Аномалии развития переднего сегмента (Anterior Segment Developmental Anomalies; ASDA) — это общий термин для нарушений развития переднего сегмента глаза — роговицы, радужки, хрусталика и передней камеры. Также называется дисгенезом переднего сегмента (Anterior Segment Dysgenesis; ASD).
ASDA включает следующие типичные нозологические единицы.
Эти заболевания разнообразны как по фенотипу, так и по генотипу, и установлено, что в них вовлечено более 50 генов. Генетические знания продолжают расширяться благодаря экзомному и полногеномному анализу, однако в 40–75% случаев причинный ген не идентифицирован. Случаи, которые невозможно классифицировать по конкретному фенотипу, описываются как «неклассифицированная ASD». 1)
Водянистая влага, вырабатываемая цилиарным телом радужки, отводится через трабекулярную сеть в шлеммов канал, а также через увеосклеральный путь оттока. При ASD этот процесс часто нарушается, и вторичная глаукома является частым и важным осложнением.
Если присутствует только заднее эмбриональное кольцо без системных симптомов, оно рассматривается отдельно от ARS в соответствии с 9-м консенсусным отчетом Всемирного глаукомного общества. 1)
QВ каком возрасте обычно диагностируется аномалия развития переднего сегмента (ASDA)?
A
Симптомы различаются в зависимости от заболевания. Первичная врожденная глаукома часто возникает в течение первого года жизни. Синдром Аксенфельда-Ригера и аномалия Петерса часто диагностируются при рождении. Поздняя форма глаукомы развития может проявляться в возрасте 10–20 лет. Во всех случаях важны раннее выявление и раннее лечение.
Изображение ультразвуковой биомикроскопии аномалии развития переднего сегмента глаза
Hong J, et al. Classifications of anterior segment structure of congenital corneal opacity in infants and toddlers by ultrasound biomicroscopy and slit-lamp microscopic photographs: an observational study. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10804776. License: CC BY.
(a) Помутнение роговицы, (b) Помутнение роговицы с центральной передней синехией, (c) Периферическая иридокорнеальная синехия ≤180°, (d) Периферическая иридокорнеальная синехия >180°, (e) Ультразвуковая биомикроскопия помутнения роговицы с аномалиями радужки и хрусталика. Соответствует передним синехиям и помутнениям роговицы, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Блефароспазм : Появляется по тому же механизму, что и слезотечение и светобоязнь.
У детей старшего возраста и взрослых при поздней форме может наблюдаться затуманивание зрения или снижение остроты зрения с относительно молодого возраста. При очень высоком внутриглазном давлении могут возникать такие симптомы, как утомляемость глаз или головная боль. При аниридии может отмечаться светобоязнь (дневная слепота).
Буфтальм (увеличение диаметра роговицы) и помутнение роговицы часто обнаруживаются родителями, что служит поводом для обращения к врачу.
ASDA проявляется характерными признаками в зависимости от заболевания. Основные признаки репрезентативных нозологических единиц приведены ниже.
Задний эмбриотоксон / ARS
Задний эмбриотоксон (PE) : Смещенная кпереди и утолщенная линия Швальбе. Наблюдается при щелевой лампе в виде серовато-белой концентрической линии внутри лимба роговицы.
Аномалия Аксенфельда : заднее эмбриотоксон с тяжистыми спайками периферической радужки.
Аномалия Ригера: В дополнение к вышеуказанному наблюдаются девиация зрачка, эктропион увеи и псевдополикория вследствие гипоплазии стромы радужки. Аутосомно-доминантный тип наследования. В 50–60% случаев развивается глаукома.
Аномалия Петерса
Центральное помутнение роговицы : обязательный признак для диагностики. Отражает дефекты эндотелия роговицы, десцеметовой мембраны и стромы роговицы.
Тип 1 : только дефект задней поверхности роговицы и помутнение роговицы.
Тип 2 : С иридохориоидальными спайками.
Тип 3 : Смещение хрусталика кпереди или катаракта. Около 80% случаев двусторонние. Глаукома сопутствует в 50–70% случаев.
