ภาวะไม่มีม่านตา (aniridia) คือภาวะที่ม่านตาขาดหายไปทั้งหมดหรือบางส่วนเนื่องจากปัจจัยแต่กำเนิด แม้จะเรียกว่า “ไม่มีม่านตา” แต่โดยทั่วไปแล้วยังคงมีโคนม่านตาหลงเหลืออยู่บริเวณมุมของช่องหน้าลูกตาส่วนปลายสุด
ในปี 2017 โรคนี้ได้รับการยอมรับว่าเป็นโรคหายากที่ถูกกำหนดตามกฎหมายโรคหายากของกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ 1) ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหายากที่ถูกกำหนดและมีความรุนแรงของโรคระดับ III ขึ้นไปจะมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนค่ารักษาพยาบาล โดยมีวงเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายเองตามรายได้ 2).
| รายการ | เนื้อหา |
|---|---|
| ความชุก | 1 ใน 64,000–96,000 คน1) |
| ความแตกต่างทางเพศ | ไม่มี1) |
| เป็นทั้งสองตา | 60–90%1) |
| รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม (ในครอบครัว) | ประมาณ 2/3 ของทั้งหมด (ถ่ายทอดแบบออโตโซมเด่น) |
| ประปราย | ประมาณ 1/3 ของทั้งหมด |
| เนื้องอกวิลมส์ร่วม (กรณีประปราย) | ประมาณ 30% (กลุ่มอาการ WAGR) 3) |
การศึกษาทางระบาดวิทยาในสวีเดนและนอร์เวย์รายงานความชุกประมาณ 1 ใน 90,000 คน 3) การประเมินทางจักษุวิทยาอย่างละเอียดใน 43 รายที่มีการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 แสดงให้เห็นว่าระดับความผิดปกติของม่านตาขึ้นอยู่กับชนิดของการกลายพันธุ์ 3).
ประมาณสองในสามของกรณีเป็นแบบ autosomal dominant โดยมีโอกาสถ่ายทอดจากพ่อแม่ที่ป่วยไปยังบุตร 50% ส่วนที่เหลืออีกหนึ่งในสามเป็นแบบ sporadic โดยไม่มีประวัติครอบครัว ในกรณี sporadic มีความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการ WAGR ซึ่งรวมถึงเนื้องอก Wilms (เนื้องอกไต) ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจทางพันธุกรรมของยีน PAX6 และ WT1.
เนื่องจากม่านตาขาดหายหรือไม่สมบูรณ์ รูม่านตาจึงไม่ทำงานและไม่สามารถควบคุมปริมาณแสงที่เข้าสู่ดวงตาได้ ดังนั้นผู้ป่วยจึงมีอาการกลัวแสงอย่างรุนแรง นอกจากนี้ การจ้องมองที่ไม่ดีเนื่องจากภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ มักเป็นสาเหตุหลักของอาการตาสั่นในแนวราบที่ปรากฏตั้งแต่ช่วงต้นของชีวิต
ภาวะแทรกซ้อนแต่กำเนิด (ตั้งแต่แรกเกิด)
ความผิดปกติของม่านตา: มีระดับความรุนแรงตั้งแต่ฝ่อบางส่วนจนถึงไม่มีเลย
ภาวะโพรงจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่: พบได้เกือบทุกกรณี ไม่มีรอยบุ๋มจอตาและเม็ดสีจอประสาทตาส่วนกลางไม่ชัดเจน เป็นปัจจัยจำกัดการมองเห็นที่สำคัญที่สุด
ตาแกว่ง: ส่วนใหญ่เป็นการแกว่งในแนวราบ เกิดจากภาวะโพรงจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่
ตาเหล่: เกิดขึ้นเนื่องจากสายตาไม่ดี
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลัง (เกิดขึ้นเมื่อโตขึ้น)
| ภาวะแทรกซ้อน | ความถี่และระยะเวลา | ผลกระทบต่อการทำงานของการมองเห็น |
|---|---|---|
| ภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ | เกือบทุกกรณี (แต่กำเนิด) | ปัจจัยจำกัดการมองเห็นที่สำคัญที่สุด ไม่มีการรักษาที่ได้ผล |
| ต้อกระจก | ประมาณ 80% (ภายหลัง) 1) | การมองเห็นลดลงและอาการกลัวแสงแย่ลง |
| ต้อหิน | 50–75% (ที่เกิดขึ้นภายหลัง) 1) | ความบกพร่องของลานสายตาที่ไม่สามารถฟื้นคืนได้หากดำเนินไป |
| ภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส | เริ่มและดำเนินหลังการเจริญเติบโต 3) | ความขุ่นของสโตรมาคอร์เนีย → การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง |
| อาตา | แต่กำเนิด (เกือบทุกกรณี) | การจ้องมองไม่ดี |
| ตาเหล่ | แต่กำเนิดถึงวัยทารก | ความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ |
ยีน PAX6 มีการแสดงออกในเนื้อเยื่อตา รวมถึงระบบประสาทส่วนกลาง เกาะเล็กแลงเกอร์ฮานส์ในตับอ่อน และเยื่อบุรับกลิ่น ภาวะเจริญน้อยของเนื้อเยื่อเหล่านี้อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนนอกตาที่หลากหลาย 1).
