Ön Segment Gelişim Anomalileri (Anterior Segment Developmental Anomalies; ASDA), gözün ön segmenti—kornea, iris, lens, ön kamara—ile ilgili gelişimsel bozuklukların genel adıdır. Ayrıca “Ön Segment Disgenezisi (Anterior Segment Dysgenesis; ASD)” olarak da adlandırılır.
Bu hastalıklar hem fenotip hem de genotip açısından çeşitlilik gösterir ve 50’den fazla genin rol oynadığı bilinmektedir. Eksom analizi ve tüm genom dizileme ile genetik bilgiler genişlemeye devam etse de, vakaların %40-75’inde nedensel gen hala tanımlanamamıştır. Belirli bir fenotipe sınıflandırılamayan vakalar “sınıflandırılamamış ASD (unclassified ASD)” olarak kaydedilir. 1)
İrisin siliyer cismi tarafından üretilen aköz hümör, trabeküler ağ (trabecular meshwork) yoluyla Schlemm kanalına (Schlemm’s canal) ve ayrıca uveoskleral çıkış yoluyla boşaltılır. ASD’de bu süreçte sıklıkla bozulma meydana gelir ve sekonder glokom (secondary glaucoma) yaygın ve önemli bir komplikasyon haline gelir.
Yalnızca arka embriyotokson mevcut olup sistemik bulgu yoksa, Dünya Glokom Derneği’nin 9. Konsensus Raporu’na göre ARS’den ayrı olarak değerlendirilir. 1)
QAnterior segment gelişimsel anomalileri (ASDA) kaç yaşında teşhis edilir?
Ön segment gelişim anomalisinin ultrason biyomikroskopi görüntüsü
Hong J, et al. Classifications of anterior segment structure of congenital corneal opacity in infants and toddlers by ultrasound biomicroscopy and slit-lamp microscopic photographs: an observational study. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10804776. License: CC BY.
(a) Kornea bulanıklığı, (b) Kornea bulanıklığı ve santral ön sineşi, (c) 180 derece ve altında periferik iridokorneal sineşi, (d) 180 derecenin üzerinde periferik iridokorneal sineşi, (e) İris ve lens anomalileri ile birlikte kornea bulanıklığının ultrason biyomikroskopi görüntüsü. Metnin “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan ön segment sineşi ve kornea bulanıklığına karşılık gelir.
Bebeklik ve erken çocukluk döneminde, göz içi basıncı artışına bağlı olarak aşağıdaki belirtiler sıklıkla ilk bulgular olarak görülür.
Göz yaşarması (aşırı göz yaşı): Göz içi basıncı artışına bağlı kornea epitel ödemi sonucu oluşan tahrişe bağlı olarak ortaya çıkar.
Fotofobi (ışığa hassasiyet): Kornea tahrişini yansıtan bir belirtidir.
Göz kapağı spazmı: Göz yaşarması ve fotofobi ile aynı mekanizma ile ortaya çıkar.
Büyük çocuklar ve yetişkinlerde, geç başlangıçlı tipte nispeten genç yaşlardan itibaren bulanık görme veya görme azlığı fark edilebilir. Göz içi basıncı çok yüksekse göz yorgunluğu ve baş ağrısı gibi belirtiler olabilir. Aniridide ışığa hassasiyet (gündüz körlüğü) şikayeti olabilir.
Büyük göz (kornea çapında artış) ve kornea bulanıklığı, ebeveynler tarafından fark edilerek doktora başvuru nedeni olur.
ASDA, hastalığa göre karakteristik bulgular gösterir. Tipik hastalık birimlerinin başlıca bulguları aşağıda sunulmuştur.
Arka embriyotokson · ARS
Arka embriyotokson (PE): Öne yer değiştirmiş ve kalınlaşmış Schwalbe hattı. Yarık lamba mikroskobunda korneal limbusun iç kısmında grimsi beyaz eşmerkezli bir çizgi olarak görülür.
Axenfeld anomalisi: Arka embriyotoksona periferik iris dokusunun bant benzeri yapışıklıkları eşlik eder.
Rieger anomalisi: Yukarıdakilere ek olarak iris stroma hipoplazisine bağlı pupil distorsiyonu, üveal ektropion ve psödopoli kori gösterir. Otozomal dominant kalıtım. %50-60 oranında glokom eşlik eder.
