Le syndrome de pseudoexfoliation (XFS, PEX) est une maladie caractérisée par l’accumulation de substance fibrillaire anormale (matériel pseudoexfoliatif) dans diverses parties de l’œil, notamment le cristallin, l’iris, le corps ciliaire et le trabéculum. Il a été décrit pour la première fois par Linberg en 1917 1).
Le terme « pseudo-exfoliation » est utilisé pour distinguer cette affection de la véritable desquamation capsulaire antérieure du cristallin (desquamation du verrier) survenant chez les travailleurs exposés à la chaleur. Bien qu’elle semble être une maladie oculaire locale, il a été confirmé que la substance exfoliée est également présente dans les tissus systémiques tels que la peau, le cœur, les poumons, le foie et les parois vasculaires, et elle est donc comprise comme une maladie systémique 2).
La prévalence mondiale est estimée à 10-20 % chez les personnes âgées d’environ 60 ans et plus, mais elle est particulièrement élevée en Scandinavie et au Moyen-Orient, et relativement faible en Asie de l’Est 2). Au Japon, le syndrome de pseudo-exfoliation est observé chez environ 4 % des personnes âgées de 70 ans et plus, et un glaucome complique 20 à 40 % des yeux atteints de PEX.
Selon des données basées sur la population, environ 15 à 26 % des yeux atteints de XFS développent un glaucome pseudo-exfoliatif dans les 5 ans 4). Le glaucome pseudo-exfoliatif est le glaucome à angle ouvert le plus fréquent dans le monde dont la cause a été identifiée 2).
Photographie du segment antérieur après dilatation pupillaire dans le syndrome de pseudo-exfoliation. On observe un dépôt annulaire gris-blanc de matériel pseudo-exfoliatif sur la capsule antérieure du cristallin.
Lin B, et al. “Spider Web”-like zonular deposits in pseudoexfoliation syndrome: endoscopic insights-a case report. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 3. PMCID: PMC12521236. License: CC BY.
Photographie du segment antérieur des deux yeux après dilatation pupillaire montrant un dépôt annulaire gris-blanc sur la capsule antérieure du cristallin. Ceci illustre le matériel pseudo-exfoliatif caractéristique du syndrome de pseudo-exfoliation, adapté à la description des signes cliniques.
Le XFS lui-même est souvent asymptomatique. Il est fréquemment découvert dans les situations suivantes.
Baisse de l’acuité visuelle : due à la progression de la cataracte associée. Dans le XFS, l’apparition et la progression de la cataracte sont accélérées5).
Symptômes liés à l’augmentation de la pression intraoculaire : peuvent inclure des maux de tête, des douleurs oculaires et une vision trouble, mais dans les cas chroniques, ils sont souvent asymptomatiques.
Myodésopsies et anomalies du champ visuel : surviennent lorsque le glaucome pseudo-exfoliatif progresse.
Observations de la capsule antérieure du cristallin
Disque central : accumulation de matériel granuleux blanc au centre de la capsule antérieure.
Zone transparente intermédiaire : zone annulaire claire où le matériel a été éliminé par le frottement avec l’iris au niveau du bord pupillaire.
Bande périphérique (peripheral band) : zone de dépôt de substance granuleuse à l’extérieur de la zone claire intermédiaire. Présente dans tous les cas, parfois visible uniquement après dilatation pupillaire.
Le motif concentrique des trois zones ci-dessus est une observation typique. Il est mieux visible après dilatation pupillaire.
Autres signes oculaires
Substance pseudo-exfoliative au bord pupillaire : dépôt de matière blanche facilement visible en myosis.
Mydriase incomplète (pupille mitée) : sclérose irienne due au dépôt de matériel exfoliatif sur le sphincter irien et dépigmentation du bord pupillaire4).
Fragilité des zonules de Zinn : observable sous forme de phacodonèse (tremblement du cristallin).
Ligne de Sampaolesi : dépôt pigmentaire ondulant dépassant la ligne de Schwalbe. Accompagnée d’une forte pigmentation du trabéculum inférieur.
Augmentation de la pression intraoculaire et amplification des variations circadiennes : niveau de pression plus élevé que dans le GPAO, avec des variations circadiennes plus importantes4).
