متلازمة التقشر الكاذب (Pseudoexfoliation Syndrome; XFS, PEX) هي مرض يتراكم فيه مادة ليفية غير طبيعية (مادة التقشر الكاذب) في أجزاء مختلفة من العين مثل العدسة والقزحية والجسم الهدبي والشبكة التربيقية. وصفها لينبرغ لأول مرة في عام 1917 1).
يستخدم اسم “التقشر الكاذب” للتمييز عن انفصال المحفظة الأمامية الحقيقي للعدسة (تقشر عمال الزجاج) الذي يحدث لدى العاملين في درجات حرارة عالية. على الرغم من أنه يبدو مرضًا موضعيًا في العين، فقد تم التأكد من وجود مادة التقشر في أنسجة الجسم بأكمله مثل الجلد والقلب والرئتين والكبد وجدران الأوعية الدموية، ويُفهم على أنه مرض جهازي 2).
يبلغ معدل الانتشار العالمي حوالي 10-20% لدى من تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، لكنه مرتفع بشكل خاص في الدول الاسكندنافية والشرق الأوسط، ويميل إلى الانخفاض نسبيًا في شرق آسيا 2). في اليابان، يُلاحظ التقشر الكاذب لدى حوالي 4% من الأشخاص فوق 70 عامًا، ويصاحب الجلوكوما في 20-40% من العيون المصابة بـ PEX.
وفقًا للبيانات السكانية، يصاب حوالي 15-26% من العيون المصابة بـ XFS بالجلوكوما التقشرية الكاذبة في غضون 5 سنوات 4). الجلوكوما التقشرية الكاذبة هي أكثر أنواع الجلوكوما مفتوحة الزاوية شيوعًا في العالم والتي تم تحديد سببها 2).
غالبًا ما تكون متلازمة التقشر الكاذب (XFS) في حد ذاتها قليلة الأعراض الذاتية. غالبًا ما يتم اكتشافها في الحالات التالية.
يكشف فحص المصباح الشقي عن العلامات المميزة التالية.
علامات المحفظة الأمامية للعدسة
القرص المركزي: تراكم مادة حبيبية بيضاء في وسط المحفظة الأمامية.
المنطقة الشفافة المتوسطة: منطقة حلقية شفافة حيث أزيلت المادة بسبب الاحتكاك مع القزحية عند حافة الحدقة.
الشريط المحيطي (peripheral band): حزام من المواد الحبيبية المترسبة خارج المنطقة الشفافة الوسطى. يوجد في جميع الحالات، وقد يُلاحظ فقط بعد توسيع الحدقة.
النمط الدائري متحد المركز للمناطق الثلاث المذكورة أعلاه هو النتيجة النموذجية. يمكن ملاحظته بشكل أفضل بعد توسيع الحدقة.
نتائج العين الأخرى
مادة التقشر الكاذب على حافة الحدقة: ترسبات بيضاء يمكن ملاحظتها بسهولة عند انقباض الحدقة.
ضعف توسع الحدقة (moth-eaten pupil): تصلب القزحية وفقدان الصبغة على حافة الحدقة بسبب ترسبات التقشر على العضلة العاصرة للقزحية4).
ضعف الألياف الناحلة (Zinn): يمكن ملاحظته على شكل رعشة العدسة (phacodonesis).
خط Sampaolesi: ترسب صباغي متموج يتجاوز خط شفالبه. يصاحبه ترسب صباغي شديد في الشبكة التربيقية السفلية.
ارتفاع ضغط العين وزيادة التقلبات اليومية: يكون مستوى ضغط العين أعلى من الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية، كما أن التقلبات اليومية أكبر4).
في البداية، غالبًا ما تُكتشف كأحادية العين. لكن على المدى الطويل، يصاب العديد من المرضى في العين المقابلة أيضًا، وتكون نسبة التحول إلى ثنائية العينين مرتفعة في النهاية4). من المهم المراقبة الدورية للعين المقابلة عند اكتشاف الإصابة في عين واحدة.
XFS هو مرض مرتبط بالعمر، حيث يزداد معدل الانتشار بشكل حاد بعد سن 60 عامًا. وهو متعدد العوامل، لكن العوامل الوراثية هي الأكثر أهمية.
