تشوهات تطور الجزء الأمامي للعين (Anterior Segment Developmental Anomalies; ASDA) هي مجموعة من الاضطرابات التطورية التي تصيب الجزء الأمامي للعين — القرنية (cornea)، القزحية (iris)، العدسة (lens)، والحجرة الأمامية (anterior chamber). وتُعرف أيضًا باسم “خلل تنسج الجزء الأمامي للعين (Anterior Segment Dysgenesis; ASD)”.
تشمل ASDA الوحدات المرضية التالية:
تتنوع هذه الأمراض في النمط الظاهري والنمط الجيني، وقد تبين أن أكثر من 50 جينًا تشارك فيها. تتوسع المعرفة الجينية باستمرار من خلال تحليل الإكسوم والجينوم الكامل، ولكن لا يزال الجين المسبب غير محدد في 40-75% من الحالات. تُوصف الحالات التي لا يمكن تصنيفها ضمن نمط ظاهري محدد بأنها “ASD غير مصنف (unclassified ASD)”. 1)
الخلط المائي الذي تنتجه الجسم الهدبي للقزحية يُصرَّف عبر الشبكة التربيقية (trabecular meshwork) إلى قناة شليم (Schlemm’s canal)، وكذلك عبر المسار العنبي الصلبي. في اضطرابات النمو الأمامي للعين (ASDA)، يحدث خلل في هذه العملية بسهولة، مما يجعل الجلوكوما الثانوية (secondary glaucoma) من المضاعفات الهامة الشائعة.
إذا وُجدت الحلقة الجنينية الخلفية فقط دون أعراض جهازية، فإنها تُعالج بشكل منفصل عن متلازمة أكسفيلد-ريجر (ARS) وفقًا للتقرير التوافقي التاسع لجمعية الجلوكوما العالمية. 1)
يختلف حسب المرض. الجلوكوما الخلقية الأولية غالباً ما تظهر خلال السنة الأولى من العمر. متلازمة أكسنفيلد-ريجر وشذوذ بيترز غالباً ما تُشخص عند الولادة. الجلوكوما التطورية المتأخرة قد يتأخر ظهورها حتى العقد الثاني أو الثالث من العمر. في جميع الحالات، الكشف المبكر والعلاج المبكر مهمان.
في مرحلة الطفولة المبكرة، غالبًا ما تُلاحظ الأعراض التالية المرتبطة بارتفاع ضغط العين كأعراض أولية.
في الأطفال الأكبر سنًا والبالغين، قد يلاحظ المصابون بالنوع المتأخر ضبابية الرؤية أو انخفاض حدة البصر منذ سن مبكرة نسبيًا. في حالات ارتفاع ضغط العين الشديد، قد تظهر أعراض مثل إجهاد العين والصداع. في حالة انعدام القزحية، قد يشكو المريض من حساسية الضوء (العمى النهاري).
تضخم العين (زيادة قطر القرنية) وعتامة القرنية قد يكتشفها الوالدان وتكون سببًا لزيارة الطبيب.
تظهر متلازمة أسلر (ASDA) علامات مميزة لكل مرض. فيما يلي العلامات الرئيسية لوحدات المرض النموذجية.
حلقة شفالبي الخلفية ومتلازمة أكسنفيلد-ريجر
الحلقة الخلفية الجنينية (PE): خط شفالبي المهاجر للأمام والمتثخن. يُلاحظ كخط رمادي دائري الشكل داخل الحوف القرني باستخدام المصباح الشقي.
شذوذ أكسنفيلد: الحلقة الخلفية الجنينية مصحوبة بتصاقات حبلية من النسيج القزحي المحيط.
شذوذ ريجر: بالإضافة إلى ما سبق، يظهر انزياح حدقي، وانقلاب عنبي، وتعدد حدقات كاذب بسبب نقص تنسج سدى القزحية. وراثة جسمية سائدة. يصاحبه زرق في 50-60% من الحالات.
شذوذ بيترز
عتامة القرنية المركزية: علامة ضرورية للتشخيص. تعكس نقص بطانة القرنية وغشاء ديسيميه وسدى القرنية.
النوع 1: نقص السطح الخلفي للقرنية وعتامة القرنية فقط.
النوع 2: مع التصاق القزحية.
النوع 3: يصاحبه إزاحة أمامية للعدسة أو إعتام عدسة العين. حوالي 80% من الحالات ثنائية الجانب. يترافق مع الجلوكوما في 50-70% من الحالات.
