الجلوكوما المرتبطة بانعدام القزحية

نقاط رئيسية في لمحة

انعدام القزحية الخلقي هو عيب في القزحية ناتج عن طفرات فقدان الوظيفة في جين PAX6 (11p13)، ويبلغ معدل الإصابة به 1 لكل 50,000 إلى 100,000 شخص.
الجلوكوما تحدث كمضاعفات مكتسبة لانعدام القزحية في 50-75% من الحالات، وهي نادرة في مرحلة الرضاعة وتظهر بشكل تدريجي بعد المراهقة¹⁾.
السبب الرئيسي هو ضعف تصريف الخلط المائي بسبب شذوذ في زاوية الغرفة الأمامية، ويوجد نوعان: مفتوح الزاوية ومغلق الزاوية.
يبدأ العلاج بالأدوية، وإذا لم يكن فعالاً بما فيه الكفاية، يتم التقدم تدريجياً إلى إعادة بناء مسار التصريف، أو جراحة الترشيح أو تحويلة أنبوبية، أو تخثير الجسم الهدبي²⁾.
يجب الانتباه إلى متلازمة WAGR (ورم ويلمز، انعدام القزحية، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، تأخر النمو العقلي)، وفي الحالات المتفرقة يُوصى بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للبطن حتى سن 6 سنوات.
الإنذار البصري سيئ بشكل عام، وغالباً ما تكون حدة البصر حوالي 0.1، والعوامل الرئيسية لضعف البصر هي نقص تنسج البقعة، الجلوكوما، واعتلال القرنية.
المراقبة الدورية لضغط العين طوال الحياة والإدارة الشاملة متعددة التخصصات أمران أساسيان.

1. ما هو الجلوكوما المرتبط بانعدام القزحية

انعدام القزحية الخلقي هو مرض نادر يحدث فيه غياب كامل أو جزئي للقزحية. يبلغ معدل الانتشار 1 من كل 64,000 إلى 96,000 شخص، وقد تم تصنيفه كمرض نادر محدد في اليابان عام 2017¹⁾.

السبب هو طفرة فقدان الوظيفة في جين PAX6 على الكروموسوم 11p13. PAX6 هو الجين الرئيسي لتكوين العين، ويحدث المرض بسبب فقدان وظيفة أليل واحد (نقص الكفاءة). تؤدي تشوهات كلا الأليلين إلى الوفاة الجنينية¹⁾. نمط الوراثة هو وراثة جسمية سائدة في ثلثي الحالات، وحالات متفرقة في الثلث المتبقي. 60-90% من الحالات ثنائية الجانب، وتحدث بشكل أكثر شيوعًا قليلاً عند الذكور.

يُعتبر الجلوكوما من المضاعفات المكتسبة لانعدام القزحية، حيث يحدث في 50-75% من الحالات بسبب خلل تخلق الزاوية¹⁾. نادرًا ما يحدث في مرحلة الرضاعة، ويتطور تدريجيًا مع النمو بعد سن المراهقة. يُصنف الجلوكوما المرتبط بانعدام القزحية ضمن النوع الثانوي من جلوكوما الأطفال. يُتبع في إدارته إرشادات علاج الجلوكوما الخلقي الأولي، لكن تشوه الزاوية الخاص بانعدام القزحية يتطلب اعتبارات علاجية فريدة.

انعدام القزحية هو مرض عيني شامل يصاحبه مضاعفات عينية وجهازية متعددة إلى جانب الجلوكوما، مثل نقص تنسج البقعة، ونقص الخلايا الجذعية لحوف القرنية، وإعتام العدسة، والرأرأة. في الحالات المتفرقة، قد يؤدي حذف جين WT1 المجاور لجين PAX6 إلى متلازمة WAGR، مما يستوجب الانتباه لخطر ورم ويلمز.

Q هل يصاب جميع مرضى انعدام القزحية بالجلوكوما حتمًا؟

يحدث الجلوكوما في 50-75% من الحالات، لكنه لا يصيب الجميع. نادرًا ما يحدث في مرحلة الرضاعة، وغالبًا ما يظهر ارتفاع ضغط العين تدريجيًا بعد سن المراهقة، لذا فإن المراقبة الدورية لضغط العين مدى الحياة مهمة.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

غالبًا ما يكون الشكوى الرئيسية في انعدام القزحية هي الرأرأة الأفقية التي تظهر منذ سن مبكرة بسبب نقص تنسج البقعة المصاحب. نظرًا لغياب القزحية، لا يمكن تنظيم كمية الضوء الداخلة إلى العين، مما يسبب رهاب الضوء الشديد. كما يُلاحظ ضعف التثبيت البصري، ويتم اكتشافه في وقت مبكر نسبيًا بعد الولادة.

الأعراض المرتبطة بالجلوكوما هي كما يلي:

الأعراض الناتجة عن ارتفاع ضغط العين: غالبًا ما تتقدم بدون أعراض. نظرًا لأن النوع مفتوح الزاوية هو الأكثر شيوعًا، فإن الألم الذاتي نادر.
اضطراب المجال البصري وانخفاض حدة البصر: في الحالات المتقدمة، قد يتم اكتشاف تضيق المجال البصري أو انخفاض حدة البصر في مرحلة البلوغ.
التشخيص البصري: غالبًا ما يكون ضعيفًا، حيث تصل حدة البصر إلى حوالي 0.1. يُعد نقص تنسج البقعة العامل الأكبر لضعف البصر.

العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)

يكشف فحص المصباح الشقي عن تشوهات قزحية متفاوتة الشدة، من ضمور قزحي جزئي إلى غياب قزحي كامل ¹⁾. في الحالات الشديدة، يمكن ملاحظة خط استواء العدسة وألياف زين.

العلامات المرتبطة بالزرق:

ارتفاع ضغط العين: ضغط عين يتجاوز 21 مم زئبق. قد تختلف سماكة القرنية عن الطبيعي (ميل للسماكة)، مما يجعل تقدير ضغط العين الحقيقي صعبًا.
نتائج القرص البصري: زيادة نسبة الحفرة إلى القرص (C/D)، ترقق الحافة. عند الرضع، يُشتبه في الجلوكوما إذا كانت نسبة C/D ≥ 0.3
نتائج الزاوية: شذوذ في جذر القزحية. تمتد سدى القزحية إلى الأمام فوق التربيق، وتغطي الزاوية مع تقدم الحالة
نتائج القرنية: خطوط هاب (تمزق بطانة القرنية)، وذمة القرنية بسبب ارتفاع ضغط العين. عند الأطفال حديثي الولادة، يعتبر قطر القرنية ≥ 11 مم غير طبيعي

المضاعفات العينية الرئيسية:

نقص تنسج البقعة

التكرار: يحدث في جميع الحالات تقريبًا

التأثير على توقعات حدة البصر: أكبر عامل لانخفاض حدة البصر. يظهر اختفاء النقرة، وشذوذ في مسار الأوعية الدموية في البقعة

اعتلال القرنية (AAK)

التكرار: يحدث بشكل تقدمي

الخصائص: يؤدي استنزاف الخلايا الجذعية للحوف إلى غزو النسيج الملتحمي للقرنية. يسبب تكوين الأوعية الدموية السطحية وعتامة القرنية

إعتام عدسة العين

التكرار: يحدث في حوالي 80% من الحالات¹⁾

الخصائص: يظهر في 50-85% من الحالات قبل سن 20 عامًا. الجراحة صعبة بسبب ضعف ألياف زين

الرأرأة

التكرار: يحدث في جميع الحالات

السمة: الرأرأة الأفقية هي السائدة. غالبًا ما تكون الشكوى الرئيسية في فترة ما بعد الولادة المبكرة. تؤثر على تطور البصر.

الارتباط بالتشخيص طويل الأمد للجلوكوما:

في دراسة تجميعية لـ 306 حالة، تم الإبلاغ عن عدم وجود حالات بجلوكوما مصاحبة تحقق حدة بصر أفضل من 20/60 (0.33)¹⁵⁾. كما شملت دراسة على 30 حالة 10 حالات (30%) مصابة بالجلوكوما المصاحبة، وكانت العامل الرئيسي لانخفاض حدة البصر. أدى اثنان منها (6%) إلى العمى¹⁶⁾. تلف المجال البصري والعصب البصري الناتج عن الجلوكوما لا رجعة فيه، ويرتبط الكشف المبكر والتحكم المناسب في ضغط العين ارتباطًا مباشرًا بالحفاظ على الوظيفة البصرية.

المظاهر خارج العين: في متلازمة WAGR (متلازمة حذف 11p13) تشمل ورم ويلمز، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، وتأخر النمو العقلي. يتم التعبير عن PAX6 أيضًا في الجهاز العصبي المركزي وجزر لانغرهانس في البنكرياس والظهارة الشمية، وقد تم الإبلاغ عن مضاعفات مثل غياب الجسم الثفني، الصرع، الاضطرابات المعرفية العليا، فقدان حاسة الشم، وعدم تحمل الجلوكوز¹⁾.

3. الأسباب وعوامل الخطر

جين PAX6 وانعدام القزحية

يُعبر عن جين PAX6 منذ المراحل المبكرة لتطور العين، وهو جين تحكم رئيسي في تكوين العين يشرف على عوامل نسخ مختلفة. تؤدي تشوهات جين PAX6 إلى تشوهات خلقية في جميع أنحاء العين (مثل انعدام القزحية، شذوذ بيترز، نقص تنسج البقعة، تشوهات العصب البصري).