การพยากรณ์โรคทางการมองเห็นโดยทั่วไปไม่ดี มักอยู่ที่ประมาณ 0.1 อย่างไรก็ตาม มีความแตกต่างระหว่างบุคคลตั้งแต่ 0.1 ถึง 0.7 ขึ้นอยู่กับระดับของภาวะจุดรับภาพเจริญไม่เต็มที่และการมีภาวะแทรกซ้อน ปัจจุบันภาวะจุดรับภาพเจริญไม่เต็มที่ยังไม่มีวิธีการรักษาที่ได้ผล และเป็นปัจจัยจำกัดการมองเห็นที่สำคัญที่สุด คุณภาพชีวิตประจำวันสามารถดีขึ้นได้ด้วยการแก้ไขค่าสายตาที่เหมาะสมและการดูแลผู้มีสายตาเลือนราง
สาเหตุของภาวะไม่มีม่านตาคือการสูญเสียการทำงานของอัลลีลหนึ่ง (haploinsufficiency) ของยีน PAX6 ซึ่งอยู่บนแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 11 (11p13) เกิดจากปริมาณยีนที่ทำงานได้ลดลงครึ่งหนึ่ง ความผิดปกติของอัลลีลทั้งสองเชื่อว่าทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิต 1).
PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักของปัจจัยถอดรหัสที่ควบคุมการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะในช่วงตัวอ่อน และประสานงานปัจจัยถอดรหัสต่างๆ ความผิดปกติของ PAX6 ทำให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดต่างๆ ทั่วทั้งดวงตา (ไม่มีม่านตา, ความผิดปกติของปีเตอร์ส, จุดรับภาพเจริญไม่เต็มที่ ฯลฯ)
ประเภทของการกลายพันธุ์ของยีนมักเป็นแบบ premature truncated codon (PTC) เช่น nonsense และ frameshift และยังมีการรายงานการกลายพันธุ์แบบ missense ด้วย 1) การวิเคราะห์ลำดับดีเอ็นเอในภาวะ aniridia แบบแยกเดี่ยวตรวจพบการกลายพันธุ์ของ PAX6 ในประมาณ 85% ของผู้ป่วย 2).
ยีน PAX6 อยู่ติดกับยีน WT1 ซึ่งเป็นยีนต้านเนื้องอกบนโครโมโซม 11p13 ในผู้ป่วยประปราย การขาดหายของยีนที่อยู่ติดกันอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการ WAGR ซึ่งประกอบด้วยเนื้องอกวิลมส์, aniridia, ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ, และภาวะปัญญาอ่อน 3) ประมาณ 30% ของผู้ป่วยประปรายเกิดเนื้องอกวิลมส์ทั้งสองข้างก่อนอายุ 5 ปี.
