Psödoeksfoliyasyon sendromu (Pseudoexfoliation Syndrome; XFS, PEX), lens, iris, siliyer cisim ve trabeküler ağ gibi göz içi yapılarda fibröz anormal materyalin (psödoeksfoliyasyon materyali) birikmesiyle karakterize bir hastalıktır. İlk olarak 1917’de Linberg tarafından tanımlanmıştır 1).
“Psödöeksfoliyasyon” terimi, yüksek sıcaklıkta çalışan işçilerde görülen gerçek lens ön kapsül ayrılmasından (cam işçisi dökülmesi) ayırt etmek için kullanılır. Gözün lokal bir hastalığı gibi görünse de, dökülme maddesinin deri, kalp, akciğer, karaciğer, damar duvarı gibi tüm vücut dokularında da bulunduğu doğrulanmıştır ve sistemik bir hastalık olarak anlaşılır 2).
Dünya genelinde prevalansı yaklaşık 60 yaş üstünde %10-20 olarak bildirilmiştir, ancak İskandinavya ve Orta Doğu’da özellikle yüksek, Doğu Asya’da ise nispeten düşük olma eğilimindedir 2). Japonya’da 70 yaş üstü kişilerin yaklaşık %4’ünde psödöeksfoliyasyon sendromu saptanır ve PEX’li gözlerin %20-40’ında glokom eşlik eder.
Popülasyon bazlı verilere göre, XFS’li gözlerin yaklaşık %15-26’sı 5 yıl içinde psödöeksfoliyatif glokom geliştirir 4). Psödöeksfoliyatif glokom, dünyada en sık nedeni belirlenmiş açık açılı glokomdur 2).
XFS’nin kendisi çoğu durumda sübjektif belirtilere yol açmaz. Genellikle aşağıdaki durumlarda tespit edilir.
Yarık lamba biyomikroskopisinde aşağıdaki karakteristik bulgular görülür.
Lens ön kapsül bulguları
Santral disk: Ön kapsülün merkezinde beyaz granüler madde birikimi.
İntermediate saydam bölge: Pupil kenarının iris ile sürtünmesi sonucu maddenin temizlendiği saydam halka şeklinde alan.
Periferik bant (peripheral band): Orta saydam zonun dışındaki granüler madde birikim bandı. Tüm vakalarda mevcuttur ve bazen sadece pupil dilate edildiğinde görülebilir.
Yukarıdaki 3 bölgenin eşmerkezli dairesel paterni tipik bulgudur. Pupil dilate edildikten sonra en iyi gözlemlenir.
Diğer oküler bulgular
Pupil kenarında psödoeksfoliasyon materyali: Miyozis sırasında daha kolay görülen beyaz madde birikimi.
Yetersiz pupil dilatasyonu (güve yeniği pupili): İris sfinkterine biriken pul pul maddeler nedeniyle iris sertleşmesi ve pupil kenarında pigment kaybı4).
Zinn zonüllerinin zayıflaması: Fakodonez (lens titremesi) olarak tespit edilebilir.
Sampaolesi çizgisi: Schwalbe çizgisini aşan dalgalı pigment birikimi. Alt trabeküler ağda yoğun pigmentasyon eşlik eder.
Göz içi basıncı yükselmesi ve gün içi dalgalanmaların artması: POAG’ye göre göz içi basıncı daha yüksektir ve gün içi dalgalanmalar daha belirgindir4).
Başlangıçta sıklıkla tek taraflı olarak tespit edilir. Ancak uzun vadede birçok hastada karşı gözde de gelişir ve sonuçta iki taraflı olma oranı yüksektir4). Tek taraflı tespit edildiğinde karşı gözün düzenli takibi önemlidir.
XFS yaşla ilişkili bir hastalıktır ve 60 yaş üzerinde prevalansı hızla artar. Multifaktöriyel olmakla birlikte genetik faktörler en önemlisidir.
Psödoeksfoliasyon materyalinin üretim mekanizmasının merkezinde, hücre dışı matris metabolizmasındaki anormallikler ve elastik lif birikimi yer alır. Materyal fibrillin, vitronektin, laminin gibi bileşenleri içerir2). Eksfoliasyon materyali Zinn zonüllerinde birikir ve MMP (matris metalloproteinaz) aracılığıyla yıkımı hızlandırarak destek yapılarının zayıflamasına yol açar8).