Peters anomalisi
Santral korneal opasite: Tanı için zorunlu bulgu. Kornea endoteli, Descemet membranı ve kornea stromasındaki defekti yansıtır.
Tip 1: Sadece kornea arka yüz defekti ve korneal opasite.
Tip 2: İris yapışıklıkları eşlik eder.
Tip 3: Lens öne yer değiştirmesi ve katarakt eşlik eder. Yaklaşık %80’i iki taraflıdır. %50-70 oranında glokom eşlik eder.
Aniridi
İris hipoplazisi: Esas olarak iris arka kısmında defekt vardır. Makula hipoplazisi, optik sinir hipoplazisi ve glokom eşlik edebilir.
Aniridi ilişkili keratopati (AAK): Görülme sıklığı %20-80’in üzerinde bildirilmiştir. Korneal limbal kök hücre yetmezliğine (LSCD) bağlı ilerleyici korneal opasite olup yaşam boyu ilerler. 2)
WAGR sendromu: PAX6 ve komşu WT1 geninin mutasyonu sonucu ortaya çıkar. Wilms tümörü, aniridi, genitoüriner anomaliler ve zihinsel gelişim geriliğini içerir. 3)
Korneal anomali tipi
Megalokornea: Kornea çapı 13 mm veya daha fazla (yenidoğanda 12 mm veya daha fazla). Genellikle göz içi basıncı ve endotel hücre yoğunluğu normaldir. Çoğunlukla X’e bağlı resesif kalıtım gösterir.
Sklerokornea: Opak skleral dokunun periferik korneaya invazyonu. Sklera-kornea sınırı belirsizdir ve vasküler invazyon eşlik eder.
CHED: Doğumdan 1-2 yaşına kadar her iki gözde simetrik kornea ödemi görülür. Göz içi basıncı artışı eşlik etmez. Otozomal resesif.
Sekonder glokom eşlik ettiğinde eklenen bulgular aşağıda gösterilmiştir.
Göz içi basıncı artışı: Yüksek göz içi basıncı (yaklaşık 30-50 mmHg) görülebilir.
Kornea çapında artış (büyük göz): Göz küresi kapsülünün gerilmesine bağlıdır. Doğumdan hemen sonra 12.0 mm’yi aşarsa konjenital glokom düşünülür.
Haab çizgileri: Descemet membranı yırtılma bölgesinde kalan kalıcı çizgisel opasite.
Optik disk çukurlaşması: Bebeklerde C/D oranı 0,3’ün üzerinde ise glokomdan şüphelenilir. İki göz arasında 0,2’den fazla fark olması da şüphe uyandırır.
QAxenfeld-Rieger sendromunda glokom gelişme yüzdesi nedir?
A
%50-60 (bazı raporlarda %50-75) oranında glokom geliştiği bildirilmiştir ve sıklığı yüksektir. 3)Otozomal dominant kalıtım gösterir. Sistemik bulguları (diş anomalileri, yüz kemik anomalileri, hipofiz anomalileri vb.) olanlara Rieger sendromu denir. Aile bireylerine glokom taraması önerilir.
ASDA’nın başlıca nedeni genetik anormalliklerdir ve her hastalıkta farklı genler ve kalıtım şekilleri rol oynar. Başlıca hastalıkların sorumlu genleri aşağıda gösterilmiştir.
Ayrıca PAX6, PITX2, FOXC1 gibi gen anormallikleriyle ilişkili gelişimsel glokom da bildirilmiştir. Genotip-fenotip korelasyonu çeşitlidir ve aynı gen anormalliğine sahip ailelerde bile fenotip farklılık gösterebilir.
Erken başlangıçlı gelişimsel glokomun (primer konjenital glokom) çoğu sporadik vakadır, ancak yaklaşık %10’u otozomal resesif kalıtım gösterir. Multifaktöriyel kalıtım teorisi de mevcuttur.
Nöral krest hücreleri ön segment oluşumunda merkezi bir rol oynar. Trabeküler ağ hücreleri nöral krest kökenlidir, perikanaliküler bağ dokusu ise vasküler endotel hücrelerinden köken alır. Farklı kökenlere sahip bu dokuların bitişme noktasında en büyük aköz hümör çıkış direnci bulunur. ARS, Peters anomalisi ve konjenital iris ektropiyon sendromu, nöral krest hücrelerinin göç anomalisine bağlı konjenital anomaliler olarak sınıflandırılır.
