جهاز تصريف الجلوكوما (GDD) هو غرسة تُعرف أيضًا باسم تحويلة الخلط المائي أو التحويلة الأنبوبية. يتكون من أنبوب سيليكون وصفيحة، حيث يُدخل الأنبوب داخل العين وتُثبت الصفيحة على الصلبة بالقرب من خط استواء العين. يتم توجيه الخلط المائي عبر الأنبوب إلى الصفيحة خارج العين، ويتم امتصاصه عبر كبسولة ليفية تتشكل حول الصفيحة بعد 4-6 أسابيع من الجراحة1).
يُعتبر هذا الجهاز خيارًا علاجيًا لحالات الجلوكوما التي يصعب التحكم في ضغط العين فيها بجراحة الترشيح التقليدية (استئصال التربيق). يمكن إدخال الأنبوب في الغرفة الأمامية أو في التجويف الزجاجي، ويتم الاختيار بناءً على وجود الجسم الزجاجي وضغط العين المستهدف.
في اليابان، يتوفر نوعان من الغرسات للاستخدام ضمن التأمين الصحي: غرسة الجلوكوما بايرفيلدت® وصمام الجلوكوما أحمد® (مشمولة في التأمين منذ 2012). كما تمت الموافقة على جهاز إكسبرس® لترشيح الجلوكوما بدون صفيحة12).
الحالات ذات التندب الملتحمي الشديد: التصاقات ملتحمية واسعة بسبب جراحات سابقة
الحالات التي لا يُتوقع فيها نجاح استئصال التربيق: الجلوكوما الوعائية الجديدة، الجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية، متلازمة ICE (متلازمة بطانة القرنيةالقزحية)
الحالات التي يصعب فيها إجراء جراحة الترشيح الأخرى تقنيًا
الجلوكوما الطفولية المقاومة للعلاج: عندما تكون جراحة الزاوية غير فعالة3)
الجلوكوما الرضحية، الجلوكوما في العيون عديمة العدسة أو ذات العدسة الكاذبة، الجلوكوما بعد زرع القرنية2)
بالنسبة للجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (POAG)، لا يُوصى باستخدام GDD كجراحة أولى. يُنظر في المؤشرات في حالات إعادة الجراحة. كما أن الأدلة المتعلقة بالجلوكوما ذات الضغط الطبيعي (NTG) غير كافية، وتحتاج إلى مزيد من الدراسة12).
Qما هي المرضى المناسبون لجراحة تحويلة الأنبوب؟
A
المؤشرات الرئيسية هي حالات فشل استئصال التربيق مع مضادات الأيض، والحالات ذات التندب الملتحمي الشديد بسبب جراحات سابقة12). كما تنطبق المؤشرات على أنواع الجلوكوما التي لا يُتوقع فيها نجاح استئصال التربيق مثل الجلوكوما الوعائية الجديدة، والجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية، ومتلازمة ICE. لا يُوصى باستخدامها كجراحة أولى للجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية، بل يُنظر فيها لحالات إعادة الجراحة.
نظرًا لأن GDD هو علاج للجلوكوما بحد ذاته، فمن المهم فهم الصورة السريرية المتعلقة بتحديد المؤشرات. في الحالات ذات الأنواع والعوامل الخلفية التالية، تنخفض نسبة نجاح استئصال التربيق، لذلك يُنظر في GDD.
تشمل العوامل الأساسية للجلوكوما المقاومة للعلاج التي تتطلب جراحة GDD ما يلي:
تاريخ جراحات العين الداخلية المتعددة: يؤدي تندب الملتحمة التدريجي إلى صعوبة تكوين وصيانة الفقاعة الترشيحية
العمر الصغير: نشاط عالي للخلايا الليفية واستجابة قوية لالتئام الجروح، مما يزيد من فشل جراحة الترشيح
الجلوكوما الثانوية مثل التهاب العنبية والجلوكوما الوعائية الجديدة: الالتهاب أو الأوعية الدموية الجديدة تدمر الفقاعة الترشيحية
تندب الملتحمة: بسبب الصدمات الكيميائية، متلازمة ستيفنز جونسون، أو جراحات الملتحمة المتعددة
في دراسة PTVT (مقارنة في العيون التي خضعت للجراحة لأول مرة)، كان معدل فشل مجموعة الأنبوب أعلى من دراسة TVT التي شملت عيونًا خضعت لجراحة سابقة، ويُعتقد أن ذلك يعود إلى أن المجموعة كانت أصغر سنًا ولديها نسبة أعلى من السود12).