XFS tanısı esas olarak yarık lamba biyomikroskopisi ile klinik tanıdır. Hem miyozis hem de midriyazis sırasında değerlendirme önemlidir; miyoziste pupilla kenarındaki beyaz pul pul madde, midriyaziste ise lens yüzeyindeki 3 bölgeli desen ve Zinn zonüllerinin durumu değerlendirilir.
Midriyazis sonrası lens ön kapsülünün incelenmesi temeldir. Santral disk, orta saydam bölge ve periferik granüler banttan oluşan 3 bölgeli desen değerlendirilir. Periferik bant tüm olgularda bulunur ve bazen yalnızca midriyazis sonrası görülebilir. Pupilla kenarı, iris ve lens ekvatorunda madde birikimi de kontrol edilir2).
Sampaolesi çizgisi (Schwalbe çizgisini aşan dalgalı pigment birikimi) XFS için karakteristiktir4). Açının açık olduğu doğrulanır ve trabeküler ağdaki yoğun pigment birikimi değerlendirilir.
Göz içi basıncının birden çok kez ve farklı zaman dilimlerinde ölçülmesi önerilir. XFS’de gün içi dalgalanmalar büyük olma eğilimindedir ve tek bir ölçümde gözden kaçabilir4).
Psödoeksfoliyasyon glokomundan şüphelenildiğinde yapılır. Retina sinir lifi tabakasının (RNFL) incelmesi değerlendirilir. Glokom tanı ve tedavi kılavuzu 5. baskısına uygun olarak düzenli aralıklarla testler yapılır6).
Ameliyat öncesi değerlendirme olarak, fakodonezis varlığı ve derecesi kontrol edilir. Ön kamara derinliğinin 2,5 mm’den az olması Zinn zonüllerinde zayıflığa işaret eder ve komplikasyon riskini yaklaşık 5 kat artırır5). Ön kamara derinliğinde asimetri ve lens subluksasyonu varlığı da önemlidir. Speküler mikroskopi ile kornea endotel hücre yoğunluğu değerlendirmesi de ameliyat öncesinde yapılır5).
Gerçek eksfoliyasyon (True exfoliation), yüksek sıcaklıkta çalışan işçilerde ve cam üfleyicilerde görülen, lens ön kapsülünün tabakalı ayrılmasıdır ve kızılötesi ışına maruziyetten kaynaklanır. Psödocksfoliyasyon sendromundan (XFS) farklı bir hastalıktır. XFS, hücre kaynaklı fibröz madde birikimidir ve patofizyolojisi farklıdır. Ayrıca, son yıllarda cam üfleyici sayısı azaldığından gerçek eksfoliyasyon vakaları neredeyse hiç görülmemektedir.
XFS’nin kendisini iyileştiren bir tedavi şu anda mevcut değildir. Tedavinin odağı komplikasyonların (glokom, katarakt) yönetimidir.
Psödoeksfoliyatif glokom, sekonder açık açılı glokomun en yaygın nedenidir ve POAG’ye kıyasla yaklaşık 3 kat daha hızlı ilerler2)4). Göz içi basıncı dalgalanmaları büyüktür ve agresif göz içi basıncı düşürülmesi önerilir (kanıt düzeyi 1B)6). XFS’li gözlerin yaklaşık %15-26’sının 5 yıl içinde psödoeksfoliyatif glokom geliştirdiği göz önüne alındığında, düzenli takip önemlidir4).
İlaç tedavisi: POAG’ye benzer şekilde, hedef göz içi basıncı belirlenir ve düşürülmeye çalışılır. Prostaglandin (PG) preparatları birinci basamak tedavidir. Duruma göre beta bloker damlalar, karbonik anhidraz inhibitörü (CAI) damlalar ve oral ilaçlar eklenir6).
