ภาวะไม่มีม่านตา (aniridia) คือภาวะที่ม่านตาขาดหายไปทั้งหมดหรือบางส่วนเนื่องจากปัจจัยทางพันธุกรรมแต่กำเนิด แม้จะเรียกว่า “ไม่มีม่านตา” แต่โดยส่วนใหญ่มักมีรากม่านตาหลงเหลืออยู่บริเวณขอบสุดของมุมตา
ในปี พ.ศ. 2560 กระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการของญี่ปุ่นได้กำหนดให้เป็นโรคหายากที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษตามกฎหมายโรคหายาก1) ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหายากและมีระดับความรุนแรงตั้งแต่ระดับ III ขึ้นไปจะมีสิทธิ์ได้รับการช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาล โดยกำหนดวงเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายเองตามรายได้2)
| หัวข้อ | เนื้อหา |
|---|---|
| ความชุก | 1 ใน 64,000 ถึง 96,000 คน1) |
| ความแตกต่างทางเพศ | ไม่มี1) |
| เป็นทั้งสองตา | 60–90%1) |
| รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม (แบบครอบครัว) | ประมาณ 2 ใน 3 ของทั้งหมด (ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant) |
| ประปราย | ประมาณ 1 ใน 3 ของทั้งหมด |
| ร่วมกับเนื้องอก Wilms (กรณีประปราย) | ประมาณ 30% (กลุ่มอาการ WAGR) 3) |
การศึกษาในสวีเดนและนอร์เวย์รายงานความชุกประมาณ 1 ใน 90,000 คน 3) การประเมินทางจักษุวิทยาอย่างละเอียดในผู้ป่วย 43 รายที่มีการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 แสดงให้เห็นว่าระดับความผิดปกติของม่านตาขึ้นอยู่กับชนิดของการกลายพันธุ์ 3)
ประมาณ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมดเป็นแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลเด่น ซึ่งมีความเป็นไปได้ 50% ที่จะถ่ายทอดจากพ่อแม่ที่ป่วยไปยังบุตร ส่วนที่เหลืออีก 1 ใน 3 เป็นแบบประปรายโดยไม่มีประวัติครอบครัว ในกรณีที่เป็นแบบประปรายมีความเสี่ยงต่อโรค WAGR syndrome ซึ่งมีเนื้องอกวิลมส์ (เนื้องอกไต) ร่วมด้วย ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจทางพันธุกรรมของยีน PAX6 และ WT1
เนื่องจากม่านตาขาดหรือไม่สมบูรณ์ รูม่านตาจึงไม่ทำงาน ไม่สามารถควบคุมปริมาณแสงที่เข้าสู่ลูกตาได้ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการกลัวแสงอย่างรุนแรง นอกจากนี้ การมองเห็นที่ไม่คงที่เนื่องจากจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ มักเป็นสาเหตุหลักของอาการตากระตุกในแนวราบที่พบตั้งแต่ช่วงแรกของชีวิต
ภาวะแทรกซ้อนแต่กำเนิด (ตั้งแต่แรกเกิด)
ความผิดปกติของม่านตา: มีระดับตั้งแต่ฝ่อบางส่วนจนถึงขาดหายทั้งหมด
ภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่: พบได้เกือบทุกกรณี รอยบุ๋มจอประสาทตาหายไป เม็ดสีจอประสาทตาส่วนกลางไม่ชัดเจน เป็นปัจจัยจำกัดการมองเห็นที่สำคัญที่สุด
อาตา: ส่วนใหญ่เป็นอาตาในแนวราบ เกิดจากภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่
ตาเหล่: เกิดขึ้นร่วมกับสายตาเลือนราง
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลัง (เกิดขึ้นเมื่อโตขึ้น)
| ภาวะแทรกซ้อน | ความถี่/ระยะเวลา | ผลต่อการมองเห็น |
|---|---|---|
| ภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ | เกือบทั้งหมด (แต่กำเนิด) | ปัจจัยจำกัดการมองเห็นสูงสุด ไม่มีการรักษาที่ได้ผล |
