ความผิดปกติแต่กำเนิดของส่วนหน้าของตา (ASDA)

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ชัด

ความผิดปกติแต่กำเนิดของส่วนหน้าของตา (ASDA) เป็นกลุ่มของโรคแต่กำเนิดที่เกี่ยวข้องกับการสร้างกระจกตา ม่านตา และเลนส์ตา
มีมากกว่า 50 ยีนที่เกี่ยวข้อง และมีลักษณะที่หลากหลายทั้งในด้านฟีโนไทป์และจีโนไทป์ (heterozygous)
โรคต้อหินทุติยภูมิจากการพัฒนาทางเดินระบายน้ำอารมณ์ขันไม่สมบูรณ์เป็นภาวะแทรกซ้อนหลักที่พบบ่อย จำเป็นต้องควบคุมความดันลูกตาตั้งแต่ระยะแรก
มีหน่วยโรคที่แตกต่างกันตามฟีโนไทป์ เช่น วงแหวนเอ็มบริโอหลัง, กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์, ความผิดปกติของปีเตอร์ส, และภาวะไม่มีม่านตา
ในกรณีที่มีต้อหินร่วมด้วย นอกจากการรักษาด้วยยาแล้ว การผ่าตัดมุมลูกตา (การผ่าตัดเปิดมุมลูกตาและการผ่าตัดเปิดช่องระบายน้ำ) เป็นพื้นฐาน
ความผิดปกติของการเคลื่อนที่และการแยกตัวของเซลล์ประสาทคริสต้าเป็นพื้นฐานทางเอ็มบริโอวิทยาที่พบบ่อยในโรคหลายชนิด
ยังคงไม่ทราบยีนที่เป็นสาเหตุใน 40–75% ของผู้ป่วย ซึ่งจำเป็นต้องมีการวิจัยทางพันธุกรรมอย่างต่อเนื่อง

1. ความผิดปกติของการพัฒนาส่วนหน้าของตา (ASDA) คืออะไร

ความผิดปกติของการพัฒนาส่วนหน้าของตา (Anterior Segment Developmental Anomalies; ASDA) เป็นคำรวมสำหรับความผิดปกติของการพัฒนาที่เกี่ยวข้องกับส่วนหน้าของตา ได้แก่ กระจกตา (cornea) ม่านตา (iris) เลนส์แก้วตา (lens) และช่องหน้าตา (anterior chamber) เรียกอีกอย่างว่า “ภาวะการสร้างส่วนหน้าผิดปกติ (Anterior Segment Dysgenesis; ASD)”

ASDA ประกอบด้วยโรคหลักดังต่อไปนี้

วงแหวนหลังเอ็มบริโอ (Posterior embryotoxon: PE)
กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์ (Axenfeld-Rieger syndrome: ARS)
ปีเตอร์สอะโนมาลี (Peters anomaly) / ปีเตอร์สพลัสซินโดรม (Peters Plus syndrome)
โรคต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิ (Primary congenital glaucoma: PCG)
ภาวะไม่มีม่านตา (Aniridia)
โรคเสื่อมของเยื่อบุผนังกระจกตาที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแต่กำเนิด (CHED)
โรคเสื่อมของกระจกตาชนิดพหุสัณฐานส่วนหลัง (PPMD)
กระจกตาคล้ายตาขาว (Sclerocornea)
กระจกตาโตแต่กำเนิด (Megalocornea)
กลุ่มอาการเยื่อบุผนังกระจกตา-ม่านตา (ICE syndrome)
กลุ่มอาการม่านตาและมุมตาพัฒนาผิดปกติ
กลุ่มอาการม่านตาคว่ำแต่กำเนิด
โรคกระจกตาทรงกรวยด้านหลัง (Posterior keratoconus)

โรคเหล่านี้มีความหลากหลายทั้งในด้านฟีโนไทป์และจีโนไทป์ โดยพบว่ามียีนมากกว่า 50 ชนิดที่เกี่ยวข้อง ความรู้ทางพันธุกรรมยังคงขยายตัวอย่างต่อเนื่องจากการวิเคราะห์เอ็กโซมและจีโนมทั้งหมด แต่ยังคงไม่สามารถระบุยีนที่เป็นสาเหตุได้ใน 40–75% ของผู้ป่วย กรณีที่ไม่สามารถจำแนกเป็นฟีโนไทป์เฉพาะได้จะถูกบันทึกเป็น “ASD ที่ไม่สามารถจำแนกประเภท (unclassified ASD)” ¹⁾

อารมณ์ขันที่เป็นน้ำ (aqueous humor) ที่ผลิตจากซิลิอารีบอดีของม่านตาจะถูกระบายออกผ่าน trabecular meshwork ไปยังคลองชเลมม์ (Schlemm’s canal) และทางเดินระบายออกทางยูเวียสเคลอรัล (uveoscleral outflow) ใน ASDA กระบวนการนี้มักเกิดความผิดปกติ ทำให้ต้อหินทุติยภูมิ (secondary glaucoma) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญร่วมกัน

