الجلوكوما المرتبطة بانعدام القزحية

نقاط رئيسية في لمحة

انعدام القزحية الخلقي هو عيب في القزحية ناتج عن طفرات فقدان الوظيفة في جين PAX6 (11p13)، ويحدث بمعدل 1 لكل 50,000 إلى 100,000 شخص.
يتطور الجلوكوما كمضاعفات مكتسبة لانعدام القزحية في 50-75% من الحالات، ونادرًا ما يحدث في مرحلة الرضاعة، ويظهر بشكل تدريجي بعد المراهقة¹⁾.
السبب الرئيسي هو ضعف تدفق الخلط المائي بسبب شذوذ الزاوية، ويوجد نوعان: الزاوية المفتوحة والزاوية المغلقة.
يبدأ العلاج بالأدوية، وفي حالة عدم كفايته، يتم التقدم تدريجيًا إلى إعادة بناء مسار التصريف، أو جراحة الترشيح أو تحويلة أنبوبية، أو تخثير الجسم الهدبي²⁾.
يجب الانتباه إلى متلازمة WAGR (ورم ويلمز، انعدام القزحية، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، تأخر النمو العقلي)، وفي الحالات المتفرقة يُوصى بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للبطن حتى سن 6 سنوات.
يكون تشخيص حدة البصر سيئًا بشكل عام، وغالبًا ما يكون حوالي 0.1، وتعد نقص تنسج البقعة والجلوكوما واعتلال القرنية العوامل الرئيسية لانخفاض الرؤية.
من الضروري إجراء مراقبة دورية لضغط العين طوال الحياة وإدارة شاملة متعددة التخصصات.

1. الجلوكوما المصاحب لانعدام القزحية

انعدام القزحية الخلقي هو مرض نادر يحدث فيه غياب كامل أو جزئي للقزحية. يبلغ معدل الانتشار 1 لكل 64,000 إلى 96,000 شخص، وقد تم تصنيفه كمرض نادر محدد في اليابان عام 2017¹⁾.

السبب هو طفرات فقدان الوظيفة في جين PAX6 على الكروموسوم 11p13. PAX6 هو جين تحكم رئيسي في تكوين العين، ويحدث المرض بسبب فقدان وظيفة أليل واحد (نقص الجرعة). تؤدي تشوهات كلا الأليلين إلى الوفاة الجنينية¹⁾. ثلثا الحالات وراثية سائدة، والثلث متفرقة. 60-90% من الحالات ثنائية الجانب، وتحدث بشكل أكثر قليلاً عند الذكور.

الجلوكوما هو مضاعفات مكتسبة لانعدام القزحية، ويحدث في 50-75% من الحالات بسبب شذوذ الزاوية¹⁾. نادرًا ما يحدث في مرحلة الرضاعة، ويتطور تدريجيًا بعد المراهقة. في إرشادات علاج الجلوكوما (الطبعة الخامسة)، يُصنف ضمن الجلوكوما الثانوي للأطفال تحت التصنيف “3-iii انعدام القزحية”. يُذكر أن إدارة الجلوكوما تتبع مبادئ علاج الجلوكوما الخلقي الأولي، ولكن نظرًا لشذوذ الزاوية الخاص بانعدام القزحية، تتطلب استراتيجية العلاج اعتبارات خاصة.

انعدام القزحية هو مرض يصيب العين بأكملها ويصاحبه مضاعفات عينية وجهازية متعددة بالإضافة إلى الجلوكوما، مثل نقص تنسج البقعة، واعتلال الخلايا الجذعية لحوف القرنية (AAK)، وإعتام عدسة العين، والرأرأة. في الحالات المتفرقة، قد يحدث حذف جين WT1 المجاور لجين PAX6 مما يؤدي إلى متلازمة WAGR، ويجب الانتباه إلى احتمال وجود ورم ويلمز (ورم أرومة كلوية).

Q هل يصاب جميع مرضى انعدام القزحية بالجلوكوما حتمًا؟

تحدث الجلوكوما في 50-75% من الحالات، ولكنها لا تصيب الجميع. نادرًا ما تظهر في مرحلة الرضاعة، وغالبًا ما يتطور ارتفاع ضغط العين تدريجيًا بعد المراهقة، لذا فإن المراقبة الدورية لضغط العين طوال الحياة مهمة.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

الأعراض الذاتية

غالبًا ما يكون العرض الرئيسي لانعدام القزحية هو الرأرأة الأفقية التي تظهر مبكرًا بعد الولادة بسبب نقص تنسج البقعة المصاحب. بسبب غياب القزحية، لا يمكن تنظيم كمية الضوء الداخلة إلى العين، مما يسبب رهاب الضوء الشديد. كما يلاحظ ضعف التثبيت، ويتم اكتشافه مبكرًا نسبيًا بعد الولادة.