انعدام القزحية
نقص تنسج القزحية: يكون العيب في الجزء الخلفي من القزحية بشكل أساسي. قد يصاحبه نقص تنسج البقعة الصفراء، نقص تنسج العصب البصري، أو الجلوكوما.
اعتلال القرنية المرتبط بانعدام القزحية (AAK): تتراوح نسبة حدوثه بين 20-80% أو أكثر. وهو عتامة قرنية تقدمية ناتجة عن قصور الخلايا الجذعية لحوف القرنية (LSCD)، ويتقدم طوال الحياة. 2)
متلازمة WAGR: تحدث نتيجة طفرة في جين PAX6 وجين WT1 المجاور. تشمل ورم ويلمز، انعدام القزحية، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، وتأخر النمو العقلي. 3)
نوع شذوذ القرنية
ضخامة القرنية: قطر القرنية 13 مم أو أكثر (12 مم أو أكثر عند الوليد). عادةً ما يكون ضغط العين وكثافة الخلايا البطانية طبيعيين. الوراثة المتنحية المرتبطة بـ X شائعة.
تصلب القرنية: نسيج صلب غير شفاف يغزو القرنية المحيطية. تكون الحدود بين الصلبة والقرنية غير واضحة ويصاحبها دخول أوعية دموية.
CHED: يظهر وذمة القرنية الثنائية المتناظرة عند الولادة أو في عمر 1-2 سنة. لا يصاحبها ارتفاع ضغط العين. وراثة جسمية متنحية.
فيما يلي العلامات التي قد تظهر عند حدوث زرق ثانوي:
يحدث الجلوكوما في 50-60% (وفي بعض التقارير 50-75%) من الحالات، وهي نسبة مرتفعة. 3) الوراثة هي صبغية جسدية سائدة. تُسمى الحالة التي تصاحبها أعراض جهازية (شذوذات الأسنان، شذوذات عظام الوجه، شذوذات الغدة النخامية، إلخ) بمتلازمة ريجر. يُوصى بفحص أقارب المريض للكشف عن الجلوكوما.
السبب الرئيسي لـ ASDA هو التشوهات الوراثية، حيث تختلف الجينات وأنماط الوراثة حسب المرض. فيما يلي الجينات المسببة للأمراض الرئيسية.
| المرض | الجين المسبب الرئيسي | نمط الوراثة |
|---|---|---|
| متلازمة أكسفيلد-ريجر | PITX2 (4q25)، FOXC1 (6p25) | جسمي سائد |
| شذوذ بيترز | PAX6، PITX2، CYP1B1 | متقطع/سائد/متنحٍ |
| الجلوكوما الخلقية الأولية | CYP1B1 (GLC3A)، LTBP2 (GLC3C) | وراثة جسمية متنحية |
| انعدام القزحية | PAX6 (الكروموسوم 11) | وراثة جسمية سائدة |
| CHED | SLC4A11، ZEB1 | جسدي متنحي |
| ضخامة القرنية | CHRDL1 | متنحي مرتبط بـ X |
بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن حالات جلوكوما تطورية مرتبطة باضطرابات جينية مثل PAX6 وPITX2 وFOXC1. العلاقة بين النمط الجيني والنمط الظاهري متنوعة، وقد يختلف النمط الظاهري حتى داخل نفس العائلة التي تحمل نفس الاضطراب الجيني.
معظم حالات الجلوكوما التطورية المبكرة (الجلوكوما الخلقية الأولية) تكون متفرقة، ولكن حوالي 10% منها تتبع نمط الوراثة الجسدية المتنحية. هناك أيضًا نظرية تشير إلى الوراثة متعددة العوامل.
تلعب الخلايا العرف العصبي (neural crest cells) دورًا محوريًا في تكوين الجزء الأمامي من العين. خلايا الشبكة التربيقية مشتقة من العرف العصبي، بينما النسيج الضام المحيط بقناة شليم مشتق من الخلايا البطانية الوعائية. توجد أكبر مقاومة لتدفق الخلط المائي عند نقطة التقاء هذين النسيجين المختلفين في المنشأ. يُصنف كل من متلازمة أكسفيلد-ريجر، وشذوذ بيترز، ومتلازمة انقلاب القزحية الخلقي كتشوهات خلقية ناتجة عن اضطراب هجرة الخلايا العرف العصبي.
أظهرت دراسة كبيرة في كوريا أن زيادة تعرض الأمهات للجسيمات الدقيقة (PM2.5) خلال الأشهر الثلاثة التي تسبق الإخصاب وخلال الثلثين الأول والثاني من الحمل يرتبط بزيادة خطر الإصابة بـ ASDA لدى الأطفال.
