ناهنجاریهای رشدی بخش قدامی چشم (Anterior Segment Developmental Anomalies; ASDA) اصطلاحی کلی برای اختلالات رشدی مرتبط با بخش قدامی چشم – قرنیه، عنبیه، عدسی و اتاق قدامی – است. به این وضعیت «دیسژنزی بخش قدامی» (Anterior Segment Dysgenesis; ASD) نیز گفته میشود.
ASDA شامل واحدهای بیماری زیر است:
این بیماریها از نظر فنوتیپ و ژنوتیپ متنوع هستند و مشخص شده است که بیش از 50 ژن در آنها نقش دارند. یافتههای ژنتیکی با استفاده از توالییابی اگزوم و ژنوم کامل همچنان در حال گسترش است، اما در 40 تا 75 درصد موارد هنوز ژن عامل شناسایی نشده است. مواردی که نمیتوان در یک فنوتیپ خاص طبقهبندی کرد، به عنوان «ASD طبقهبندی نشده (unclassified ASD)» ثبت میشوند. 1)
زلالیه تولید شده در جسم مژگانی عنبیه از طریق شبکه ترابکولار (trabecular meshwork) به کانال اشلم (Schlemm’s canal) و همچنین از مسیر خروجی یوواسکلرال تخلیه میشود. در ASD این فرآیند به راحتی دچار اختلال میشود و گلوکوم ثانویه (secondary glaucoma) یک عارضه مهم و شایع است.
در صورت وجود حلقه جنینی خلفی بدون علائم سیستمیک، بر اساس نهمین گزارش اجماع انجمن جهانی گلوکوم، این وضعیت از ARS متمایز در نظر گرفته میشود. 1)
بسته به بیماری متفاوت است. گلوکوم مادرزادی اولیه اغلب در سال اول زندگی بروز میکند. سندرم آکسنفلد-ریگر و ناهنجاری پیترز معمولاً از بدو تولد تشخیص داده میشوند. گلوکوم تکاملی دیررس ممکن است تا دهه دوم یا سوم زندگی تأخیر داشته باشد. در همه موارد، تشخیص زودهنگام و درمان زودهنگام اهمیت دارد.
در دوران نوزادی و کودکی، علائم زیر ناشی از افزایش فشار داخل چشم اغلب به عنوان علائم اولیه مشاهده میشوند.
در کودکان بزرگتر و بزرگسالان، در نوع دیررس ممکن است از سنین نسبتاً پایین دچار تاری دید یا کاهش بینایی شوند. در موارد فشار بسیار بالای چشم، علائمی مانند خستگی چشم و سردرد وجود دارد. در آنیریدیا (عدم عنبیه) ممکن است از حساسیت به نور (کوری روز) شکایت کنند.
چشم گاوی (افزایش قطر قرنیه) و کدورت قرنیه ممکن است توسط والدین کشف شده و دلیل مراجعه به پزشک شود.
ASDA بسته به بیماری، یافتههای مشخصی را نشان میدهد. یافتههای اصلی واحدهای بیماری نماینده در زیر آورده شده است.
حلقه جنینی خلفی و سندرم اکسنفلد-ریگر
حلقه جنینی خلفی (PE): خط شوالبه (Schwalbe’s line) که به سمت جلو جابجا و ضخیم شده است. در معاینه با لامپ شکافی به صورت یک خط دایرهای سفید مایل به خاکستری در داخل لیمبوس قرنیه مشاهده میشود.
ناهنجاری اکسنفلد: حلقه جنینی خلفی همراه با چسبندگی طنابی بافت عنبیه محیطی.
ناهنجاری ریگر: علاوه بر موارد فوق، به دلیل هیپوپلازی استرومای عنبیه، انحراف مردمک، اکتروپیون یووه آ و شبه پلی کوری ایجاد میشود. الگوی توارث اتوزومال غالب. در ۵۰ تا ۶۰٪ موارد با گلوکوم همراه است.
ناهنجاری پیترز
کدورت مرکزی قرنیه: یافته ضروری برای تشخیص. نشاندهنده نقص در اندوتلیوم، غشای دسمه و استرومای قرنیه است.
نوع ۱: فقط نقص سطح خلفی قرنیه و کدورت قرنیه.
نوع ۲: همراه با چسبندگی عنبیه.
نوع 3: با جابجایی قدامی عدسی و آبمروارید همراه است. حدود 80% دوطرفه است. گلوکوم در 50 تا 70% موارد همراهی دارد.