الأعراض المرتبطة بالجلوكوما هي كما يلي:

أعراض ارتفاع ضغط العين: غالبًا ما تتقدم بدون أعراض. نظرًا لأن النوع الأكثر شيوعًا هو الزاوية المفتوحة، فإن الألم الذاتي نادر.
اضطرابات المجال البصري وانخفاض حدة البصر: في الحالات المتقدمة، قد يتم اكتشافها في مرحلة البلوغ على شكل تضيق المجال البصري أو انخفاض حدة البصر.
الإنذار البصري: غالبًا ما يكون سيئًا، حيث تصل حدة البصر إلى حوالي 0.1. نقص تنسج البقعة هو أكبر عامل لانخفاض حدة البصر.

العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)

يكشف فحص المصباح الشقي عن درجات متفاوتة من شذوذ تكوين القزحية، من ضمور جزئي إلى غياب كامل للقزحية¹⁾. في الحالات الشديدة، يمكن رؤية خط استواء العدسة وألياف زين.

العلامات المرتبطة بالجلوكوما:

ارتفاع ضغط العين: ضغط عين أعلى من 21 مم زئبق. قد تختلف سماكة القرنية عن الطبيعي (ميل للسماكة)، مما يجعل تقدير ضغط العين الحقيقي صعبًا.
علامات رأس العصب البصري: زيادة نسبة الحفر إلى القرص (C/D)، ترقق الحافة. عند الرضع، يُشتبه في الجلوكوما إذا كانت نسبة C/D ≥ 0.3.
نتائج الزاوية: يُلاحظ وجود تشوه في جذر القزحية. تمتد سدى القزحية إلى الأمام فوق الشبكة التربيقية، وتغطي الزاوية مع تقدم الحالة.
نتائج القرنية: خطوط هاب (خطوط تمزق بطانة القرنية)، وذمة القرنية بسبب ارتفاع ضغط العين. عند الأطفال حديثي الولادة، يعتبر قطر القرنية ≥ 11 ملم غير طبيعي.

المضاعفات العينية الرئيسية:

نقص تنسج البقعة الصفراء

التكرار: يحدث في جميع الحالات تقريبًا.

التأثير على توقعات حدة البصر: هو أكبر عامل لانخفاض حدة البصر. يتميز باختفاء النقرة المركزية وشذوذ في مسار الأوعية الدموية البقعية.

اعتلال القرنية (AAK)

التكرار: يحدث بشكل تقدمي.

الخصائص: يؤدي استنزاف الخلايا الجذعية للحوف إلى غزو النسيج الملتحمي للقرنية. يسبب تكوين الأوعية الدموية وعتامة القرنية.

إعتام عدسة العين

التكرار: يحدث في حوالي 80% من الحالات¹⁾.

الخصائص: يتطور لدى 50-85% قبل سن 20 عامًا. الجراحة صعبة بسبب ضعف أربطة زين.

الرأرأة

التكرار: يحدث في جميع الحالات.

الخصائص: الرأرأة الأفقية هي السائدة. غالبًا ما تكون الشكوى الرئيسية في مرحلة الطفولة المبكرة. تؤثر على تطور الرؤية.

الارتباط بالتشخيص طويل الأمد للجلوكوما:

في دراسة تجميعية لـ 306 حالة، لم تكن هناك حالات مصابة بالجلوكوما ذات رؤية أفضل من 20/60 (0.33) ¹⁵⁾. وفي دراسة شملت 30 حالة، كان 10 حالات (30%) مصابين بالجلوكوما، وكان السبب الرئيسي لانخفاض الرؤية. من بينهم، أصيب 2 (6%) بالعمى ¹⁶⁾. تلف المجال البصري والعصب البصري الناتج عن الجلوكوما لا رجعة فيه، والكشف المبكر والتحكم المناسب في ضغط العين يرتبطان مباشرة بالحفاظ على الوظيفة البصرية.

العلامات خارج العين: في متلازمة WAGR (متلازمة حذف 11p13) تشمل ورم ويلمز، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، وتأخر النمو العقلي. يتم التعبير عن PAX6 أيضًا في الجهاز العصبي المركزي وجزر لانغرهانس في البنكرياس والظهارة الشمية، وقد تم الإبلاغ عن مضاعفات مثل غياب الجسم الثفني، الصرع، الاضطرابات المعرفية العليا، فقدان حاسة الشم، وعدم تحمل الجلوكوز ¹⁾.

