กลุ่มอาการเทียมหลุดลอก (Pseudoexfoliation Syndrome; XFS, PEX) เป็นโรคที่มีการสะสมของสารเส้นใยผิดปกติ (สารเทียมหลุดลอก) ในส่วนต่างๆ ของลูกตา เช่น เลนส์แก้วตา ม่านตา ซิลิอารีบอดี และ trabecular meshwork โดย Linberg เป็นผู้บรรยายครั้งแรกในปี ค.ศ. 1917 1).
ชื่อ “เทียมหลุดลอก” ใช้เพื่อแยกความแตกต่างจากการหลุดลอกของแคปซูลเลนส์ส่วนหน้าที่แท้จริง (การหลุดลอกของช่างแก้ว) ที่เกิดในคนงานที่ทำงานในอุณหภูมิสูง แม้จะดูเหมือนโรคเฉพาะที่ในตา แต่สารหลุดลอกได้รับการยืนยันว่ามีอยู่ในเนื้อเยื่อทั่วร่างกาย เช่น ผิวหนัง หัวใจ ปอด ตับ และผนังหลอดเลือด จึงเข้าใจว่าเป็นโรคทั่วร่างกาย 2).
ความชุกทั่วโลกประมาณ 10-20% ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี แต่สูงเป็นพิเศษในสแกนดิเนเวียและตะวันออกกลาง และมีแนวโน้มต่ำในเอเชียตะวันออก 2) ในญี่ปุ่น พบกลุ่มอาการเทียมหลุดลอกในประมาณ 4% ของผู้ที่มีอายุมากกว่า 70 ปี และ 20-40% ของดวงตาที่มี PEX มีโรคต้อหินร่วมด้วย
จากข้อมูลประชากร ประมาณ 15-26% ของดวงตาที่มี XFS จะพัฒนาเป็นโรคต้อหินเทียมหลุดลอกภายใน 5 ปี 4) โรคต้อหินเทียมหลุดลอกเป็นโรคต้อหินมุมเปิดที่พบบ่อยที่สุดในโลกที่ทราบสาเหตุ 2).
โดยทั่วไป XFS เองมักมีอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกน้อย มักถูกค้นพบในสถานการณ์ต่อไปนี้
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดพบลักษณะเฉพาะดังต่อไปนี้
ลักษณะที่พบที่แคปซูลเลนส์ด้านหน้า
แผ่นกลาง: การสะสมของสารเม็ดสีขาวตรงกลางแคปซูลด้านหน้า
บริเวณใสตรงกลาง: บริเวณรูปวงแหวนใสที่สารถูกขจัดออกเนื่องจากการเสียดสีกับม่านตาที่ขอบรูม่านตา
แถบรอบนอก (peripheral band): แถบการสะสมของสารเม็ดเล็กๆ ด้านนอกของโซนใสตรงกลาง พบได้ในทุกกรณี บางครั้งมองเห็นได้เฉพาะหลังจากขยายม่านตา
รูปแบบวงกลมซ้อนกันของสามโซนข้างต้นเป็นลักษณะเฉพาะที่พบได้ทั่วไป สามารถสังเกตได้ดีที่สุดหลังจากขยายม่านตา
ผลการตรวจตาอื่นๆ
สารเทียมหลุดลอกที่ขอบม่านตา: การสะสมสีขาวที่มองเห็นได้ง่ายเมื่อม่านตาหดตัว
การขยายม่านตาไม่ดี (moth-eaten pupil): ม่านตาแข็งและการสูญเสียเม็ดสีที่ขอบม่านตาเนื่องจากการสะสมของสารหลุดลอกบนกล้ามเนื้อหูรูดม่านตา4)
ความอ่อนแอของเส้นใยซินน์ (Zinn): สามารถสังเกตได้เป็นอาการสั่นของเลนส์ตา (phacodonesis)
เส้น Sampaolesi: การสะสมของเม็ดสีเป็นคลื่นที่เลยเส้น Schwalbe ร่วมกับการสะสมของเม็ดสีอย่างรุนแรงใน trabecular meshwork ส่วนล่าง
ความดันลูกตาสูงขึ้นและความผันผวนรายวันเพิ่มขึ้น: ระดับความดันลูกตาสูงกว่า POAG และความผันผวนรายวันก็มากกว่า4)