آنیریدیا
هیپوپلازی عنبیه: عمدتاً نقص در بخش خلفی عنبیه. ممکن است با هیپوپلازی ماکولا، هیپوپلازی عصب بینایی و گلوکوم همراه باشد.
کراتوپاتی مرتبط با آنیریدیا (AAK): میزان بروز 20 تا بیش از 80% گزارش شده است. کدورت پیشرونده قرنیه ناشی از نارسایی سلولهای بنیادی لیمبوس (LSCD) که در طول زندگی پیشرفت میکند. 2)
سندرم WAGR: در نتیجه جهش در ژن PAX6 و ژن WT1 مجاور ایجاد میشود. شامل تومور ویلمز، آنیریدیا، ناهنجاریهای دستگاه تناسلی-ادراری و عقبماندگی ذهنی است. 3)
نوع ناهنجاری قرنیه
مگالوکورنئا (قرنیه بزرگ): قطر قرنیه ۱۳ میلیمتر یا بیشتر (در نوزادان ۱۲ میلیمتر یا بیشتر). معمولاً فشار داخل چشم و تراکم سلولهای اندوتلیال طبیعی است. اغلب توارث وابسته به X مغلوب دارد.
قرنیه اسکلرالیزه (سختشده): بافت اسکلرال کدر به قرنیه محیطی نفوذ میکند. مرز بین صلبیه و قرنیه نامشخص بوده و با عروقزایی همراه است.
CHED: ادم قرنیه دوطرفه و متقارن از بدو تولد تا حدود ۱-۲ سالگی ظاهر میشود. با افزایش فشار داخل چشم همراه نیست. اتوزومال مغلوب.
یافتههایی که در صورت همراهی با گلوکوم ثانویه اضافه میشوند در زیر آورده شده است.
گلوکوم در 50 تا 60 درصد (بر اساس برخی گزارشها 50 تا 75 درصد) موارد ایجاد میشود که شیوع بالایی است. 3) این سندرم به صورت اتوزومال غالب به ارث میرسد. موارد همراه با علائم سیستمیک (ناهنجاریهای دندانی، صورت، هیپوفیز و …) سندرم ریگر نامیده میشود. غربالگری گلوکوم در بستگان توصیه میشود.
علت اصلی ASDA ناهنجاریهای ژنتیکی است که بسته به بیماری، ژنها و الگوهای وراثتی متفاوتی در آن نقش دارند. ژنهای عامل بیماریهای اصلی در زیر آورده شده است.
| بیماری | ژنهای عامل اصلی | الگوی وراثت |
|---|---|---|
| ARS | PITX2 (4q25)، FOXC1 (6p25) | اتوزومال غالب |
| ناهنجاری پیترز | PAX6، PITX2، CYP1B1 | پراکنده، غالب، مغلوب |
| گلوکوم مادرزادی اولیه | CYP1B1 (GLC3A)، LTBP2 (GLC3C) | اتوزومال مغلوب |
| آنیریدیا | PAX6 (کروموزوم 11) | اتوزومال غالب |
| CHED | SLC4A11، ZEB1 | اتوزومال مغلوب |
| مگالوکورنه | CHRDL1 | وابسته به X مغلوب |
علاوه بر این، گلوکوم رشدی همراه با ناهنجاریهای ژنتیکی مانند PAX6، PITX2 و FOXC1 نیز گزارش شده است. همبستگی بین ژنوتیپ و فنوتیپ متنوع است و حتی در یک خانواده با ناهنجاری ژنتیکی یکسان، فنوتیپ ممکن است متفاوت باشد.
بیشتر موارد گلوکوم رشدی زودرس (گلوکوم مادرزادی اولیه) پراکنده هستند، اما حدود ۱۰٪ به صورت اتوزومال مغلوب به ارث میرسند. نظریه وراثت چندعاملی نیز مطرح است.
سلولهای تاج عصبی (neural crest cells) نقش مرکزی در تشکیل بخش قدامی چشم دارند. سلولهای ترابکولار از تاج عصبی منشأ میگیرند، در حالی که بافت همبند اطراف کانال اشلم از سلولهای اندوتلیال عروقی منشأ میگیرد. در نقطه مجاورت این بافتها با منشأ متفاوت، بیشترین مقاومت در برابر خروج زلالیه وجود دارد. سندرم آکسنفلد-ریگر، ناهنجاری پیترز و سندرم اکتروپیون عنبیه مادرزادی همگی به عنوان ناهنجاریهای مادرزادی ناشی از اختلال در مهاجرت سلولهای تاج عصبی طبقهبندی میشوند.