| ต้อกระจก | ประมาณ 80% (ที่ได้มา) 1) | การมองเห็นลดลง อาการกลัวแสงแย่ลง |
| ต้อหิน | 50–75% (ที่ได้มา) 1) | หากดำเนินไปจะเกิดความบกพร่องของลานสายตาที่ไม่สามารถกลับคืนได้ |
| ภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส | เกิดและดำเนินโรคหลังเจริญเติบโต3) | ความขุ่นของเนื้อกระจกตา → การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง |
| อาตา | แต่กำเนิด (เกือบทั้งหมด) | การจ้องมองไม่ดี |
| ตาเหล่ | ตั้งแต่กำเนิดถึงวัยทารก | ความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ |
ยีน PAX6 แสดงออกในเนื้อเยื่อนอกเหนือจากตา เช่น ระบบประสาทส่วนกลาง เซลล์ไอส์เลตของลังเกอร์ฮานส์ในตับอ่อน และเยื่อบุรับกลิ่น การเจริญไม่เต็มที่ของเนื้อเยื่อเหล่านี้อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนนอกตาที่หลากหลาย1)
การพยากรณ์โรคทางสายตาโดยทั่วไปไม่ดี มักอยู่ที่ประมาณ 0.1 อย่างไรก็ตาม ขึ้นอยู่กับระดับของภาวะจอประสาทตาดำบกพร่องและการมีภาวะแทรกซ้อน อาจมีความแตกต่างระหว่างบุคคลตั้งแต่ 0.1 ถึง 0.7 ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาที่ได้ผลสำหรับภาวะจอประสาทตาดำบกพร่อง ซึ่งเป็นปัจจัยจำกัดการมองเห็นสูงสุด การแก้ไขสายตาอย่างเหมาะสมและการดูแลผู้มีความบกพร่องทางการมองเห็นสามารถช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตประจำวันได้
สาเหตุของภาวะไม่มีม่านตาเกิดจากการสูญเสียการทำงานของอัลลีลหนึ่งของยีน PAX6 ซึ่งอยู่บนแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 11 (11p13) หรือที่เรียกว่า haploinsufficiency เกิดจากปริมาณยีนที่ทำงานได้ลดลงครึ่งหนึ่ง หากอัลลีลทั้งสองผิดปกติ เชื่อว่าทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตได้ 1)
PAX6 เป็นยีนควบคุมหลัก (master control gene) ที่ทำหน้าที่เป็น transcription factor ควบคุมการสร้างอวัยวะในช่วงตัวอ่อน และควบคุม transcription factor ต่างๆ ความผิดปกติของ PAX6 ทำให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดต่างๆ ทั่วทั้งลูกตา (เช่น ภาวะไม่มีม่านตา, Peters anomaly, ภาวะจอประสาทตาดำบกพร่อง)
การกลายพันธุ์ของยีนส่วนใหญ่เป็นชนิด premature truncated codon (PTC) เช่น nonsense และ frameshift และยังมีการรายงานการกลายพันธุ์แบบ missense ด้วย1) การวิเคราะห์ลำดับดีเอ็นเอใน isolated aniridia พบการกลายพันธุ์ของ PAX6 ประมาณ 85%2)
ยีน PAX6 อยู่ติดกับยีน WT1 ซึ่งเป็นยีนต้านมะเร็งบนโครโมโซม 11p13 ในผู้ป่วยประปราย การขาดหายของยีนที่อยู่ติดกันอาจทำให้เกิด WAGR syndrome ซึ่งประกอบด้วย Wilms tumor, aniridia, ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ และภาวะปัญญาอ่อน (mental retardation)3) ประมาณ 30% ของผู้ป่วยประปรายจะเกิด Wilms tumor ในระยะแรกทั้งสองข้างก่อนอายุ 5 ปี
การตรวจยีน PAX6 จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัด โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติครอบครัว แนะนำให้ตรวจทางพันธุกรรมของ PAX6 และ WT1 เพื่อประเมินความเสี่ยงของ Wilms tumor การตรวจควรทำโดยการหาลำดับดีเอ็นเอร่วมกับ MLPA/CMA ภายใต้การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมที่เหมาะสม
เกณฑ์การวินิจฉัยและการจำแนกประเภทตามระดับความรุนแรงของโรคต้อหินแต่กำเนิดชนิดไม่มีม่านตา1) แสดงไว้ด้านล่าง