Аниридия
Гипоплазия радужки : Преимущественно дефект задней части радужки. Может сопровождаться гипоплазией макулы, гипоплазией зрительного нерва или глаукомой.
Аниридий-ассоциированная кератопатия (AAK) : Заболеваемость, по сообщениям, составляет 20–80% и выше. Прогрессирующее помутнение роговицы вследствие недостаточности лимбальных стволовых клеток (LSCD), прогрессирующее в течение всей жизни. 2)
Синдром WAGR : Возникает при мутации гена PAX6 и соседнего гена WT1. Включает опухоль Вильмса, аниридию, урогенитальные аномалии и задержку умственного развития. 3)
Тип аномалии роговицы
Мегалокорнеа : диаметр роговицы ≥13 мм (у новорожденных ≥12 мм). Внутриглазное давление и плотность эндотелиальных клеток обычно в норме. Часто X-сцепленное рецессивное наследование.
Склерализация роговицы : непрозрачная склеральная ткань проникает в периферическую роговицу. Граница роговицы и склеры нечеткая, с врастанием сосудов.
CHED : двусторонний симметричный отек роговицы, появляющийся при рождении или в возрасте 1-2 лет. Без повышения внутриглазного давления. Аутосомно-рецессивный.
При присоединении вторичной глаукомы добавляются следующие признаки.
Повышение внутриглазного давления : может наблюдаться высокое внутриглазное давление (около 30-50 мм рт. ст.).
Увеличение диаметра роговицы (буфтальм) : вследствие растяжения оболочки глаза. Если диаметр сразу после рождения превышает 12,0 мм, следует заподозрить врожденную глаукому.
Линия Хааба : постоянное линейное помутнение на месте разрыва десцеметовой мембраны.
Увеличение экскавации диска зрительного нерва : у младенцев и детей раннего возраста соотношение C/D более 0,3 позволяет заподозрить глаукому. Разница между глазами в 0,2 и более также является подозрительным признаком.
QУ какого процента пациентов с синдромом Аксенфельда-Ригера развивается глаукома?
A
Считается, что глаукома развивается в 50–60% случаев (по некоторым данным, 50–75%), что является высокой частотой. 3) Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Случаи с системными симптомами (аномалии зубов, лицевых костей, гипофиза и т.д.) называются синдромом Ригера. Рекомендуется скрининг на глаукому у родственников.
Основной причиной ASDA являются генетические аномалии, причем для каждого заболевания характерны разные гены и типы наследования. Гены, вызывающие основные заболевания, перечислены ниже.
Кроме того, сообщалось о развитии глаукомы, связанной с аномалиями генов PAX6, PITX2 и FOXC1. Корреляция между генотипом и фенотипом разнообразна, и фенотип может различаться даже в одной семье с одинаковой генной аномалией.
Большинство случаев ранней формы развивающейся глаукомы (первичной врожденной глаукомы) являются спорадическими, но примерно в 10% случаев наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу. Также существует теория мультифакториального наследования.
Клетки нервного гребня (neural crest cells) играют центральную роль в формировании переднего сегмента глаза. Трабекулярные клетки происходят из нервного гребня, в то время как юкстаканаликулярная соединительная ткань происходит из клеток сосудистого эндотелия. Наибольшее сопротивление оттоку водянистой влаги находится в месте соприкосновения этих тканей различного происхождения. АРС, аномалия Петерса и синдром врожденного выворота радужки рассматриваются как врожденные аномалии, обусловленные нарушением миграции клеток нервного гребня.
Крупномасштабное исследование в Южной Корее показало, что повышенное воздействие на мать PM2,5 (мелких твердых частиц) в течение трех месяцев до зачатия, а также в первом и втором триместрах беременности было связано с повышенным риском ASDA у ребенка.
Биомикроскопия с щелевой лампой : оценка степени и локализации помутнения роговицы, наличия линий Хааба, глубины передней камеры, аномалий радужки (задний эмбриотоксон, прикрепление радужки к линии Швальбе) и аномалий хрусталика. Проверка наличия заднего эмбриотоксона, аномалий радужки (ARS) и катаракты (аномалия Петерса).