ในระยะแรก มักพบเป็นตาเดียว อย่างไรก็ตาม ในระยะยาว ผู้ป่วยจำนวนมากจะเกิดที่ตาอีกข้างด้วย และสัดส่วนที่กลายเป็นสองตาในที่สุดนั้นสูง4) การติดตามตาอีกข้างอย่างสม่ำเสมอเมื่อพบเป็นตาเดียวมีความสำคัญ
XFS เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับอายุ ความชุกเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากอายุ 60 ปี เป็นโรคที่มีหลายปัจจัย แต่ปัจจัยทางพันธุกรรมสำคัญที่สุด
กลไกการผลิตสาร pseudoexfoliation เน้นที่ความผิดปกติของเมแทบอลิซึมของเมทริกซ์นอกเซลล์และการสะสมของเส้นใยยืดหยุ่น สารดังกล่าวประกอบด้วย fibrillin, vitronectin, laminin และอื่นๆ 2) สารที่หลุดลอกจะสะสมบน zonule of Zinn และส่งเสริมการสลายโดย MMP (matrix metalloproteinase) ทำให้กลไกการรองรับอ่อนแอลง 8)
การวินิจฉัย XFS ส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัยทางคลินิกโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) สิ่งสำคัญคือต้องตรวจทั้งในภาวะม่านตาหดและขยาย ในภาวะม่านตาหด ให้ประเมินสารสะสมสีขาวที่ขอบม่านตา ส่วนในภาวะม่านตาขยาย ให้ประเมินรูปแบบสามโซนบนผิวเลนส์และสภาพของเส้นใยซินน์ (Zinn)
การตรวจแคปซูลด้านหน้าของเลนส์หลังขยายม่านตาเป็นพื้นฐาน ยืนยันรูปแบบสามโซน ได้แก่ จานกลาง โซนใสตรงกลาง และโซนเม็ดเล็กส่วนปลาย แถบส่วนปลายพบได้ในทุกกรณีและอาจมองเห็นได้หลังขยายม่านตาเท่านั้น นอกจากนี้ยังตรวจการสะสมของสารที่ขอบม่านตา ม่านตา และเส้นศูนย์สูตรเลนส์ 2)
เส้นซัมปาโอเลซี (Sampaolesi line) ซึ่งเป็นเม็ดสีเป็นคลื่นที่เลยเส้นชวาลเบอ (Schwalbe line) มีลักษณะเฉพาะของ XFS 4) ยืนยันว่ามุมตาเปิดและประเมินการสะสมเม็ดสีอย่างมากใน trabecular meshwork
แนะนำให้วัดความดันลูกตาหลายครั้งในเวลาที่แตกต่างกัน ใน XFS ความผันผวนในแต่ละวันมีแนวโน้มสูง การวัดเพียงครั้งเดียวอาจพลาดการวินิจฉัย 4).
ทำเมื่อสงสัยโรคต้อหินชนิดเทียมเสื่อม ประเมินการบางลงของชั้นเส้นใยประสาทจอประสาทตา ทำการตรวจอย่างสม่ำเสมอตามแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินฉบับที่ 5 6).
เป็นการประเมินก่อนผ่าตัด ตรวจสอบการมีและระดับของฟาโคโดนีซิส ความลึกของช่องหน้าม่านตาน้อยกว่า 2.5 มม. บ่งชี้ถึงความอ่อนแอของเอ็นซินน์ ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนประมาณ 5 เท่า 5) ความไม่สมมาตรของความลึกช่องหน้าม่านตาและการเลื่อนของเลนส์ก็มีความสำคัญเช่นกัน การประเมินความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดสเปกคูลาร์ก็ทำก่อนผ่าตัด 5).