การตรวจยีน PAX6 จำเป็นเพื่อยืนยันการวินิจฉัยที่แน่ชัด และโดยเฉพาะในกรณีประปราย แนะนำให้ตรวจยีน PAX6 และ WT1 เพื่อประเมินความเสี่ยงของเนื้องอกวิลมส์ ควรตรวจโดยใช้การหาลำดับดีเอ็นเอร่วมกับ MLPA/CMA ภายใต้การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมที่เหมาะสม
เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไม่มีม่านตาและการจำแนกประเภทตามความรุนแรง 1) แสดงไว้ด้านล่าง
| หมวดหมู่การวินิจฉัย | ชุดเกณฑ์การวินิจฉัย |
|---|---|
| แน่นอน | เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งของ A + B1 + E และไม่เข้าเกณฑ์ C |
| น่าจะเป็น (1) | เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งของ A + B1 + F และไม่เข้าเกณฑ์ C |
| น่าจะเป็น (2) | เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งของ A + B1 + B2 และไม่เข้าเกณฑ์ C |
| น่าจะเป็น (3) | เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งของ A + B1 + B3 และไม่เข้าเกณฑ์ C |
| เป็นไปได้ | เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งของ A + B1 และไม่สามารถแยก C ออกได้ทั้งหมด |
ก. อาการ
ข. ผลการตรวจ
ค. การวินิจฉัยแยกโรค (โรคที่ควรตัดออก)
ง. ภาวะแทรกซ้อนนอกตาที่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 (การไม่มีคอร์ปัสคัลโลซัม, โรคลมชัก ฯลฯ)
E. การกลายพันธุ์ของยีน PAX6 ที่ก่อโรค หรือการขาดหายของบริเวณ 11p13 (การตรวจทางพันธุศาสตร์)
F. การเกิดในครอบครัว (ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่นใน 2/3 ของผู้ป่วย)
| การตรวจ | วัตถุประสงค์และเนื้อหา |
|---|---|
| การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดร่องกราด | การประเมินระดับความผิดปกติของม่านตา (พื้นฐานการวินิจฉัย) |
| การตรวจอวัยวะภายในลูกตาและ OCT | การประเมินภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ (การหายไปของรอยบุ๋มจอตาและเม็ดสีจอประสาทตาส่วนกลางไม่ชัดเจน) |
| การตรวจมุมตา (gonioscopy) | การประเมินความผิดปกติของมุมตาและการยึดเกาะของรากม่านตาที่เหลือกับ trabecular meshwork |
| การวัดความดันลูกตา (เป็นประจำ) | การคัดกรองโรคต้อหิน ดำเนินการเป็นประจำตั้งแต่วัยรุ่น |
| การตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้อง | การคัดกรองเนื้องอกวิล์มส์ (ผู้ป่วยประปราย ทุกสองสามเดือน โดยเฉพาะจนถึงอายุ 5 ปี) |
| การตรวจทางพันธุกรรม | การระบุการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 หรือการขาดหายของบริเวณ 11p13 (จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน) |
ในเด็ก อาจต้องตรวจภายใต้การดมยาสลบ
พื้นฐานคือการยืนยันความผิดปกติของม่านตาด้วยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด และประเมินภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ด้วย OCT การตรวจยีน PAX6 สามารถวินิจฉัยได้แน่ชัด และในผู้ป่วยประปรายจะค้นหายีน WT1 ร่วมด้วย สิ่งสำคัญคือการแยกจากภาวะม่านตาฝ่อจากเริม ม่านตาขาดหลังบาดเจ็บ ม่านตาผิดปกติแต่กำเนิด กลุ่มอาการรีเกอร์ และกลุ่มอาการไอซ์
ความผิดปกติของม่านตา จอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ ตาเล็ก และตากระตุก ไม่สามารถแก้ไขได้ในปัจจุบัน การสังเกตอาการจึงเป็นพื้นฐาน เป้าหมายการรักษาคือโรคกระจกตา ต้อกระจก ต้อหิน กลัวแสง และสายตาเลือนราง 2).