กรณีที่มีเฉพาะ posterior embryotoxon โดยไม่มีอาการทางระบบ จะถูกแยกออกจาก ARS ตามรายงานฉันทามติครั้งที่ 9 ของสมาคมต้อหินโลก ¹⁾

โรคต้อหินจากพัฒนาการ (developmental glaucoma) ถูกนิยามในแนวทางเวชปฏิบัติโรคต้อหินของญี่ปุ่นว่าเป็น “โรคต้อหินที่เกิดจากความผิดปกติของพัฒนาการของทางระบายอารมณ์ขันน้ำ” แบ่งตามระยะเวลาที่เกิดเป็นชนิดเริ่มต้นเร็ว (ตรงกับโรคต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิ) และชนิดเริ่มต้นช้า ความถี่ของโรคต้อหินจากพัฒนาการชนิดเริ่มต้นเร็วในญี่ปุ่นพบได้น้อยมาก คือ 1 ใน 100,000 คน ร้อยละ 75 เป็นสองตา และร้อยละ 65 ของผู้ป่วยเป็นเพศชาย ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยเกิดอาการภายในปีแรกของชีวิต

Q ความผิดปกติของพัฒนาการส่วนหน้าของตา (ASDA) มักได้รับการวินิจฉัยเมื่ออายุเท่าใด?

ขึ้นอยู่กับโรค โรคต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิมักเกิดอาการภายในปีแรกของชีวิต กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์และปีเตอร์สแอบนอร์มอลลิตี้มักได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่แรกเกิด โรคต้อหินจากพัฒนาการชนิดเริ่มต้นช้าอาจเกิดอาการช้าถึงช่วงอายุ 10-20 ปี การตรวจพบและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญในทุกกรณี

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพจากกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพของความผิดปกติของส่วนหน้าของตา

Hong J, et al. Classifications of anterior segment structure of congenital corneal opacity in infants and toddlers by ultrasound biomicroscopy and slit-lamp microscopic photographs: an observational study. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10804776. License: CC BY.

(a) กระจกตาขุ่นมัว (b) กระจกตาขุ่นมัวร่วมกับการยึดติดด้านหน้าส่วนกลาง (c) การยึดติดของม่านตากับกระจกตาส่วนปลายน้อยกว่า 180 องศา (d) การยึดติดของม่านตากับกระจกตาส่วนปลายมากกว่า 180 องศา (e) กระจกตาขุ่นมัวร่วมกับความผิดปกติของม่านตาและเลนส์แก้วตา จากภาพกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ ซึ่งสอดคล้องกับการยึดติดของส่วนหน้าของตาและกระจกตาขุ่นมัวที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ในวัยทารกและเด็กเล็ก อาการต่อไปนี้ที่เกิดจากความดันลูกตาสูงมักพบเป็นอาการเริ่มแรก

น้ำตาไหล (การหลั่งน้ำตามากเกินไป) : เกิดจากการระคายเคืองจากภาวะบวมน้ำที่เยื่อบุกระจกตาอันเนื่องมาจากความดันลูกตาสูง
กลัวแสง (ไวต่อแสง) : อาการที่สะท้อนถึงการระคายเคืองของกระจกตา
การกระตุกของเปลือกตา : เกิดขึ้นจากกลไกเดียวกับน้ำตาไหลและกลัวแสง

ในเด็กโตและผู้ใหญ่ อาจมีอาการตามัวหรือสายตาเลือนรางตั้งแต่อายุยังน้อยในกรณีที่เริ่มมีอาการช้า หากความดันลูกตาสูงมาก อาจมีอาการปวดตาหรือปวดศีรษะ ในภาวะไม่มีม่านตา อาจมีอาการไวต่อแสง (ตาบอดกลางวัน)

ตาโต (เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาเพิ่มขึ้น) หรือกระจกตาขุ่นมัว มักเป็นสาเหตุให้ผู้ปกครองสังเกตพบและนำผู้ป่วยมาพบแพทย์

อาการทางคลินิก

ASDA แสดงอาการทางคลินิกที่จำเพาะต่อแต่ละโรค อาการหลักของโรคที่เป็นตัวแทนแสดงไว้ด้านล่าง

วงแหวนหลังเอ็มบริโอ・ARS

วงแหวนหลังเอ็มบริโอ (PE): เส้นของชวาลเบอ (Schwalbe’s line) ที่เคลื่อนไปข้างหน้าและหนาตัวขึ้น ตรวจพบด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเป็นเส้นสีขาวเทาเป็นวงกลมร่วมศูนย์กลางด้านในของลิมบัสกระจกตา

ความผิดปกติแบบแอ็กเซนเฟลด์: วงแหวนหลังเอ็มบริโอร่วมกับการยึดเกาะของเนื้อเยื่อม่านตาส่วนปลายเป็นเส้น