يتم تشخيص ASDA بشكل رئيسي سريريًا. غالبًا ما يتطلب فحص الأطفال دون سن الخامسة إجراء التخدير العام أو التنويم المغناطيسي.
وفقًا للطبعة الرابعة من إرشادات الجلوكوما الصادرة عن الجمعية اليابانية للجلوكوما، يتم تشخيص الجلوكوما لدى الأطفال إذا تم استيفاء اثنين أو أكثر من المعايير التالية.
فيما يلي التفريق بين الأمراض التي تظهر مع عتامة القرنية وتوسع قطر القرنية.
مجموعة الأمراض المدرجة ضمن اضطرابات الطيف الأمامي (شذوذ أكسِنفيلد-ريجر، شذوذ بيترز، انعدام القزحية، الحثل الخلفي متعدد الأشكال، صغر المقلة، صغر القرنية، إلخ) يجب دراستها بشكل متبادل كتشخيص تفريقي. 3)
يتم تمييز حالة الحلقة الجنينية الخلفية المعزولة (بدون أعراض جهازية) عن متلازمة أكسفيلد-ريجر، على الرغم من أنها إحدى العلامات المرافقة للمتلازمة. يمكن ملاحظة الحلقة الجنينية الخلفية في العيون السليمة أيضًا، وهي في حد ذاتها لا تعني بالضرورة خطر الإصابة بالجلوكوما. ومع ذلك، إذا كانت مصاحبة لأمراض أخرى مثل متلازمة ألاجيل، فإن مراقبة ضغط العين ضرورية.
علاج الجلوكوما المصاحب لشذوذ تطور الجزء الأمامي من العين يتبع علاج الجلوكوما الخلقي الأولي.
العلاج الدوائي هو علاج مساعد يهدف إلى خفض ضغط العين على المدى القصير قبل الجراحة والتحكم في ضغط العين بعد الجراحة. اختيار الدواء مشابه لعلاج الجلوكوما مفتوح الزاوية لدى البالغين. ومع ذلك، يجب توخي الحذر مع حاصرات بيتا في حالة الربو القصبي وبطء القلب، كما وردت تقارير عن انقطاع النفس عند الأطفال حديثي الولادة. يمكن أيضًا تناول أسيتازولاميد عن طريق الفم (5-10 ملغم/كغم كل 6-8 ساعات).
الجلوكوما الخلقية المبكرة هي مرض يتطلب العلاج الجراحي بشكل أساسي. العلاج الدوائي هو علاج مساعد.
في شذوذ بيترز، يُعالج وفقًا لنفس مبادئ علاج الجلوكوما الخلقية الأولية، لكن نسبة تحقيق ضغط عين جيد بعد الجراحة تبلغ حوالي ثلث الحالات فقط، ومعظم الحالات يكون تشخيصها سيئًا. نظرًا لوجود تشوهات قرنية وغيرها، غالبًا ما يكون من الصعب الحصول على رؤية وظيفية. 4)
يُعالج الجلوكوما المصاحب لانعدام القزحية أيضًا وفقًا لنفس مبادئ علاج الجلوكوما الخلقية الأولية. 4)
شذوذ بيترز: في الحالات الخفيفة، غالبًا ما تقل عتامة القرنية تدريجيًا. إذا كان ضغط العين طبيعيًا، فغالبًا ما يحدث تحسن طفيف، ونظرًا لسوء نتائج زرع القرنية، لا يتم إجراء زرع القرنية في مرحلة الطفولة المبكرة عادةً. العديد من الحالات مقاومة للعلاج الدوائي للجلوكوما، وحتى بعد جراحة إعادة بناء مسار التصريف، يصعب السيطرة عليها وغالبًا ما يكون تشخيصها سيئًا.
CHED: في حالة قصور وظيفة بطانة القرنية، يمكن أن يكون زرع القرنية (بما في ذلك زرع البطانة) خيارًا علاجيًا مناسبًا.
تصلب القرنية: قد يترافق مع متلازمات ASD أخرى، وفي الحالات الشديدة قد يكون زرع القرنية خيارًا علاجيًا.
غالبًا ما يكون علاج الحول ضروريًا حتى بعد انخفاض ضغط العين. نظرًا لأن تفاوت الانكسار، واللابؤرية غير المنتظمة، وعتامة القرنية، وخطوط هاب يمكن أن تسبب الحول، يجب متابعة فحوصات الرؤية والانكسار بالتوازي مع قياس ضغط العين. يشير تقدم قصر النظر وزيادة طول المحور إلى تقدم الجلوكوما، لذا يلزم إجراء قياسات دورية.