| CQ | เป้าหมายการรักษา | คำแนะนำ |
|---|---|---|
| CQ1 | ความขุ่นของสโตรมาที่กระจกตา → การปลูกถ่ายกระจกตา | แนะนำอย่างอ่อน ไม่ให้ทำ |
| CQ2 | ภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา → การผ่าตัด | แนะนำอย่างอ่อน ให้ดำเนินการ |
| CQ3 | ต้อกระจก → การผ่าตัด | แนะนำอย่างอ่อน ให้ดำเนินการ |
| CQ4 | ความดันลูกตาสูง/ต้อหิน → การรักษา | แนะนำอย่างยิ่งให้ดำเนินการ |
| CQ5 | การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง | แนะนำอย่างยิ่งให้ดำเนินการ |
| CQ6 | กลัวแสง → การรักษา | แนะนำอย่างยิ่งให้ดำเนินการ |
ความขุ่นของกระจกตา (CQ1): แนะนำอย่างอ่อนให้ไม่ทำการปลูกถ่ายกระจกตา2) การปรับปรุงการมองเห็นที่ได้จากการปลูกถ่ายกระจกตามีจำกัดเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนของภาวะไม่มีม่านตา ในระยะยาว การพยากรณ์โรคทางสายตามักไม่ดีเนื่องจากโรคต้อหินแย่ลงและความล้มเหลวของ graft เมื่อเวลาผ่านไป การปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้นสำหรับความขุ่นของกระจกตามักไม่นำไปสู่การปรับปรุงการมองเห็น และต้องระวังอัตราการปฏิเสธที่สูง ในกรณีรุนแรง ควรพิจารณาความสมดุลระหว่างประโยชน์และโทษอย่างรอบคอบก่อนตัดสินใจทำการรักษา
โรคพร่องสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตา (LSCD, CQ2): แนะนำให้รักษาด้วยการผ่าตัดอย่างอ่อน2) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การสร้างพื้นผิวตาขึ้นใหม่สามารถคาดหวังได้ในระดับหนึ่งผ่านการปลูกถ่ายขอบกระจกตาจากผู้บริจาค (KLAL) หรือการปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยง (COMET)3) หากมีต้อกระจกตาขุ่นร่วมด้วย การปลูกถ่ายกระจกตาร่วมมักมีประโยชน์ในการปรับปรุงการมองเห็น2).
แนะนำให้ผ่าตัดต้อกระจกอย่างอ่อน 2) ต้อกระจกเกิดขึ้นในผู้ป่วย 50-85% เมื่ออายุ 20 ปี และวางแผนการผ่าตัดตามความรุนแรงของความขุ่นและอาการกลัวแสง
ดำเนินการหลังจากอธิบายความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดอย่างเพียงพอ
แนะนำให้รักษาโรคต้อหินอย่างยิ่ง2) โดยใช้แนวทางแบบเป็นขั้นตอนดังนี้
มักดื้อต่อการรักษาด้วยยา และการผ่าตัดท่อระบายน้ำอาจเป็นทางเลือกที่ดี4) เนื่องจากความเสียหายของลานสายตาในต้อหินไม่สามารถฟื้นคืนได้ การควบคุมความดันลูกตาตั้งแต่เนิ่นๆ จึงเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาการทำงานของการมองเห็น
ขั้นแรกให้การรักษาด้วยยาหยอดตาและยารับประทาน แต่มักดื้อยา หากผลไม่เพียงพอ ให้พิจารณาผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำใหม่ (goniotomy หรือ trabeculotomy) จากนั้นจึงดำเนินการผ่าตัด trabeculectomy หรือผ่าตัดท่อยาว (ผ่าตัดปลูกถ่ายท่อระบายน้ำต้อหิน) การผ่าตัดท่อยาวต้องได้รับการรับรองจากสถานพยาบาล การจี้ทำลายซิลิอารีบอดี้เป็นทางเลือกสุดท้ายเมื่อการรักษาอื่นไม่ได้ผล การติดตามความดันลูกตาเป็นประจำเป็นสิ่งจำเป็น
แนะนำอย่างยิ่งให้ดูแลผู้มีสายตาเลือนรางและรักษาอาการกลัวแสง 2).