يتمحور آلية إنتاج مادة التقشر الكاذب حول خلل في استقلاب المصفوفة خارج الخلية وتراكم الألياف المرنة. تحتوي المادة على الفيبريلين والفايترونيكتين واللامينين وغيرها 2). تترسب مادة التقشر على الألياف الناحلة (Zinn) وتعزز تحللها بواسطة MMP (مصفوفة ميتالوبروتياز) مما يؤدي إلى ضعف آلية الدعم 8).
يعتمد تشخيص XFS بشكل أساسي على الفحص السريري باستخدام المصباح الشقي. من المهم الفحص في حالتي تقبض الحدقة وتوسعها، حيث يتم تقييم المادة المتقشرة البيضاء على حافة الحدقة في حالة تقبض الحدقة، والنمط ثلاثي المناطق على سطح العدسة وحالة الألياف الناحلة في حالة توسع الحدقة.
يعتبر فحص المحفظة الأمامية للعدسة بعد توسع الحدقة أساسياً. يتم التأكد من النمط ثلاثي المناطق: القرص المركزي، المنطقة الشفافة الوسطى، والمنطقة الحبيبية المحيطية. الحزام المحيطي موجود في جميع الحالات، وقد يُرى فقط بعد توسع الحدقة. كما يتم فحص ترسب المادة على حافة الحدقة والقزحية وخط استواء العدسة 2).
يتميز خط سامباوليسي (تصبغ متموج يتجاوز خط شفالب) بكونه مميزاً لـ XFS 4). يتم التأكد من انفتاح الزاوية وتقييم التصبغ الشديد في الشبكة التربيقية.
يوصى بقياس ضغط العين عدة مرات وفي أوقات مختلفة من اليوم. في متلازمة التقشر الكاذب، يميل التقلب اليومي لضغط العين إلى أن يكون كبيرًا، وقد يتم تفويت التشخيص بقياس واحد 4).
يتم إجراؤه عند الاشتباه في وجود زرق التقشر الكاذب. يتم تقييم ترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية. يتم إجراء الفحوصات بانتظام وفقًا للإصدار الخامس من إرشادات علاج الجلوكوما 6).
كجزء من التقييم قبل الجراحة، يتم التحقق من وجود ودرجة رخاوة أربطة زين. يشير عمق الغرفة الأمامية أقل من 2.5 مم إلى ضعف أربطة زين، مما يزيد من خطر المضاعفات بحوالي 5 أضعاف 5). كما أن عدم تناسق عمق الغرفة الأمامية ووجود انزياح العدسة مهمان. يتم أيضًا إجراء تقييم كثافة الخلايا البطانية للقرنية باستخدام المجهر المرآوي قبل الجراحة 5).
التقشر الحقيقي هو انفصال طبقي للمحفظة الأمامية للعدسة يحدث لدى العمال المعرضين للحرارة العالية وصانعي الزجاج، وينتج عن التعرض للأشعة تحت الحمراء. وهو مرض مختلف عن متلازمة التقشر الكاذب (XFS). XFS هو ترسب مواد ليفية من أصل خلوي، وتختلف آليته المرضية. في السنوات الأخيرة، انخفض عدد صانعي الزجاج، وأصبحت حالات التقشر الحقيقي نادرة.
لا يوجد حالياً علاج شافٍ لـ XFS بحد ذاته. يركز العلاج على إدارة المضاعفات (الجلوكوما وإعتام العدسة).
الجلوكوما المرتبطة بالتقشر الكاذب هي السبب الأكثر شيوعاً للجلوكوما مفتوحة الزاوية الثانوية، وتتقدم بمعدل أسرع بحوالي 3 مرات مقارنة بـ POAG2)4). تقلبات ضغط العين كبيرة، ويوصى بخفض ضغط العين بشكل فعال (مستوى الأدلة 1B)6). نظراً لأن حوالي 15-26% من عيون XFS تصاب بالجلوكوما المرتبطة بالتقشر الكاذب خلال 5 سنوات، فإن المتابعة الدورية المنتظمة مهمة4).
العلاج الدوائي: على غرار POAG، يتم تحديد ضغط العين المستهدف لخفضه. مستحضرات البروستاجلاندين (PG) هي الخيار الأول. حسب الحالة، يمكن إضافة قطرات حاصرات بيتا، قطرات مثبطات الأنهيدراز الكربوني (CAI)، أو أدوية فموية6).