การลอกของชั้นแคปซูลเลนส์จริง (True exfoliation) เกิดในผู้ที่ทำงานในที่ที่มีอุณหภูมิสูงและช่างทำแก้ว เกิดจากการได้รับรังสีอินฟราเรด เป็นโรคที่แตกต่างจากกลุ่มอาการลอกเทียม (XFS) โดย XFS คือการสะสมของสารเส้นใยที่มาจากเซลล์ มีพยาธิสภาพต่างกัน ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนช่างทำแก้วลดลง และแทบไม่พบผู้ป่วยลอกของชั้นแคปซูลเลนส์จริงอีกแล้ว
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่ทำให้ XFS หายขาด การจัดการภาวะแทรกซ้อน (ต้อหินและต้อกระจก) เป็นหัวใจสำคัญของการรักษา
ต้อหินจากกลุ่มอาการลอกเทียมเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิ โดยดำเนินโรคเร็วกว่า POAG ประมาณ 3 เท่า2)4) ความผันผวนของความดันลูกตาสูง แนะนำให้ลดความดันลูกตาอย่างจริงจัง (ระดับหลักฐาน 1B)6) เนื่องจากประมาณ 15-26% ของตา XFS จะพัฒนากลายเป็นต้อหินจากกลุ่มอาการลอกเทียมภายใน 5 ปี การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอจึงสำคัญ4)
การรักษาด้วยยา: เช่นเดียวกับ POAG กำหนดเป้าหมายความดันลูกตาเพื่อลดความดัน ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน (PG) เป็นทางเลือกแรก ตามสถานการณ์อาจใช้ยาหยอดตากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์ ยาหยอดตากลุ่มยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (CAI) หรือยารับประทานร่วม6)
การสร้าง trabeculoplasty ด้วยเลเซอร์ (SLT/ALT):
การรักษาด้วยการผ่าตัด6):
ผู้ป่วย XFS จำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษในการผ่าตัดต้อกระจก การขยายม่านตาไม่ดีและความอ่อนแอของเอ็นซินน์ (Zinn) มักเกิดร่วมกัน และรายงานความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดประมาณ 2.68 เท่า 5) การแบ่งระดับความเสี่ยงตามการประเมินก่อนผ่าตัดเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุด 5)
| รายการความเสี่ยง | สถานการณ์ในผู้ป่วย XFS |
|---|---|
| การฉีกขาดของเอ็นซินน์ | สูงสุด 2.0% ในกรณีความเสี่ยงต่ำ สูงสุด 9.0% ในกรณีความเสี่ยงสูง 5) |
| การแตกของแคปซูลเลนส์และวุ้นตาเคลื่อน | ความเสี่ยงสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในตา XFS 5) |
| การขยายม่านตาไม่ดี | แม้จะขยายม่านตาสูงสุด เส้นผ่านศูนย์กลางม่านตามักจะน้อยกว่า 6 มม.5) |
| การเคลื่อนหรือหลุดของ IOL | ความคงตัวระยะยาวของการยึดในถุงลดลง อาจเกิดการหลุดของ IOL-ถุงเลนส์ในระยะหลัง |
ความลึกของช่องหน้าม่านตาน้อยกว่า 2.5 มม. บ่งชี้ถึงความอ่อนแอของโซนูลาร์ Zinn และเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนประมาณ 5 เท่า5) การประเมินความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาด้วยกล้องจุลทรรศน์สเปกคูลาร์ยังมีประโยชน์ในการประเมินความเสี่ยงของความล้มเหลวของเยื่อบุผิวดวงตาหลังผ่าตัด
การรับประกันการขยายม่านตา:
การเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าและการจัดการนิวเคลียส:
การรองรับโซนูลาร์ของ Zinn และแคปซูลเลนส์:
การล้างมุมตา: ล้างมุมตาส่วนหน้าตอนสิ้นสุดการผ่าตัดเพื่อขจัดสารเทียมลอกและ OVD ช่วยปรับปรุงการไหลของอารมณ์ขันน้ำจาก trabecular meshwork และป้องกันความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัด
การศึกษาขนาดใหญ่รายงานว่าเมื่อปรับตามอายุและความขุ่นของนิวเคลียสแล้ว ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วที่ 1 ปีหลังผ่าตัดไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่ม PXF และกลุ่มควบคุม (P=0.09) และอัตราภาวะแทรกซ้อนที่ 1 ปีก็ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (2.7% ในกลุ่ม PXF เทียบกับ 2.5% ในกลุ่มควบคุม)5) อัตราการลดลงของเซลล์เยื่อบุกระจกตาเฉลี่ยอยู่ที่ 14.7% ในกลุ่ม PXF เทียบกับ 12.7% ในกลุ่มควบคุม (P=0.066) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าด้วยการประเมินก่อนผ่าตัดและการจัดการความเสี่ยงที่เหมาะสม การผ่าตัดต้อกระจกในตา PXF สามารถให้ผลลัพธ์ที่ดี5).