یک مطالعه بزرگ در کره جنوبی نشان داد که افزایش مواجهه مادر با PM2.5 (ذرات ریز) در سه ماه قبل از لقاح و سه ماهه اول و دوم بارداری با افزایش خطر ASDA در کودک مرتبط است.
تشخیص ASDA عمدتاً بالینی انجام میشود. در کودکان زیر ۵ سال، انجام آزمایشها اغلب نیاز به بیهوشی عمومی یا هیپنوتیزم دارد.
در ویرایش چهارم راهنمای بالینی گلوکوم انجمن گلوکوم ژاپن، در صورت داشتن دو یا چند مورد از موارد زیر، گلوکوم کودکان تشخیص داده میشود.
تشخیص افتراقی با بیماریهایی که با کدورت قرنیه و افزایش قطر قرنیه همراه هستند در زیر ارائه شده است.
گروه بیماریهای موجود در ASD (ناهنجاریهای Axenfeld-Rieger، ناهنجاری Peters، آنیریدیا، دیستروفی پلیمورف خلفی، میکروفتالمی، میکروکورنئا و …) باید به عنوان تشخیص افتراقی به طور متقابل بررسی شوند. 3)
موارد مجزای حلقه جنینی خلفی (بدون علائم سیستمیک) از ARS متمایز میشوند، اما یکی از یافتههای همراه ARS نیز هستند. حلقه جنینی خلفی گاهی در چشمهای سالم نیز دیده میشود و به خودی خود لزوماً به معنای خطر گلوکوم نیست. با این حال، در صورت همراهی با بیماریهایی مانند سندرم آلاژیل، پیگیری فشار چشم ضروری است.
درمان گلوکوم همراه با ASDA مشابه درمان گلوکوم مادرزادی اولیه (PCG) است.
درمان دارویی یک درمان کمکی با هدف کاهش فشار داخل چشم در کوتاهمدت تا زمان جراحی و کنترل فشار پس از جراحی است. انتخاب دارو اساساً مشابه گلوکوم زاویه باز بزرگسالان است. با این حال، در مورد بتا بلوکرها باید به آسم برونشیال و برادیکاردی توجه کرد و در نوزادان مواردی از آپنه گزارش شده است. استازولامید خوراکی (۵-۱۰ میلیگرم/کیلوگرم هر ۶-۸ ساعت) نیز قابل استفاده است.
گلوکوم تکاملی زودرس اساساً بیماری است که نیاز به جراحی دارد. درمان دارویی در جایگاه کمکی قرار دارد.
در ناهنجاری پیترز، درمان مشابه PCG انجام میشود، اما تنها حدود یکسوم موارد جراحی به فشار داخل چشمی مطلوب پس از عمل دست مییابند و پیشآگهی در بسیاری از موارد ضعیف است. به دلیل ناهنجاریهای قرنیه و موارد دیگر، دستیابی به دید عملی اغلب دشوار است. 4)
گلوکوم همراه با آنیریدیا نیز مشابه PCG درمان میشود. 4)
ناهنجاری پیترز: در موارد خفیف، کدورت قرنیه اغلب به تدریج کاهش مییابد. اگر فشار داخل چشم طبیعی باشد، معمولاً بهبودی نسبی رخ میدهد و به دلیل پیشآگهی ضعیف پس از پیوند قرنیه، معمولاً پیوند قرنیه در دوران نوزادی انجام نمیشود. بسیاری از موارد به درمان دارویی گلوکوم مقاوم بوده و حتی پس از جراحی بازسازی مسیر خروجی نیز کنترل آن دشوار است و پیشآگهی ضعیفی دارند.
CHED: در نارسایی اندوتلیوم قرنیه، پیوند قرنیه (شامل پیوند اندوتلیوم) ممکن است اندیکاسیون داشته باشد.
قرنیه اسکلروتیزه: ممکن است با سایر سندرمهای ASD همراه باشد و موارد شدید ممکن است کاندید پیوند قرنیه شوند.
حتی پس از کاهش فشار داخل چشم، اغلب نیاز به درمان آمبلیوپی وجود دارد. آنیزومتروپی، آستیگماتیسم نامنظم، کدورت قرنیه و خطوط هاب میتوانند باعث ایجاد آمبلیوپی شوند، بنابراین معاینات بینایی و انکساری باید همزمان با اندازهگیری فشار چشم ادامه یابد. پیشرفت نزدیکبینی و افزایش طول محوری چشم نشاندهنده پیشرفت گلوکوم است، بنابراین اندازهگیری منظم ضروری است.