Güney Kore’de yapılan büyük bir çalışma, gebelik öncesi 3 ay ve gebeliğin birinci ve ikinci trimesterlerinde annenin PM2.5 (ince partikül madde) maruziyetindeki artışın, çocukta ASDA riskinin artmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir.
Yarık lamba biyomikroskopisi: Korneal opasitenin derecesi ve yeri, Haab çizgilerinin varlığı, ön kamara derinliği, iris anomalileri (posterior embriyotokson, Schwalbe hattına iris yapışıklığı) ve lens anomalileri değerlendirilir. Posterior embriyotokson, iris anomalileri (ARS) ve katarakt (Peters anomalisi) varlığı kontrol edilir.
Göz içi basıncı ölçümü: Goldmann aplanasyon tonometresi standarttır, ancak çocuklarda rebound tonometre (iCare) veya elektrikli tonometre (Tonopen) gibi taşınabilir tonometreler faydalıdır. Genel anestezi altında göz içi basıncının düştüğüne dikkat edilmelidir. Farklı tonometreler arasında ölçüm değerlerinin uyumluluğu yoktur.
Kornea çapı ölçümü: Kumpas ile yatay ve dikey çaplar ölçülür. Yenidoğanlarda normal aralık 9,5-10,5 mm’dir. Doğumdan hemen sonra 12,0 mm’yi aşarsa konjenital glokomdan şüphelenilir.
Açı muayenesi: El tipi yarıklı lamba ve Koeppe lensi gibi direkt goniyoskoplar kullanılır. İrisin yüksek insersiyonu, irisin Schwalbe hattına yapışması (ARS bulgusu) ve trabeküler ağ genişliğinde artış değerlendirilir.
Fundus muayenesi: Optik disk çukurluğunun gözlenmesi. Bebeklerde C/D oranı 0,3’ün üzerinde ise glokomdan şüphelenilir. Göz içi basıncının düşmesiyle çukurluğun küçülmesi, iyi basınç kontrolünün bir işaretidir.
Ultrasonik biyomikroskopi (UBM): Kornea bulanıklığı nedeniyle açının görülmesinin zor olduğu vakalarda faydalıdır. Açı anomalilerinin derecesini değerlendirmeye ve drenaj yolu rekonstrüksiyon cerrahisinin prognozunu tahmin etmeye yardımcı olur.
Ön segment OCT (AS-OCT): Yardımcı test olarak açı ve kornea yapısını noninvaziv olarak değerlendirebilir, ancak tanıda goniyoskopinin yerini almaz. 3)
Görme alanı testi: Çocukluk çağı glokomatöz optik nöropatisinin tanısında gereklidir. 5 yaş altında deneyimli bir uygulayıcı için bile zordur; dinamik görme alanı testi daha kolay uygulanabilir.
ASD kapsamındaki hastalık grubu (Axenfeld-Rieger anomalisi, Peters anomalisi, aniridi, posterior polimorföz distrofi, mikroftalmi, mikrokornea vb.) ayırıcı tanıda birbirleriyle karşılaştırılmalıdır. 3)
QTek başına posterior embryotokson glokomla birlikte görülür mü?
A
Posterior embryotoxonun izole vakaları (sistemik semptom yok) ARS’den ayrılır, ancak ARS’nin eşlik eden bulgularından biridir. Posterior embryotoxon sağlıklı gözlerde de görülebilir ve kendi başına mutlaka glokom riski anlamına gelmez. Ancak Alagille sendromu gibi diğer hastalıklara eşlik ettiğinde göz içi basıncı takibi gereklidir.
İlaç tedavisi, cerrahi öncesi kısa süreli göz içi basıncını düşürmek ve ameliyat sonrası göz içi basıncını kontrol etmek amacıyla yardımcı bir tedavidir. İlaç seçimi temel olarak erişkin açık açılı glokom ile aynıdır. Ancak beta blokerler bronşiyal astım ve bradikardi açısından dikkat gerektirir; yenidoğanlarda apne bildirilmiştir. Asetazolamid oral olarak (6-8 saatte bir 5-10 mg/kg) da kullanılabilir.