มีความแตกต่างหลักสามประการ: ① รูม่านตาขยายยาก: การสะสมของสารหลุดลอกบนม่านตาทำให้รูม่านตาขยายยาก ต้องใช้ OVD หรือห่วงขยายรูม่านตาช่วย ② เส้นใยซินน์อ่อนแอ: การใช้ CTR (ห่วงขยายถุงเลนส์) เพิ่มความปลอดภัยระหว่างผ่าตัด ③ การจัดการความเสี่ยงหลังผ่าตัด: มีความเสี่ยงต่อการหลุดของคอมเพล็กซ์เลนส์แก้วตาเทียม-ถุงเลนส์ในระยะหลัง ต้องติดตามผลระยะยาว5) ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนสูงขึ้นประมาณ 2.68 เท่า แต่ด้วยการจัดการที่เหมาะสม สามารถได้ผลการมองเห็นที่ดี5).
สาร pseudoexfoliation เป็นสารประกอบเชิงซ้อนที่ประกอบด้วยไมโครไฟบริลอีลาสตินที่เสื่อมสภาพและส่วนประกอบของเมทริกซ์นอกเซลล์ ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน จะเห็นโครงสร้างลักษณะเฉพาะของไฟบริลละเอียดเส้นผ่านศูนย์กลาง 50-60 นาโนเมตร เรียงตัวเป็นมัดรัศมี 2).
มีหลายตำแหน่งที่ผลิตสาร pseudoexfoliation เซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ เยื่อบุผิวมีสีและไม่มีสีของม่านตา และเยื่อบุผิวไม่มีสีของซิลิอารีบอดีถูกระบุว่าเป็นแหล่งหลัก นอกตา มีการยืนยันการผลิตในเซลล์บุผนังหลอดเลือดและไฟโบรบลาสต์ทั่วร่างกาย ซึ่งสนับสนุนว่า XFS เป็นโรคทางระบบ 2).
บทบาทของ LOXL1: LOXL1 อยู่ในวงศ์ lysyl oxidase ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่เร่งปฏิกิริยาการสร้าง cross-link ระหว่างคอลลาเจนและอีลาสติน 3) การทำงานของ LOXL1 ที่ลดลงเชื่อว่าทำให้สมดุลของเส้นใยยืดหยุ่นเสียไปและนำไปสู่การสะสมของสารเส้นใยที่ผิดปกติ
กลไกการเพิ่มความดันลูกตา: สาร pseudoexfoliation และเม็ดสีสะสมในคลองชเลมม์ของ trabecular meshwork ทำให้ความต้านทานการไหลของ aqueous humor เพิ่มขึ้น การผลิตสาร pseudoexfoliation โดยเซลล์ trabecular การกินเม็ดสีโดยเซลล์ trabecular และการสะสมเมทริกซ์นอกเซลล์ผิดปกติเนื่องจากการยับยั้งการสร้างเส้นใยยืดหยุ่นก็มีส่วนเกี่ยวข้อง 2).
กลไกความอ่อนแอของ Zinn zonule: Zinn zonule ประกอบด้วยไมโครไฟบริลที่มี fibrillin-1 เป็นหลัก ใน XFS สาร pseudoexfoliation จะสะสมตาม Zinn zonule ส่งเสริมการย่อยสลายโดยเอนไซม์ไลโซโซม (MMP) ทำให้การทำงานรองรับลดลงเมื่อเวลาผ่านไป 8).