Измерение внутриглазного давления : стандартом является тонометр Гольдмана, но у детей полезны портативные тонометры, такие как бесконтактный тонометр (iCare) или электронный тонометр (Tono-Pen). Следует учитывать, что под общей анестезией внутриглазное давление снижается. Показания разных тонометров не взаимозаменяемы.
Измерение диаметра роговицы : измерение горизонтального и вертикального диаметров с помощью калипера. Нормальный диапазон у новорожденных составляет 9,5–10,5 мм. Если сразу после рождения диаметр превышает 12,0 мм, следует заподозрить врожденную глаукому.
Гониоскопия : использование ручной щелевой лампы и прямого гониоскопа, например линзы Кеппе. Оценка высокого прикрепления радужки, прикрепления радужки к линии Швальбе (признак ARS) и увеличения ширины трабекулярной сети.
Офтальмоскопия: наблюдение за экскавацией диска зрительного нерва. У младенцев соотношение C/D ≥ 0,3 позволяет заподозрить глаукому. Уменьшение экскавации после снижения внутриглазного давления является признаком хорошего контроля давления.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ): полезна при помутнении роговицы, затрудняющем визуализацию угла. Помогает оценить степень дисплазии угла и прогноз операции по восстановлению оттока.
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT): позволяет неинвазивно оценить структуру угла и роговицы в качестве вспомогательного исследования, но не заменяет гониоскопию для диагностики. 3)
Исследование поля зрения: необходимо для диагностики глаукомной оптической нейропатии у детей. В возрасте до 5 лет даже опытному исследователю трудно; кинетическая периметрия выполняется легче.
Согласно 4-му изданию клинических рекомендаций Японского глаукомного общества, диагноз детской глаукомы устанавливается при наличии двух или более из следующих критериев.
Внутриглазное давление > 21 мм рт. ст.
Прогрессирование увеличения отношения Э/Д, асимметрия отношения Э/Д ≥ 0,2, истончение ободка
Роговичные признаки: линии Хааба, или у новорожденных диаметр роговицы ≥ 11 мм, у детей до 1 года ≥ 12 мм, во всех возрастах ≥ 13 мм
Прогрессирование миопии вследствие удлинения переднезадней оси глаза, превышающего нормальное развитие
Воспроизводимый дефект поля зрения, соответствующий глаукомной оптической нейропатии
Дифференциальная диагностика с заболеваниями, проявляющимися помутнением роговицы и увеличением её диаметра, представлена ниже.
Мегалокорнеа: отсутствие повышения внутриглазного давления, расширения экскавации диска зрительного нерва, линий Хааба. Угол передней камеры нормальный.
CHED: двусторонний симметричный отёк роговицы. Повышения внутриглазного давления нет.
Задняя полиморфная дистрофия роговицы: увеличения диаметра роговицы нет. Исследование эндотелия роговицы полезно для диагностики.
Родовая травма щипцами: одностороннее, вертикальные или косые линейные помутнения.
Врожденные метаболические заболевания, такие как мукополисахаридоз и цистинурия: оценка системных симптомов важна для дифференциальной диагностики.
Группы заболеваний, входящие в ASD (аномалия Аксенфельда-Ригера, аномалия Петерса, аниридия, задняя полиморфная дистрофия, микрофтальмия, микрокорнеа и др.), необходимо взаимно рассматривать при дифференциальной диагностике. 3)
QСвязан ли изолированный задний эмбриотоксон с глаукомой?
A
Изолированный задний эмбриотоксон (без системных симптомов) отличается от ARS, но может быть одним из сопутствующих признаков ARS. Задний эмбриотоксон может наблюдаться и в здоровых глазах, и сам по себе не обязательно означает риск глаукомы. Однако при его сочетании с другими заболеваниями, такими как синдром Алажиля, необходим контроль внутриглазного давления.
Лечение глаукомы, связанной с ASDA, проводится по аналогии с лечением первичной врожденной глаукомы (ПВГ).
Медикаментозная терапия является вспомогательным лечением для краткосрочного снижения внутриглазного давления до операции и послеоперационного контроля давления. Выбор препаратов в основном такой же, как при открытоугольной глаукоме у взрослых. Однако бета-блокаторы требуют осторожности при бронхиальной астме и брадикардии; у новорожденных сообщалось об апноэ. Также возможен прием ацетазоламида внутрь (5–10 мг/кг каждые 6–8 часов).
Ранняя развивающаяся глаукома в основном требует хирургического лечения. Медикаментозная терапия играет вспомогательную роль.
Гониотомия : подходит в качестве первой операции при случаях с небольшим помутнением роговицы. Преимущество: отсутствие травмы конъюнктивы. Используется линза Баркана или Свана-Якоба, поверхность трабекулярной сети соскабливается гониотомным ножом.
Трабекулотомия : выполнима независимо от наличия помутнения роговицы. Также проводится как дополнительная операция при недостаточной эффективности гониотомии.
Трабекулэктомия и шунтирующая операция с трубкой : варианты при неэффективности угловой хирургии. При АРС, если угол открыт и покрытие трабекулярной сети периферическими передними синехиями не обширно, выбирают угловую хирургию, но частота успеха ниже, чем при ПКГ. При неэффективности угловой хирургии трабекулэктомия или шунтирующая операция с трубкой и пластиной могут быть первым выбором. 4)
При аномалии Петерса лечение проводится по аналогии с первичной врожденной глаукомой (ПВГ), однако хорошее послеоперационное внутриглазное давление достигается лишь примерно в одной трети прооперированных случаев, и прогноз часто неблагоприятный. Из-за сопутствующих аномалий роговицы часто трудно добиться практической остроты зрения. 4)
Глаукома, связанная с аниридией, лечится так же, как и ПКГ. 4)
Аномалия Петерса: В легких случаях помутнение роговицы часто постепенно уменьшается. При нормальном внутриглазном давлении часто наблюдается некоторое улучшение, а из-за плохого прогноза после пересадки роговицы трансплантация роговицы в младенческом возрасте обычно не проводится. Многие случаи резистентны к медикаментозному лечению глаукомы и трудно поддаются контролю даже после реконструкции путей оттока, что приводит к неблагоприятному прогнозу.
CHED: При эндотелиальной недостаточности роговицы может быть показана трансплантация роговицы (включая эндотелиальную трансплантацию).
Склерализированная роговица: может быть связана с другими синдромами ASD, в тяжелых случаях может потребоваться трансплантация роговицы.
Светобоязнь и зрительное утомление : рассмотреть использование солнцезащитных очков и назначение косметических контактных линз.
Аниридий-ассоциированная кератопатия (AAK) : При прогрессирующем помутнении роговицы рассматривается трансплантация лимбальных стволовых клеток роговицы.
Скрининг опухоли Вильмса: При спорадической аниридии рекомендуется направление к педиатру и проведение скрининга до 6-летнего возраста. 4)
Даже при снижении внутриглазного давления часто требуется лечение амблиопии. Рефракционная анизометропия, неправильный астигматизм, помутнение роговицы и линии Хааба могут вызывать амблиопию, поэтому проверки зрения и рефракции следует продолжать параллельно с измерением внутриглазного давления. Прогрессирование миопии и удлинение аксиальной длины указывают на прогрессирование глаукомы, поэтому необходимы регулярные измерения.
Нормальное формирование переднего сегмента следует сложной программе развития. В начале 3-й недели эмбрионального развития в нервной пластинке образуется глазная борозда (sulcus opticus), что является началом развития зрительного органа. В конце 3-й недели формируется глазной пузырек, а на 4-й неделе — глазной бокал. Примерно с 6-й недели начинается закрытие эмбриональной щели, которое завершается к 7-й неделе. Мезенхима, покрывающая переднюю поверхность хрусталика, отделяется, образуя переднюю камеру.