QLe syndrome de pseudo-exfoliation est-il bilatéral ?
A
Au début, il est souvent découvert comme unilatéral. Cependant, à long terme, de nombreux patients développent également une atteinte de l’œil controlatéral, et finalement la proportion de cas bilatéraux est élevée 4). Une surveillance régulière de l’œil controlatéral lors de la découverte unilatérale est importante.
Le XFS est une maladie liée à l’âge, dont la prévalence augmente rapidement après 60 ans. Bien que multifactorielle, la composante génétique est la plus importante.
Polymorphisme du gène LOXL1 : les SNP (rs1048661, rs3825942) du gène codant pour la lysyl oxydase-like 1 (LOXL1) sont fortement associés au XFS3). Identifiés par une étude d’association pangénomique (GWAS). Au Japon, environ la moitié de la population possède le polymorphisme à haut risque.
Âge : principal facteur de risque environnemental. L’apparition avant 60 ans est rare.
Contexte géographique et ethnique : prévalence élevée en Scandinavie, au Moyen-Orient et dans la région méditerranéenne, relativement faible chez les Japonais et les Chinois. Une étude de suivi sur 21 ans dans le nord de la Suède a montré une prévalence élevée du syndrome de pseudo-exfoliation et une transition persistante vers le PXFG2).
Exposition aux UV : une augmentation de la prévalence a été rapportée chez les agriculteurs et les travailleurs en extérieur2).
Association avec des maladies systémiques : Des liens ont été suggérés avec les maladies cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux, les hernies inguinales et le prolapsus des organes pelviens chez la femme4).
Le mécanisme central de la production de la substance pseudo-exfoliative est une anomalie du métabolisme de la matrice extracellulaire et une accumulation de fibres élastiques. La substance contient de la fibrilline, de la vitronectine, de la laminine, entre autres2). La substance exfoliative se dépose sur la zonule de Zinn et favorise sa dégradation par les MMP (métalloprotéinases matricielles), entraînant un affaiblissement du système de soutien8).
Le diagnostic de XFS est principalement clinique, réalisé par examen à la lampe à fente. Il est important de vérifier à la fois en myosis et en mydriase : en myosis, on recherche le matériel exfoliatif blanc au bord pupillaire ; en mydriase, on évalue le motif en trois zones sur la surface du cristallin et l’état des zonules de Zinn.
L’observation de la capsule antérieure du cristallin après dilatation est fondamentale. On recherche le motif en trois zones : disque central, zone claire intermédiaire et zone granulaire périphérique. La bande périphérique est présente dans tous les cas et peut n’être visible qu’après dilatation. On vérifie également les dépôts de matériel sur le bord pupillaire, l’iris et l’équateur du cristallin2).
La ligne de Sampaolesi (dépôt pigmentaire ondulé dépassant la ligne de Schwalbe) est caractéristique du XFS4). Vérifier l’ouverture de l’angle et évaluer la pigmentation intense du trabéculum.
Il est recommandé de mesurer la pression intraoculaire à plusieurs reprises et à différents moments de la journée. Dans le XFS, les variations diurnes ont tendance à être importantes et une mesure unique peut passer à côté4).
Réalisé en cas de suspicion de glaucome pseudo-exfoliatif. Évalue l’amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL). Effectuer régulièrement des examens conformes à la 5e édition des directives cliniques pour le glaucome6).
En évaluation préopératoire, vérifier la présence et le degré de phacodonèse. Une profondeur de chambre antérieure inférieure à 2,5 mm suggère une fragilité de la zonule de Zinn et multiplie par environ 5 le risque de complications 5). L’asymétrie de la profondeur de la chambre antérieure et la présence d’une subluxation du cristallin sont également importantes. Une évaluation de la densité des cellules endothéliales cornéennes par microscopie spéculaire est également réalisée en préopératoire 5).
QQuelle est la différence entre le XFS et le véritable décollement capsulaire (pseudo-exfoliation vraie) ?
