انعدام القزحية (aniridia) هو حالة يحدث فيها غياب كامل أو جزئي للقزحية بسبب عامل خلقي. على الرغم من تسميته بـ”انعدام القزحية”، إلا أن جذر القزحية غالبًا ما يبقى في أقصى محيط الزاوية.
في عام 2017، تم الاعتراف به كمرض نادر محدد بموجب قانون الأمراض النادرة بوزارة الصحة والعمل والرفاهية 1). المرضى الذين يتم تشخيصهم بمرض نادر محدد ويتم تصنيف شدتهم على أنها من الدرجة الثالثة أو أعلى يصبحون مؤهلين للحصول على إعانات النفقات الطبية، مع تحديد حد أقصى للدفع الذاتي وفقًا لدخلهم 2).
| العنصر | المحتوى |
|---|---|
| الانتشار | 1 من كل 64,000 إلى 96,000 شخص1) |
| الفروق بين الجنسين | لا يوجد1) |
| إصابة كلتا العينين | 60-90%1) |
| نمط الوراثة (عائلي) | حوالي 2/3 من الحالات (وراثة جسدية سائدة) |
| حالة متفرقة | حوالي 1/3 من الحالات |
| ورم ويلمز المصاحب (حالة متفرقة) | حوالي 30% (متلازمة WAGR) 3) |
تشير الدراسات الوبائية في السويد والنرويج إلى أن معدل الانتشار يبلغ حوالي 1 لكل 90,000 شخص 3). أظهر التقييم العيني التفصيلي لـ 43 حالة تحمل طفرات جين PAX6 أن درجة شذوذ القزحية تختلف حسب نوع الطفرة 3).
حوالي ثلثي الحالات تكون وراثية سائدة، حيث تنتقل من الوالد المصاب إلى الطفل بنسبة 50%. الثلث المتبقي يكون متقطعًا دون تاريخ عائلي. في الحالات المتقطعة، هناك خطر الإصابة بمتلازمة WAGR التي تشمل ورم ويلمز (ورم كلوي)، لذلك يُوصى بإجراء اختبار جيني لجيني PAX6 وWT1.
نظرًا لأن القزحية مفقودة أو غير مكتملة، لا يعمل الحدقة ولا يمكنه تنظيم كمية الضوء الداخلة إلى العين. لذلك يشكو المريض من رهاب الضوء الشديد. كما أن ضعف التثبيت الناتج عن نقص تنسج البقعة الصفراء غالبًا ما يكون السبب الرئيسي للرأرأة الأفقية التي تظهر مبكرًا بعد الولادة.
المضاعفات الخلقية (منذ الولادة)
خلل تكوين القزحية: درجات متفاوتة من الضمور الجزئي إلى الغياب الكامل
نقص تنسج البقعة الصفراء: يوجد في جميع الحالات تقريبًا. اختفاء النقرة المركزية وعدم وضوح صبغة البقعة. العامل الأكبر المحدد للرؤية
الرأرأة: رعشة أفقية بشكل رئيسي. ناتجة عن نقص تنسج البقعة
الحول: يظهر نتيجة ضعف الرؤية
المضاعفات المكتسبة (تظهر مع النمو)
إعتام عدسة العين (الساد): يحدث في حوالي 80% من الحالات. تظهر الأعراض لدى 50-85% من المرضى قبل سن العشرين.
الجلوكوما (المياه الزرقاء): تحدث في 50-75% من الحالات. نادرة في مرحلة الرضاعة وتظهر بشكل تقدمي في مرحلة الشباب.
قصور الحوف القرني (LSCD): غالبًا ما يكون طبيعيًا في الطفولة، ولكن مع النمو يتطور عتامة الحمة القرنية والأوعية الدموية السطحية
| المضاعفات | التكرار والتوقيت | التأثير على الوظيفة البصرية |
|---|---|---|
| نقص تنسج البقعة | جميع الحالات تقريبًا (خلقي) | أكبر عامل يحد حدة البصر. لا يوجد علاج فعال |
| إعتام عدسة العين | حوالي 80% (مكتسب) 1) | تفاقم انخفاض حدة البصر ورهاب الضوء |
| الجلوكوما | 50–75% (مكتسبة) 1) | تلف المجال البصري غير القابل للعكس إذا تقدم |
| نقص الخلايا الجذعية الحوفية | يبدأ ويتطور بعد النمو 3) | عتامة سدى القرنية → ضعف بصري شديد |
| رأرأة | خلقية (جميع الحالات تقريبًا) | سوء التثبيت البصري |
| حَوَل | خلقي إلى مرحلة الطفولة المبكرة | خطر الإصابة بالغمش |
يتم التعبير عن جين PAX6 في أنسجة العين، بالإضافة إلى الجهاز العصبي المركزي وجزر لانغرهانس في البنكرياس والظهارة الشمية. قد يؤدي نقص تنسج هذه الأنسجة إلى مضاعفات خارج العين متنوعة 1).