ความผิดปกติแบบรีเกอร์: นอกเหนือจากข้างต้น ยังมีม่านตาผิดรูปเนื่องจากเนื้อเยื่อม่านตาชั้นกลางเจริญไม่สมบูรณ์ ทำให้รูม่านตาเบี่ยงเบน เยื่อบุผิวม่านตาพลิกกลับ และมีรูม่านตาปลอมหลายรู เป็นลักษณะการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมิดีเด่น พบต้อหินร่วมด้วยร้อยละ 50-60

ความผิดปกติของปีเตอร์ส

ความขุ่นของกระจกตาส่วนกลาง : เป็นลักษณะที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย สะท้อนถึงความบกพร่องของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา ชั้นเดสเซเมต และเนื้อกระจกตา

ชนิดที่ 1 : มีเพียงความบกพร่องของชั้นหลังกระจกตาและความขุ่นของกระจกตา

ชนิดที่ 2 : ร่วมกับการยึดติดของม่านตา

ชนิดที่ 3: มีการเคลื่อนไปข้างหน้าของเลนส์แก้วตาหรือต้อกระจก ประมาณ 80% เป็นทั้งสองข้าง พบต้อหินร่วมด้วย 50-70%

ภาวะไม่มีม่านตา

ภาวะม่านตาพัฒนาน้อย: ส่วนใหญ่เป็นการขาดหายของส่วนหลังของม่านตา อาจพบภาวะจอประสาทตาส่วนกลางพัฒนาน้อย เส้นประสาทตาพัฒนาน้อย และต้อหินร่วมด้วย

โรคกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา (AAK): มีรายงานอัตราการเกิด 20-80% หรือมากกว่า เป็นภาวะกระจกตาขุ่นแบบลุกลามจากภาวะเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณขอบกระจกตาล้มเหลว (LSCD) ซึ่งจะลุกลามไปตลอดชีวิต ²⁾

กลุ่มอาการ WAGR: เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 และ WT1 ที่อยู่ติดกัน ประกอบด้วยเนื้องอกวิลม์ส, ภาวะไม่มีม่านตา, ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ, และภาวะพัฒนาการทางสติปัญญาล่าช้า ³⁾

ชนิดความผิดปกติของกระจกตา

กระจกตาโตผิดปกติ (Megalocornea): เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาตั้งแต่ 13 มม. ขึ้นไป (ในทารกแรกเกิดตั้งแต่ 12 มม. ขึ้นไป) โดยปกติความดันลูกตาและความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวยังปกติ มักถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive

กระจกตากลายเป็นตาขาว (Sclerocornea): เนื้อเยื่อตาขาวทึบแสงรุกล้ำเข้าไปในกระจกตาส่วนรอบ ขอบเขตระหว่างตาขาวและกระจกตาไม่ชัดเจน และมีเส้นเลือดเจริญเข้าไป

CHED: อาการบวมน้ำที่กระจกตาแบบสมมาตรทั้งสองข้างปรากฏตั้งแต่แรกเกิดถึงอายุ 1-2 ปี ไม่มีความดันลูกตาสูงร่วมด้วย ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive

อาการที่เพิ่มขึ้นเมื่อมีภาวะต้อหินทุติยภูมิร่วมแสดงดังต่อไปนี้

ความดันลูกตาสูง: อาจมีความดันลูกตาสูง (ประมาณ 30-50 mmHg)
เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาเพิ่มขึ้น (ตาวัว): เกิดจากการยืดขยายของเยื่อหุ้มลูกตา หากเกิน 12.0 มม. ทันทีหลังคลอด ให้สงสัยต้อหินแต่กำเนิด
เส้น Haab : ความขุ่นเป็นเส้นถาวรที่เหลืออยู่บริเวณที่เยื่อเดสเซเมต์แตก
การขยายของรอยบุ๋มจานประสาทตา : ในทารกและเด็กเล็ก หากอัตราส่วน C/D มากกว่า 0.3 ให้สงสัยโรคต้อหิน ความแตกต่างระหว่างตาทั้งสองข้างมากกว่า 0.2 ก็เป็นสิ่งที่ทำให้สงสัย

Q กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์ทำให้เกิดต้อหินในผู้ป่วยกี่เปอร์เซ็นต์?

ต้อหินเกิดขึ้นใน 50-60% (รายงานบางฉบับระบุ 50-75%) ซึ่งมีความถี่สูง ³⁾ มีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น ผู้ที่มีอาการทางระบบ (ความผิดปกติของฟัน กระดูกใบหน้า ต่อมใต้สมอง ฯลฯ) เรียกว่ากลุ่มอาการรีเกอร์ แนะนำให้ตรวจคัดกรองต้อหินในญาติ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยทางพันธุกรรม

สาเหตุหลักของ ASDA คือความผิดปกติทางพันธุกรรม ซึ่งเกี่ยวข้องกับยีนและรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่แตกต่างกันในแต่ละโรค ยีนที่ก่อให้เกิดโรคหลักแสดงไว้ด้านล่าง