A
L’exfoliation vraie (True exfoliation) est un décollement lamellaire de la capsule antérieure du cristallin survenant chez les travailleurs exposés à la chaleur élevée ou les verriers, causé par l’exposition aux infrarouges. Il s’agit d’une maladie distincte du syndrome d’exfoliation pseudo-exfoliatif (XFS). Le XFS est un dépôt de substance fibreuse d’origine cellulaire, avec une physiopathologie différente. De plus, le nombre de verriers a diminué ces dernières années, et les cas d’exfoliation vraie sont devenus presque inexistants.
Il n’existe actuellement aucun traitement curatif pour le XFS lui-même. La prise en charge des complications (glaucome, cataracte) constitue le pilier du traitement.
Le glaucome pseudo-exfoliatif est la cause la plus fréquente de glaucome à angle ouvert secondaire, avec une progression environ trois fois plus rapide que le GPAO 2)4). Les fluctuations de la pression intraoculaire sont importantes, et il est recommandé de réduire activement la pression intraoculaire (niveau de preuve 1B) 6). Étant donné qu’environ 15 à 26 % des yeux atteints de XFS développent un glaucome pseudo-exfoliatif dans les 5 ans, un suivi régulier est essentiel 4).
Traitement médicamenteux : Comme pour le GPAO, fixer une pression intraoculaire cible et chercher à la réduire. Les prostaglandines (PG) sont le traitement de première intention. Selon la situation, associer des bêta-bloquants en collyre, des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) en collyre ou par voie orale 6).
Il a été rapporté que le glaucome pseudo-exfoliatif présente une plus grande réduction de la pression intraoculaire que le GPAO (niveau de preuve 1B) 6).
Relativement efficace, mais l’effet à long terme n’est pas très prometteur. Il est considéré comme une mesure transitoire avant la chirurgie ou comme une option lorsque la chirurgie n’est pas possible4).
Le traitement au laser et le traitement médicamenteux ont une efficacité similaire, mais tous deux ont tendance à diminuer après quelques années.
Traitement chirurgical6) :
En cas de progression des lésions du champ visuel avec un contrôle insuffisant de la pression intraoculaire, ou de fluctuations importantes de la pression, une intervention chirurgicale précoce doit être envisagée.
La chirurgie filtrante (trabéculectomie) et la reconstruction de la voie d’écoulement (trabéculotomie) sont toutes deux efficaces.
Dans la trabéculotomie, une baisse suffisante de la pression intraoculaire peut ne pas être obtenue dans les cas où la pression préopératoire est très élevée.
Dans les cas où la pression intraoculaire est extrêmement élevée ou où l’atteinte du champ visuel est sévère, il est plus prudent de choisir la trabéculectomie.
Prise en charge spéciale lors de la chirurgie de la cataracte
Les patients atteints de XFS nécessitent une prise en charge spéciale lors de la chirurgie de la cataracte. Une mauvaise dilatation pupillaire et une fragilisation des zonules de Zinn coexistent, et le risque de complications peropératoires est rapporté comme étant environ 2,68 fois plus élevé5). La stratification du risque basée sur l’évaluation préopératoire est l’étape la plus importante5).
Élément de risque
Situation chez les patients atteints de XFS
Rupture de la zonule de Zinn
Jusqu’à 2,0 % dans les cas à faible risque, jusqu’à 9,0 % dans les cas à haut risque5)
Rupture capsulaire et prolapsus vitréen
Risque significativement plus élevé dans les yeux XFS5)
Mauvaise dilatation pupillaire
Même avec une dilatation maximale, le diamètre pupillaire reste souvent inférieur à 6 mm5)
Décentrement et luxation de l’IOL
Stabilité à long terme réduite de la fixation capsulaire. Une luxation tardive du complexe IOL-sac capsulaire peut survenir
Une profondeur de chambre antérieure inférieure à 2,5 mm suggère une fragilité des zonules de Zinn et multiplie par environ 5 le risque de complications5). L’évaluation de la densité des cellules endothéliales cornéennes par microscopie spéculaire est également utile pour déterminer le risque d’insuffisance endothéliale cornéenne postopératoire.
Assurance de la mydriase :
Dilatation mécanique par substance viscoélastique (OVD) : utiliser un OVD cohésif à haute viscosité pour obtenir un diamètre pupillaire minimal (4 à 5 mm)5).
Étirement pupillaire : technique consistant à étirer physiquement le bord pupillaire pour obtenir une mydriase.