3. الأسباب وعوامل الخطر

جين PAX6 وانعدام القزحية

يتم التعبير عن PAX6 منذ المراحل المبكرة للعين، وهو جين تحكم رئيسي في تكوين العين ينسق عوامل نسخ مختلفة. تؤدي تشوهات PAX6 إلى تشوهات خلقية في جميع أنحاء العين (انعدام القزحية، شذوذ بيترز، نقص تنسج البقعة، تشوهات العصب البصري، إلخ).

أنواع الطفرات الجينية والأمراض المرتبطة موضحة أدناه.

الجين	الكروموسوم	الأمراض المرتبطة
PAX6	11p13	انعدام القزحية، نقص تنسج البقعة، شذوذ بيترز
WT1	11p13 (مجاور لـ PAX6)	ورم ويلمز
PITX2	4q25	متلازمة أكسنفيلد-ريجر النوع 1
FOXC1	6p25	متلازمة أكسنفيلد-ريجر النوع 3

تكون الطفرات في جين PAX6 في الغالب من النوع الذي يسبب كودون توقف مبكر (PTC) مثل الطفرات غير المعنوية أو طفرات انزياح الإطار، كما توجد تقارير عن طفرات مغلوطة¹⁾. يكشف التسلسل عن وجود طفرة ما في حوالي 85% من حالات انعدام القزحية المعزول²⁾.

في دراسة سجلية كبيرة، تم الحصول على تشخيص جيني في 56.5% من حالات الجلوكوما المرتبطة بتشوهات العين غير المكتسبة، مما يشير إلى أن PAX6 هو أحد الجينات المسببة الرئيسية¹⁰⁾.

متلازمة WAGR وورم ويلمز

يقع جينا PAX6 وWT1 (الجين المسبب لورم ويلمز) متجاورين على الكروموسوم 11p13، ويؤدي فقدان كليهما معًا إلى انعدام القزحية المصحوب بورم ويلمز (متلازمة WAGR: ورم ويلمز، انعدام القزحية، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، التخلف العقلي).

حوالي ثلث حالات انعدام القزحية تشملها متلازمة WAGR²⁾
حوالي 30% من الحالات المتفرقة تصاب بورم ويلمز قبل سن 5 سنوات
1.4% من مرضى ورم ويلمز يعانون من انعدام القزحية الخلقي

عوامل خطر الإصابة بالجلوكوما

درجة شذوذ زاوية العين: كلما زاد امتداد نسيج القزحية الأمامي على الشبكة التربيقية، زاد الخطر
العمر: يتطور بشكل تدريجي بعد المراهقة مع النمو. مراقبة ضغط العين منذ الطفولة ضرورية.
تاريخ جراحة الساد: هناك خطر ارتفاع ضغط العين أو تفاقم الجلوكوما بعد الجراحة²⁾.

Q إذا كان هناك اشتباه في متلازمة WAGR، ما هي الفحوصات التي يجب إجراؤها؟

للكشف عن حذف المنطقة 11p13 التي تشمل جين PAX6 وجين WT1 المجاور، يُوصى بإجراء المصفوفة الدقيقة للكروموسومات (CMA) أو فحص FISH. إذا تم تأكيد فقدان جين WT1، يكون خطر الإصابة بورم ويلمز مرتفعًا، لذا يلزم إجراء فحص منتظم بالموجات فوق الصوتية على البطن حتى سن 6 سنوات. يُفضل إجراء الفحص تحت إشراف الاستشارة الوراثية²⁾.

4. التشخيص وطرق الفحص

تشخيص انعدام القزحية

من السهل التشخيص السريري عن طريق تأكيد عيب القزحية باستخدام الفحص بالمصباح الشقي. معايير التشخيص التي وضعتها مجموعة بحثية تابعة لوزارة الصحة والعمل والرفاهية تصنف إلى الفئات التالية¹⁾.

مؤكد: أعراض A (ضعف البصر الثنائي أو رهاب الضوء) + B1 (شذوذ تكوين القزحية) + E (طفرة جين PAX6 أو حذف 11p13) + C (استبعاد التشخيص التفريقي)
محتمل: (1) A + B1 + F (تاريخ عائلي)، (2) A + B1 + B2 (نقص تنسج البقعة)، (3) A + B1 + B3 (مرض القرنية)، مع استبعاد C
ممكن: يستوفي A + B1، ولكن لا يمكن استبعاد C تمامًا

تصنيف الشدة يتم بناءً على حدة البصر المصححة وتضييق المجال البصري¹⁾.