โรค	ยีนก่อโรคหลัก	รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
ARS	PITX2 (4q25), FOXC1 (6p25)	ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่นบนออโตโซม
ปีเตอร์สอะนอมอลี	PAX6, PITX2, CYP1B1	ประปราย, เด่น, ด้อย
ต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิ	CYP1B1 (GLC3A), LTBP2 (GLC3C)	ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ
ภาวะไม่มีม่านตา	PAX6 (โครโมโซมที่ 11)	ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์
CHED	SLC4A11, ZEB1	ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยในออโตโซม
กระจกตาโตแต่กำเนิด	CHRDL1	ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยบนโครโมโซม X

นอกจากนี้ ยังมีรายงานโรคต้อหินในเด็กที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของยีน เช่น PAX6, PITX2, FOXC1 ความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์มีความหลากหลาย แม้ในครอบครัวเดียวกันที่มีความผิดปกติของยีนเดียวกัน ฟีโนไทป์อาจแตกต่างกันได้

โรคต้อหินในเด็กชนิดเริ่มต้นเร็ว (primary congenital glaucoma) ส่วนใหญ่เป็นแบบประปราย แต่ประมาณ 10% มีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลด้อย นอกจากนี้ยังมีทฤษฎีว่าอาจเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน

พื้นฐานทางเอ็มบริโอวิทยา

เซลล์นิวรัลครีสต์ (neural crest cells) มีบทบาทสำคัญในการสร้างส่วนหน้าของดวงตา เซลล์ trabecular meshwork มีต้นกำเนิดจากนิวรัลครีสต์ ส่วนเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรอบคลองชเลมม์มีต้นกำเนิดจากเซลล์บุผนังหลอดเลือด จุดที่เนื้อเยื่อทั้งสองชนิดซึ่งมีต้นกำเนิดต่างกันมาบรรจบกันเป็นจุดที่มีความต้านทานต่อการไหลของอารมณ์ขันน้ำมากที่สุด กลุ่มอาการ Axenfeld-Rieger, Peters anomaly, และ congenital iris ectropion syndrome ล้วนเป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่เกิดจากการเคลื่อนย้ายที่ผิดปกติของเซลล์นิวรัลครีสต์

ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

การศึกษาในเกาหลีใต้ขนาดใหญ่พบว่าการเพิ่มขึ้นของการสัมผัส PM2.5 (ฝุ่นละอองขนาดเล็ก) ของมารดาในช่วง 3 เดือนก่อนปฏิสนธิและในช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ ASDA ในบุตร

ในโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลเด่น เช่น ARS และ aniridia การตรวจตา (รวมถึงการวัดความดันตาและการตรวจมุมตา) ของญาติที่ป่วยมีประโยชน์ ในกรณี aniridia ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งแรกในครอบครัว แนะนำให้เด็กได้รับการตรวจคัดกรอง Wilms tumor โดยกุมารแพทย์จนถึงอายุ 6 ปี ควรพิจารณาปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านพันธุกรรมด้วย

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย ASDA ส่วนใหญ่ทำทางคลินิก ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี มักต้องทำการตรวจภายใต้การดมยาสลบหรือการสะกดจิต

การตรวจหลัก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง (Slit-lamp microscopy) : ประเมินความรุนแรงและตำแหน่งของความขุ่นของกระจกตา การมีหรือไม่มีเส้น Haab ความลึกของช่องหน้าม่านตา ความผิดปกติของม่านตา (วงแหวนตัวอ่อนส่วนหลัง การยึดเกาะของม่านตากับเส้น Schwalbe) และความผิดปกติของเลนส์ตา ตรวจสอบการมีวงแหวนตัวอ่อนส่วนหลัง ความผิดปกติของม่านตา (ARS) และต้อกระจก (ความผิดปกติของ Peters)
การวัดความดันลูกตา: Goldmann applanation tonometer เป็นมาตรฐาน แต่ในเด็ก เครื่องวัดความดันลูกตาแบบรีบาวด์ (iCare) หรือเครื่องวัดความดันลูกตาแบบพกพา (Tonopen) มีประโยชน์ ควรระวังว่าความดันลูกตาลดลงภายใต้การดมยาสลบ ค่าที่วัดได้จากเครื่องวัดต่างชนิดกันไม่สามารถใช้แทนกันได้
การวัดเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตา: วัดเส้นผ่านศูนย์กลางแนวนอนและแนวตั้งด้วยคาลิปเปอร์ ค่าปกติในทารกแรกเกิดคือ 9.5–10.5 มม. หากเกิน 12.0 มม. ทันทีหลังคลอด ให้สงสัยโรคต้อหินแต่กำเนิด
การตรวจมุมลูกตา: ใช้โคมไฟกรีดแบบมือถือและ gonioscope ชนิดตรง เช่น Koelee lens ประเมินการเกาะสูงของม่านตา การเกาะของม่านตาที่เส้น Schwalbe (ARS) และความกว้างของ trabecular meshwork
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา: สังเกตการบุ๋มของหัวประสาทตา ในทารกและเด็กเล็ก หาก C/D ratio ≥ 0.3 ให้สงสัยโรคต้อหิน การลดลงของความบุ๋มหัวประสาทตาหลังจากลดความดันลูกตาเป็นสัญญาณของการควบคุมความดันที่ดี
กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM) : มีประโยชน์ในกรณีที่มองเห็นมุมตาได้ยากเนื่องจากกระจกตาขุ่น ช่วยประเมินความผิดปกติของมุมตาและพยากรณ์ผลการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำ
OCT ส่วนหน้าของตา (AS-OCT) : สามารถประเมินโครงสร้างของมุมตาและกระจกตาแบบไม่รุกรานได้ แต่ไม่สามารถใช้แทนการตรวจ gonioscopy ในการวินิจฉัย ³⁾
การตรวจลานสายตา : จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรคเส้นประสาทตาจากต้อหินในเด็ก ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี แม้ผู้ตรวจที่มีความชำนาญก็ทำได้ยาก การตรวจลานสายตาแบบพลวัตทำได้ง่ายกว่า