تصنف أجهزة GDD إلى نوعين بناءً على وجود صمام تنظيم ضغط العين:
النوع الصمامي (Valved)
المثال النموذجي: صمام أحمد® للجلوكوما (AGV)
الآلية: يحتوي على صمام تنظيم ضغط داخل اللوحة. يُغلق الصمام عندما يكون ضغط العين أقل من 8 مم زئبق، مما يمنع الترشيح الزائد بعد الجراحة مباشرة
المزايا: انخفاض فوري في ضغط العين بعد الجراحة. لا حاجة لربط الأنبوب أو عمل شق شيروود. خطر انخفاض ضغط العين منخفض
العيوب: انخفاض ضغط العين على المدى الطويل أقل قليلاً من النوع غير الصمامي (الحفاظ على ضغط العين أقل من 18 مم زئبقي بعد 5 سنوات: حوالي 50%) 15)
التحضير: يجب حقن محلول الري من طرف الأنبوب قبل الجراحة للتحقق من عمل الصمام
النوع غير الصمامي (Nonvalved)
الممثل: غرسة الجلوكوما Baerveldt®
الآلية: لا توجد آلية صمام. يتم ربط الأنبوب بالكامل بخيط قابل للامتصاص (Vicryl®) أثناء الجراحة، ويتم عمل عدة شقوق مؤقتة (Sherwood slit) لضمان التصريف المبكر الجزئي
المزايا: انخفاض ضغط العين على المدى الطويل ممتاز (الحفاظ على ضغط العين أقل من 18 مم زئبقي بعد 5 سنوات: حوالي 70%). يمكن الوصول إلى ضغط عين أقل 15)
العيوب: وجود فترة ارتفاع ضغط العين لمدة شهر تقريبًا بعد الجراحة. خطر انخفاض ضغط العين أعلى من النوع الصمامي (4.5% مقابل 0.4%) 12)
الرعاية بعد الجراحة: يتم استخدام قطرات الجلوكوما معًا للتحكم في ضغط العين لمدة شهر تقريبًا حتى يذوب الخيط القابل للامتصاص
فيما يلي قائمة بأجهزة GDD المزودة بلوحة المعتمدة محليًا 12).
الجهاز
الطراز
مساحة اللوحة
موقع الزرع
ملاحظات
بالفيلت®
BG101-350
350 مم²
الغرفة الأمامية
الحجم القياسي
بالفيلت®
BG103-250
250 مم²
الغرفة الأمامية
الأطفال / العيون قصيرة المحور
بالفيلت®
BG102-350
350 مم²
الجزء المسطح من الجسم الهدبي
العيون التي خضعت سابقًا لجراحة الجسم الزجاجي
أحمد®
FP7
184 مم²
الغرفة الأمامية
مزود بصمام تنظيم الضغط، الأكثر استخدامًا
أحمد®
FP8
96 مم²
الغرفة الأمامية
الأطفال، قصر طول المحور
أما بالنسبة لأجهزة تصريف الجلوكوما بدون لوحة، فهناك جهاز إكسبرس® لترشيح الجلوكوما (طوله 2.6 مم، تجويف داخلي 50 ميكرومتر، مصنوع من الفولاذ المقاوم للصدأ). يُدخل من تحت الصلبة إلى الغرفة الأمامية. يُمنع استخدامه في حالات الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة، والتهاب العنبية، والحساسية من المعادن. يُعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي حتى 3 تسلا آمنًا12).