الشدة	المعيار
الدرجة الأولى	إصابة عين واحدة، العين الأخرى سليمة
الدرجة الثانية	إصابة كلتا العينين، أفضل حدة بصر مصححة ≥ 0.3
الدرجة الثالثة	إصابة كلتا العينين، أفضل حدة بصر مصححة ≥ 0.1 وأقل من 0.3
الدرجة الرابعة	إصابة كلتا العينين، أفضل حدة بصر مصححة أقل من 0.1

في الدرجات من الأولى إلى الثالثة، إذا كان هناك تضيق في المجال البصري بسبب الجلوكوما الثانوية، تنتقل الحالة إلى درجة شدة أعلى¹⁾. الدرجة الثالثة فما فوق مؤهلة للحصول على الدعم المالي للأمراض النادرة المحددة.

تشخيص الجلوكوما

معايير تشخيص الجلوكوما لدى الأطفال: يتم تشخيص الجلوكوما إذا تم استيفاء عنصرين أو أكثر مما يلي.

ضغط العين > 21 مم زئبق (بما في ذلك تحت التخدير العام)
زيادة نسبة الكأس إلى القرص (C/D) تقدمية، عدم تناظر بين العينين ≥ 0.2، ترقق الحافة
نتائج القرنية: خطوط هاب، قطر القرنية عند الوليد ≥ 11 مم، ≥ 12 مم قبل عمر سنة واحدة
تطور قصر النظر بسبب استطالة طول المحور
تكرارية العيوب البصرية الزرقية

في حالة انعدام القزحية، قد يختلف سمك القرنية عن الطبيعي (ميل للسماكة، أو ترقق في العيون عديمة العدسة)، ويجب توخي الحذر عند تفسير قيم ضغط العين. لا يوجد توافق بين مقاييس ضغط العين المختلفة.

طرق الفحص الرئيسية

تنظير زاوية العين (Gonioscopy) والمجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية (UBM): تقييم مدى بقاء أنسجة القزحية وشذوذات زاوية العين. مفيد أيضًا لتأكيد الإزاحة الأمامية للجسم الهدبي ⁶⁾
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): تقييم ترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية الزرقية. يمكن أيضًا تحديد درجة نقص تنسج البقعة باستخدام OCT البقعي
فحص المجال البصري: نظرًا لصعوبته لدى الأطفال دون سن 5 سنوات، يُستخدم فحص المجال البصري الديناميكي. يُجرى بانتظام بعد بلوغ السن المناسبة لتقييم دقيق للمجال البصري
قياس الانكسار وطول المحور: تطور قصر النظر أو استطالة المحور هي علامات تشير إلى تقدم الجلوكوما
الموجات فوق الصوتية للبطن: فحص ورم ويلمز. في الحالات المتفرقة، يُجرى بانتظام حتى سن 6 سنوات
الفحص الجيني: تسلسل PAX6، MLPA، CMA للكشف عن الطفرات. مهم لتأكيد متلازمة WAGR ²⁾

التشخيص التفريقي

فيما يلي الأمراض التي قد تُشبه انعدام القزحية ¹⁾. وهي مجموعة الأمراض التي يجب استبعادها كبند C (التشخيص التفريقي) من معايير التشخيص.

ورم القزحية (Coloboma): عيب في القزحية ناتج عن عدم اكتمال انغلاق الشق البصري، ويكون عادةً في الجزء السفلي. قد يصاحبه ورم في المشيمية. يختلف عن انعدام القزحية في أن العيب منتشر في الأخير
شذوذ أكسنفيلد-ريجر (Axenfeld-Rieger): يتميز بالتصاق القزحية بحلقة شفالبي الأمامية السميكة (خط شفالبي الأمامي المنزاح)، مع انحراف حدقة العين. يسببه طفرات PITX2/FOXC1 وليس PAX6
عيب القزحية الرضحي أو بعد الجراحة: يمكن تمييزه من تاريخ الإصابة أو الجراحة
ضمور القزحية الناتج عن عدوى سابقة بفيروس الهربس: غالبًا ما يكون في عين واحدة، ويتم التأكد من تاريخ العدوى أو انخفاض حساسية القرنية. ضمور القزحية الناتج عن الهربس النطاقي أو البسيط غالبًا ما يكون قطعيًا
متلازمة القزحية والقرنية البطانية (ICE): ضمور قزحي أحادي الجانب شائع لدى النساء البالغات. يظهر تشوهًا والتصاقًا في القزحية مصاحبًا لشذوذ بطاني قرني تقدمي.

5. العلاج القياسي

يُوصى بشدة بعلاج ارتفاع ضغط العين والزرق في انعدام القزحية (قوة الأدلة C) ²⁾. يُنظر في العلاج تدريجيًا بالترتيب التالي.