เกณฑ์การวินิจฉัยต้อหินในเด็ก

ตามแนวทางเวชปฏิบัติโรคต้อหินฉบับที่ 4 ของสมาคมโรคต้อหินแห่งญี่ปุ่น การวินิจฉัยโรคต้อหินในเด็กจะพิจารณาเมื่อมีข้อต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ

ความดันลูกตา > 21 มิลลิเมตรปรอท
การเพิ่มขึ้นของอัตราส่วน C/D ที่ดำเนินไป ความแตกต่างของอัตราส่วน C/D ระหว่างตาข้างซ้ายและขวา ≥ 0.2 การบางลงของขอบประสาทตา
ลักษณะของกระจกตา: เส้น Haab หรือในทารกแรกเกิดเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาตั้งแต่ 11 มิลลิเมตรขึ้นไป ในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีตั้งแต่ 12 มิลลิเมตรขึ้นไป และในทุกอายุตั้งแต่ 13 มิลลิเมตรขึ้นไป
การลุกลามของสายตาสั้นเนื่องจากการยืดตัวของความยาวแกนลูกตาที่เกินกว่าการพัฒนาปกติ
ข้อบกพร่องของลานสายตาที่สามารถทำซ้ำได้ซึ่งสอดคล้องกับโรคเส้นประสาทตาจากต้อหิน

การวินิจฉัยแยกโรค

การแยกโรคจากภาวะที่มีความขุ่นของกระจกตาและการขยายขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาแสดงดังต่อไปนี้

กระจกตาโต (Megalocornea): ไม่มีความดันลูกตาสูง ไม่มีตุ่มรับภาพขยาย ไม่มีเส้น Haab มุมลูกตาปกติ
กระจกตากลายเป็นตาขาว (Sclerocornea): มีเนื้อเยื่อตาขาวทึบแสงและเส้นเลือดงอกเข้าไป
CHED: กระจกตาบวมทั้งสองข้างเท่ากัน ไม่มีความดันลูกตาสูง
โรคกระจกตาเสื่อมแบบพหุสัณฐานส่วนหลัง (Posterior polymorphous corneal dystrophy): ไม่มีเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาเพิ่มขึ้น การตรวจเยื่อบุผิวกระจกตามีประโยชน์ในการวินิจฉัย
การบาดเจ็บจากการคลอดด้วยคีม: ความขุ่นเป็นเส้นตรงแนวตั้งหรือแนวเฉียงในตาข้างเดียว
โรคเมตาบอลิก เช่น โรคเมือกโพลีแซ็กคาไรด์สะสม โรคซิสตินูเรีย: การประเมินอาการทั่วร่างกายมีความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค

กลุ่มโรคที่รวมอยู่ใน ASD (ความผิดปกติของ Axenfeld-Rieger, ความผิดปกติของ Peters, ภาวะไม่มีม่านตา, โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดหลังหลายรูปแบบ, ตาเล็ก, กระจกตาเล็ก เป็นต้น) จำเป็นต้องพิจารณาร่วมกันในการวินิจฉัยแยกโรค ³⁾

Q ภาวะ posterior embryotoxon เพียงอย่างเดียวสามารถเกิดร่วมกับโรคต้อหินได้หรือไม่?

กรณีที่มี posterior embryotoxon เพียงอย่างเดียว (ไม่มีอาการทางระบบ) จะแตกต่างจาก ARS แต่ก็เป็นหนึ่งในอาการร่วมของ ARS ได้ posterior embryotoxon สามารถพบได้ในตาปกติ และไม่ได้บ่งชี้ถึงความเสี่ยงต่อโรคต้อหินเสมอไป อย่างไรก็ตาม หากพบร่วมกับโรคอื่น เช่น Alagille syndrome จำเป็นต้องติดตามความดันลูกตา

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาโรคต้อหิน

การรักษาโรคต้อหินที่เกิดจาก ASDA เป็นไปตามแนวทางการรักษาโรคต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิ (PCG)