يتم اختيار جهاز بالفلترت® أو أحمد® وفقًا للمعايير التالية:
الحالات التي تتطلب ضغطًا داخل العين أقل: يُفضل جهاز بالفلترت®. على الرغم من مخاطر المضاعفات بعد الجراحة، إلا أنه يوفر تحكمًا أفضل في ضغط العين على المدى الطويل
الحالات التي تحتاج إلى خفض ضغط العين فورًا بعد الجراحة أو التي يكون فيها انخفاض ضغط العين خطيرًا: يُفضل جهاز أحمد®. تشمل هذه الحالات: العين عديمة العدسة، العين المزروعة بعدسة داخل العين مخيطة، العين ذات تاريخ نزيف طارد، والجلوكوما الثانوي لالتهاب العنبية
يعتمد التحكم في ضغط العين على المدى الطويل على مساحة سطح اللوحة. كلما كانت مساحة اللوحة أكبر، كلما تكونت كبدة ليفية أكبر حولها، مما يسمح بامتصاص المزيد من الخلط المائي. كان Molteno ذو اللوحتين أفضل في التحكم في ضغط العين من اللوحة الواحدة، بينما في مقارنة Baerveldt بمساحة 350 مم² و500 مم²، كان نموذج 350 مم² أفضل1).
Qهل يجب اختيار النوع الصمامي أم غير الصمامي؟
A
مع مراعاة مخاطر المضاعفات بعد الجراحة، يتم اختيار Baerveldt® (نوع غير صمامي) في الحالات التي تتطلب ضغط عين أقل. يتم اختيار Ahmed® (نوع صمامي) في الحالات التي تحتاج إلى خفض ضغط العين فورًا بعد الجراحة أو الحالات التي يكون فيها انخفاض ضغط العين خطيرًا (مثل العين عديمة العدسة، الجلوكوما التالي لالتهاب العنبية). أظهر التحليل التلوي أن متوسط ضغط العين بعد الجراحة لـ Baerveldt® (13.2 مم زئبق) أقل بشكل ملحوظ من Ahmed® (15.8 مم زئبق)15)، لكن معدل حدوث انخفاض ضغط العين كان أعلى في Baerveldt® (4.5% مقابل 0.4%)12).
Long scleral tunnel technique for prevention of drainage tube-related complications during Ahmed glaucoma valve implantation. Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.
صور جراحية تظهر الخطوات الرئيسية لزرع صمام أحمد لعلاج الجلوكوما في 9 إطارات من A إلى I. تتوافق مع الخطوات الفردية التي تمت مناقشتها في القسم “5. التقنية الجراحية وإدارة المضاعفات” مثل إدخال الأنبوب وتثبيت اللوحة وتغطيتها برقعة.
زرعة الجلوكوما Baerveldt® (طريقة إدخال الأنبوب في الغرفة الأمامية)
اختيار موقع الزرع: يُفضل الربع الصدغي العلوي كخيار أول. إذا كان غير ممكن بسبب ندبات جراحية سابقة، يمكن النظر في الجانب الأنفي أو الأسفل، لكن يُتجنب الأسفل قدر الإمكان لارتفاع خطر العدوى، والجانب الأنفي لاحتمال حدوث اضطراب في حركة العين
شق الملتحمة: يتم الشق عند قاعدة القبو، بحيث يمكن كشف عضلتين مستقيمتين متجاورتين. يتم فصل الملتحمة والنسيج تحت الملتحمة إلى الخلف قدر الإمكان
تثبيت اللوحة: يتم إدخال طرفي اللوحة تحت العضلتين المستقيمتين المتجاورتين، وتثبيتها على الصلبة بخيوط نايلون على بعد 8-10 مم من الحوف
ربط الأنبوب (لمنع انخفاض ضغط العين): يتم ربط الأنبوب بالكامل بخيط قابل للامتصاص (Vicryl®) على بعد 2-4 مم أمام اللوحة