Erken başlangıçlı gelişimsel glokom temel olarak cerrahi tedavi gerektiren bir hastalıktır. İlaç tedavisi yardımcı bir rol oynar.
Gonyotomi (açı kesisi): Kornea bulanıklığı az olan vakalarda ilk cerrahi için uygundur. Konjonktivaya zarar vermeme avantajına sahiptir. Barkan lensi veya Swan-Jacob lensi kullanılarak, gonyotomi bıçağı ile açıdaki trabeküler ağ yüzeyi kazınır.
Trabekülotomi: Kornea bulanıklığı olsun veya olmasın uygulanabilir. Gonyotominin yetersiz kaldığı durumlarda ek cerrahi olarak da uygulanır.
Trabekülektomi / Tüp şant cerrahisi: Gonyo cerrahisine yanıt alınamayan durumlarda seçenektir. ARS’de, açı açık ve periferik iris ön yapışıklıklarına bağlı trabeküler ağ örtülmesi geniş değilse gonyo cerrahisi tercih edilir, ancak başarı oranı PCG’den düşüktür. Gonyo cerrahisinin etkisiz olduğu durumlarda trabekülektomi veya plaklı tüp şant cerrahisi ilk seçenek olabilir. 4)
Peters anomalisinde PCG’ye benzer tedavi uygulanır, ancak ameliyat sonrası iyi göz içi basıncı elde edilme oranı cerrahi vakaların yaklaşık 1/3’ü ile sınırlıdır ve prognoz genellikle kötüdür. Kornea anomalileri gibi nedenlerle fonksiyonel görme elde etmek genellikle zordur. 4)
Peters anomalisi: Hafif vakalarda kornea bulanıklığı sıklıkla kademeli olarak azalır. Göz içi basıncı normalse genellikle bir miktar iyileşme olur ve kornea nakli sonrası seyir kötü olduğundan, bebeklik döneminde kornea nakli genellikle yapılmaz. Glokom ilaç tedavisine dirençli olup, drenaj yolu rekonstrüksiyon cerrahisi ile bile kontrolü zor, prognozu kötü birçok vaka vardır.
CHED: Kornea endotel disfonksiyonu için kornea nakli (endotel nakli dahil) uygun olabilir.
Skleralize kornea: Diğer ASD sendromlarına eşlik edebilir ve ciddi vakalarda kornea nakli için aday olabilir.
Göz içi basıncı düşse bile ambliyopi tedavisi sıklıkla gereklidir. Refraktif anizometropi, düzensiz astigmatizma, kornea bulanıklığı ve Haab çizgileri ambliyopiye neden olabileceğinden, görme keskinliği ve refraksiyon muayeneleri göz içi basıncı ölçümüyle birlikte sürdürülmelidir. Miyopi ilerlemesi ve aksiyel uzunluk artışı glokom ilerlemesini gösterebileceğinden düzenli ölçümler gereklidir.
Normal ön segment oluşumu karmaşık bir gelişim programını takip eder. Gebeliğin 3. haftasının başında, nöral plakta optik oluk oluşumu görsel organın gelişiminin başlangıcıdır. Gebeliğin 3. haftasının sonunda optik vezikül, 4. haftasında ise optik kadeh oluşur. Gebeliğin 6. haftası civarında fetal fissürün kapanması başlar ve 7. haftada tamamlanır. Lens ön yüzünü kaplayan mezenkim ayrılarak ön kamara oluşur.
Nöral krest hücreleri, nöral krestten epitelden mezenkime geçiş yoluyla de-epitelize olur ve göz içinde çeşitli bölgelere göç eder. Trabeküler ağ hücreleri nöral krest kökenlidir, Schlemm kanalı çevresindeki bağ dokusu ise vasküler endotel hücrelerinden köken alır ve bu köken farkı, en büyük aköz hümör çıkış direnci bölgesini oluşturur.
PAX6: Göz gelişiminde “ana düzenleyici faktör”. 11. kromozomda yer alır. Aniridi, Peters anomalisi ve konjenital iris ektropiyon sendromu ile ilişkilidir.
PITX2: Transkripsiyon faktörü. 4. kromozom (4q25). ARS’de görülen hem göz hem de işitme semptomlarıyla ilişkilidir.