فيما يلي أنواع الطفرات الجينية والأمراض المرتبطة بها:

الجين	الكروموسوم	الأمراض المرتبطة
PAX6	11p13	انعدام القزحية، نقص تنسج البقعة، شذوذ بيترز
WT1	11p13 (مجاور لـ PAX6)	ورم ويلمز
PITX2	4q25	متلازمة أكسنفيلد-ريجر النوع 1
FOXC1	6p25	متلازمة أكسنفيلد-ريجر النوع 3

تتضمن الطفرات في جين PAX6 في الغالب طفرات من نوع الكودون المبتسر المقطوع (PTC) مثل الطفرات غير المنطقية وطفرات انزياح الإطار، كما توجد تقارير عن طفرات مغلوطة¹⁾. يكشف التسلسل عن وجود طفرات في حوالي 85% من حالات انعدام القزحية المعزول²⁾.

في دراسة سجلية كبيرة، تم الحصول على تشخيص جيني في 56.5% من حالات الجلوكوما المرتبطة بتشوهات العين غير المكتسبة، مما يشير إلى أن PAX6 هو أحد الجينات المسببة الرئيسية¹⁰⁾.

متلازمة WAGR وورم ويلمز

يقع جينا PAX6 وWT1 (الجين المسبب لورم ويلمز) بالقرب من بعضهما على الكروموسوم 11p13، ويؤدي فقدان كليهما في حذف كروموسومي إلى ترافق انعدام القزحية مع ورم ويلمز (متلازمة WAGR: ورم ويلمز، انعدام القزحية، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، التخلف العقلي).

حوالي ثلث حالات انعدام القزحية تشملها متلازمة WAGR²⁾
حوالي 30% من الحالات المتفرقة تصاب بورم ويلمز قبل سن 5 سنوات
1.4% من مرضى ورم ويلمز يعانون من انعدام القزحية الخلقي

عوامل خطر الإصابة بالجلوكوما

درجة شذوذ زاوية الغرفة الأمامية: كلما زاد امتداد سدى القزحية إلى الأمام على الترابيق، زاد الخطر
العمر: يتطور تدريجياً بعد المراهقة مع النمو. مراقبة ضغط العين منذ الطفولة ضرورية
تاريخ جراحة إعتام عدسة العين: هناك خطر ارتفاع ضغط العين أو تفاقم الجلوكوما بعد الجراحة²⁾

Q إذا كان هناك اشتباه في متلازمة WAGR، ما هي الفحوصات التي يجب إجراؤها؟

لتحديد حذف المنطقة 11p13 التي تشمل جين PAX6 وجين WT1 المجاور، يُوصى بإجراء تحليل المصفوفة الدقيقة للكروموسومات (CMA) أو اختبار FISH. إذا تم تأكيد فقدان جين WT1، فإن خطر الإصابة بورم ويلمز يكون مرتفعًا، مما يستلزم إجراء فحوصات منتظمة بالموجات فوق الصوتية على البطن حتى سن 6 سنوات. يُفضل إجراء الفحوصات تحت إشراف الاستشارة الوراثية²⁾.

4. طرق التشخيص والفحص

تشخيص انعدام القزحية

يمكن تأكيد التشخيص السريري بسهولة عن طريق فحص المصباح الشقي الذي يظهر غياب القزحية. معايير التشخيص التي وضعتها مجموعة بحثية تابعة لوزارة الصحة والعمل والرفاهية تصنف الحالات كما يلي ¹⁾.

مؤكد: أ (أعراض: ضعف البصر الثنائي أو رهاب الضوء) + ب1 (خلل تكوين القزحية) + هـ (طفرة جين PAX6 أو حذف 11p13) + ج (استبعاد التشخيص التفريقي)
محتمل: (1) أ + ب1 + و (تاريخ عائلي)، (2) أ + ب1 + ب2 (نقص تنسج البقعة)، (3) أ + ب1 + ب3 (مرض القرنية)، مع استبعاد ج
محتمل: يستوفي A+B1 ولا يمكن استبعاد C تمامًا

تصنيف الشدة يتم حسب حدة البصر المصححة وتضييق المجال البصري¹⁾.

الشدة	المعيار
الدرجة الأولى	إصابة عين واحدة والأخرى سليمة
الدرجة الثانية	إصابة كلتا العينين، أفضل حدة بصر مصححة 0.3 أو أكثر
الدرجة الثالثة	إصابة كلتا العينين، أفضل حدة بصر مصححة 0.1 أو أكثر وأقل من 0.3
الدرجة الرابعة	إصابة كلتا العينين، أفضل حدة بصر مصححة أقل من 0.1

في الدرجات من I إلى III، إذا كان هناك تضيق في المجال البصري بسبب الجلوكوما الثانوية، تنتقل الحالة إلى درجة شدة أعلى بدرجة واحدة¹⁾. الدرجة III وما فوق مؤهلة للحصول على الدعم المالي للأمراض النادرة المحددة.