إنشاء شق Sherwood (لمنع ارتفاع ضغط العين): يتم عمل عدة فتحات تسرب مؤقتة في الأنبوب بإبرة أو مشرط لتخفيف ارتفاع ضغط العين مباشرة بعد الجراحة
قص الأنبوب: يتم قص الأنبوب بشكل مائل بطول يسمح بإدخال 2-3 مم في الغرفة الأمامية
إدخال الأنبوب: يتم عمل ثقب بإبرة 23 قياس عند الحوف القرني الصلبي موازٍ لمستوى القزحية، ثم إدخال الأنبوب في الغرفة الأمامية
تثبيت وتغطية الأنبوب: يتم تثبيت الأنبوب على الصلبة بخيوط نايلون، ثم تغطيته بمادة رقعة مثل الصلبة المحفوظة أو القرنية المحفوظة12)
خياطة الملتحمة: يتم خياطة الملتحمة وتغطيتها بخيوط قابلة للامتصاص ثم الانتهاء
قطرات ستيرويد: تستمر لمدة 6 أشهر تقريبًا مع تقليل الجرعة تدريجيًا
مرحلة ارتفاع ضغط العين بعد زرع صمام Baerveldt®: خلال الشهر الأول تقريبًا حتى يذوب الخيط القابل للامتصاص الذي يربط الأنبوب، يظل ضغط العين مرتفعًا عند حوالي 20 مم زئبقي. يتم التحكم في ضغط العين باستخدام قطرات أو أدوية الجلوكوما عن طريق الفم، وغالبًا ما ينخفض ضغط العين بعد شهر إلى شهرين. هناك أيضًا طريقة يتم فيها تمرير خيط نايلون عبر الأنبوب، ثم إزالة خيط النايلون لضبط ضغط العين في حالة ارتفاع الضغط المبكر.
تدابير منع انخفاض ضغط العين في الأنواع غير الصمامية
انكشاف الأنبوب: هو أحد المضاعفات الخاصة بـ GDD، ويحدث بمعدل 4.3-14.3% 7). يتعرض الأنبوب بعد تآكل الملتحمة، وهناك خطر الإصابة بالتهاب باطن العين، مما يستلزم إصلاحًا مبكرًا 8). يتم إضافة رقعة أو تغطية بنفق صلبي. لمنع انكشاف الأنبوب، يجب استخدام مواد رقعة مثل الصلبة المحفوظة أو القرنية المحفوظة، أو تغطية الأنبوب برفقة صلبة ذاتية نصف سمكية 12).
انخفاض ضغط العين: يحدث بشكل خاص في الأنواع غير الصمامية 1). معدل انخفاض ضغط العين لـ Baerveldt® هو 4.5%، ولـ Ahmed® هو 0.4% 12). إذا كان عمق الغرفة الأمامية محفوظًا، يمكن إدارته تحفظيًا، ولكن إذا كان هناك تلامس بين العدسة والقرنية، يلزم إعادة تشكيل الغرفة الأمامية بحقن مادة لزجة مرنة.
انسداد الأنبوب: يمكن أن يحدث انسداد بسبب الفيبرين أو القزحية أو النزف أو الجسم الزجاجي. يتم التعامل مع الأنبوب داخل الغرفة الأمامية باستخدام ليزر Nd:YAG، والأنبوب داخل التجويف الزجاجي باستخدام جراحة الجسم الزجاجي6). في حالات عتامة القرنية، يكون المنظار الداخلي للعين مفيدًا في تحديد السبب والعلاج 6).
الشفع واضطراب حركة العين: يحدث في حوالي 5% من الحالات بعد الجراحة. يُفضل تجنب إدخال اللوحة في الجانب الأنفي العلوي. بعد 6 أشهر من المتابعة، يتم التعامل معه باستخدام نظارات موشورية أو جراحة.
اضطراب بطانة القرنية: إذا كان طرف الأنبوب قريبًا من بطانة القرنية، فقد يؤدي ذلك إلى انخفاض طويل الأمد في خلايا بطانة القرنية واعتلال القرنية الفقاعي1). قد يُوصى بإجراء جراحة الساد المتزامنة لدى كبار السن.