① العلاج الدوائي

المرحلة الأولى: خفض ضغط العين باستخدام القطرات أو الأدوية الفموية.

الأدوية المستخدمة: حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني (CAI)، نظائر البروستاجلاندين.

② جراحة إعادة بناء مسار التصريف

المرحلة الثانية: إذا كان العلاج الدوائي غير كافٍ.

التقنيات الجراحية: بضع الزاوية، بضع التربيق. يعتمد الاختيار على درجة شذوذ الزاوية.

③ جراحة الترشيح / الأنبوب

المرحلة الثالثة: إذا كانت إعادة بناء مسار التصريف صعبة أو غير فعالة.

التقنيات الجراحية: استئصال التربيق (ترابيكولكتومي)، جراحة الأنبوب الطويل (Ahmed/Baerveldt).

④ تخثير الجسم الهدبي

الملاذ الأخير: إذا فشلت جميع العلاجات الأخرى.

تنبيه: خطر عين الفثيسيس (فقدان وظيفة العين) مرتفع، وقد تم الإبلاغ عن نقص تنسج الجسم الهدبي في انعدام القزحية.

العلاج الدوائي

التحكم في ضغط العين باستخدام القطرات أو الأدوية الفموية هو الخيار الأول. في دراسة طويلة الأمد شملت 60 حالة، أصيب 31 حالة بالجلوكوما، وتمكن 12 منهم من التحكم في ضغط العين باستخدام العلاج الدوائي فقط ³⁾.

الأدوية الرئيسية المستخدمة هي كما يلي:

حاصرات بيتا (مثل تيمولول): يجب الحذر من بطء القلب وتشنج القصبات عند الأطفال. يُبدأ بتركيز منخفض.
مثبطات الأنهيدراز الكربوني (CAI): قطرات موضعية (دورزولاميد، برينزولاميد) أو إعطاء جهازي (أسيتازولاميد فموي).
نظائر البروستاجلاندين (مثل لاتانوبروست): فعالة، لكن تأثيرها قد يكون أضعف عند الأطفال مقارنة بالبالغين.
ناهضات مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية (بريمونيدين): ممنوع للأطفال دون سنتين. هناك خطر حدوث آثار جانبية عصبية نفسية خطيرة مثل الغيبوبة ²⁾⁷⁾.

في حالة وجود مرض نقص الخلايا الجذعية الظهارية القرنية (AAK) أو القلق من تفاقمه، يجب النظر في استخدام مستحضرات خالية من المواد الحافظة (preservative-free) ⁷⁾.

العلاج الجراحي

إعادة بناء مسار التصريف (بضع الزاوية أو بضع التربيق)

هناك تقارير تفيد بفعالية بضع الزاوية في التحكم بارتفاع ضغط العين والجلوكوما ⁴⁾، ويمكن التوصية بإجراء جراحة إعادة بناء مسار التصريف كعملية أولى ²⁾. كما توجد تقارير عن فعالية بضع التربيق كعملية أولى ⁵⁾. لكن هناك النقاط التالية التي يجب مراعاتها:

في الحالات التي تغطي فيها بقايا الأنسجة القزحية التربيق، قد يكون بضع التربيق غير فعال.
نظرًا لغياب الأنسجة القزحية، هناك خطر إصابة أربطة زين (Zinn) أثناء بضع التربيق مما قد يؤثر على تطور العدسة.
درجة شذوذ الزاوية في انعدام القزحية تختلف بشكل كبير بين الأفراد، ويجب أن يعتمد قرار الجراحة على تقييم دقيق للزاوية باستخدام منظار الزاوية والموجات فوق الصوتية (UBM) ⁶⁾.

استئصال التربيق (ترابيكولكتومي)

يتم اختيار هذا الإجراء عندما تكون جراحة إعادة بناء مسار التدفق صعبة أو غير ناجحة. توجد تقارير عن تحقيق السيطرة على ضغط العين ¹¹⁾، ولكن هناك التحديات التالية.

النتائج لدى الأطفال سيئة بشكل عام، وقد تم الإبلاغ عن تسرب العين بعد الجراحة في حوالي ربع الحالات ⁸⁾
تم الإبلاغ عن حدوث زرق خبيث بعد الجراحة
يجب تقييم استخدام مضادات الأيض (مثل الميتوميسين C) بحذر بسبب خطر تفاقم AAK

جراحة الأنبوب الطويل (جراحة زراعة صمام الزرق)

يتوفر زرع Baerveldt للزرق وزرع Ahmed للزرق. يتم اختيارهما عندما يكون استئصال التربيق غير فعال أو عندما يُتوقع ضعف نتائج جراحة الترشيح بسبب أمراض الزاوية ²⁾.