Dispositifs de dilatation pupillaire et crochets iriens : maintenir la mydriase peropératoire.
Capsulotomie antérieure et traitement du noyau :
Capsulotomie antérieure (CCC) : réaliser une grande capsulotomie curviligne continue de 5,5 à 6,0 mm5). Une grande CCC facilite l’extraction du noyau et réduit le risque de contraction capsulaire postopératoire. En cas de gonflement du cristallin, la coloration au bleu trypan est utile.
Hydrodissection : une hydrodissection efficace assure la rotation libre du noyau et réduit la charge sur les zonules de Zinn.
Minimisation du temps d’ultrasons : dans les cataractes brunes dures, la consommation d’énergie ultrasonore augmente, il faut donc être attentif aux risques de rupture capsulaire postérieure et de lésion endothéliale cornéenne.
Soutien de la zonule de Zinn et du sac capsulaire :
Anneau de tension capsulaire (CTR) : inséré dans le sac capsulaire avant la mise en place de l’implant intraoculaire, il maintient la forme circulaire du sac et égalise la tension sur la zonule de Zinn. Il est également utile pour prévenir la contraction capsulaire postopératoire et la décentration de l’implant.
Expandeur capsulaire à crochet irien : soutient simultanément la pupille et le sac capsulaire.
Préparation de l’injection intravitréenne de triamcinolone : à préparer à l’avance en cas de prolapsus du vitré.
Lavage de l’angle : à la fin de l’intervention, laver l’angle de la chambre antérieure pour éliminer les pseudo-exfoliations et l’OVD. Cela améliore l’écoulement de l’humeur aqueuse à travers le trabéculum et prévient l’augmentation postopératoire de la pression intraoculaire.
Dans une grande étude, après ajustement pour l’âge et l’opacité nucléaire, la meilleure acuité visuelle corrigée à un an postopératoire était comparable entre le groupe PXF et le groupe témoin (P=0,09), et le taux de complications à un an n’était pas significativement différent (2,7 % dans le groupe PXF contre 2,5 % dans le groupe témoin) 5). Le taux moyen de perte de cellules endothéliales cornéennes était de 14,7 % dans le groupe PXF contre 12,7 % dans le groupe témoin (P=0,066). Cela indique qu’avec une évaluation préopératoire et une gestion des risques appropriées, la chirurgie de la cataracte dans les yeux PXF peut obtenir de bons résultats 5).
QEn quoi la chirurgie de la cataracte pour le syndrome de pseudo-exfoliation diffère-t-elle de la chirurgie de la cataracte standard ?
A
Il y a trois différences principales. ① Mydriase insuffisante : le dépôt de matériel exfoliatif sur l’iris rend la dilatation pupillaire difficile, nécessitant l’utilisation d’OVD ou d’anneaux de dilatation pupillaire pour faciliter la mydriase. ② Fragilisation des zonules de Zinn : l’utilisation d’un CTR (anneau de tension capsulaire) améliore la sécurité peropératoire. ③ Gestion des risques postopératoires : il existe un risque de luxation tardive du complexe IOL-sac capsulaire, nécessitant un suivi à long terme 5). Le risque de complications est environ 2,68 fois plus élevé, mais une prise en charge appropriée permet d’obtenir de bons résultats visuels 5).
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie
Le matériel exfoliatif est un complexe composé de microfibrilles de fibres élastiques dégénérées et de composants de la matrice extracellulaire. En microscopie électronique, il présente une structure caractéristique de fines fibrilles de 50 à 60 nm de diamètre disposées en faisceaux et en rayons 2).
Il existe plusieurs sites de production de la substance pseudo-exfoliative. Les cellules épithéliales du cristallin, l’épithélium pigmentaire et non pigmentaire de l’iris, et l’épithélium non pigmentaire du corps ciliaire ont été identifiés comme les principales sources de production. En dehors de l’œil, la production a également été confirmée dans les cellules endothéliales vasculaires et les fibroblastes de tout le corps, ce qui soutient le fait que le XFS est une maladie systémique 2).