كيس تينون (التغليف): تتضخم الكبسولة الليفية حول اللوحة ويرتفع ضغط العين. يتراوح التكرار في AGV بين 40-80%، وفي الأنواع غير الصمامية بين 20-30% 10). غالبًا ما يظهر كـ “مرحلة ارتفاع ضغط العين” بين 3 أسابيع و3 أشهر بعد الجراحة.
الفقاعة الترشيحية العملاقة: نادرًا ما تتشكل فقاعة ترشيحية عملاقة حول اللوحة5). تُصنف إلى نوع أمامي (إحساس بجسم غريب ومشكلة تجميلية) ونوع خلفي (انحراف العين وازدواج الرؤية، ويُعد التصوير بالرنين المغناطيسي المعتمد على T2 مفيدًا للتقييم)5). كما وُجدت تقارير عن حدوث ورم عنبي بعد إزالة جهاز تصريف الجلوكوما11).
Qما مدى شيوع مضاعفات أجهزة تصريف الجلوكوما؟
A
في بيانات دراسة TVT على مدى 5 سنوات، بلغ معدل المضاعفات الخطيرة 34% في مجموعة الأنبوب و36% في مجموعة استئصال التربيق13). المضاعفات الرئيسية هي انكشاف الأنبوب (4.3–14.3%)7)، وانخفاض ضغط العين (بالبيلت® 4.5%، وأحمد® 0.4%)12)، وازدواج الرؤية (حوالي 5%). تختلف المضاعفات بين الجراحتين، حيث تكون مضاعفات تلف بطانة القرنية وانكشاف الأنبوب أكثر شيوعًا في جراحة التحويلة، بينما تكون تسرب الفقاعة الترشيحية واعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض الضغط والتهاب الفقاعة الترشيحية أكثر شيوعًا في استئصال التربيق13).
يعتمد اختيار جراحة تحويلة الأنبوب أو استئصال التربيق على تقييم شامل يشمل العين المعالجة وخلفية المريض ومهارة الجراح في كل تقنية12).
في الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية كجراحة أولى، تشير بعض التقارير إلى أن استئصال التربيق يحقق ضغط عين أقل بسهولة أكبر.
في العيون التي خضعت لجراحات سابقة أو في الجلوكوما الثانوية، قد تكون جراحة تحويلة الأنبوب أكثر فائدة.
يتم اتخاذ القرار بشكل فردي بناءً على ضغط العين المستهدف، والتندب الملتحمي، وبطانة القرنية، وتاريخ جراحة الجسم الزجاجي، وسهولة الرعاية بعد الجراحة.
لا يوجد فرق ذو دلالة إحصائية في نتائج التحكم بضغط العين بين الجراحتين، كما لا يوجد فرق في معدل المضاعفات الخطيرة التي تؤثر على الوظيفة البصرية. ومع ذلك، فإن المضاعفات المرتبطة بانخفاض ضغط العين والعدوى بعد الجراحة أكثر شيوعًا في استئصال التربيق، بينما انكشاف الغرسة وتلف بطانة القرنية أكثر شيوعًا في جراحة تحويلة الأنبوب12).