تكوين التربيق بالليزر (SLT/ALT):
العلاج الجراحي6):
يحتاج مرضى XFS إلى معالجة خاصة أثناء جراحة إعتام عدسة العين. ضعف التوسع الحدقي وضعف أربطة زين يتزامنان، ويُبلغ عن خطر المضاعفات أثناء الجراحة بحوالي 2.68 مرة 5). يعتبر تصنيف المخاطر بناءً على التقييم قبل الجراحة أهم خطوة 5).
| عنصر الخطر | الحالة لدى مرضى XFS |
|---|---|
| تمزق أربطة زين | حتى 2.0% في الحالات منخفضة المخاطر، وحتى 9.0% في الحالات عالية المخاطر 5) |
| تمزق محفظة العدسة وهبوط الجسم الزجاجي | خطر أعلى بشكل ملحوظ في عيون XFS 5) |
| ضعف توسع حدقة العين | حتى مع التوسع الأقصى، غالبًا ما يبقى قطر الحدقة أقل من 6 مم5) |
| انزياح أو خلع العدسة داخل العين | انخفاض الاستقرار الطويل الأمد للتثبيت داخل الكيس. قد يحدث خلع متأخر لمركب العدسة داخل العين والكيس |
عمق الغرفة الأمامية أقل من 2.5 مم يشير إلى ضعف أربطة زين ويزيد خطر المضاعفات بحوالي 5 أضعاف5). كما أن تقييم كثافة الخلايا البطانية للقرنية بواسطة المجهر المرآوي مفيد في تحديد خطر قصور البطانة القرنية بعد الجراحة.
ضمان توسع الحدقة:
شق المحفظة الأمامية ومعالجة النواة:
دعم الأربطة المحيطة بالعدسة ومحفظة العدسة:
غسل الزاوية: غسل زاوية الغرفة الأمامية في نهاية الجراحة لإزالة مواد التقشر الكاذب ومادة اللزوجة العالية. يحسن تدفق الخلط المائي من الشبكة التربيقية ويمنع ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة.
أظهرت دراسة كبيرة أنه عند تصحيح العمر وعتامة النواة، كانت حدة البصر المصححة بأفضل تصحيح بعد عام واحد متكافئة بين مجموعة PXF والمجموعة الضابطة (P=0.09)، كما أن معدل المضاعفات بعد عام واحد لم يختلف بشكل كبير (2.7% في مجموعة PXF مقابل 2.5% في المجموعة الضابطة)5). كان متوسط انخفاض خلايا بطانة القرنية 14.7% في مجموعة PXF مقابل 12.7% في المجموعة الضابطة (P=0.066). يشير هذا إلى أنه مع التقييم المناسب قبل الجراحة وإدارة المخاطر، يمكن تحقيق نتائج جيدة في جراحة إعتام عدسة العين لعين PXF5).
هناك ثلاثة اختلافات رئيسية: ① ضعف توسع الحدقة: بسبب ترسب مواد التقشر على القزحية، يصعب توسع الحدقة، مما يستدعي استخدام مواد لزجة للعين أو حلقات توسع الحدقة للمساعدة. ② ضعف أربطة زين: استخدام حلقة توسع الكبسولة (CTR) يزيد من السلامة أثناء الجراحة. ③ إدارة المخاطر بعد الجراحة: هناك خطر خلع متأخر لمركب العدسة داخل العين والكبسولة، مما يتطلب متابعة طويلة الأمد5). خطر المضاعفات أعلى بحوالي 2.68 مرة، ولكن مع الإدارة المناسبة يمكن تحقيق نتائج بصرية جيدة5).
مادة التقشر الكاذب هي مركب يتكون من ألياف دقيقة من الإيلاستين المتحلل ومكونات المصفوفة خارج الخلية. تحت المجهر الإلكتروني، تظهر بنية مميزة من ألياف دقيقة يبلغ قطرها 50-60 نانومتر مرتبة في حزم شعاعية 2).
توجد مواقع متعددة لإنتاج مادة التقشر الكاذب. تم تحديد الخلايا الظهارية للعدسة، والخلايا الصبغية وغير الصبغية للقزحية، والخلايا غير الصبغية للجسم الهدبي كمصادر رئيسية. خارج العين، تم تأكيد الإنتاج في الخلايا البطانية الوعائية والخلايا الليفية في جميع أنحاء الجسم، مما يدعم أن XFS هو مرض جهازي 2).
دور LOXL1: ينتمي LOXL1 إلى عائلة أوكسيديز الليسين، وهو إنزيم يحفز تكوين الروابط المتقاطعة بين الكولاجين والإيلاستين 3). يُعتقد أن انخفاض وظيفة LOXL1 يؤدي إلى اضطراب توازن الألياف المرنة وتراكم المواد الليفية غير الطبيعية.