ยีน PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักที่ถอดรหัสปัจจัยการถอดรหัสซึ่งควบคุมการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะในระยะตัวอ่อน ยีนนี้แสดงออกตั้งแต่ระยะแรกของดวงตาและประสานปัจจัยการถอดรหัสต่างๆ การสูญเสียการทำงานของอัลลีลหนึ่งของ PAX6 (haploinsufficiency) ทำให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดทั่วทั้งดวงตา (ภาวะไม่มีม่านตา, ความผิดปกติของปีเตอร์ส, ภาวะจอประสาทตาพัฒนาน้อย เป็นต้น)
การกลายพันธุ์ของ PAX6 ส่วนใหญ่เป็นชนิด PTC เช่น nonsense และ frameshift และยังมีการรายงานการกลายพันธุ์แบบ missense ด้วย 1) การศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์แสดงให้เห็นว่าความรุนแรงของอาการทางจักษุวิทยาแตกต่างกันไปตามชนิดของการกลายพันธุ์ 3).
PAX6 ยังแสดงออกนอกดวงตาในระบบประสาทส่วนกลาง เกาะแลงเกอร์ฮานส์ของตับอ่อน และเยื่อบุรับกลิ่น ดังนั้นอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนนอกดวงตาเนื่องจากการพัฒนาน้อยของเนื้อเยื่อเหล่านี้ (ภาวะไม่มีคอร์ปัส คัลโลซัม, โรคลมชัก, ภาวะไม่รู้กลิ่น, ภาวะไม่ทนต่อกลูโคส) 1).
มีสองเส้นทางที่คิดว่าเกี่ยวข้องกับกลไกการเกิดโรคต้อหินที่มาพร้อมกับภาวะไม่มีม่านตา
ต้อหินพบได้น้อยในวัยทารก โดยมักจะค่อยๆ พัฒนาในวัยรุ่นเมื่อโตขึ้น อาจเกิดจากความผิดปกติของมุมที่ทำให้เกิดภาวะมุมเปิด หรือจากมุมปิดที่ทำให้เกิดต้อหิน
ทางพยาธิวิทยาพบความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา ทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผิวและเยื่อโบว์แมน และเกิดพานนัสที่มีหลอดเลือดมาก จากภาวะเจริญผิดปกติของ Palisades of Vogt ดำเนินไปสู่การบุกรุกของเนื้อเยื่อเยื่อบุตาและการกลายเป็นเคราติน 1)
กระจกตาในภาวะไม่มีม่านตาหนากว่าคนปกติ ในวัยเด็กตอนต้นกระจกตามักปกติ แต่เมื่อโตขึ้นจะเกิดความขุ่นของสโตรมากระจกตาและ LSCD ทำให้การมองเห็นลดลง ในการศึกษาในโรงพยาบาลเดียวเป็นเวลา 14 ปี (738 ตา) ภาวะไม่มีม่านตาเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ LSCD คิดเป็น 30.9% 6)
การศึกษาเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคระยะยาวรายงานว่าการพยากรณ์โรคทางสายตาโดยทั่วไปไม่ดี แต่มีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคลขึ้นอยู่กับชนิดและความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อน5).
ด้วยการแพร่หลายของการหาลำดับรุ่นถัดไป (NGS) อัตราการตรวจพบการกลายพันธุ์ของ PAX6 ใน isolated aniridia อยู่ที่ประมาณ 85% 2) โครโมโซมไมโครอาร์เรย์ (CMA) มีความไวสูงกว่าการตรวจโครโมโซมแบบดั้งเดิมในการตรวจหาการขาดหายขนาดเล็กของ 11p13 ซึ่งช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยกลุ่มอาการ WAGR 2).
ผลลัพธ์ระยะยาวของการปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยง (COMET) กำลังสะสมมากขึ้น 2) สำหรับกระจกตาเทียม Boston type I การมองเห็นดีขึ้นในระยะสั้น (17-28.7 เดือน) 65-93% แต่ลดลงเหลือ 43.5% ที่ 4.5 ปีตามรายงาน 2).
HumanOptics CustomFlex ArtificialIris เป็นอุปกรณ์ม่านตาเทียมซิลิโคนที่สั่งทำเฉพาะบุคคล ซึ่งถือว่ามีประโยชน์ในการลดอาการกลัวแสงและปรับปรุงรูปลักษณ์ แต่ยังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่น ณ ปี 2024 การบำบัดแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลที่กำหนดเป้าหมาย PAX6 haploinsufficiency ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยและยังไม่ถึงการประยุกต์ใช้ทางคลินิก 3).