لا حاجة للغرسة: لا يوجد جسم غريب، ولا خطر انكشاف الأنبوب1)
بطانة القرنية: انخفاض خطر حدوث ضرر طويل الأمد لبطانة القرنية
التكلفة: التكلفة لكل سنة حياة معدلة الجودة مقارنة بالعلاج المحافظ هي 8,289 دولارًا لاستئصال الترابيق و13,896 دولارًا لصمام بالفلط، مما يجعل استئصال الترابيق أقل تكلفة12)
مزايا جهاز تصريف الجلوكوما
حالات عالية الخطورة لجراحة الترشيح: مناسبة لتندب الملتحمة والجلوكوما الثانوية1)
الرعاية بعد الجراحة: عبء أقل نسبيًا للرعاية بعد الجراحة
إعادة الجراحة: في دراسة TVT لمدة 5 سنوات، كانت جراحات الجلوكوما الإضافية أكثر بشكل ملحوظ في مجموعة استئصال الترابيق (p=0.025)13)
Baerveldt 350 مقابل استئصال الترابيق مع الميتومايسين سي (عيون خضعت لجراحة سابقة)
معدل الفشل التراكمي: الأنبوب 29.8% مقابل استئصال الترابيق 46.9% (p=0.02)13)
دراسة PTVT (3 سنوات)
Baerveldt 350 مقابل استئصال الترابيق مع الميتومايسين سي (عيون جراحة أولى)
معدل الفشل التراكمي: الأنبوب 33% مقابل استئصال الترابيق 28% (لا فرق معنوي)14)
ABC/AVB مجمعة (5 سنوات)
Ahmed مقابل Baerveldt
Baerveldt 13.2 مم زئبق مقابل Ahmed 15.8 مم زئبق (p<0.001)15)
دراسة TVT (دراسة الأنبوب مقابل استئصال التربيق) هي تجربة عشوائية متعددة المراكز شملت عيونًا خضعت سابقًا لجراحة الساد أو استئصال التربيق13). بعد متابعة لمدة 5 سنوات، تجاوز معدل نجاح مجموعة الأنبوب مجموعة استئصال التربيق. كان انخفاض ضغط العين واستخدام الأدوية والمضاعفات الخطيرة وفقدان البصر متشابهًا، لكن عدد جراحات الجلوكوما الإضافية كان أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة استئصال التربيق (p=0.025)13). لم يُظهر تقييم جودة الحياة بعد الجراحة باستخدام NEI VFQ-25 فرقًا ذا دلالة إحصائية بين المجموعتين12).
دراسة PTVT (دراسة TVT الأولية) هي تجربة عشوائية شملت عيونًا خضعت لجراحة أولى14). بعد 3 سنوات، كان معدل النجاح متساويًا بين المجموعتين، لكن مجموعة استئصال التربيق حققت ضغط عين أقل بعدد أقل من الأدوية14).
دراسة ABC/AVB هي تجربة عشوائية متعددة المراكز قارنت Ahmed وBaerveldt15). على مدى 5 سنوات من المتابعة، تفوقت مجموعة Baerveldt على مجموعة Ahmed في خفض ضغط العين وتقليل الأدوية، لكن المضاعفات الخطيرة كانت أقل في مجموعة Ahmed15). كان معدل حدوث انخفاض ضغط العين بعد جراحة Baerveldt (4.5%) أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بـ Ahmed (0.4%) (p=0.002)12).
في دراسة مقارنة Ahmed مقابل استئصال التربيق، كان معدل النجاح التراكمي (بعد 41-52 شهرًا) 69.8% في مجموعة Ahmed و68.1% في مجموعة استئصال التربيق، دون فرق ذي دلالة إحصائية. كان انكشاف الأنبوب أكثر شيوعًا في مجموعة Ahmed، بينما كان تسرب الفلتر والتهاب الفلتر أكثر شيوعًا في مجموعة استئصال التربيق16).
تمت دراسة الاستخدام الجراحي للميتوميسين C (MMC) في GDD في عدة تجارب عشوائية، لكنه لم يُظهر تحسنًا في معدل النجاح1). تم الإبلاغ عن إطالة فترة انخفاض ضغط العين وزيادة المضاعفات، وبالتالي لا تُستخدم الأدوية المضادة للتليف بشكل عام في GDD.
في الجلوكوما عند الأطفال، تُعد جراحات الزاوية (شق الزاوية أو استئصال التربيق) الخيار الأول، لكن تأثيرها محدود في الجلوكوما الثانوية، وقد يُستخدم GDD كعلاج أولي3).