تشخيص الجلوكوما

معايير تشخيص الجلوكوما لدى الأطفال: يتم تشخيص الجلوكوما إذا تم استيفاء عنصرين أو أكثر مما يلي.

ضغط العين > 21 مم زئبق (بما في ذلك تحت التخدير العام)
زيادة نسبة C/D، تقدم، عدم تناظر ≥ 0.2، ترقق الحافة.
نتائج القرنية: خطوط هاب، قطر القرنية عند الوليد ≥ 11 مم، وعند الأطفال أقل من سنة ≥ 12 مم
تطور قصر النظر بسبب استطالة طول المحور البصري
قابلية تكرار العيوب الحقلية البصرية الزرقية

في حالة انعدام القزحية، قد يختلف سمك القرنية عن الطبيعي (ميل إلى السُمك، أو ترقق في العيون عديمة العدسة)، ويجب توخي الحذر عند تفسير قيم ضغط العين. لا يوجد توافق بين مقاييس ضغط العين المختلفة.

طرق الفحص الرئيسية

تنظير زاوية الغرفة الأمامية والمجهر فوق الصوتي الحيوي (UBM): تقييم مدى الأنسجة القزحية المتبقية وشذوذ الزاوية. مفيد أيضًا لتأكيد الإزاحة الأمامية للجسم الهدبي⁶⁾
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): تقييم ترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية الناتج عن الجلوكوما. يمكن أيضًا تحديد درجة نقص تنسج البقعة باستخدام OCT البقعي
اختبار المجال البصري: نظرًا لصعوبته لدى الأطفال دون سن الخامسة، يُستخدم اختبار المجال البصري الديناميكي. يُجرى بانتظام بعد بلوغ السن المناسب لتقييم دقيق للمجال البصري
قياس الانكسار وطول المحور: تطور قصر النظر أو استطالة المحور هي علامات تشير إلى تقدم الجلوكوما
الموجات فوق الصوتية للبطن: فحص ورم ويلمز. في الحالات المتفرقة، يُجرى بانتظام حتى سن 6 سنوات
الاختبارات الجينية: يتم الكشف عن الطفرات بواسطة تسلسل PAX6، MLPA، CMA. مهم لتأكيد متلازمة WAGR²⁾

التشخيص التفريقي

فيما يلي الأمراض التي قد تُشبه انعدام القزحية¹⁾. وهي مجموعة من الأمراض التي يجب استبعادها كبند ج (التشخيص التفريقي) من معايير التشخيص.

ورم قزحية العين (Coloboma القزحية): عيب في القزحية ناتج عن عدم انغلاق الشق البصري، ويتركز عادة في الجزء السفلي. قد يترافق مع ورم المشيمية. يتميز عن انعدام القزحية بكون العيب منتشرًا في الأخير
شذوذ أكسنفيلد-ريجر (Axenfeld-Rieger anomaly): يتميز بالتصاق القزحية بحلقة شفالبي (Schwalbe line) الأمامية المتوضعة والسميكة، مع انحراف حدقة العين. يسببه طفرات في جينات PITX2/FOXC1 وليس PAX6
عيب القزحية الرضحي/بعد الجراحة: يمكن تمييزه عن طريق تاريخ الصدمة أو الجراحة
ضمور القزحية الناتج عن عدوى سابقة بفيروس الهربس: غالبًا ما يكون أحادي الجانب، ويتم التأكد من تاريخ العدوى وانخفاض حساسية القرنية. ضمور القزحية الناتج عن الهربس النطاقي أو البسيط غالبًا ما يكون قطعيًا
متلازمة القزحية القرنية البطانية (ICE): ضمور قزحية أحادي الجانب يصيب النساء البالغات غالبًا. يظهر تشوهًا والتصاقًا في القزحية مصاحبًا لخلل تدريجي في البطانة القرنية

5. العلاج القياسي

في حالات ارتفاع ضغط العين والزرق المصاحب لانعدام القزحية، يتم إدارة ضغط العين مبكرًا للحفاظ على الوظيفة البصرية ²⁾. يتم النظر في العلاج بشكل تدريجي وفق الترتيب التالي.

① العلاج الدوائي

المرحلة الأولى: خفض ضغط العين باستخدام القطرات أو الأدوية الفموية

الأدوية المستخدمة: حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني (CAI)، الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين

② جراحة إعادة بناء مسار التصريف

المرحلة الثانية: في حال عدم كفاية العلاج الدوائي

التقنية الجراحية: بضع الزاوية، بضع التربيق. يتم تحديد المؤشر بناءً على درجة شذوذ الزاوية.

③جراحة الترشيح/الأنبوب

المرحلة الثالثة: عندما تكون إعادة بناء مسار التصريف صعبة أو غير فعالة

التقنية الجراحية: استئصال التربيق (ترابيكولكتومي)، جراحة الأنبوب الطويل (أحمد/بيرفيلدت)

④تخثير الجسم الهدبي

الملاذ الأخير: عندما تكون جميع العلاجات الأخرى غير فعالة

تنبيه: خطر مرتفع لفقدان وظيفة العين (العين الكاذبة)، وقد تم الإبلاغ عن نقص تنسج الجسم الهدبي في انعدام القزحية

العلاج الدوائي

التحكم في ضغط العين باستخدام القطرات أو الأدوية الفموية هو الخيار الأول. في دراسة متابعة طويلة الأمد شملت 60 حالة، أصيب 31 حالة بالجلوكوما، وتمكن 12 منهم من التحكم في ضغط العين باستخدام العلاج الدوائي فقط³⁾.

الأدوية الرئيسية المستخدمة هي كما يلي:

حاصرات بيتا (مثل تيمولول): يجب الحذر من بطء القلب وتشنج القصبات لدى الأطفال. يُبدأ بتركيز منخفض.
مثبطات الأنهيدراز الكربوني (CAI): قطرة موضعية (دورزولاميد، برينزولاميد) أو إعطاء جهازي (أسيتازولاميد عن طريق الفم).
الأدوية المرتبطة بالبروستاغلاندين (مثل لاتانوبروست): فعالة، لكن تأثيرها لدى الأطفال قد يكون أضعف مقارنة بالبالغين.
ناهضات مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية (بريمونيدين): ممنوع للأطفال دون سن الثانية. هناك خطر ظهور أعراض عصبية نفسية شديدة مثل الغيبوبة²⁾⁷⁾.

في حالة وجود قصور في الخلايا الجذعية الظهارية القرنية (AAK) أو القلق من تفاقمها، يجب النظر في استخدام مستحضرات خالية من المواد الحافظة (preservative-free)⁷⁾.

العلاج الجراحي

إعادة بناء مسار التصريف (بضع الزاوية أو بضع الترابيق)

هناك تقارير تفيد بأن بضع الزاوية فعال في السيطرة على ارتفاع ضغط العين والجلوكوما ⁴⁾، ويُنظر في إعادة بناء مسار التصريف كجراحة أولى ²⁾. كما توجد تقارير تفيد بأن بضع الترابيق فعال كجراحة أولى ⁵⁾. ومع ذلك، هناك النقاط التالية التي يجب الانتباه إليها.

في الحالات التي يغطي فيها النسيج القزحي المتبقي الترابيق، قد يكون بضع الترابيق غير فعال
نظرًا لغياب النسيج القزحي، هناك خطر إصابة الألياف الناحلة (Zinn) أثناء بضع الترابيق مما قد يؤثر على تطور العدسة
تتفاوت درجة شذوذ الزاوية في انعدام القزحية بشكل كبير بين الأفراد، ويتم تحديد مؤشرات الجراحة بناءً على تقييم تفصيلي للزاوية باستخدام منظار الزاوية والموجات فوق الصوتية (UBM)⁶⁾

استئصال التربيق (ترابيكولكتومي)

يتم اختيار هذا الإجراء عندما تكون جراحة إعادة بناء مسار التصريف صعبة أو غير ناجحة. توجد تقارير عن تحقيق السيطرة على ضغط العين¹¹⁾، ولكن هناك التحديات التالية:

النتائج لدى الأطفال تكون سيئة بشكل عام، وقد تم الإبلاغ عن ناسور مقلة العين بعد الجراحة في حوالي ربع الحالات⁸⁾
تم الإبلاغ عن حدوث غلوكوما خبيثة بعد الجراحة
يجب تقييم استخدام الأدوية المضادة للأيض (مثل المايتومايسين C) بحذر نظرًا لخطر تفاقم AAK

جراحة الأنبوب الطويل (جراحة زراعة صمام الجلوكوما)

تتوفر زراعات Baerveldt وAhmed للجلوكوما. يتم اختيارها عندما يكون استئصال التربيق غير فعال أو عندما يُتوقع ضعف نتائج جراحة الترشيح بسبب أمراض الزاوية²⁾.