يكون التشخيص البصري سيئًا بشكل عام، وغالبًا ما يكون حوالي 0.1. ومع ذلك، هناك اختلافات فردية من 0.1 إلى 0.7 حسب درجة نقص تنسج البقعة الصفراء ووجود المضاعفات. لا يوجد علاج فعال لنقص تنسج البقعة الصفراء حاليًا، وهو العامل الأكبر المحدد للرؤية. يمكن تحسين جودة الحياة اليومية من خلال التصحيح الانكساري المناسب ورعاية ضعف البصر.
سبب انعدام القزحية هو فقدان وظيفة أليل واحد (نقص الجرعة الفردية) لجين PAX6 الموجود على الذراع القصير للكروموسوم 11 (11p13). يحدث ذلك بسبب انخفاض كمية الجين الوظيفي إلى النصف. يُعتقد أن شذوذ كلا الأليلين يؤدي إلى الوفاة الجنينية 1).
PAX6 هو جين تحكم رئيسي لعوامل النسخ التي تنظم تمايز الأعضاء خلال المرحلة الجنينية، ويدير عوامل نسخ مختلفة. تؤدي شذوذات PAX6 إلى تشوهات خلقية مختلفة في العين بأكملها (انعدام القزحية، شذوذ بيترز، نقص تنسج البقعة الصفراء، إلخ).
غالبًا ما تكون أنواع الطفرات الجينية من النوع الذي يسبب كودون توقف مبكر (PTC) مثل الطفرات غير المنطقية أو طفرات تغيير الإطار، كما تم الإبلاغ عن طفرات مغلوطة 1). يكشف تحليل تسلسل الحمض النووي في حالات انعدام القزحية المعزول عن وجود طفرة في جين PAX6 في حوالي 85% من الحالات 2).
يقع جين PAX6 بجوار جين WT1 المثبط للورم على الكروموسوم 11p13. في الحالات المتفرقة، قد يؤدي فقدان الجينات المجاورة إلى متلازمة WAGR التي تشمل ورم ويلمز، انعدام القزحية، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، والتخلف العقلي 3). حوالي 30% من الحالات المتفرقة تصاب بورم ويلمز ثنائي الجانب مبكرًا قبل سن الخامسة.
الفحص الجيني لجين PAX6 ضروري لتأكيد التشخيص القطعي، ويُوصى بإجراء الفحص الجيني لكل من PAX6 وWT1 خاصة في الحالات المتفرقة لتقييم خطر ورم ويلمز. من المهم إجراء الفحص باستخدام تسلسل الحمض النووي وMLPA/CMA مع الاستشارة الوراثية المناسبة.
فيما يلي معايير تشخيص انعدام القزحية وتصنيف الفئات حسب شدة المرض 1).
| فئة التشخيص | مجموعة معايير التشخيص |
|---|---|
| مؤكد | أي من A + B1 + E، مع استبعاد C |
| محتمل (1) | أي من A + B1 + F، مع استبعاد C |
| محتمل (2) | يحقق أيًا من A + B1 + B2، مع استبعاد C |
| محتمل (3) | يحقق أيًا من A + B1 + B3، مع استبعاد C |
| ممكن | يحقق أيًا من A + B1، ولا يمكن استبعاد C تمامًا |
أ. الأعراض
ب. النتائج المخبرية
ج. التشخيص التفريقي (الأمراض التي يجب استبعادها)
د. المضاعفات خارج العين المرتبطة بطفرات جين PAX6 (غياب الجسم الثفني، الصرع، إلخ)
E. طفرة جينية مرضية في جين PAX6 أو حذف في المنطقة 11p13 (اختبار جيني)
F. حدوث عائلي (وراثة جسمية سائدة في ثلثي الحالات)
| الفحص | الهدف والمحتوى |
|---|---|
| فحص المصباح الشقي | تقييم درجة شذوذ القزحية (أساس التشخيص) |
| فحص قاع العين و OCT | تقييم نقص تنسج البقعة (اختفاء النقرة المركزية وعدم وضوح صبغة البقعة) |
| فحص زاوية العين (غونيوسكوبي) | تقييم خلل تنسج الزاوية والتصاق جذر القزحية المتبقي بالتربيق |
| قياس ضغط العين (دوري) | فحص الجلوكوما. يُجرى بانتظام من سن المراهقة |
| فحص الموجات فوق الصوتية للبطن | فحص ورم ويلمز (حالات متفرقة، كل بضعة أشهر، خاصة حتى سن 5 سنوات) |
| الفحص الجيني | تحديد طفرة جين PAX6 أو حذف المنطقة 11p13 (ضروري للتشخيص القطعي) |
قد يحتاج الأطفال إلى فحص تحت التخدير العام.
الأساس هو تأكيد شذوذ القزحية بفحص المصباح الشقي وتقييم نقص تنسج البقعة باستخدام OCT. يمكن التشخيص القطعي باختبار جين PAX6، وفي الحالات المتفرقة يُجرى أيضًا بحث عن جين WT1. من المهم التفريق بين ضمور القزحية الهربسي، وعيوب القزحية بعد الصدمة، وورم القزحية، وشذوذ ريجر، ومتلازمة ICE.
شذوذ القزحية، نقص تنسج البقعة، صغر العين، ورأرأة العين غير قابلة للتدخل حاليًا، والمتابعة هي الأساس. أهداف العلاج هي اعتلال القرنية، إعتام عدسة العين، الجلوكوما، رهاب الضوء، وضعف البصر 2).
| السؤال السريري | هدف العلاج | التوصية |
|---|---|---|
| CQ1 | عتامة القرنية → زرع القرنية | توصية ضعيفة بعدم القيام بذلك |
| سؤال سريري 2 | نضوب الخلايا الجذعية الظهارية القرنية → جراحة | توصية ضعيفة بالإجراء |
| سؤال سريري 3 | الساد (إعتام عدسة العين) → جراحة | توصية ضعيفة بالإجراء |
| CQ4 | ارتفاع ضغط العين/الجلوكوما → العلاج | يوصى بشدة بإجرائه |
| CQ5 | رعاية ضعف البصر | يوصى بشدة بإجرائه |
| CQ6 | رهاب الضوء → العلاج | يوصى بشدة بإجرائه |
عتامة القرنية (CQ1): يوصى بعدم إجراء زراعة القرنية بشكل ضعيف2). تحسين الوظيفة البصرية الناتج عن زراعة القرنية محدود بسبب مضاعفات انعدام القزحية. على المدى الطويل، غالبًا ما يكون تشخيص الرؤية سيئًا بسبب تفاقم الجلوكوما وفشل الطعم مع مرور الوقت. زراعة القرنية كاملة السمك لعتامة القرنية غالبًا لا تؤدي إلى تحسين الرؤية، ويجب الانتباه إلى ارتفاع معدل الرفض. في الحالات الشديدة، يجب تقييم التوازن بين الفوائد والأضرار قبل اتخاذ قرار إجراء الجراحة.
مرض استنزاف الخلايا الجذعية الظهارية القرنية (LSCD، CQ2): يوصى بشدة بالعلاج الجراحي2). على وجه التحديد، يمكن توقع إعادة بناء سطح العين إلى حد ما عن طريق زرع الحوف القرني الخيفي (KLAL) أو زرع الغشاء المخاطي الفموي المزروع (COMET)3). في حالات عتامة سدى القرنية المصاحبة، غالبًا ما يكون الجمع مع زرع القرنية مفيدًا لتحسين الرؤية2).
يوصى بشكل ضعيف بجراحة إعتام عدسة العين 2). يتطور إعتام عدسة العين لدى 50-85% من المرضى بحلول سن 20 عامًا، ويتم التخطيط للجراحة بناءً على شدة العتامة ورهاب الضوء.
يتم إجراؤها بعد شرح كافٍ للمخاطر المرتبطة بالجراحة.
نوصي بشدة بعلاج الجلوكوما2). يتم اتباع النهج التدريجي التالي.
غالبًا ما تكون مقاومة للعلاج الدوائي، وقد تكون جراحة تحويلة الأنبوب خيارًا جيدًا4). نظرًا لأن تلف المجال البصري في الجلوكوما لا رجعة فيه، فإن التحكم المبكر في ضغط العين هو مفتاح الحفاظ على الوظيفة البصرية.