أجرى Stallworth وآخرون مراجعة منهجية وتحليلًا تلويًا شمل 32 دراسة (1221 عينًا، 885 طفلًا) 3). كان متوسط ضغط العين قبل الجراحة 31.8 ± 3.4 مم زئبق. كان متوسط ضغط العين المجمع بعد 12 شهرًا 16.5 مم زئبق (95% CI: 15.5–17.6)، ومعدل النجاح 0.87 (95% CI: 0.83–0.91). بعد 24 شهرًا، كان متوسط ضغط العين 17.6 مم زئبق ومعدل النجاح 0.77 (95% CI: 0.71–0.83). انخفض معدل النجاح إلى 0.54 بعد 48 شهرًا، و0.60 بعد 60 شهرًا، و0.37 بعد 120 شهرًا. لم يكن هناك فرق كبير في معدل النجاح بين Ahmed وBaerveldt عند 12 و24 شهرًا. كانت المضاعفات الأكثر شيوعًا هي ضيق الغرفة الأمامية (13.6%)، وانخفاض ضغط العين (11.7%)، وانفصال المشيمية (8.3%). استخدم 90% من الدراسات أحمد، والبيانات المتعلقة بـ Baerveldt لدى الأطفال محدودة.
لدى الأطفال، يكون خطر تعرض الأنبوب واللوحة مرتفعًا. يُعزى ذلك إلى كثرة فرك العين وردود الفعل المناعية القوية. في حالات الجلوكوما الثانوية لدى الأطفال، خاصة بعد جراحة الساد، تكون نتائج الجراحة سيئة، وقد تكون هناك حاجة في النهاية إلى جهاز تصريف الجلوكوما 12).
Qأيهما أفضل: جهاز تصريف الجلوكوما أم استئصال التربيق؟
A
يعتمد الخيار الأفضل على حالة المريض. في الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية كجراحة أولى، أظهرت دراسة PTVT أن استئصال التربيق يحقق ضغط عين أقل 14). من ناحية أخرى، في العيون التي خضعت لجراحة سابقة أو الجلوكوما الثانوية، أظهرت دراسة TVT أن جراحة تحويلة الأنبوب كانت أفضل 13). في الممارسة السريرية، يتم اختيار التقنية بناءً على العين المعالجة وخلفية المريض وخبرة الجراح 12).
تم تطوير طريقة لتغطية الأنبوب باستخدام نفق صلبي ذاتي لا يحتاج إلى طعم رقعة.
استخدم Tanito وآخرون سكين هلالي بعرض 1 مم لإنشاء نفق صلبي دقيق الشق (MIST)، وطبقوه لإدخال الأنبوب في ثلاثة مواقع: الغرفة الأمامية، التلم الهدبي، والتجويف الزجاجي 4). لا يتطلب ذلك خياطة ويمكن أن يقلل وقت الجراحة، ولم يلاحظ تعرض للأنبوب بعد الجراحة.
أبلغ Miura وآخرون عن طريقة إنشاء نفق صلبي باستخدام إبرة 22 قياس، ولم يلاحظوا تعرض للأنبوب خلال متابعة تصل إلى 21 شهرًا 7).
تتميز هذه الطرق بتجنب صعوبة الحصول على مواد الطعم الرقعة وخطر العدوى الفيروسية.
أبلغ كاواشيما وزملاؤه عن حالات فشل AGV حيث كان فحص المصباح الشقي صعبًا بسبب عتامة القرنية، وتم تحديد انسداد طرف الأنبوب بنسيج ليفي باستخدام المنظار الداخلي للعين، وتم خفض ضغط العين عن طريق إزالة النسيج6). أظهرت الدراسة فائدة المنظار الداخلي في تشخيص فشل GDD في الحالات المصحوبة بعتامة القرنية.
أبلغ كاتسيف وزملاؤه عن إدخال AGV في حالات تعاني من مزيج من انسداد مسار التدفق وانخفاض إنتاج الخلط المائي، مع نطاق علاجي ضيق جدًا لقطرات العين، مما أدى إلى تثبيت ضغط العين غير المستقر عن طريق إنشاء مسار تدفق متوافق9). تم الحفاظ على ضغط العين بين 8-10 مم زئبق بدون أدوية لمدة 15 شهرًا.