في تحليل تلوي لـ Ahmed وBaerveldt لجلوكوما الأطفال (32 دراسة، 1221 عينًا)، انخفض متوسط ضغط العين قبل الجراحة من 31.8 مم زئبق إلى 16.5 مم زئبق بعد 12 شهرًا (95% CI: 15.5–17.6). بلغ معدل النجاح 87% عند 12 شهرًا (95% CI: 0.83–0.91) و77% عند 24 شهرًا (95% CI: 0.71–0.83)، لكنه انخفض إلى 37% عند 120 شهرًا (95% CI: 0.32–0.42) على المدى الطويل⁹⁾.

أفاد Arroyave وزملاؤه (2003) باستخدام أجهزة تصريف الجلوكوما (GDD) لعلاج الجلوكوما المرتبطة بانعدام القزحية، وأبلغوا عن تأثير معين في خفض ضغط العين ¹⁴⁾. في المراجعات الحديثة أيضًا، تُعتبر أجهزة تصريف الجلوكوما الخيار الرئيسي في الحالات التي لا تكون فيها إعادة بناء مسار التصريف أو جراحة الترشيح كافية ¹³⁾. في اليابان أيضًا، هناك تقارير حالات أظهرت فعالية غرسة Baerveldt ¹²⁾. نظرًا لغياب القزحية في عين انعدام القزحية، يُوصى بإدخال طرف الأنبوب في اتجاه مماسي بدلاً من الاتجاه نحو مركز القرنية ⁷⁾. في العيون البلورية، يجب الانتباه ليس فقط إلى بطانة القرنية ولكن أيضًا إلى ملامسة العدسة.

تخثير الجسم الهدبي

هو الخيار الأخير عندما تفشل جميع العلاجات الجراحية ²⁾.

يُذكر أن التجميد التخثري للجسم الهدبي يؤدي في العديد من الحالات إلى ضمور العين، كما أن حدوث إعتام العدسة شائع، مما يجعل الحفاظ على الوظيفة البصرية بعد الجراحة صعبًا
في انعدام القزحية، تم تأكيد نقص تنسج الجسم الهدبي باستخدام الموجات فوق الصوتية الحيوية المجهرية (UBM) ⁶⁾، وخطر ضمور العين أعلى مقارنة بالعين السليمة ⁸⁾
يتم اختياره فقط عندما تكون الفائدة عالية حتى مع مراعاة خطر المضاعفات مثل سوء التشخيص البصري مثل العين الناتئة

الإدارة العينية الأخرى

رهاب الضوء: النظارات الواقية من الضوء والعدسات اللاصقة اللينة ذات القزحية الاصطناعية هي خيارات ²⁾
رعاية ضعف البصر: أساسها تصحيح الانكسار، واستخدام الوسائل البصرية المساعدة مثل المكبرات والنظارات الخاصة بالعين الضعيفة وأجهزة القراءة المكبرة ²⁾. كما أن دعم التعليم من خلال الكتب المدرسية المكبرة والاستشارات في مدارس الدعم البصري الخاص مهم
جراحة الساد: تحدث بنسبة 50-85% قبل سن 20 عامًا. خطر المضاعفات أثناء الجراحة مرتفع بسبب ضعف أربطة زين. يجب الانتباه أيضًا إلى تفاقم الجلوكوما بعد الجراحة ومتلازمة التليف الأمامي ²⁾
عتامة القرنية: زرع القرنية كامل السمك له معدل رفض مرتفع، وغالبًا ما يكون تشخيص الرؤية سيئًا على المدى الطويل بسبب الجلوكوما وفشل الطعم ²⁾. في حالات عتامة القرنية الشديدة، قد يُنظر في زرع القرنية مع زرع الحوف أو رأب القرنية الاصطناعي (Boston keratoprosthesis).

إدارة ضغط العين طويلة المدى والمتابعة

في إدارة الجلوكوما المرتبطة بانعدام القزحية، من الضروري مراقبة ضغط العين بانتظام طوال الحياة. تتم المتابعة مع مراعاة النقاط التالية.

مرحلة الطفولة: عند الرضع والأطفال الصغار، يجب ملاحظة أن جرعة قطرات العين قد تكون كبيرة مقارنة بوزن الجسم ومساحة السطح، لذا يُستخدم أقل تركيز ممكن. قد تكون هناك حاجة لفحص ضغط العين تحت التخدير العام.
مرحلة المدرسة إلى المراهقة: هذه هي الفترة التي يميل فيها الجلوكوما إلى الظهور بشكل تدريجي، وبمجرد إمكانية إجراء فحص المجال البصري، يتم تقييم وجود عيوب المجال البصري الجلوكوما بانتظام.
بعد الجراحة: أظهر التحليل التلوي لجراحة تحويلة الأنبوب أن معدل النجاح ينخفض من 87% عند 12 شهرًا إلى 37% عند 120 شهرًا⁹⁾، مما يستدعي مراعاة الحاجة إلى جراحة إضافية على المدى الطويل.
التعاون متعدد التخصصات: من المهم التعاون مع طب الأطفال (فحص ورم ويلمز)، وعلم الوراثة (الاستشارة الوراثية)، والدعم التعليمي (فصول ضعاف البصر والمدارس الخاصة للمكفوفين). يمكن لمعظم المرضى الالتحاق بالمدارس العادية، لكنهم يحتاجون إلى دعم مثل الكتب المدرسية المكبرة.

يمنع استخدام بريمونيدين (ناهض مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية) للأطفال دون سن الثانية. فقد تم الإبلاغ عن آثار جانبية خطيرة مثل الغيبوبة.
في الحالات المصحوبة باعتلال الخلايا الجذعية الظهارية القرنية (AAK)، قد يؤدي استخدام القطرات الحاوية على مواد حافظة أو الأدوية المضادة للأيض (مثل الميتومايسين سي) إلى تفاقم AAK.
قد يحدث ارتفاع في ضغط العين بنسبة عالية بعد جراحة إعتام عدسة العين، لذا يجب توخي الحذر في إدارة ضغط العين بعد الجراحة²⁾.
خطر تسرب العين (العين الرخوة) بعد تخثير الجسم الهدبي أعلى مقارنة بجراحات الجلوكوما الأخرى لدى الأطفال. يُعتبر هذا الإجراء خيارًا أخيرًا.

Q إذا كانت هناك حاجة لجراحة الجلوكوما، أي تقنية جراحية يتم اختيارها؟

أولاً، يتم تجربة العلاج الدوائي، وإذا كان غير كافٍ، يتم النظر في جراحات إعادة بناء مسار التصريف مثل بضع الزاوية أو بضع التربيق. إذا كانت هذه صعبة أو غير فعالة، يتم اختيار استئصال التربيق، ثم جراحة الأنبوب الطويل (غرسات أحمد أو بايرفيلدت). فقط عندما لا يمكن التحكم في ضغط العين بأي علاج، يتم النظر في تخثير الجسم الهدبي كخيار أخير²⁾.

Q هل يمكن أن تسبب قطرات الجلوكوما تدهورًا في القرنية؟

في حالة انعدام القزحية، قد يكون هناك اعتلال في الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية (AAK). نظرًا لأن الاستخدام طويل الأمد لقطرات العين التي تحتوي على مواد حافظة (مثل كلوريد البنزالكونيوم) قد يؤدي إلى تفاقم تلف ظهارة القرنية، يُوصى باستخدام مستحضرات خالية من المواد الحافظة ⁷⁾.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

جين PAX6 وتطور العين

جين PAX6 هو جين تحكم رئيسي يُشفِّر عامل نسخ ينظم التعبير الجيني، ويُعبر عنه منذ المراحل المبكرة لتطور العين. يشارك في تكوين الكأس البصري، وتمايز العدسة، وتطور ظهارة القرنية والشبكية. يؤثر نقص الجرعة (haploinsufficiency) لجين PAX6 ليس فقط على القزحية، بل على العين بأكملها بما في ذلك البقعة، والخلايا الجذعية لحوف القرنية، والعصب البصري.

يُعبر عن جين PAX6 أيضًا في الأنسجة غير العينية مثل الجهاز العصبي المركزي، وجزر لانغرهانس في البنكرياس، والظهارة الشمية، مما يؤدي إلى مضاعفات خارج العين متعددة بسبب نقص تنسج هذه الأنسجة ¹⁾.

آلية تطور شذوذ الزاوية وتطور الجلوكوما

من الناحية المرضية، هناك نقص في العضلات الملساء مع بقاء جذر القزحية، ويُلاحظ تطور غير مكتمل للزاوية. تتطور آلية الجلوكوما بشكل تدريجي كما يلي ³⁾.

تطور غير مكتمل خلقي للزاوية بسبب طفرة PAX6
امتداد أمامي لسدى القزحية المتبقية (نسيج جذر القزحية) فوق الشبكة التربيقية
تغطية تدريجية للشبكة التربيقية مما يؤدي إلى انسداد مسار تدفق الخلط المائي
ارتفاع ضغط العين → اعتلال العصب البصري الزرقاوي

هذا التغير التدريجي في الزاوية وصفه جرانت ووالتون في عام 1974³⁾، وفي السنوات الأخيرة تم تأكيده تصويريًا بواسطة الموجات فوق الصوتية (UBM) كانزياح أمامي للجسم الهدبي⁶⁾. اعتمادًا على درجة شذوذ الزاوية، قد يحدث كل من النوع مفتوح الزاوية ومغلق الزاوية.

فيزيولوجيا مرض اعتلال القرنية المرتبط بانعدام القزحية (AAK)

تؤثر طفرة PAX6 أيضًا على الخلايا الجذعية لحوف القرنية، مما يؤدي إلى خلل وظيفي في الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية.