يتبع تكوين الجزء الأمامي الطبيعي برنامجًا تطوريًا معقدًا. في بداية الأسبوع الثالث من الحمل، يتكون التلم البصري (optic sulcus) في الصفيحة العصبية، وهي بداية تطور الجهاز البصري. في نهاية الأسبوع الثالث، تتكون الحويصلة البصرية، وفي الأسبوع الرابع يتكون الكأس البصري. يبدأ انغلاق الشق الجنيني حوالي الأسبوع السادس، ويكتمل في الأسبوع السابع. ينفصل اللحمة المتوسطة التي تغطي السطح الأمامي للعدسة لتشكل الحجرة الأمامية.
تخضع خلايا العرف العصبي لإزالة الظهارة من العرف العصبي، وتهاجر عبر تحول ظهاري-لحمي متوسط إلى أجزاء مختلفة داخل العين. خلايا الترابيق مشتقة من العرف العصبي، بينما النسيج الضام المحيط بقناة شليم مشتق من الخلايا البطانية الوعائية، وهذا الاختلاف في المنشأ يشكل موقع المقاومة الأكبر لتدفق الخلط المائي.
يحدث الجلوكوما الثانوية في ASDA بشكل رئيسي بسبب خلل تنسج مسار تدفق الخلط المائي. وتشمل الآليات المركبة التالية:
تختلف متلازمة ICE عن اضطرابات الشذوذ القزحي القرني الأخرى في المسببات. تم اقتراح نظرية فيروسية تورط فيروس الهربس البسيط في تنكس الخلايا البطانية للقرنية، لكنها لم تُثبت. كما أنها تختلف عن غيرها من اضطرابات الشذوذ القزحي القرني بكونها مكتسبة وتظهر في البالغين في منتصف العمر (أكثر شيوعًا قليلاً لدى النساء) وعادة ما تكون أحادية العين.
يعاني مرضى انعدام القزحية من عتامة تدريجية في القرنية طوال الحياة. يُعتقد أن قصور الخلايا الجذعية لحوف القرنية هو الآلية الرئيسية. وقد سجلت دراسات متعددة أكدت طفرة PAX6 هذه التغيرات التدريجية. تتراونسبة الإصابة بين 20% و80% أو أكثر، وتظهر غالبًا بشكل متماثل ولكن ليس دائمًا. 2)
يستمر تحديد الجينات المرتبطة الجديدة من خلال تحليل الإكسوم وتحليل الجينوم الكامل. لا يزال الجين المسبب غير محدد في 40-75% من الحالات، ويعد تحليل الحالات غير المفسرة المتبقية مهمة رئيسية في المستقبل. يُتوقع أن يسهم توضيح الارتباط بين النمط الجيني والنمط الظاهري السريري في تطبيق الطب الشخصي.
في الحالات التي تحمل طفرات FOXC1 وPITX2، يختلف توقيت ظهور الجلوكوما والمظهر السريري. بينما قد يرتبط النمط الجيني بتنوع النمط الظاهري، فإن نفس الطفرة الجينية يمكن أن تؤدي إلى أنماط مرضية مختلفة، مما يجعل التشخيص والتنبؤ بالمآل صعبًا. 1)
تتراوح نسبة حدوث اعتلال القرنية المرتبط بانعدام القزحية (AAK) بين 20% وأكثر من 80% وفقًا للتقارير، وقد سجلت العديد من الدراسات التي تم فيها تأكيد طفرة PAX6 تقدمًا مستمرًا لعتامة القرنية مدى الحياة. تتقدم الأبحاث حول زرع الخلايا الجذعية لحوف القرنية المستهدفة لخلل الخلايا الجذعية الحوفية (LCSD)، ولكنها لا تزال في مرحلة البحث ولم تصل بعد إلى العلاج القياسي. 2)
أظهرت الدراسات الوبائية وجود علاقة بين التعرض لتلوث الهواء (PM2.5) قبل الإخصاب وأثناء الحمل وخطر الإصابة باعتلال الشبكية الخداجي، ويجري استكشاف التطبيقات في الصحة العامة من منظور الطب الوقائي البيئي. قد يؤدي ذلك إلى استراتيجيات وقائية مستقبلية.
يجري البحث في تطبيق الليزر النبضي الدقيق وأجهزة جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) لدى الأطفال المصابين باعتلال الشبكية الخداجي. البيانات طويلة المدى محدودة، ولم تثبت الفعالية والسلامة المماثلة لجلوكوما البالغين.