يتم تحقيق خفض ضغط العين بواسطة GDD عبر المسار التالي:
الأنبوب: أنبوب سيليكون يوجه الخلط المائي داخل العين إلى اللوحة
اللوحة: تُثبت بالقرب من خط استواء العين. توفر مساحة لتجميع الخلط المائي الموجه عبر الأنبوب
الغشاء الليفي: نسيج ضام يتكون حول اللوحة بعد 4-6 أسابيع من الجراحة. يتم امتصاص الخلط المائي من السطح الخارجي للغشاء إلى الأنسجة المحيطة (محفظة تينون والنسيج تحت الملتحمة)
تأثير مساحة اللوحة: كلما زادت المساحة، زاد حجم الغشاء المتكون حولها، مما يسمح بامتصاص كمية أكبر من الخلط المائي
صمام تنظيم الضغط أحمد® هو صمام أحادي الاتجاه يعمل بتأثير فنتوري، ويغلق نظريًا عند ضغط عين أقل من 8 مم زئبقي. يمنع ذلك الترشيح الزائد بعد الجراحة مباشرة ويقلل من خطر مضاعفات انخفاض ضغط العين (انفصال المشيمية، اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض الضغط، إلخ). ومع ذلك، على المدى الطويل، تكون مساحة اللوحة أصغر من صمام بالفلط®، لذا فإن ضغط العين النهائي القابل للتحقيق أقل قليلاً من صمام بالفلط®.
Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Tanito M, Ohtani H, Ida C, et al. Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Using a Micro-incision Scleral Tunnel Technique. Cureus. 2024;16(12):e75899. doi:10.7759/cureus.75899.
Ugarte R, Sugihara K, Sano I, Murakami K, Iida M, Shimada A, et al. Two different types of giant bleb formation following Ahmed Glaucoma valve implantation. American journal of ophthalmology case reports. 2024;33:102008. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102008. PMID:38374947; PMCID:PMC10875191.
Kawashima R, Baba K, Matsushita K, Soma T, Kurashige M, Umeda D, et al. Intraocular Endoscopy Resolved Tube Occlusion of an Ahmed Glaucoma Valve. Case reports in ophthalmology. 2021;12(2):706-711. doi:10.1159/000518286. PMID:34594208; PMCID:PMC8436709.
Miura Y, Fukuda K, Yamashiro K. A Novel Scleral Tunnel Technique for the Prevention of Ahmed Glaucoma Valve Tube Exposure. Cureus. 2025;17(2):e79290. doi:10.7759/cureus.79290. PMID:40125231; PMCID:PMC11927520.
Mansoori T. Management of Ahmed glaucoma valve tube exposure after scleral patch graft shrinkage. Indian J Ophthalmol. 2022;70(9):3432. doi:10.4103/ijo.ijo_623_22.
Katsev B, Campagna G, Liu JC. Ahmed glaucoma valve implantation in a case of volatile intraocular pressure and preoperative hypotony. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102285. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102285.
Goel R, Gaonker T, Arya D, Golhait P. Outcome of combined single-loop fixation of intraocular lens with Ahmed glaucoma valve implantation. BMJ case reports. 2023;16(6). doi:10.1136/bcr-2022-254240. PMID:37380374; PMCID:PMC10410958.
Kolipaka PG, Krishnamurthy R, Bagga B. Unusual sequelae of staphyloma following Ahmed glaucoma valve explantation and its management. BMJ case reports. 2021;14(3). doi:10.1136/bcr-2020-239585. PMID:33758043; PMCID:PMC7993286.
Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. American journal of ophthalmology. 2012;153(5):789-803.e2. doi:10.1016/j.ajo.2011.10.026. PMID:22245458; PMCID:PMC4460598.
Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al; Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the primary tube versus trabeculectomy study after 3 years of follow-up. Ophthalmology. 2020;127(3):333-345. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.002.
Christakis PG, Zhang D, Budenz DL, et al; ABC-AVB Study Groups. Five-year pooled data analysis of the Ahmed Baerveldt comparison study and the Ahmed versus Baerveldt study. Am J Ophthalmol. 2017;176:118-126. doi:10.1016/j.ajo.2017.01.003.
Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. American journal of ophthalmology. 2003;136(3):464-70. doi:10.1016/s0002-9394(03)00239-3. PMID:12967799.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