| ประเภทการวินิจฉัย | การรวมกันของเกณฑ์การวินิจฉัย |
|---|---|
| Definite | เข้าเกณฑ์ข้อ A ข้อใดข้อหนึ่ง + B1 + E และไม่เข้าเกณฑ์ C |
| น่าจะเป็น (1) | เข้าเกณฑ์ข้อ A ใดข้อหนึ่ง + B1 + F และไม่เข้าเกณฑ์ C |
| น่าจะเป็น (2) | เข้าเกณฑ์ข้อ A ใดข้อหนึ่ง + B1 + B2 และไม่เข้าเกณฑ์ C |
| น่าจะเป็น (3) | เข้าเกณฑ์ข้อ A ใดข้อหนึ่ง + B1 + B3 และไม่เข้าเกณฑ์ C |
| เป็นไปได้ | เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งของ A + B1 แต่ไม่สามารถแยก C ออกได้อย่างสมบูรณ์ |
A. อาการ
B. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
C. การวินิจฉัยแยกโรค (โรคที่ต้องแยกออก)
D. ภาวะแทรกซ้อนนอกตาที่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 (เช่น การขาดหายของคอร์ปัสคัลโลซัม โรคลมชัก)
E. การกลายพันธุ์ทางพยาธิวิทยาของยีน PAX6 หรือการขาดหายของบริเวณ 11p13 (การตรวจทางพันธุศาสตร์)
F. การเกิดโรคในครอบครัว (การถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลเด่น 2/3)
| การตรวจ | วัตถุประสงค์/เนื้อหา |
|---|---|
| การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพชนิดร่องกรีด | การประเมินระดับความผิดปกติของม่านตา (พื้นฐานการวินิจฉัย) |
| การตรวจอวัยวะภายในลูกตาและ OCT | การประเมินภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ (การหายไปของรอยบุ๋มจอตาและความไม่ชัดเจนของเม็ดสีจอตา) |
| การตรวจมุมลูกตาด้วยกล้อง Gonioscope | การประเมินมุมลูกตาผิดปกติและการยึดติดระหว่างรากม่านตาที่เหลือกับ trabecular meshwork |
| การวัดความดันลูกตา (เป็นประจำ) | การตรวจคัดกรองต้อหิน ควรทำเป็นประจำตั้งแต่วัยรุ่น |
| การตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้อง | การตรวจคัดกรองเนื้องอกวิลมส์ (ในรายที่เกิดประปราย ทุกสองสามเดือน โดยเฉพาะจนถึงอายุ 5 ปี) |
| การตรวจทางพันธุกรรม | การระบุการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 หรือการขาดหายของบริเวณ 11p13 (จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน) |
ในเด็ก อาจจำเป็นต้องตรวจภายใต้การดมยาสลบ
พื้นฐานคือการตรวจหาความผิดปกติของม่านตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด slit lamp และประเมินภาวะ macular hypoplasia ด้วย OCT การตรวจยีน PAX6 สามารถให้การวินิจฉัยที่แน่ชัด (Definite diagnosis) และในผู้ป่วยที่เกิดเป็นครั้งแรก ควรตรวจหายีน WT1 ร่วมด้วย สิ่งสำคัญคือการแยกจากภาวะม่านตาฝ่อจากเริม (herpetic iris atrophy), ม่านตาขาดหลังการบาดเจ็บ, iris coloboma, Rieger anomaly, และ ICE syndrome
ภาวะดวงตาผิดปกติ เช่น ม่านตาผิดรูป จุดรับภาพชัดเจริญไม่เต็มที่ ตาเล็ก และตากระตุก ยังไม่สามารถรักษาได้ในปัจจุบัน การดูแลหลักคือการติดตามอาการ ส่วนที่ต้องรักษาได้แก่ โรคกระจกตา ต้อกระจก ต้อหิน อาการกลัวแสง และการมองเห็นเลือนราง2)
ในภาวะไม่มีม่านตา จะต้องจัดการแยกกันระหว่างโรคกระจกตา ต้อกระจก ต้อหิน การมองเห็นเลือนราง และอาการกลัวแสง2)
| พื้นที่การรักษา | แนวทางการรักษา |
|---|---|
| ความขุ่นของเนื้อกระจกตา | การปลูกถ่ายกระจกตามีข้อจำกัดในการฟื้นฟูการมองเห็น ควรพิจารณาข้อบ่งชี้อย่างรอบคอบ |
| ภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา | พิจารณาการผ่าตัดสร้างพื้นผิวตาใหม่ |
| ต้อกระจก | พิจารณาการผ่าตัดตามระดับความขุ่นและอาการกลัวแสง |
| ความดันลูกตาสูง/ต้อหิน | รักษาอย่างจริงจังเพื่อรักษาการมองเห็น |
| การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง | เริ่มตั้งแต่ระยะแรก |
| อาการกลัวแสง | จัดการด้วยแว่นตากันแสงหรือคอนแทคเลนส์ |
ความขุ่นของชั้นเนื้อกระจกตา: การผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตาช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นได้จำกัดเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนของโรคไม่มีม่านตา2) ในระยะยาว การพยากรณ์โรคทางสายตามักไม่ดีเนื่องจากการเสื่อมของต้อหินและความล้มเหลวของ graft ที่เกิดขึ้นตามอายุ การปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้นเพื่อรักษาความขุ่นของกระจกตามักไม่ช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น และต้องระวังอัตราการปฏิเสธ graft ที่สูง ในกรณีรุนแรง ควรพิจารณาความสมดุลระหว่างประโยชน์และโทษก่อนดำเนินการ
ภาวะเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาหมด (LSCD): ควรพิจารณาการผ่าตัดรักษา2) โดยเฉพาะการปลูกถ่าย limbal จากผู้อื่น (KLAL) หรือการปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยง (COMET) สามารถช่วยฟื้นฟูผิวตาได้ในระดับหนึ่ง3) หากมีความขุ่นของชั้นเนื้อกระจกตาร่วมด้วย การปลูกถ่ายกระจกตาร่วมด้วยมักมีประโยชน์ในการเพิ่มการมองเห็น2)
ผู้ป่วยร้อยละ 50–85 จะเกิดต้อกระจกก่อนอายุ 20 ปี และการผ่าตัดต้อกระจกจะถูกวางแผนตามความรุนแรงของความขุ่นและอาการกลัวแสง2)
ดำเนินการหลังจากให้คำอธิบายอย่างเพียงพอเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด
โรคต้อหินเกี่ยวข้องโดยตรงกับการพยากรณ์การมองเห็น จึงต้องรักษาอย่างจริงจัง2) โดยใช้แนวทางแบบเป็นขั้นตอนดังนี้
การดื้อต่อการรักษาด้วยยาเป็นเรื่องปกติ และการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำอาจเป็นทางเลือกที่ดี4) เนื่องจากต้อหินทำให้สูญเสียลานสายตาแบบถาวร การควบคุมความดันลูกตาตั้งแต่เนิ่นๆ จึงเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาการมองเห็น
เริ่มต้นด้วยการรักษาด้วยยาแบบหยอดหรือรับประทาน แต่มักดื้อต่อยา หากไม่ได้ผลให้พิจารณาผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำใหม่ (goniotomy หรือ trabeculotomy) จากนั้นอาจไปสู่การผ่าตัด trabeculectomy หรือการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำ (glaucoma implant surgery) การผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำต้องได้รับการรับรองจากสถานพยาบาล การจี้ทำลายเลนส์ปรับเลนส์ (cyclophotocoagulation) เป็นทางเลือกสุดท้ายเมื่อการรักษาอื่นไม่ได้ผล จำเป็นต้องติดตามความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอ
การดูแลผู้มีสายตาเลือนรางและการจัดการกับอาการกลัวแสงควรเริ่มตั้งแต่ระยะแรกเพื่อรักษาการมองเห็นและคุณภาพชีวิต2)
ยีน PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักที่ถอดรหัสเป็นปัจจัยการถอดรหัสซึ่งควบคุมการสร้างอวัยวะในระยะตัวอ่อน ยีนนี้เริ่มแสดงออกตั้งแต่ระยะแรกของการพัฒนาดวงตาและควบคุมปัจจัยการถอดรหัสต่างๆ การสูญเสียการทำงานของอัลลีลหนึ่งของ PAX6 (haploinsufficiency) ทำให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดทั่วทั้งดวงตา เช่น aniridia, Peters anomaly, และ macular hypoplasia