การรักษาด้วยยา เป็นการรักษาเสริมเพื่อลดความดันลูกตาในระยะสั้นก่อนการผ่าตัดและควบคุมความดันลูกตาหลังผ่าตัด การเลือกใช้ยาโดยทั่วไปเหมือนกับโรคต้อหินมุมเปิดในผู้ใหญ่ อย่างไรก็ตาม ต้องระวังการใช้ยา beta-blocker ในผู้ป่วยโรคหอบหืดหรือหัวใจเต้นช้า และมีรายงานภาวะหยุดหายใจในทารกแรกเกิด สามารถใช้ acetazolamide รับประทาน (5-10 มก./กก. ทุก 6-8 ชั่วโมง) ได้

โรคต้อหินแต่กำเนิดชนิดเริ่มต้นโดยทั่วไปจำเป็นต้องการผ่าตัดรักษา การรักษาด้วยยาเป็นเพียงการเสริม

การเลือกวิธีการผ่าตัด

การผ่าตัดเปิดมุมลูกตา (goniotomy) : เหมาะสำหรับการผ่าตัดครั้งแรกในผู้ป่วยที่กระจกตาขุ่นเล็กน้อย ข้อดีคือไม่กระทบต่อเยื่อบุตา ใช้เลนส์ Barkan หรือ Swan-Jacob และใช้มีดผ่าตัดมุมลูกตาขูดผิวของ trabecular meshwork
การผ่าตัดเปิดช่อง trabecular meshwork (trabeculotomy) : สามารถทำได้ไม่ว่ากระจกตาจะขุ่นหรือไม่ก็ตาม ใช้เป็นการผ่าตัดเพิ่มเติมเมื่อการผ่าตัดเปิดมุมตา (goniotomy) ได้ผลไม่เพียงพอ
การผ่าตัด trabeculectomy และการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำ (tube shunt) : เป็นทางเลือกเมื่อการผ่าตัดมุมตาไม่ได้ผล ใน ARS หากมุมตาเปิดและไม่มีการปิดคลุม trabecular meshwork จากการยึดติดของม่านตาส่วนปลายมากเกินไป จะเลือกผ่าตัดมุมตา แต่อัตราความสำเร็จต่ำกว่า PCG ในกรณีที่ผ่าตัดมุมตาไม่ได้ผล การผ่าตัด trabeculectomy หรือการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำแบบมีแผ่นรองอาจเป็นทางเลือกแรก ⁴⁾

ในปีเตอร์สอะนอมอลี (Peters anomaly) ให้การรักษาตามแนวทางเดียวกับ PCG แต่สัดส่วนของผู้ป่วยที่ได้ความดันลูกตาที่ดีหลังผ่าตัดมีเพียงประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ที่ได้รับการผ่าตัด และมักมีพยากรณ์โรคไม่ดี เนื่องจากมีความผิดปกติของกระจกตาร่วมด้วย จึงมักยากที่จะได้การมองเห็นที่ใช้งานได้จริง ⁴⁾

โรคต้อหินที่เกิดร่วมกับภาวะไม่มีม่านตา (aniridia) ก็รักษาตามแนวทางเดียวกับ PCG ⁴⁾

การรักษาภาวะกระจกตาขุ่น

ปีเตอร์ส อนอร์มอลลิตี้ (Peters anomaly) : ในรายที่ไม่รุนแรง ภาวะกระจกตาขุ่นมักจะค่อยๆ ลดลงเอง หากความดันลูกตาปกติก็มักจะดีขึ้นบ้าง และเนื่องจากผลการผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตาไม่ดี จึงมักไม่ทำการปลูกถ่ายกระจกตาในเด็กเล็ก ผู้ป่วยจำนวนมากดื้อต่อการรักษาด้วยยาโรคต้อหิน และแม้จะผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่ก็ยังควบคุมได้ยาก มีพยากรณ์โรคไม่ดี

CHED : ในภาวะการทำงานของเซลล์บุผนังกระจกตาล้มเหลว การปลูกถ่ายกระจกตา (รวมถึงการปลูกถ่ายชั้นบุผนังกระจกตา) อาจเป็นข้อบ่งชี้

กระจกตาคล้ายตาขาว (Sclerocornea) : อาจพบร่วมกับกลุ่มอาการ ASD อื่นๆ ในรายที่รุนแรงอาจเป็นข้อบ่งชี้ในการปลูกถ่ายกระจกตา

การจัดการภาวะไม่มีม่านตา

อาการกลัวแสงและเมื่อยล้าทางตา: พิจารณาใช้แว่นตากันแสงและการใส่คอนแทคเลนส์เพื่อความสวยงาม
โรคกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา (AAK): สำหรับภาวะกระจกตาขุ่นที่ลุกลาม อาจพิจารณาการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสของกระจกตา
การตรวจคัดกรองเนื้องอกวิลมส์: หากพบภาวะไม่มีม่านตาชนิดประปราย ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังกุมารแพทย์ และแนะนำให้ตรวจคัดกรองจนถึงอายุ 6 ปี ⁴⁾