Lazer trabeküloplasti (SLT/ALT):
Cerrahi tedavi6):
XFS’li hastalar katarakt cerrahisinde özel yaklaşım gerektirir. Yetersiz pupil dilatasyonu ve Zinn zonüllerinde zayıflama bir arada bulunur ve intraoperatif komplikasyon riskinin yaklaşık 2,68 kat arttığı bildirilmiştir5). Preoperatif değerlendirmeye dayalı risk sınıflandırması en önemli adımdır5).
| Risk Faktörü | XFS Hastalarındaki Durum |
|---|---|
| Zinn zonül rüptürü | Düşük riskli vakalarda en fazla %2.0, yüksek riskli vakalarda en fazla %9.05) |
| Lens kapsül hasarı ve vitreus prolapsusu | XFS gözlerinde risk anlamlı derecede yüksektir5) |
| Yetersiz pupil dilatasyonu | Maksimum dilatasyonda bile pupil çapı genellikle 6 mm’nin altında kalır5) |
| IOL deplasmanı/dislokasyonu | Kapsül içi fiksasyonun uzun dönem stabilitesinde azalma. Geç dönemde IOL-kapsül kompleksinin dislokasyonu görülebilir |
Ön kamara derinliğinin 2,5 mm’den az olması Zinn zonüllerinde zayıflığa işaret eder ve komplikasyon riskini yaklaşık 5 kat artırır5). Speküler mikroskopi ile kornea endotel hücre yoğunluğunun değerlendirilmesi, postoperatif kornea endotel yetmezliği riskinin belirlenmesinde de faydalıdır.
Pupil dilatasyonunun sağlanması:
Ön kapsülotomi ve nükleus işleme:
Zinn zonülleri ve lens kapsülünün desteklenmesi:
Açı yıkaması: Cerrahi sonunda ön kamara açısı yıkanarak psödoeksfoliasyon materyali ve OVD temizlenir. Trabeküler ağdan aköz hümör çıkışı iyileştirilir ve postoperatif göz içi basınç artışı önlenir.
Büyük ölçekli bir çalışmada, yaş ve nükleer opasite düzeltildiğinde, PXF grubu ile kontrol grubu arasında ameliyat sonrası 1. yılda en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin benzer olduğu (P=0,09) ve 1. yıldaki komplikasyon oranlarının PXF grubunda %2,7, kontrol grubunda %2,5 olup anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir5). Ortalama kornea endotel hücre kaybı oranı PXF grubunda %14,7, kontrol grubunda %12,7 idi (P=0,066). Bu, uygun preoperatif değerlendirme ve risk yönetimi altında PXF gözlerde katarakt cerrahisinin iyi sonuçlar elde edebileceğini göstermektedir5).
Üç ana fark vardır. ① Yetersiz pupil dilatasyonu: İris üzerindeki döküntü maddelerinin birikmesi nedeniyle pupil genişlemesi zorlaşır; OVD, pupil genişletme halkası vb. ile dilatasyon desteklenmelidir. ② Zinn zonüllerinin zayıflaması: CTR (kapsül germe halkası) kullanımı operasyon sırasında güvenliği artırır. ③ Ameliyat sonrası risk yönetimi: İOL-kapsül kompleksinin geç dislokasyon riski vardır ve uzun süreli takip gereklidir 5). Komplikasyon riski yaklaşık 2,68 kat olmasına rağmen, uygun müdahale ile iyi görme sonuçları elde edilebilir 5).
Psödoeksfoliyasyon maddesi, dejeneere elastik lif mikrofibrilleri ve hücre dışı matriks bileşenlerinden oluşan bir komplekstir. Elektron mikroskopisinde, 50-60 nm çapında ince fibrillerin demetler halinde ve radyal olarak dizildiği karakteristik bir yapı gösterir 2).
Psödöeksfoliyasyon materyalinin üretildiği birden fazla bölge vardır. Lens epitel hücreleri, iris pigment epiteli ve pigmentsiz epiteli, siliyer cisim pigmentsiz epiteli başlıca üretim kaynakları olarak tanımlanmıştır. Göz dışında da vücuttaki vasküler endotel hücreleri ve fibroblastlarda üretim gösterilmiştir; bu, XFS’nin sistemik bir hastalık olduğunu destekler 2).
LOXL1’in rolü: LOXL1, lizil oksidaz ailesine ait olup kollajen ve elastinin çapraz bağ oluşumunu katalize eden bir enzimdir 3). LOXL1 fonksiyonundaki azalma, elastik liflerin homeostazını bozarak anormal fibröz materyal birikimine yol açtığı düşünülmektedir.