آلية ارتفاع ضغط العين: تتراكم مادة التقشر الكاذب وحبيبات الصبغة في قناة شليم في الشبكة التربيقية، مما يزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي. كما يساهم إنتاج مادة التقشر الكاذب بواسطة الخلايا التربيقية، وبلعمة حبيبات الصبغة بواسطة الخلايا التربيقية، والترسب غير الطبيعي للمصفوفة خارج الخلية بسبب تثبيط تكوين الألياف المرنة 2).
آلية ضعف الرباط الهدبي (Zinn): يتكون الرباط الهدبي من ألياف دقيقة تحتوي بشكل أساسي على الفيبريلين-1. في XFS، تترسب مادة التقشر الكاذب على طول الرباط الهدبي، مما يعزز التحلل بواسطة الإنزيمات الليزوزومية (MMP). يؤدي هذا إلى انخفاض وظيفة الدعم بمرور الوقت 8).
تم الإبلاغ عن أن تكرار تمزق الرباط الهدبي أثناء جراحة إعتام عدسة العين في XFS يبلغ 4 أضعاف المجموعة الضابطة 8). تشير هذه النتيجة إلى أن التلاعب الجراحي يكشف عن ضعف الرباط الهدبي.
حالة نادرة مترافقة: تم الإبلاغ عن حالة مترافقة مع متلازمة MRCS (صغر القرنية - حثل المخروط والقضيب - الساد - الورم العنبي الخلفي) حيث أدى الجمع بين ترسب المواد الليفية المميزة لـ XFS وزيادة طول المحور الشديد (طول المحور 30.9 مم) إلى ضعف ملحوظ في أربطة زين 8).
خطر خلع العدسة خارج جراحة الساد: في مرضى XFS، يوجد ضعف كامن في أربطة زين، مما يشكل خطر خلع العدسة حتى في العمليات الجراحية داخل العين غير جراحة الساد. أبلغ ياماموتو وآخرون (2025) عن حالة لرجل يبلغ من العمر 78 عامًا يعاني من الزرق التقشري الكاذب، حيث حدث خلع خلفي تلقائي للعدسة مباشرة بعد إدخال المِبزل أثناء جراحة الجسم الزجاجي 9). لم يتم ملاحظة رعاش العدسة قبل الجراحة، ولكن لوحظ ترسب مواد تقشرية كاذبة ليفية على أربطة زين وضعفها أثناء الجراحة. تشير هذه الحالة إلى ضرورة مراعاة خلع العدسة في أي عملية جراحية داخل العين لمرضى XFS.
يتقدم البحث في XFS في مجالات العلاج الجيني والعلاج الدوائي وتطوير المؤشرات الحيوية.
حددت دراسات الارتباط على مستوى الجينوم (GWAS) عدة مواقع جينية حساسة بالإضافة إلى LOXL1. تم الإبلاغ عن CACNA1A وPOMP وAGPAT1 وRBMS3 وSEMA6A وغيرها. قد يؤدي توضيح وظيفة منتجات هذه الجينات إلى تعميق فهم المرض وتكون أهدافًا علاجية مستقبلية. كما تم الإبلاغ عن ارتباط تعدد أشكال الجينات في مسار توتر الأوعية الدموية مع POAG 3).
يجري البحث عن مركبات جزيئية صغيرة تنظم تعبير LOXL1. كما أظهرت الدراسات أن TGF-β1 يعزز إنتاج المواد الليفية في متلازمة التقشر الكاذب (XFS)، ويجري دراسة تثبيط مسار إشارات TGF-β كاستراتيجية علاجية.
قد يكون قياس مواد التقشر الكاذب والبروتينات ذات الصلة في الخلط المائي ومصل الدم مفيدًا لمراقبة نشاط المرض. ومن المتوقع تطبيقه في التشخيص قبل ظهور الأعراض وتصنيف المخاطر.
بالمقارنة مع الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (POAG)، تكون مستويات ضغط العين أعلى، واتجاه التقدم أقوى، وحالات سوء التشخيص ليست نادرة. حتى في حالات الكشف المبكر والعلاج، قد يتقدم تلف المجال البصري. الحالات ذات التقلبات الكبيرة في ضغط العين تتطلب عناية خاصة، وقد أكد تحليل تجربة Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) سرعة تقدم الجلوكوما التقشرية 7). من المهم بدء العلاج الفعال مبكرًا.