ความถี่ของการแตกของ Zinn zonule ระหว่างการผ่าตัดต้อกระจกใน XFS รายงานว่าสูงกว่ากลุ่มควบคุม 4 เท่า 8) การค้นพบนี้บ่งชี้ว่าการจัดการระหว่างการผ่าตัดเผยให้เห็นความอ่อนแอของ Zinn zonule
กรณีร่วมที่พบได้ยาก: ในกรณีที่ร่วมกับกลุ่มอาการ MRCS (Microcornea-Rod-Cone Dystrophy-Cataract-Posterior Staphyloma) การรวมกันของการสะสมสารเส้นใยลักษณะเฉพาะของ XFS และการยืดของแกนตาอย่างรุนแรง (ความยาวแกนตา 30.9 มม.) ทำให้เกิดความอ่อนแออย่างเด่นชัดของเอ็นซินน์ ดังที่รายงานไว้ 8).
ความเสี่ยงของเลนส์เคลื่อนนอกการผ่าตัดต้อกระจก: ในผู้ป่วย XFS มีความอ่อนแอแฝงของเอ็นซินน์ จึงมีความเสี่ยงของเลนส์เคลื่อนแม้ในการผ่าตัดภายในลูกตาที่ไม่ใช่การผ่าตัดต้อกระจก Yamamoto และคณะ (2025) รายงานกรณีชายอายุ 78 ปีที่เป็นโรคต้อหินเทียมเสื่อม ซึ่งเกิดเลนส์เคลื่อนไปด้านหลังโดยธรรมชาติทันทีหลังใส่โทรคาร์ระหว่างการผ่าตัดน้ำวุ้นตา 9) ไม่พบการสั่นของเลนส์ก่อนการผ่าตัด แต่พบการสะสมของสารเทียมเสื่อมแบบเส้นใยบนเอ็นซินน์และความอ่อนแอระหว่างการผ่าตัด กรณีนี้แสดงให้เห็นถึงความจำเป็นในการพิจารณาเลนส์เคลื่อนในการผ่าตัดภายในลูกตาทุกครั้งในผู้ป่วย XFS.
การวิจัย XFS ก้าวหน้าในด้านการบำบัดด้วยยีน การบำบัดด้วยยา และการพัฒนาเครื่องหมายชีวภาพ
การศึกษา association ทั่วทั้งจีโนม (GWAS) ระบุตำแหน่งที่ไวต่อโรคหลายแห่งนอกเหนือจาก LOXL1 มีรายงาน CACNA1A, POMP, AGPAT1, RBMS3, SEMA6A และอื่นๆ การอธิบายหน้าที่ของผลิตภัณฑ์ยีนเหล่านี้อาจช่วยให้เข้าใจพยาธิสรีรวิทยาได้ลึกซึ้งยิ่งขึ้นและเป็นเป้าหมายการรักษาในอนาคต นอกจากนี้ยังมีรายงานความสัมพันธ์ระหว่างความหลากหลายของยีนในวิถีโทนัสของหลอดเลือดกับ POAG 3).
กำลังมีการค้นหาสารประกอบโมเลกุลเล็กที่ควบคุมการแสดงออกของ LOXL1 นอกจากนี้ TGF-β1 ถูกแสดงว่าส่งเสริมการผลิตสารเส้นใยใน XFS และการยับยั้งวิถีสัญญาณ TGF-β กำลังถูกศึกษาเป็นกลยุทธ์การรักษา
การวัดปริมาณสารเทียมหลุดลอกและโปรตีนที่เกี่ยวข้องในอารมณ์ขันน้ำและซีรั่มเลือดอาจมีประโยชน์ในการติดตามกิจกรรมของโรค คาดว่าจะนำไปใช้ในการวินิจฉัยก่อนแสดงอาการและการแบ่งชั้นความเสี่ยง
เมื่อเทียบกับ POAG ระดับความดันลูกตาสูงกว่า แนวโน้มการดำเนินโรครุนแรงกว่า และกรณีที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดีไม่ใช่เรื่องยาก แม้ในกรณีที่ตรวจพบและรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ความเสียหายของลานสายตาอาจดำเนินไป กรณีที่มีความผันผวนของความดันลูกตามากต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ และการวิเคราะห์จากการทดลอง Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) ยืนยันความเร็วของการดำเนินโรคต้อหินเทียมหลุดลอก 7) การเริ่มการรักษาเชิงรุกตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ
