انعدام القزحية (aniridia) هو حالة يغيب فيها القزحية كليًا أو جزئيًا بسبب عوامل خلقية. على الرغم من تسميته بـ”انعدام القزحية”، إلا أن جذر القزحية غالبًا ما يبقى في أقصى محيط الزاوية.
في عام 2017، تم اعتباره مرضًا نادرًا محددًا بموجب قانون الأمراض النادرة التابع لوزارة الصحة والعمل والرفاهية اليابانية 1). المرضى الذين يتم تشخيصهم بهذا المرض النادر المحدد وتصنيف شدتهم على الدرجة III أو أعلى مؤهلون للحصول على دعم التكاليف الطبية، مع تحديد سقف للتحمل الذاتي حسب الدخل 2).
| العنصر | المحتوى |
|---|---|
| معدل الانتشار | 1 من كل 64,000 إلى 96,000 شخص1) |
| الفروق بين الجنسين | لا يوجد1) |
| إصابة كلتا العينين | 60-90%1) |
| نمط الوراثة (العائلي) | حوالي 2/3 من الحالات (وراثة جسمية سائدة) |
| حالات متفرقة | حوالي 1/3 من الحالات |
| ورم ويلمز المصاحب (الحالات المتفرقة) | حوالي 30% (متلازمة WAGR)3) |
تشير الدراسات الوبائية في السويد والنرويج إلى أن معدل الانتشار يبلغ حوالي 1 لكل 90,000 شخص 3). أظهر التقييم العيني التفصيلي لـ 43 حالة تحمل طفرات جين PAX6 أن درجة شذوذ القزحية تختلف حسب نوع الطفرة 3).
حوالي ثلثي الحالات تكون وراثية سائدة جسمية، مع احتمال انتقال بنسبة 50% من الوالد المصاب إلى الطفل. الثلث المتبقي يكون متقطعًا دون تاريخ عائلي. في الحالات المتقطعة، هناك خطر الإصابة بمتلازمة WAGR التي تشمل ورم ويلمز (ورم الكلى)، لذلك يُوصى بإجراء اختبارات جينية لجينات PAX6 وWT1.
بسبب غياب أو عدم اكتمال القزحية، لا تعمل الحدقة بشكل طبيعي ولا يمكنها تنظيم كمية الضوء الداخلة إلى العين. لذلك يشكو المريض من رهاب الضوء الشديد. كما أن ضعف التثبيت البصري الناتج عن نقص تنسج البقعة الصفراء غالبًا ما يكون السبب الرئيسي للرأرأة الأفقية التي تظهر في وقت مبكر بعد الولادة.
المضاعفات الخلقية (منذ الولادة)
شذوذ القزحية: درجات متفاوتة من الضمور الجزئي إلى الغياب الكامل
نقص تنسج البقعة الصفراء: يوجد في جميع الحالات تقريبًا. اختفاء النقرة المركزية وعدم وضوح صبغة البقعة الصفراء. العامل الأكبر المحدد لحدة البصر
رأرأة (اهتزاز العين): الرأرأة الأفقية هي السائدة. ناتجة عن نقص تنسج البقعة الصفراء
الحول: يظهر نتيجة ضعف البصر
المضاعفات المكتسبة (تظهر مع النمو)
إعتام عدسة العين (الساد): يحدث في حوالي 80% من الحالات. يتطور لدى 50-85% قبل سن 20 عامًا
الزرق (المياه الزرقاء): يحدث في 50-75% من الحالات. نادر في مرحلة الرضاعة ويتطور تدريجيًا في مرحلة الشباب
متلازمة نقص الخلايا الجذعية لحوف القرنية (LSCD): غالبًا ما تكون طبيعية في الطفولة المبكرة، ولكن مع النمو يتقدم عتامة حمة القرنية وتكون أوعية دموية
| المضاعفة | التواتر والتوقيت | التأثير على الوظيفة البصرية |
|---|---|---|
| نقص تنسج البقعة الصفراء | جميع الحالات تقريبًا (خلقي) | أكبر عامل مقيد لحدة البصر. لا يوجد علاج فعال |
| إعتام عدسة العين (الساد) | حوالي 80% (مكتسب) 1) | تفاقم ضعف البصر ورهاب الضوء |
| الزرق | 50-75% (مكتسب) 1) | خلل في المجال البصري لا رجعة فيه إذا تقدم |
| نقص الخلايا الجذعية الحوفية | يبدأ ويتطور بعد النمو 3) | عتامة سدى القرنية → انخفاض حاد في الرؤية |
| الرأرأة | خلقية (جميع الحالات تقريبًا) | ضعف التثبيت البصري |
| الحول | خلقي إلى مرحلة الطفولة المبكرة | خطر الغمش |
يتم التعبير عن جين PAX6 في أنسجة العين وكذلك في الجهاز العصبي المركزي وجزر لانغرهانس في البنكرياس والظهارة الشمية. يمكن أن يؤدي نقص تنسج هذه الأنسجة إلى مضاعفات خارج العين متنوعة 1).
يكون التشخيص البصري سيئًا بشكل عام، وغالبًا ما تكون حدة البصر حوالي 0.1. ومع ذلك، توجد فروق فردية تتراوح بين 0.1 و0.7 حسب درجة نقص تنسج البقعة ووجود المضاعفات. لا يوجد علاج فعال لنقص تنسج البقعة حاليًا، وهو العامل الأكبر المحدد لحدة البصر. يمكن تحسين جودة الحياة اليومية من خلال تصحيح الانكسار المناسب ورعاية ضعف البصر.
سبب انعدام القزحية هو فقدان وظيفة أليل واحد (نقص الجرعة) لجين PAX6 الموجود على الذراع القصير للكروموسوم 11 (11p13). يحدث ذلك بسبب انخفاض كمية الجين الوظيفي إلى النصف. يُعتقد أن وجود أليلين غير طبيعيين يؤدي إلى الوفاة الجنينية1).
PAX6 هو جين تحكم رئيسي لعامل نسخ ينظم تمايز الأعضاء خلال المرحلة الجنينية، ويدير عوامل نسخ متعددة. تؤدي تشوهات PAX6 إلى تشوهات خلقية مختلفة في جميع أنحاء العين (مثل انعدام القزحية، شذوذ بيترز، نقص تنسج البقعة).
غالبًا ما تكون الطفرات الجينية من النوع الذي يسبب كودون توقف مبكر (PTC) مثل الطفرات غير المنطقية أو طفرات انزياح الإطار، كما تم الإبلاغ عن طفرات مغلوطة1). في تحليل التسلسل لانعدام القزحية المعزول، يتم اكتشاف طفرات PAX6 في حوالي 85% من الحالات2).
يقع جين PAX6 بجوار جين WT1 المثبط للورم على الكروموسوم 11p13. في الحالات المتفرقة، قد يؤدي حذف الجينات المجاورة إلى متلازمة WAGR التي تشمل ورم ويلمز، انعدام القزحية، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، وتأخر عقلي3). في حوالي 30% من الحالات المتفرقة، يظهر ورم ويلمز مبكرًا ثنائي الجانب قبل سن 5 سنوات.
يلزم إجراء فحص جيني لجين PAX6 لتأكيد التشخيص القطعي، ويُوصى بإجراء الفحوصات الجينية لكل من PAX6 وWT1 في الحالات المتفرقة لتقييم خطر ورم ويلمز. من المهم إجراء الفحص باستخدام تسلسل الحمض النووي مع MLPA/CMA، وتحت إشراف استشارة وراثية مناسبة.
فيما يلي معايير تشخيص انعدام القزحية وتصنيف الفئات حسب شدة الحالة 1).
| فئة التشخيص | مجموعة معايير التشخيص |
|---|---|
| قطعي | يستوفي أيًا من A + B1 + E، مع استبعاد C |
| محتمل (1) | يستوفي أيًا من A + B1 + F، مع استبعاد C |
| محتمل (2) | يستوفي أيًا من A + B1 + B2، مع استبعاد C |
| محتمل (3) | يستوفي أيًا من A + B1 + B3، مع استبعاد C |
| محتمل | يحقق أيًا من A + B1، ولا يمكن استبعاد C تمامًا |
أ. الأعراض
ب. النتائج المخبرية
ج. التشخيص التفريقي (الأمراض التي يجب استبعادها)
د. مضاعفات خارج العين مرتبطة بطفرات جين PAX6 (غياب الجسم الثفني، الصرع، إلخ)
هـ. طفرة جينية مرضية في جين PAX6 أو حذف في المنطقة 11p13 (اختبار جيني)
و. حدوث عائلي (وراثة جسمية سائدة في ثلثي الحالات)
| الفحص | الغرض والمحتوى |
|---|---|
| فحص المصباح الشقي | تقييم درجة خلل تكوين القزحية (أساس التشخيص) |
| فحص قاع العين والتصوير المقطعي التوافقي البصري | تقييم نقص تنسج البقعة (اختفاء نقرة البقعة، عدم وضوح صبغة البقعة) |
| فحص زاوية العين | تقييم خلل تكوين الزاوية والتصاقات بين جذر القزحية المتبقي والشبكة التربيقية |
| قياس ضغط العين (دوري) | فحص الجلوكوما. يُجرى بانتظام منذ سن المراهقة |
| الموجات فوق الصوتية للبطن | فحص ورم ويلمز (في الحالات المتفرقة، كل بضعة أشهر، خاصة حتى سن 5 سنوات) |
| الفحص الجيني | تحديد طفرة جين PAX6 أو حذف المنطقة 11p13 (ضروري للتشخيص القطعي) |
قد يحتاج الأطفال إلى فحص تحت التخدير العام.
الأساس هو تأكيد شذوذ القزحية بفحص المصباح الشقي وتقييم نقص تنسج البقعة باستخدام OCT. يمكن التشخيص القطعي بفحص جين PAX6، وفي الحالات المتفرقة يُجرى أيضًا بحث عن جين WT1. من المهم التفريق بينه وبين ضمور القزحية الهربسي، وعيوب القزحية بعد الصدمة، وورم القزحية، وشذوذ ريجر، ومتلازمة ICE.
شذوذ القزحية، نقص تنسج البقعة، صغر العين، ورعاش العين لا يمكن التدخل فيها حاليًا، والمتابعة هي الأساس. تشمل أهداف العلاج اعتلال القرنية، الساد، الجلوكوما، رهاب الضوء، وضعف البصر2).
في حالة انعدام القزحية، يتم إدارة القرنية، إعتام عدسة العين، الجلوكوما، ضعف البصر، ورهاب الضوء بشكل منفصل 2).
| مجال العلاج | سياسة العلاج |
|---|---|
| عتامة القرنية | زراعة القرنية محدودة في تحسين الوظيفة البصرية، ويجب تقييم المؤشرات بعناية |
| نضوب الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية | النظر في إعادة بناء سطح العين |
| إعتام عدسة العين | النظر في الجراحة بناءً على درجة العتامة ورهاب الضوء |
| ارتفاع ضغط العين / الجلوكوما | العلاج الفعال للحفاظ على الوظيفة البصرية |
| رعاية ضعف البصر | يتم تقديمها مبكرًا |
| رهاب الضوء | يتم التعامل معه باستخدام نظارات واقية من الضوء أو العدسات اللاصقة |
عتامة القرنية: تحسين الوظيفة البصرية الناتج عن زرع القرنية محدود بسبب مضاعفات انعدام القزحية 2). على المدى الطويل، غالبًا ما يكون تشخيص الرؤية سيئًا بسبب تفاقم الجلوكوما وفشل الطعم المزروع مع مرور الوقت. زرع القرنية كامل السمك لعتامة القرنية غالبًا لا يؤدي إلى تحسن الرؤية، ويجب الانتباه إلى ارتفاع معدل الرفض. في الحالات الشديدة، يجب تقييم التوازن بين الفوائد والأضرار قبل اتخاذ قرار إجراء الجراحة.
نقص الخلايا الجذعية الظهارية القرنية (LSCD): يُنظر في العلاج الجراحي 2). على وجه التحديد، يمكن تحقيق إعادة بناء سطح العين إلى حد ما عن طريق زرع الحوف القرني الخيفي (KLAL) أو زرع الظهارة الفموية المزروعة (COMET) 3). في حالة وجود عتامة القرنية، غالبًا ما يكون الجمع بين زرع القرنية مفيدًا لتحسين الرؤية 2).
يحدث إعتام عدسة العين لدى 50-85% من المرضى بحلول سن 20 عامًا، ويتم التخطيط لجراحة إعتام عدسة العين بناءً على شدة العتامة ورهاب الضوء 2).
يتم إجراء الجراحة بعد شرح كافٍ للمخاطر المرتبطة بها.
نظرًا لأن الجلوكوما تؤثر بشكل مباشر على تشخيص الرؤية، يتم علاجها بنشاط 2). يتم اتباع النهج التدريجي التالي.
غالبًا ما تكون مقاومة العلاج الدوائي عالية، وقد تكون جراحة تحويلة الأنبوب خيارًا جيدًا4). نظرًا لأن فقدان المجال البصري في الجلوكوما لا رجعة فيه، فإن التحكم المبكر في ضغط العين هو مفتاح الحفاظ على الوظيفة البصرية.
أولاً، يتم العلاج الدوائي باستخدام القطرات والأدوية الفموية، لكنه غالبًا ما يكون مقاومًا. إذا كان التأثير غير كافٍ، يتم النظر في جراحة إعادة بناء مسار التصريف (بضع الزاوية أو بضع التربيق)، ثم التقدم إلى استئصال التربيق أو جراحة الأنبوب الطويل (جراحة زرع صمام لتصريف الخلط المائي). تتطلب جراحة الأنبوب الطويل اعتماد المنشأة. تخثير الجسم الهدبي هو الخيار الأخير عند فشل العلاجات الأخرى. المراقبة المنتظمة لضغط العين ضرورية.
يجب البدء في رعاية ضعف البصر وإجراءات مواجهة رهاب الضوء مبكرًا للحفاظ على الوظيفة البصرية وجودة الحياة2).
جين PAX6 هو جين تحكم رئيسي يُرمز لعامل نسخ مسؤول عن تمايز الأعضاء خلال المرحلة الجنينية. يُعبر عنه في العين المبكرة وينظم عوامل نسخ متعددة. يؤدي فقدان وظيفة أليل واحد من PAX6 (نقص الجرعة) إلى تشوهات خلقية في جميع أنحاء العين (مثل انعدام القزحية، شذوذ بيترز، نقص تنسج البقعة).
غالبًا ما تكون طفرات PAX6 من النوع PTC مثل الطفرات غير المنطقية أو طفرات تغيير الإطار، كما تم الإبلاغ عن طفرات مغلوطة 1). أظهرت الدراسات حول الارتباط بين النمط الجيني والنمط الظاهري أن شدة النتائج العينية تختلف باختلاف نوع الطفرة 3).
يُعبر عن PAX6 أيضًا في الجهاز العصبي المركزي وجزر لانغرهانس في البنكرياس والظهارة الشمية، مما قد يؤدي إلى مضاعفات خارج العين (مثل نقص تنسج الجسم الثفني، الصرع، فقدان حاسة الشم، عدم تحمل الجلوكوز) بسبب نقص تنسج الأنسجة 1).
هناك مساران محتملان لآلية تطور الجلوكوما المرتبطة بانعدام القزحية.
نادرًا ما تظهر الجلوكوما في مرحلة الرضاعة، وتتطور تدريجيًا مع النمو في مرحلة الشباب. قد تحدث بسبب شذوذ الزاوية في الحالة المفتوحة أو بسبب إغلاق الزاوية.
من النسيجية، يُلاحظ خلل وظيفي في الخلايا الجذعية لظهارة القرنية، مما يؤدي إلى تشوهات في الظهارة وغشاء بومان، وتشكل غشاء وعائي كثيف. يتطور من نقص تنسج أعراف فوغت إلى غزو النسيج الملتحمي والتقرن 1).
قرنية مرضى انعدام القزحية أكثر سمكًا من الأصحاء. غالبًا ما تكون القرنية طبيعية في الطفولة المبكرة، ولكن مع النمو، يحدث عتامة في سدى القرنية وLSCD مما يسبب انخفاض الرؤية. في دراسة أحادية المركز على مدى 14 عامًا (738 عينًا)، كان انعدام القزحية السبب الأكثر شيوعًا لـ LSCD بنسبة 30.9% 6).
تشير الدراسات حول التشخيص طويل الأمد إلى أن تشخيص الرؤية يكون سيئًا بشكل عام، ولكن هناك تباين فردي حسب نوع وشدة المضاعفات5).
مع انتشار التسلسل من الجيل التالي (NGS)، أصبح معدل اكتشاف طفرات PAX6 في حالات انعدام القزحية المعزول حوالي 85%2). المصفوفات الدقيقة للكروموسومات (CMA) أكثر حساسية من اختبارات الكروموسومات التقليدية في كشف الحذف الدقيق في 11p13، مما يساهم في تحسين دقة تشخيص متلازمة WAGR2).
يتراكم الأداء طويل الأمد لزرع الغشاء المخاطي الفموي المزروع (COMET)2). بالنسبة لقرنية بوسطن من النوع الأول، يتم تحسين الرؤية بنسبة 65-93% على المدى القصير (17-28.7 شهرًا)، ولكنها تنخفض إلى 43.5% عند 4.5 سنوات وفقًا لتقرير2).
جهاز HumanOptics CustomFlex ArtificialIris هو جهاز قزحية اصطناعية من السيليكون مصنوع حسب الطلب، ويُعتبر مفيدًا في تقليل رهاب الضوء وتحسين المظهر، لكنه غير معتمد في اليابان اعتبارًا من عام 2024. العلاج الجزيئي المستهدف لنقص PAX6 لا يزال في مرحلة البحث حاليًا ولم يصل إلى التطبيق السريري3).