Rôle de LOXL1 : LOXL1 appartient à la famille des lysyl oxydases et est une enzyme qui catalyse la formation de ponts entre le collagène et l’élastine 3). On pense qu’une diminution de la fonction de LOXL1 perturbe l’homéostasie des fibres élastiques, entraînant l’accumulation de substances fibreuses anormales.
Mécanisme de l’augmentation de la pression intraoculaire : La substance exfoliative et les granules de pigment s’accumulent dans le canal de Schlemm du trabéculum, augmentant la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse. La production de substance exfoliative par les cellules trabéculaires, la phagocytose des granules de pigment par les cellules trabéculaires, et le dépôt anormal de matrice extracellulaire dû à l’inhibition de la formation de fibres élastiques sont également impliqués 2).
Mécanisme de fragilisation des zonules de Zinn : Les zonules de Zinn sont constituées de microfibrilles dont le principal composant est la fibrilline-1. Dans le XFS, des matériaux pseudo-exfoliatifs se déposent le long des zonules de Zinn, favorisant leur dégradation par des enzymes lysosomales (MMP). Cela entraîne une diminution progressive de leur fonction de soutien 8).
La fréquence de rupture des zonules de Zinn lors de la chirurgie de la cataracte dans le XFS est rapportée comme étant 4 fois plus élevée que dans le groupe témoin 8). Cette observation indique que les manipulations mécaniques peropératoires révèlent la fragilité des zonules de Zinn.
Cas rare associé : Un cas de syndrome MRCS (Microcornée-Dystrophie des cônes et bâtonnets-Cataracte-Staphylome postérieur) a été rapporté, où la combinaison de dépôts de matériaux fibreux caractéristiques du XFS et d’une forte élongation axiale (longueur axiale de 30,9 mm) a entraîné une fragilisation marquée des zonules de Zinn 8).
Risque de luxation du cristallin en dehors de la chirurgie de la cataracte : Chez les patients atteints de XFS, la fragilité des zonules de Zinn est potentiellement présente, et il existe un risque de luxation du cristallin lors de toute chirurgie intraoculaire, même autre que la cataracte. Yamamoto et al. (2025) ont rapporté le cas d’un homme de 78 ans atteint de glaucome pseudo-exfoliatif chez qui une luxation postérieure spontanée du cristallin est survenue immédiatement après l’insertion d’un trocart lors d’une vitrectomie9). Aucune mobilité du cristallin n’avait été confirmée avant l’opération, mais des dépôts fibrillaires de substance pseudo-exfoliative sur les zonules de Zinn et leur fragilité ont été observés pendant l’intervention. Ce cas montre la nécessité de garder à l’esprit le risque de luxation du cristallin lors de toute chirurgie intraoculaire chez les patients atteints de XFS.
Les études d’association pangénomique (GWAS) ont identifié plusieurs loci de susceptibilité en plus de LOXL1, notamment CACNA1A, POMP, AGPAT1, RBMS3 et SEMA6A. L’élucidation des fonctions de ces produits géniques approfondira la compréhension de la pathologie et pourrait constituer des cibles thérapeutiques futures. Des associations entre les polymorphismes génétiques de la voie du tonus vasculaire et le glaucome primitif à angle ouvert (POAG) ont également été rapportées3).
Recherche sur l’inhibition des substances pseudo-exfoliatives
La recherche de petites molécules régulant l’expression de LOXL1 est en cours. De plus, il a été démontré que le TGF-β1 favorise la production de substances fibreuses dans le syndrome de pseudo-exfoliation (XFS), et l’inhibition de la voie de signalisation du TGF-β est étudiée comme stratégie thérapeutique.
La quantification des substances pseudo-exfoliatives et des protéines associées dans l’humeur aqueuse et le sérum pourrait être utilisée pour surveiller l’activité de la maladie. Son application au diagnostic préclinique et à la stratification du risque est attendue.
Par rapport au glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), les niveaux de pression intraoculaire sont plus élevés, la progression est plus marquée et le pronostic est souvent défavorable. Même en cas de détection et de traitement précoces, les lésions du champ visuel peuvent progresser. Les cas présentant des fluctuations importantes de la pression intraoculaire nécessitent une attention particulière, et l’analyse de l’Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) a confirmé la rapidité de progression du glaucome pseudo-exfoliatif 7). Il est important d’instaurer un traitement agressif dès le début.
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