Клетки нервного гребня деэпителизируются из нервного гребня и после эпителиально-мезенхимального перехода мигрируют в различные области глаза. Трабекулярные клетки происходят из нервного гребня, тогда как юкстаканаликулярная соединительная ткань происходит из сосудистых эндотелиальных клеток; это различие в происхождении формирует место наибольшего сопротивления оттоку водянистой влаги.
PAX6 : «Мастер-регулятор» развития глаза. Расположен на 11-й хромосоме. Участвует в аниридии, аномалии Петерса и синдроме врожденного эктропиона радужки.
PITX2 : Фактор транскрипции. Хромосома 4 (4q25). Связан как с глазными, так и со слуховыми симптомами при ARS.
FOXC1 : Фактор транскрипции. Хромосома 6 (6p25). Участвует в ARS, связан как с глазными, так и со слуховыми симптомами, как и PITX2.
CYP1B1 : Фермент семейства цитохрома P450 (локус GLC3A). Участвует в первичной врожденной глаукоме, аномалии Петерса и склерокорнеа.
CHRDL1 : связан с развитием стромы и эндотелия роговицы. Ген, вызывающий X-сцепленную мегалокорнею.
B3GLCT : ген, вызывающий синдром Петерса-Плюс. Связан с дефектом гликозилирования. Аутосомно-рецессивное наследование.
Прикрепление цилиарного тела к трабекулярной сети: сокращение цилиарной мышцы тянет склеральную шпору вперед, сдавливая шлеммов канал и трабекулярную сеть.
Высокое прикрепление корня радужки: корень радужки находится на уровне трабекулярной сети, препятствуя оттоку водянистой влаги.
Гипоплазия или отсутствие шлеммова канала.
Синдром ICE имеет этиологию, отличную от других ASDA. Предложена вирусная теория, согласно которой вирус простого герпеса (HSV) участвует в дегенерации эндотелиальных клеток роговицы, но она не подтверждена. Это приобретенное заболевание, возникающее у взрослых среднего возраста (несколько чаще у женщин), и обычно одностороннее, что отличает его от других ASDA.
У пациентов с аниридией в течение жизни развивается прогрессирующее помутнение роговицы. Основным механизмом считается недостаточность лимбальных стволовых клеток (LSCD). В нескольких исследованиях с подтвержденной мутацией PAX6 задокументировано это прогрессирующее изменение. Сообщается о частоте от 20 до более 80%, и она часто проявляется симметрично, но не всегда. 2)
7. Последние исследования и перспективы на будущее
С помощью экзомного и полногеномного анализа продолжается идентификация новых ассоциированных генов. В 40–75% случаев причинный ген до сих пор не выявлен, и анализ оставшихся «невыясненных случаев» остается важной задачей на будущее. Выяснение корреляции между генотипом и клиническим фенотипом обещает применение в персонализированной медицине.
У пациентов с мутациями FOXC1 и PITX2 наблюдается вариабельность возраста начала и клинической картины глаукомы. Хотя генотип может быть связан с фенотипическим разнообразием, одна и та же генная мутация может проявляться разными формами заболевания, что затрудняет диагностику и прогнозирование. 1)
Сообщается, что частота кератопатии при аниридии (AAK) составляет от 20 до 80% и более, и в нескольких исследованиях с подтвержденной мутацией PAX6 документировано прогрессирование помутнения роговицы в течение жизни. Исследования трансплантации лимбальных стволовых клеток, нацеленных на LCSD, продвигаются, но в настоящее время находятся на стадии исследований и еще не стали стандартным лечением. 2)
Исследования в области экологической профилактической медицины
Эпидемиологические исследования показали связь между воздействием загрязнения воздуха (PM2.5) до зачатия и во время беременности и риском ASDA, и с точки зрения экологической профилактической медицины изучается его применение в общественном здравоохранении. Это может привести к будущим стратегиям профилактики.
Применение микропульсовых лазеров и устройств для минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS) у детей с ASDA находится на стадии исследования. Данные долгосрочных результатов ограничены, а эффективность и безопасность, сопоставимые с глаукомой взрослых, не установлены.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016.
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35. https://aes.amegroups.org/article/view/7385/html
European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-225. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会. 緑内障診療ガイドライン第5版.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