خلل وظيفي في الخلايا اللحمية الظهارية للقرنية → شذوذ في غشاء بومان
تكوين غشاء وعائي غني بالأوعية الدموية (غزو النسيج الملتحمي للقرنية)
عتامة القرنية التقدمية → انخفاض الرؤية

غالبًا ما يتطور مرض اعتلال القرنية المرتبط بانعدام القزحية (AAK) ويصبح أكثر شدة مع النمو، حتى لو كان طبيعيًا في مرحلة الطفولة المبكرة¹⁾. هناك نوعان من اعتلال القرنية: العتامة القرنية المركزية الخلقية (COO) وAAK، وقد أفادت التقارير أن معدل الإصابة بالجلوكوما أعلى في حالات COO مقارنة بحالات AAK¹⁶⁾. الأدوية المضادة للأيض والقطرات المحتوية على مواد حافظة المستخدمة في علاج الجلوكوما تزيد من خطر تفاقم AAK، مما يؤثر على اختيار استراتيجية العلاج. نظرًا لأن إدارة القرنية والجلوكوما تؤثران على بعضهما البعض، فإنه يلزم منظور تقييم متكامل لكليهما.

نقص تنسج الجسم الهدبي

كسمة تشريحية مميزة لانعدام القزحية، تم الإبلاغ عن نقص تنسج الجسم الهدبي باستخدام الموجات فوق الصوتية الحيوية المجهرية (UBM)⁶⁾. هذه السمة تزيد من خطر انثقاب مقلة العين عند إجراء التخثير الضوئي للجسم الهدبي، وتشير أيضًا إلى أن إنتاج الخلط المائي من الجسم الهدبي قد يكون أقل من المعتاد.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

استئصال الزاوية الوقائي

أبلغ Chen و Walton (1999) عن إمكانية الوقاية من تطور الجلوكوما عن طريق إجراء بضع الزاوية الوقائي قبل حدوث ارتفاع ضغط العين والجلوكوما، بناءً على التغير التدريجي الطبيعي لزاوية العين في انعدام القزحية ⁴⁾. ومع ذلك، فهي دراسة وصفية بدون مجموعة ضابطة، والأدلة محدودة ²⁾.

تتوقف فعالية التدخل الجراحي الوقائي على دراسات مستقبلية مستقبلية.

إعادة بناء القرنية بزرع الخلايا الجذعية

كعلاج لمتلازمة استنزاف الخلايا الجذعية الظهارية القرنية (AAK)، يتم النظر في زرع الحوف الخيفي وزرع الغشاء المخاطي الفموي المزروع. في بعض الحالات، يهدف العلاج الجراحي إلى إعادة بناء سطح العين ²⁾. في حالة وجود عتامة في سدى القرنية، قد يكون الجمع مع زرع القرنية مفيدًا.

دراسة الارتباط بين النمط الجيني والنمط الظاهري

تكشف الدراسات التسجيلية واسعة النطاق عن الملف الجيني للجلوكوما لدى الأطفال وذات البداية المبكرة ¹⁰⁾. يُتوقع أن يؤدي تحليل الارتباط بين أنواع طفرات PAX6 (نوع PTC، ونوع missense، إلخ) وخطر وشدة الإصابة بالجلوكوما إلى تطوير طب شخصي قائم على التقسيم الطبقي للمخاطر.

8. المراجع

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. American journal of ophthalmology. 1974;78(5):842-7. doi:10.1016/0002-9394(74)90308-0. PMID:4423758.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 1999;117(9):1144-8. doi:10.1001/archopht.117.9.1144. PMID:10496385.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, Hoskins HD, Iwach AG, Wong PC, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104(12):2121-5. doi:10.1016/s0161-6420(97)30041-4. PMID:9400774.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004. doi:10.1016/j.ajo.2003.12.014.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, Dutta P, Gupta V. Aniridic Glaucoma: Long-term Visual Outcomes and Phenotypic Associations. Journal of glaucoma. 2015;24(7):539-42. doi:10.1097/IJG.0000000000000019. PMID:24618569.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, Goldberg I, Smith JEH, Gole G, Chiang MY, Willett F, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016. PMID:33892047.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992. doi:10.1001/archopht.1992.01080160081036.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, Parrish RK 2nd, Feuer WJ. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. American journal of ophthalmology. 2003;135(2):155-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)01934-7. PMID:12566018.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean journal of ophthalmology : KJO. 2014;28(6):479-85. doi:10.3341/kjo.2014.28.6.479. PMID:25435751; PMCID:PMC4239467.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. European journal of ophthalmology. 2012;22(1):104-10. doi:10.5301/EJO.2011.8318. PMID:22167549.