تشکیل طبیعی بخش قدامی چشم از یک برنامه رشدی پیچیده پیروی میکند. در اوایل هفته سوم جنینی، شیار بینایی (optic sulcus) در صفحه عصبی تشکیل میشود که آغاز رشد اندام بینایی است. در پایان هفته سوم جنینی، وزیکول بینایی تشکیل میشود و در هفته چهارم، فنجان بینایی شکل میگیرد. از حدود هفته ششم جنینی، بسته شدن شکاف جنینی آغاز شده و در هفته هفتم کامل میشود. مزانشیم پوشاننده سطح قدامی عدسی جدا شده و اتاق قدامی چشم را تشکیل میدهد.
سلولهای تاج عصبی از تاج عصبی جدا شده و با تبدیل از اپیتلیال به مزانشیمی، به نقاط مختلف داخل چشم مهاجرت میکنند. سلولهای ترابکولار از تاج عصبی منشأ میگیرند، در حالی که بافت همبند اطراف کانال اشلم از سلولهای اندوتلیال عروقی منشأ میگیرد. این تفاوت در منشأ، محل اصلی مقاومت در برابر خروج زلالیه را تشکیل میدهد.
گلوکوم ثانویه در ASDA عمدتاً به دلیل ناهنجاری در مسیر خروج زلالیه ایجاد میشود. به طور خاص، عوامل زیر به صورت ترکیبی نقش دارند:
سندرم ICE از نظر اتیولوژی با سایر ASDAها متفاوت است. نظریه ویروسی مبنی بر نقش ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) در دژنراسیون سلولهای اندوتلیال قرنیه مطرح شده اما تأیید نشده است. این سندرم اکتسابی بوده و در بزرگسالان میانسال (کمی بیشتر در زنان) بروز میکند و معمولاً یکطرفه است که آن را از سایر ASDAها متمایز میکند.
بیماران مبتلا به آنیریدیا در طول زندگی دچار کدورت پیشرونده قرنیه میشوند. نارسایی سلولهای بنیادی لیمبوس (LSCD) به عنوان مکانیسم اصلی در نظر گرفته میشود. چندین مطالعه با تأیید جهش PAX6 این تغییرات پیشرونده را ثبت کردهاند. میزان بروز ۲۰ تا بیش از ۸۰٪ گزارش شده است و اغلب به صورت متقارن ظاهر میشود اما همیشه اینگونه نیست. 2)
با تحلیل اگزوم و ژنوم کامل، شناسایی ژنهای مرتبط جدید در حال پیشرفت است. هنوز در ۴۰ تا ۷۵٪ موارد، ژن عامل شناسایی نشده است و تحلیل موارد «حلنشده» باقیمانده یک چالش مهم آینده است. روشن شدن ارتباط بین ژنوتیپ و فنوتیپ بالینی برای کاربرد در پزشکی فردیشده امیدوارکننده است.
در موارد دارای جهش FOXC1 و PITX2، زمان شروع گلوکوم و تصویر بالینی متغیر است. اگرچه ژنوتیپ ممکن است با تنوع فنوتیپی مرتبط باشد، اما حتی جهش ژنی یکسان میتواند انواع مختلف بیماری را ایجاد کند که تشخیص و پیشآگهی را دشوار میسازد. 1)
بروز کراتوپاتی در آنیریدیا (AAK) بین ۲۰ تا بیش از ۸۰٪ گزارش شده است و در چندین مطالعه با تأیید جهش PAX6، پیشرفت کدورت قرنیه در طول عمر ثبت شده است. تحقیقات در مورد پیوند سلولهای بنیادی لیمبوس با هدف LCSD در حال پیشرفت است، اما در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی بوده و به عنوان درمان استاندارد تثبیت نشده است. 2)
مطالعات اپیدمیولوژیک نشان دادهاند که قرار گرفتن در معرض آلودگی هوا (PM2.5) قبل از لقاح و در دوران بارداری با خطر ASDA مرتبط است و از دیدگاه پزشکی پیشگیرانه محیطی، کاربردهای بهداشت عمومی در حال بررسی است. این میتواند به استراتژیهای پیشگیرانه در آینده منجر شود.
استفاده از لیزر میکروپالس و دستگاههای جراحی کمتهاجمی گلوکوم (MIGS) در کودکان مبتلا به ASDA در مرحله تحقیقاتی است. دادههای بلندمدت محدود بوده و اثربخشی و ایمنی مشابه با گلوکوم بزرگسالان هنوز تأیید نشده است.