FOXC1: Transkripsiyon faktörü. 6. kromozom (6p25). ARS ile ilişkilidir ve PITX2 gibi hem göz hem de işitme semptomlarıyla bağlantılıdır.
ASDA’da sekonder glokom, temel mekanizma olarak aköz hümör çıkış yolunun az gelişmiş olmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Spesifik olarak, aşağıdakiler multifaktöriyel olarak rol oynar.
Trabeküler ağın gelişimsel immatüritesi: Jukstakanaliküler bağ dokusu anormal derecede kalındır ve hücre dışı matriks aşırı birikir.
Siliyer cismin trabeküler ağa yapışması: Siliyer kasın kasılması, skleral mahmuzu öne çekerek Schlemm kanalı ve trabeküler ağı sıkıştırır.
İris kökünün yüksek insersiyonu: İris kökü trabeküler ağ seviyesinde bulunur ve aköz hümör çıkışını engeller.
Schlemm kanalının hipoplazisi veya yokluğu.
ICE sendromunun etiyolojisi diğer ASDA’lardan farklıdır. Herpes simpleks virüsünün (HSV) kornea endotel hücre dejenerasyonunda rol oynadığı viral etiyoloji teorisi öne sürülmüş ancak kesinleşmemiştir. Edinsel olup orta yaşlı erişkinlerde (kadınlarda biraz daha sık) ortaya çıkması ve genellikle tek taraflı olması da diğer ASDA’lardan farklıdır.
Aniridi ile İlişkili Keratopati (AAK) Patofizyolojisi
Aniridi hastalarında yaşam boyunca korneada ilerleyici bulanıklık gelişir. Korneal limbal kök hücre yetmezliğinin (limbal stem cell deficiency; LSCD) ana mekanizma olduğu düşünülmektedir. PAX6 mutasyonunun doğrulandığı çeşitli çalışmalarda bu ilerleyici değişiklik kaydedilmiştir. Görülme sıklığı %20 ila %80’in üzerinde olarak bildirilmiş olup sıklıkla simetrik olarak ortaya çıkar ancak her zaman böyle değildir. 2)
Eksom analizi ve tüm genom analizi sayesinde yeni ilişkili genlerin tanımlanması ilerlemektedir. Vakaların %40-75’inde hala nedensel gen belirlenememekte olup, kalan “açıklanamamış vakaların” analizi gelecekteki önemli bir konudur. Genotip ve klinik fenotip arasındaki korelasyonun aydınlatılmasının kişiselleştirilmiş tıbba uygulanması beklenmektedir.
FOXC1 ve PITX2 mutasyonlarına sahip vakalarda glokom başlangıç yaşı ve klinik görünüm açısından geniş bir yelpaze vardır. Genotipin fenotipik çeşitlilikle ilişkili olabileceği gibi, aynı gen mutasyonunun farklı hastalık tiplerine yol açabilmesi tanı ve prognoz tahminini zorlaştırmaktadır. 1)
Aniridide korneopati (AAK) insidansının %20-80’in üzerinde olduğu bildirilmiş olup, PAX6 mutasyonu doğrulanmış birçok çalışmada yaşam boyu kornea bulanıklığının ilerlediği kaydedilmiştir. LCSD’yi hedef alan kornea limbus kök hücre nakli araştırmaları ilerlemekle birlikte, şu anda araştırma aşamasındadır ve standart tedavi olarak henüz yerleşmemiştir. 2)
Döllenme öncesi ve gebelik sırasında hava kirliliğine (PM2.5) maruz kalma ile ASDA riski arasındaki ilişki epidemiyolojik olarak gösterilmiş olup, çevresel koruyucu tıp açısından halk sağlığına uygulanması araştırılmaktadır. Bu, gelecekteki önleme stratejilerine yol açabilir.
Mikropulse lazer ve minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS) cihazlarının ASDA’lı çocuklarda uygulanması araştırma aşamasındadır. Uzun dönem sonuç verileri sınırlıdır ve erişkin glokomu ile eşdeğer etkinlik ve güvenlik henüz kanıtlanmamıştır.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016.
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35. https://aes.amegroups.org/article/view/7385/html
European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-225. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会. 緑内障診療ガイドライン第5版.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