Göz içi basıncı artış mekanizması: Eksfoliyasyon materyali ve pigment granülleri trabeküler ağın Schlemm kanalında birikerek aköz hümör çıkış direncini artırır. Trabeküler ağ hücrelerinde eksfoliyasyon materyali üretimi, pigment granüllerinin trabeküler ağ hücreleri tarafından fagositozu ve elastik lif oluşumunun inhibisyonuna bağlı ekstraselüler matriks anormal birikimi de rol oynar 2).
Zinn zonüllerinin zayıflama mekanizması: Zinn zonülleri, ana bileşen olarak fibrillin-1 içeren mikrofibrillerden oluşur. XFS’de psödoeksfoliyasyon materyali Zinn zonülleri boyunca birikir ve lizozomal enzimler (MMP’ler) tarafından parçalanma artar. Bu, destek fonksiyonunun zamanla azalmasına yol açar8).
XFS’de katarakt cerrahisi sırasında Zinn zonülü rüptürü sıklığının kontrol grubuna göre 4 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir8). Bu bulgu, cerrahi sırasındaki mekanik manipülasyonun Zinn zonüllerinin kırılganlığını ortaya çıkardığını göstermektedir.
Nadir birliktelik: MRCS sendromu (Mikrokornea-Rod-Koni Distrofisi-Katarakt-Posterior Stafilom) ile birliktelikte, XFS’nin karakteristik fibröz materyal birikimi ve şiddetli aksiyel uzama (aksiyel uzunluk 30,9 mm) kombinasyonu nedeniyle Zinn zonüllerinde belirgin zayıflama görülen bir olgu bildirilmiştir8).
Katarakt cerrahisi dışında lens dislokasyonu riski: XFS hastalarında Zinn zonüllerinde potansiyel zayıflık mevcuttur ve katarakt cerrahisi dışındaki göz içi cerrahilerde de lens dislokasyonu riski vardır. Yamamoto ve ark. (2025), psödoeksfoliyatif glokomu olan 78 yaşında bir erkek hastada vitrektomi sırasında trokar yerleştirilmesinin hemen ardından lensin spontan posterior dislokasyonu gelişen bir olgu bildirmiştir9). Preoperatif olarak lens hareketliliği saptanmamış olmasına rağmen, intraoperatif olarak Zinn zonüllerinde fibröz psödoeksfoliyatif materyal birikimi ve zayıflık gözlenmiştir. Bu olgu, XFS hastalarında herhangi bir göz içi cerrahide lens dislokasyonunun akılda tutulması gerektiğini göstermektedir.
XFS araştırmaları gen tedavisi, ilaç tedavisi ve biyobelirteç geliştirme alanlarında ilerlemektedir.
GWAS (genom çapında ilişkilendirme çalışmaları) ile LOXL1 dışında birden fazla duyarlılık lokusu tanımlanmıştır. CACNA1A, POMP, AGPAT1, RBMS3, SEMA6A gibi genler rapor edilmiştir. Bu gen ürünlerinin işlevlerinin aydınlatılması, hastalık patofizyolojisini anlamayı derinleştirecek ve gelecekteki tedavi hedefleri olabilir. Vasküler tonus yolaklarındaki gen polimorfizmleri ile POAG arasındaki ilişki de bildirilmiştir 3).
LOXL1 ekspresyonunu düzenleyen küçük moleküllü bileşiklerin araştırılması sürdürülmektedir. Ayrıca, TGF-β1’in XFS’de fibröz madde üretimini artırdığı gösterilmiş olup, TGF-β sinyal yolunun inhibisyonu bir tedavi stratejisi olarak araştırılmaktadır.
Sulu mizah ve serumdaki psödoeksfoliasyon maddeleri ve ilgili proteinlerin kantifikasyonu, hastalık aktivitesinin izlenmesinde kullanılabilir. Preklinik tanı ve risk sınıflandırmasına uygulanması beklenmektedir.
POAG’ye kıyasla göz içi basıncı daha yüksektir, ilerleme eğilimi daha güçlüdür ve kötü prognozlu vakalar az değildir. Erken teşhis ve tedavi edilen vakalarda bile görme alanı defekti ilerleyebilir. Göz içi basıncı dalgalanması büyük olan vakalar özellikle dikkat gerektirir ve Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) analizi de psödoeksfoliasyon glokomunda ilerleme hızının yüksek olduğunu doğrulamıştır7). Erken dönemde agresif tedaviye başlamak önemlidir.
