +30,0 D : -1,5 D5)
Si un optic capture est possible : Méthode consistant à placer les haptiques d’un IOL acrylique 3P à l’extérieur du sac et à capturer la partie optique dans le bord de la capsulotomie antérieure. Cette méthode offre une grande stabilité avec peu de décentrement, d’inclinaison ou de capture irienne5, 8). Il est recommandé de créer un CCC d’un diamètre de 1,0 à 2,0 mm plus petit que le diamètre de la partie optique5)
Direction de la fissure de la capsulotomie antérieure : Pour les fissures supérieures (de 9h à 3h), le pronostic à long terme de la fixation extracapsulaire est généralement bon. Pour les fissures inférieures, l’IOL a tendance à se décentrer vers le bas à long terme.
Méthode de capsulotomie postérieure circulaire continue (CCC) : En cas de rupture par perforation lors de l’aspiration par irrigation, une CCC postérieure peut être réalisée avec une pince à capsule antérieure pour relier la zone de fissure de manière circulaire, permettant parfois l’insertion de l’IOL dans le sac.
En cas de dommage important du sac : La sclérofixation de l’IOL ou la fixation intrasclérale à bride (flanged intrascleral fixation) est indiquée 1). La procédure étant complexe et le taux de complications élevé, elle doit être réalisée par un chirurgien expérimenté.
Ne pas incarcérer le vitré prolabé dans l’incision
Confirmer le myosis et la pupille ronde
Envisager une suture de la plaie et surveiller attentivement en raison du risque accru d’endophtalmie postopératoire
QQue faire si le noyau tombe dans la cavité vitréenne ?
A
Le noyau tombé ne peut pas être retiré par manipulation de la chambre antérieure ; une vitrectomie à 3 voies par la pars plana est nécessaire. L’abandon du noyau augmente les risques d’endophtalmie4), de décollement de rétine4) et d’œdème maculaire cystoïde 4), donc orienter le patient vers un chirurgien vitréorétinien dès que possible. Les petits fragments nucléaires ou corticaux de moins d’un diamètre papillaire peuvent se résorber spontanément, mais l’ablation est préférable car des myodésopsies persistent.
Le sac postérieur est une membrane basale élastique composée de collagène de type IV et de glycosaminoglycanes produits par les cellules épithéliales du cristallin. Dans les zones pré-équatoriales antérieure et postérieure, son épaisseur est d’environ 20 microns, mais au pôle postérieur central, elle est extrêmement fine, de 2 à 4 microns. Cette caractéristique structurelle rend le sac postérieur facilement endommageable.
L’épaisseur du sac postérieur diminue avec l’âge (sauf au pôle postérieur), ce qui augmente le risque de rupture chez les personnes âgées. De plus, dans la cataracte polaire postérieure, le sac postérieur autour de la zone opaque est structurellement fragile, et certains cas présentent déjà une rupture spontanée du sac postérieur avant la chirurgie.
Dynamique de la pression peropératoire et rupture capsulaire
Lorsque la rupture capsulaire postérieure se produit, l’équilibre de pression entre la chambre antérieure et la chambre postérieure change brusquement. Si la membrane hyaloïde antérieure est endommagée, le vitré commence à faire saillie dans la chambre antérieure6, 7). À ce stade, la poursuite de l’opération par ultrasons entraîne la cascade suivante.
Élargissement rapide de la zone de rupture
Augmentation de la quantité de vitré faisant saillie dans la chambre antérieure
Augmentation brutale du risque de chute du noyau
Survenue de déchirures rétiniennes iatrogènes par traction vitréenne
Un retrait brusque de la pièce à main provoque un collapsus de la chambre antérieure, entraînant un déplacement supplémentaire du vitré dans la chambre antérieure et une aggravation de la rupture capsulaire postérieure.
Mécanismes spécifiques dans la cataracte polaire postérieure
La cataracte polaire postérieure se caractérise par une fragilité structurelle de la capsule postérieure au niveau de l’opacité. Au moment où la pièce à main d’ultrasons ou d’irrigation/aspiration est retirée de l’incision, la pression du vitré provoque un brusque affaissement de la chambre antérieure, ce qui peut facilement entraîner une rupture de la capsule postérieure. Par conséquent, avant de retirer la pièce à main, il est impératif de remplacer complètement l’humeur aqueuse par un matériau viscoélastique. L’hydrodissection est contre-indiquée ; la technique consistant à séparer le noyau de l’épinoyau par hydrodélinéation et à l’utiliser comme coussin améliore la sécurité.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
La chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde permettrait une capsulotomie plus sûre et plus précise dans les cas de cataracte intumescente à haut risque de rupture capsulaire postérieure. Cependant, des cas de syndrome de bloc capsulaire (Capsular Block Syndrome) liés à la capsulotomie assistée par laser femtoseconde ont été rapportés, nécessitant une attention particulière 1).
Injection de triamcinolone pour la visualisation peropératoire du vitré
L’injection de triamcinolone dans la chambre antérieure permet de visualiser le vitré en blanc, ce qui contribuerait à améliorer la précision de la vitrectomie antérieure, selon un rapport1). Cette technique est évaluée comme utile en tant qu’outil auxiliaire dans les situations où il est difficile de visualiser le vitré transparent.
Diffusion de la fixation intrasclérale sans suture (Sutureless Flanged Intrascleral Fixation)
La diffusion de la méthode d’implantation secondaire d’IOL avec fixation intrasclérale d’haptiques en PVDF à bride sans suture permet une fixation stable de l’IOL dans les cas sans support capsulaire. Des complications telles qu’une augmentation de la pression intraoculaire, une inclinaison de l’IOL, une hémorragie vitréenne, un œdème maculaire cystoïde, une érosion conjonctivale au niveau du support et une endophtalmie ont été rapportées1), et l’accumulation de données sur le pronostic à long terme est attendue.
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