في تحليل تلوي لـ Ahmed و Baerveldt لزرق الأطفال (32 دراسة، 1221 عينًا)، انخفض متوسط ضغط العين قبل الجراحة من 31.8 مم زئبق إلى 16.5 مم زئبق (95% CI: 15.5–17.6) بعد 12 شهرًا. كان معدل النجاح 87% (95% CI: 0.83–0.91) عند 12 شهرًا و 77% (95% CI: 0.71–0.83) عند 24 شهرًا، لكنه انخفض إلى 37% (95% CI: 0.32–0.42) عند 120 شهرًا على المدى الطويل ⁹⁾.

لخص Arroyave وزملاؤه (2003) استخدام GDD لعلاج الزرق المرتبط بانعدام القزحية، وأبلغوا عن تأثير معين في خفض ضغط العين ¹⁴⁾. في المراجعات الحديثة أيضًا، تعتبر أجهزة تصريف الزرق الخيار الرئيسي في الحالات التي تكون فيها إعادة بناء مسار التدفق أو جراحة الترشيح غير كافية ¹³⁾. توجد تقارير حالات في اليابان تفيد بفعالية زرع Baerveldt ¹²⁾. في العيون عديمة القزحية، نظرًا لغياب القزحية، يُوصى بإدخال طرف الأنبوب في اتجاه مماسي بدلاً من الاتجاه المركزي للقرنية ⁷⁾. في العيون البلورية، يجب الانتباه ليس فقط إلى بطانة القرنية ولكن أيضًا إلى ملامسة العدسة.

تخثير الجسم الهدبي

هو الملاذ الأخير عندما تفشل جميع العلاجات الجراحية ²⁾.

يؤدي التجميد الهدبي إلى تسرب العين في العديد من الحالات، كما أن حدوث إعتام عدسة العين مرتفع، مما يجعل الحفاظ على الوظيفة البصرية بعد الجراحة صعبًا وفقًا للتقارير
في انعدام القزحية، تم تأكيد نقص تنسج الجسم الهدبي بواسطة UBM ⁶⁾، وخطر تسرب العين أعلى مقارنة بالعيون السليمة ⁸⁾
يتم اختياره فقط عندما تكون الفائدة عالية على الرغم من خطر حدوث مضاعفات مثل تسرب العين التي تؤدي إلى ضعف التشخيص البصري

الإدارة العينية الأخرى

رهاب الضوء: يُوصى باستخدام النظارات الواقية من الضوء والعدسات اللاصقة اللينة المزودة بقزحية صناعية (CQ6: توصية قوية) ²⁾
رعاية ضعف البصر: تعتمد على تصحيح الانكسار، ويوصى باستخدام الوسائل البصرية المساعدة مثل المكبرات والنظارات المكبرة وأجهزة القراءة المكبرة (CQ5: توصية قوية) ²⁾. كما أن دعم التعليم من خلال الكتب المدرسية المكبرة والاستشارات في مدارس المكفوفين مهم أيضًا.
جراحة إعتام عدسة العين: تحدث بنسبة 50-85% قبل سن 20 عامًا. نظرًا لضعف الأربطة الهدبية، يكون خطر المضاعفات أثناء الجراحة مرتفعًا. يجب أيضًا الانتباه إلى تفاقم الجلوكوما بعد الجراحة ومتلازمة التليف الأمامي (CQ3: توصية ضعيفة) ²⁾.
عتامة القرنية: زرع القرنية كامل السمعة له معدل رفض مرتفع، وغالبًا ما يكون تشخيص الرؤية سيئًا على المدى الطويل بسبب الجلوكوما وفشل الطعم (CQ1: توصية ضعيفة بعدم الإجراء) ²⁾. ومع ذلك، في حالات العتامة الشديدة، يمكن النظر في زرع القرنية مع زرع الحوف أو زرع القرنية الاصطناعية (Boston keratoprosthesis).

إدارة ضغط العين طويلة المدى والمتابعة

في إدارة الجلوكوما المرتبطة بانعدام القزحية، من الضروري مراقبة ضغط العين بانتظام طوال الحياة. تتم المتابعة مع مراعاة النقاط التالية.