การรักษาภาวะตามัว

แม้ความดันลูกตาจะลดลงแล้ว แต่มักยังจำเป็นต้องรักษาภาวะตามัว เนื่องจากภาวะสายตายาวต่างกัน สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ กระจกตาขุ่นมัว หรือเส้น Haab อาจเป็นสาเหตุของภาวะตามัว จึงควรตรวจวัดสายตาและค่าสายตาควบคู่ไปกับการวัดความดันลูกตาอย่างต่อเนื่อง การลุกลามของสายตาสั้นและการยืดตัวของความยาวแกนตาอาจบ่งชี้ถึงการลุกลามของโรคต้อหิน จึงจำเป็นต้องวัดเป็นระยะ

ในโรคต้อหินแต่กำเนิดชนิดพัฒนาเร็ว มักต้องผ่าตัดซ้ำบ่อยครั้ง การให้ข้อมูลและขอความยินยอมอย่างเพียงพอแก่ผู้ปกครองส่งผลโดยตรงต่อผลการรักษา ในกรณีที่เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาเพิ่มขึ้น ต้องระวังเนื่องจากตาขาวบางและทะลุได้ง่าย และคลองชเล็มอาจฝ่อหรือเคลื่อนไปทางด้านหลัง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การพัฒนาของดวงตาและการสร้างส่วนหน้าของดวงตา

การสร้างส่วนหน้าของดวงตาปกติเป็นไปตามโปรแกรมการพัฒนาที่ซับซ้อน จุดเริ่มต้นของการพัฒนาอวัยวะรับภาพคือการสร้างร่องตา (optic sulcus) บนแผ่นประสาทในช่วงต้นสัปดาห์ที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ตุ่นตา (optic vesicle) ก่อตัวขึ้นในช่วงปลายสัปดาห์ที่ 3 และถ้วยตา (optic cup) ก่อตัวขึ้นในสัปดาห์ที่ 4 การปิดของรอยแยกของตาเริ่มขึ้นประมาณสัปดาห์ที่ 6 และเสร็จสมบูรณ์ในสัปดาห์ที่ 7 เนื้อเยื่อมีเซนไคม์ที่ปกคลุมด้านหน้าของเลนส์ตาแยกตัวออกเพื่อสร้างช่องหน้าม่านตา

เซลล์คริสตานิวรัล (neural crest cells) หลุดออกจากแนวประสาท (neural crest) และผ่านกระบวนการเปลี่ยนจากเยื่อบุผิวเป็นมีเซนไคม์ (epithelial-mesenchymal transition) เพื่อย้ายไปยังตำแหน่งต่างๆ ภายในดวงตา เซลล์ trabecular meshwork มีต้นกำเนิดจากคริสตานิวรัล ส่วนเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรอบคลองชเลมม์ (Schlemm’s canal) มีต้นกำเนิดจากเซลล์บุผนังหลอดเลือด ความแตกต่างของต้นกำเนิดนี้ก่อให้เกิดบริเวณที่มีความต้านทานต่อการไหลของอารมณ์ขันน้ำ (aqueous humor) มากที่สุด

หน้าที่ของยีนหลัก

PAX6: “ตัวควบคุมหลัก” ในการพัฒนาของดวงตา อยู่บนโครโมโซมที่ 11 เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา (aniridia), ปีเตอร์สแอนอมาลี (Peters anomaly), และกลุ่มอาการเอ็กโทรเปียนยูเวียแต่กำเนิด (congenital ectropion uveae syndrome)
PITX2: ปัจจัยการถอดรหัส อยู่บนโครโมโซมที่ 4 (4q25) เกี่ยวข้องกับทั้งอาการทางตาและการได้ยินใน ARS
FOXC1: ปัจจัยการถอดรหัส อยู่บนโครโมโซมที่ 6 (6p25) เกี่ยวข้องกับ ARS และเช่นเดียวกับ PITX2 สัมพันธ์กับทั้งอาการทางตาและการได้ยิน
CYP1B1 : เอนไซม์ในตระกูลไซโตโครม P450 (ตำแหน่ง GLC3A) เกี่ยวข้องกับโรคต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิ ความผิดปกติของปีเตอร์ส และกระจกตาคล้ายตาขาว
CHRDL1 : เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของเนื้อกระจกตาและเยื่อบุผนังกระจกตา เป็นยีนที่ทำให้เกิดโรคกระจกตาโตแบบเชื่อมโยงกับโครโมโซม X
B3GLCT : ยีนที่ทำให้เกิดกลุ่มอาการปีเตอร์ส พลัส เกี่ยวข้องกับความบกพร่องในการเติมน้ำตาล ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลด้อย

กลไกการเกิดต้อหินทุติยภูมิ

โรคต้อหินทุติยภูมิใน ASDA เกิดจากกลไกหลักคือความผิดปกติของทางระบายน้ำอารมณ์ขัน โดยมีปัจจัยหลายอย่างร่วมกันดังนี้