การกลายพันธุ์ของ PAX6 ส่วนใหญ่เป็นชนิด PTC เช่น nonsense และ frameshift และยังพบการกลายพันธุ์แบบ missense ด้วย1) การศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์ (genotype-phenotype correlation) แสดงให้เห็นว่าความรุนแรงของอาการทางตาขึ้นอยู่กับชนิดของการกลายพันธุ์3)
นอกจากดวงตาแล้ว PAX6 ยังแสดงออกในระบบประสาทส่วนกลาง, เซลล์เกาะแลงเกอร์ฮานส์ของตับอ่อน, และเยื่อบุรับกลิ่น ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนนอกดวงตา เช่น agenesis of corpus callosum, โรคลมชัก, anosmia, และภาวะดื้อต่อกลูโคส เนื่องจากการเจริญผิดปกติของเนื้อเยื่อเหล่านี้1)
มีสองเส้นทางที่คิดว่าเป็นกลไกการเกิดโรคต้อหินที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา
การเกิดต้อหินในวัยทารกพบได้น้อย โดยมักเกิดแบบค่อยเป็นค่อยไปในวัยรุ่นเมื่อโตขึ้น อาจเกิดจากความผิดปกติของมุมลูกตาที่ทำให้มุมเปิด หรือเกิดจากมุมปิดที่ทำให้เกิดต้อหิน
ทางพยาธิวิทยาพบความผิดปกติในการทำงานของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา ทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผิวและเยื่อโบว์แมน และเกิดพานนัสที่มีหลอดเลือดมาก การสร้าง Palisades of Vogt ที่บกพร่องนำไปสู่การบุกรุกของเนื้อเยื่อเยื่อบุตาขาวและการกลายเป็นเคราติน1)
กระจกตาในภาวะไม่มีม่านตา (aniridia) จะหนากว่าคนปกติ ในวัยเด็กกระจกตามักปกติ แต่เมื่อโตขึ้นจะเกิดความขุ่นของเนื้อกระจกตาและ LSCD ร่วมด้วย ซึ่งเป็นสาเหตุของการมองเห็นลดลง การศึกษาในสถาบันเดียวเป็นเวลา 14 ปี (738 ตา) พบว่า aniridia เป็นสาเหตุของ LSCD มากที่สุดถึง 30.9%6)
การศึกษาเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคในระยะยาวรายงานว่า การพยากรณ์การมองเห็นโดยทั่วไปไม่ดี แต่มีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคลขึ้นอยู่กับชนิดและความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อน5)
ด้วยการแพร่หลายของเทคโนโลยีการหาลำดับรุ่นถัดไป (NGS) อัตราการตรวจพบการกลายพันธุ์ของ PAX6 ใน isolated aniridia อยู่ที่ประมาณ 85% 2) การตรวจด้วยไมโครอาร์เรย์โครโมโซม (CMA) มีความไวสูงกว่าการตรวจโครโมโซมแบบดั้งเดิมในการตรวจหาการขาดหายของชิ้นส่วนเล็กๆ ที่ 11p13 และมีส่วนช่วยในการเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย WAGR syndrome 2)
มีการสะสมข้อมูลผลลัพธ์ระยะยาวของการปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยง (COMET) มากขึ้น2) สำหรับ Boston type I keratoprosthesis มีรายงานว่าการมองเห็นดีขึ้น 65–93% ในระยะสั้น (17–28.7 เดือน) แต่ลดลงเหลือ 43.5% ที่ 4.5 ปี2)
HumanOptics CustomFlex ArtificialIris เป็นอุปกรณ์ม่านตาเทียมซิลิโคนที่สั่งทำเฉพาะบุคคล ซึ่งมีประโยชน์ในการลดอาการกลัวแสงและปรับปรุงลักษณะรูปลักษณ์ภายนอก แต่ยังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่น ณ ปี 2024 การรักษาแบบกำหนดเป้าหมายระดับโมเลกุลที่มุ่งเป้าไปที่ PAX6 haploinsufficiency ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยและยังไม่ถึงการประยุกต์ใช้ทางคลินิก3)