أولاً، يتم العلاج الدوائي بقطرات العين والأدوية الفموية، لكنه غالبًا ما يكون مقاومًا. إذا كان التأثير غير كافٍ، يتم النظر في جراحة إعادة بناء مسار التصريف (بضع الزاوية أو بضع التربيق)، ثم التقدم إلى استئصال التربيق أو جراحة الأنبوب الطويل (جراحة زرع صمام لتصريف الخلط المائي). تتطلب جراحة الأنبوب الطويل اعتماد المنشأة. تخثير الجسم الهدبي هو الخيار الأخير عند فشل العلاجات الأخرى. المراقبة المنتظمة لضغط العين ضرورية.
نوصي بشدة برعاية ضعف البصر وعلاج رهاب الضوء 2).
جين PAX6 هو جين تحكم رئيسي يرمز لعامل نسخ مسؤول عن تمايز الأعضاء خلال المرحلة الجنينية. يتم التعبير عنه في العين المبكرة وينسق عوامل نسخ متعددة. يؤدي فقدان وظيفة أليل واحد من PAX6 (نقص الجرعة) إلى تشوهات خلقية في جميع أنحاء العين (انعدام القزحية، شذوذ بيترز، نقص تنسج البقعة، إلخ).
تكون طفرات PAX6 في الغالب من نوع PTC مثل الطفرات غير المنطقية أو الإزاحة الإطارية، كما تم الإبلاغ عن طفرات مغلوطة 1). أظهرت الدراسات حول الارتباط بين النمط الجيني والنمط الظاهري أن شدة النتائج العينية تختلف باختلاف نوع الطفرة 3).
يتم التعبير عن PAX6 أيضًا في الجهاز العصبي المركزي وجزر لانغرهانس في البنكرياس والظهارة الشمية، مما قد يؤدي إلى مضاعفات خارج العين بسبب نقص تنسج هذه الأنسجة (نقص تنسج الجسم الثفني، الصرع، فقدان حاسة الشم، عدم تحمل الجلوكوز) 1).
هناك مساران محتملان لآلية تطور الجلوكوما المرتبطة بانعدام القزحية.
نادرًا ما يظهر الجلوكوما في مرحلة الرضاعة، بل يتطور تدريجيًا مع النمو في مرحلة الشباب. قد يحدث بسبب شذوذ في الزاوية يؤدي إلى حالة مفتوحة، أو بسبب انسداد الزاوية مما يؤدي إلى الجلوكوما.
من الناحية المرضية، يُلاحظ خلل وظيفي في الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية، مما يؤدي إلى تشوهات في الظهارة وغشاء بومان، وتكوّن غشاء وعائي كثيف. يتطور الأمر من نقص تنسج أهداب فوغت إلى غزو النسيج الملتحمي والتقرن 1).
قرنية انعدام القزحية أكثر سمكًا مقارنة بالأشخاص الأصحاء. غالبًا ما تكون القرنية طبيعية في الطفولة المبكرة، ولكن مع النمو، يحدث عتامة في سدى القرنية ومتلازمة نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD) مما يسبب انخفاض الرؤية. في دراسة أحادية المركز لمدة 14 عامًا (738 عينًا)، كان انعدام القزحية السبب الأكثر شيوعًا لـ LSCD بنسبة 30.9% 6).
تشير الدراسات حول التشخيص طويل الأمد إلى أن تشخيص الرؤية يكون سيئًا بشكل عام، ولكن هناك اختلافات فردية حسب نوع وشدة المضاعفات5).
مع انتشار تسلسل الجيل التالي (NGS)، أصبح معدل اكتشاف طفرات PAX6 في انعدام القزحية المعزول حوالي 85% 2). المصفوفات الدقيقة للكروموسومات (CMA) أكثر حساسية من اختبارات الكروموسومات التقليدية في كشف الحذف الدقيق في 11p13، مما يساهم في تحسين دقة تشخيص متلازمة WAGR 2).
تتراكم النتائج طويلة المدى لزرع الظهارة الفموية المزروعة (COMET) 2). بالنسبة لقرنية بوسطن من النوع الأول، يتم تحسين الرؤية بنسبة 65-93% على المدى القصير (17-28.7 شهرًا)، لكنها تنخفض إلى 43.5% عند 4.5 سنوات وفقًا لتقرير 2).
HumanOptics CustomFlex ArtificialIris هو جهاز قزحية اصطناعية من السيليكون مصنوع حسب الطلب، ويُعتقد أنه مفيد لتخفيف رهاب الضوء وتحسين المظهر، لكنه غير معتمد في اليابان اعتبارًا من عام 2024. العلاج الجزيئي المستهدف لنقص PAX6 لا يزال في مرحلة البحث حاليًا، ولم يصل إلى التطبيق السريري 3).