ความยังไม่สมบูรณ์ของ trabecular meshwork: เนื้อเยื่อเกี่ยวพันรอบคลอง Schlemm หนาผิดปกติ และมีการสะสมของ extracellular matrix มากเกินไป
การยึดเกาะของเลนส์ปรับตา (ciliary body) กับบริเวณ trabecular meshwork: การหดตัวของกล้ามเนื้อเลนส์ปรับตาดึง scleral spur ไปข้างหน้า ทำให้กดทับคลอง Schlemm และ trabecular meshwork
การยึดเกาะของโคนม่านตาในตำแหน่งสูง: โคนม่านตาอยู่ในตำแหน่งของ trabecular meshwork ขัดขวางการไหลออกของอารมณ์ขัน
การสร้างคลองชเลมม์น้อยหรือไม่มีเลย

ICE syndrome มีสาเหตุการเกิดโรคที่แตกต่างจาก ASDA อื่น มีการเสนอทฤษฎีไวรัสที่เกี่ยวข้องกับเชื้อ herpes simplex virus (HSV) ในการทำให้เซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาเสื่อม แต่ยังไม่ได้รับการยืนยัน โรคนี้เกิดขึ้นภายหลังในผู้ใหญ่ตอนกลาง (พบในผู้หญิงบ่อยกว่าเล็กน้อย) และมักเป็นข้างเดียว ซึ่งแตกต่างจาก ASDA อื่น

พยาธิสรีรวิทยาของโรคกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา (AAK)

ผู้ป่วยภาวะไม่มีม่านตามีแนวโน้มที่จะเกิดความขุ่นของกระจกตาที่ดำเนินไปตลอดชีวิต กลไกหลักคิดว่าเกิดจากภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส (limbal stem cell deficiency; LSCD) การศึกษาหลายชิ้นที่ยืนยันการกลายพันธุ์ของ PAX6 ได้บันทึกการเปลี่ยนแปลงที่ดำเนินไปนี้ อัตราการเกิดรายงานอยู่ที่ 20–80% หรือมากกว่า มักเกิดขึ้นแบบสมมาตรแต่ไม่เสมอไป ²⁾

7. การวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ความก้าวหน้าในการวิจัยทางพันธุศาสตร์

การวิเคราะห์เอ็กโซมและการวิเคราะห์จีโนมทั้งหมดกำลังเร่งระบุยีนที่เกี่ยวข้องใหม่ ยังคงมีผู้ป่วย 40-75% ที่ไม่สามารถระบุยีนก่อโรคได้ และการวิเคราะห์ “กรณีที่ไม่ทราบสาเหตุ” ที่เหลืออยู่เป็นประเด็นสำคัญในอนาคต การอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์ทางคลินิกคาดว่าจะนำไปสู่การประยุกต์ใช้ในการแพทย์เฉพาะบุคคล

ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ FOXC1 และ PITX2 อายุที่เริ่มเป็นโรคต้อหินและลักษณะทางคลินิกมีความหลากหลาย แม้ว่าจีโนไทป์อาจสัมพันธ์กับความหลากหลายของฟีโนไทป์ แต่การกลายพันธุ์ของยีนเดียวกันก็สามารถแสดงโรคในรูปแบบที่แตกต่างกัน ทำให้การวินิจฉัยและการพยากรณ์โรคเป็นเรื่องยาก ¹⁾

AAK และการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส

อุบัติการณ์ของโรคกระจกตาในภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิด (AAK) รายงานว่าอยู่ที่ 20–80% หรือมากกว่า และการศึกษาหลายชิ้นที่ยืนยันการกลายพันธุ์ของ PAX6 ได้บันทึกการลุกลามของความขุ่นของกระจกตาตลอดชีวิต การวิจัยเกี่ยวกับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสของกระจกตาที่มุ่งเป้าไปที่ LCSD กำลังก้าวหน้า แต่ในปัจจุบันยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยและยังไม่ได้รับการยอมรับให้เป็นการรักษามาตรฐาน ²⁾

การวิจัยด้านเวชศาสตร์ป้องกันสิ่งแวดล้อม

การศึกษาทางระบาดวิทยาแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างการสัมผัสมลพิษทางอากาศ (PM2.5) ก่อนและระหว่างตั้งครรภ์กับความเสี่ยงของ ASDA ซึ่งกำลังมีการสำรวจการประยุกต์ใช้ในด้านสาธารณสุขจากมุมมองของเวชศาสตร์ป้องกันสิ่งแวดล้อม ซึ่งอาจนำไปสู่กลยุทธ์การป้องกันในอนาคต

การประยุกต์ใช้อุปกรณ์ผ่าตัดรุกรานน้อยที่สุด

การประยุกต์ใช้เลเซอร์ไมโครพัลส์และอุปกรณ์ผ่าตัดต้อหินรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) ในเด็ก ASDA อยู่ในขั้นตอนการวิจัย ข้อมูลผลลัพธ์ระยะยาวมีจำกัด และยังไม่มีการกำหนดประสิทธิภาพและความปลอดภัยที่เทียบเท่ากับต้อหินในผู้ใหญ่

8. เอกสารอ้างอิง

Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016.
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35. https://aes.amegroups.org/article/view/7385/html
European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-225. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会. 緑内障診療ガイドライン第5版.