مرحلة الطفولة: عند الرضع، يجب الانتباه إلى أن جرعة قطرات العين قد تكون كبيرة مقارنة بالوزن ومساحة سطح الجسم، لذا يُستخدم أقل تركيز ممكن. قد تكون هناك حاجة لفحص ضغط العين تحت التخدير العام.
مرحلة المدرسة إلى المراهقة: هذه هي الفترة التي يصبح فيها الجلوكوما تقدميًا بشكل واضح، وبمجرد أن يصبح فحص المجال البصري ممكنًا، يجب تقييم وجود عيوب في المجال البصري الجلوكومي بانتظام.
بعد الجراحة: في التحليل التلوي لجراحة تحويلة الأنبوب، كان معدل النجاح 87% عند 12 شهرًا مقابل 37% عند 120 شهرًا ⁹⁾، لذا يجب مراعاة الحاجة إلى جراحة إضافية على المدى الطويل.
التعاون متعدد التخصصات: التعاون مع طب الأطفال (فحص ورم ويلمز)، وعلم الوراثة (الاستشارة الوراثية)، والدعم التعليمي (فصول ضعاف البصر، مدارس المكفوفين) مهم. يمكن للعديد من المرضى الالتحاق بالمدارس العادية، لكنهم يحتاجون إلى دعم مثل الكتب المكبرة.

بريمونيدين (ناهض مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية) هو بطلان للأطفال دون سن الثانية. تم الإبلاغ عن آثار جانبية خطيرة مثل الغيبوبة.
في الحالات المصحوبة باعتلال الخلايا الجذعية الظهارية القرنية (AAK)، قد يؤدي استخدام قطرات العين المحتوية على مواد حافظة أو الأدوية المضادة للأيض (مثل الميتومايسين C) إلى تفاقم AAK.
بعد جراحة إعتام عدسة العين، قد يحدث ارتفاع في ضغط العين بمعدل مرتفع، لذا يجب توخي الحذر في إدارة ضغط العين بعد الجراحة ²⁾.
تخثير الجسم الهدبي يحمل خطرًا أعلى لانكماش العين مقارنة بأنواع الجلوكوما الأخرى عند الأطفال. يُعتبر خيارًا أخيرًا.

Q إذا كانت هناك حاجة لجراحة الجلوكوما، أي تقنية جراحية يتم اختيارها؟

أولاً، يتم تجربة العلاج الدوائي، وإذا كان غير كافٍ، يتم النظر في إجراءات إعادة بناء مسار التصريف مثل بضع الزاوية أو بضع التربيق. إذا كان ذلك صعبًا أو غير فعال، يتم اختيار استئصال التربيق، ثم جراحة الأنبوب الطويل (غرسات أحمد أو بايرفيلدت). فقط عندما لا يمكن السيطرة على ضغط العين بأي علاج، يتم النظر في تخثير الجسم الهدبي كخيار أخير ²⁾.

Q هل يمكن أن تؤدي قطرات الجلوكوما إلى تفاقم حالة القرنية؟

في حالة انعدام القزحية، قد يكون هناك اعتلال في الخلايا الجذعية لظهارة القرنية (AAK). الاستخدام طويل الأمد لقطرات العين التي تحتوي على مواد حافظة (مثل كلوريد البنزالكونيوم) قد يؤدي إلى تفاقم اضطراب ظهارة القرنية، لذلك يُوصى باستخدام مستحضرات خالية من المواد الحافظة ⁷⁾.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

جين PAX6 وتطور العين

PAX6 هو جين تحكم رئيسي يُعبر عنه منذ مراحل العين المبكرة، ويشفر عامل نسخ يتحكم في التعبير الجيني. يشارك في تكوين الكأس البصري، وتمايز العدسة، وتطور ظهارة القرنية والشبكية. يؤثر نقص الجرعة (haploinsufficiency) لجين PAX6 ليس فقط على القزحية بل على العين بأكملها بما في ذلك البقعة، والخلايا الجذعية لحوف القرنية، والعصب البصري.

بالإضافة إلى أنسجة العين، يُعبر عن PAX6 في الجهاز العصبي المركزي، وجزر لانغرهانس في البنكرياس، والظهارة الشمية، ويؤدي نقص تنسج هذه الأنسجة إلى مضاعفات خارج العين متعددة ¹⁾.

شذوذ تكوين الزاوية وآلية حدوث الجلوكوما

من الناحية المرضية، هناك نقص في العضلات الملساء مع بقاء جذر القزحية، ويظهر نقص تطور الزاوية. تتطور آلية حدوث الجلوكوما بشكل تدريجي على النحو التالي ³⁾:

نقص تطور خلقي في الزاوية بسبب طفرة PAX6
امتداد أمامي لبقايا سدى القزحية (نسيج جذر القزحية) فوق التربيق
تغطية تدريجية للتربيق، مما يؤدي إلى انسداد مسار تصريف الخلط المائي
ارتفاع ضغط العين → اعتلال عصبي بصري جلوكوماتي

هذا التغير التدريجي في الزاوية تم الإبلاغ عنه بواسطة Grant و Walton في عام 1974 ³⁾، وفي السنوات الأخيرة تم تأكيده بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) كانزياح أمامي للجسم الهدبي ⁶⁾. اعتمادًا على درجة شذوذ الزاوية، يمكن أن يحدث كل من النوع مفتوح الزاوية ومغلق الزاوية.

فيزيولوجيا مرض اعتلال القرنية المرتبط بانعدام القزحية (AAK)

تؤثر طفرة PAX6 أيضًا على الخلايا الجذعية للحوف القرني، مما يؤدي إلى خلل وظيفي في الخلايا الجذعية الظهارية القرنية.

خلل وظيفي في الخلايا اللحمية الظهارية القرنية → شذوذ في غشاء بومان
تكوين ظفرة غنية بالأوعية الدموية (غزو النسيج الملتحمي للقرنية)
عتامة قرنية تقدمية → انخفاض الرؤية

غالبًا ما يظهر مرض AAK ويتطور مع النمو حتى لو كان طبيعيًا في مرحلة الطفولة المبكرة¹⁾. هناك نوعان من اعتلال القرنية: العتامة القرنية المركزية الخلقية (COO) وAAK، وقد أفادت التقارير أن معدل الإصابة بالجلوكوما في حالات COO أعلى منه في حالات AAK¹⁶⁾. الأدوية المضادة للأيض والقطرات المحتوية على مواد حافظة المستخدمة في علاج الجلوكوما قد تزيد من سوء AAK، مما يؤثر على اختيار استراتيجية العلاج. نظرًا لأن إدارة القرنية والجلوكوما تؤثران على بعضهما البعض، فإنه يلزم اتباع نهج متكامل لتقييمهما.

نقص تنسج الجسم الهدبي

كسمة تشريحية مميزة لانعدام القزحية، تم الإبلاغ عن نقص تنسج الجسم الهدبي باستخدام الموجات فوق الصوتية (UBM)⁶⁾. هذه النتيجة تزيد من خطر انثقاب مقلة العين عند إجراء التخثير الضوئي للجسم الهدبي، وتشير أيضًا إلى أن إنتاج الخلط المائي من الجسم الهدبي قد يكون أقل من المعتاد.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

بضع الزاوية الوقائي

أفاد Chen و Walton (1999) أنه بناءً على المسار الطبيعي للتغير التدريجي في زاوية انعدام القزحية، فإن إجراء بضع الزاوية الوقائي قبل ظهور ارتفاع ضغط العين أو الجلوكوما قد يمنع تطور الجلوكوما⁴⁾. ومع ذلك، فهي دراسة وصفية بدون مجموعة ضابطة، والأدلة محدودة²⁾.

فعالية التدخل الجراحي الوقائي تنتظر دراسات مستقبلية مستقبلية.

إعادة بناء القرنية بزرع الخلايا الجذعية

كعلاج لمتلازمة استنزاف الخلايا الجذعية الظهارية القرنية (AAK)، يتم النظر في زرع الحوف الخيفي وزرع الغشاء المخاطي الفموي المزروع. توصي الإرشادات السريرية بشكل ضعيف بإجراء الجراحة، ويُذكر أنه يمكن تحقيق إعادة بناء سطح العين باحتمالية معينة ²⁾. في حال وجود عتامة في سدى القرنية، قد يكون من المفيد الجمع بين زرع القرنية.

دراسات الارتباط بين النمط الجيني والنمط الظاهري

من خلال دراسات السجلات واسعة النطاق، يتم توضيح الملف الجيني للجلوكوما الطفولية والمبكرة ¹⁰⁾. يُتوقع أن يؤدي تحليل الارتباط بين أنواع طفرات PAX6 (نوع PTC، نوع مغاير المعنى، إلخ) وخطر وشدة الجلوكوما إلى تطوير طب شخصي قائم على التصنيف الطبقي للمخاطر.

8. المراجع

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 72:207-228, 1974.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Arch Ophthalmol 117:1144-1148, 1999.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology 104:2121-2125, 1997.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, et al. Aniridic glaucoma: long-term visual outcomes and phenotypic associations. J Glaucoma 24:539-542, 2015.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. J AAPOS 27:319.e1-319.e11, 2023.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology 130:506-520, 2023.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, et al. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. Am J Ophthalmol 135:155-159, 2003.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean J Ophthalmol 28:479-485, 2014.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. Eur J Ophthalmol 22:104-110, 2012.