جهاز تصريف الجلوكوما (GDD) هو غرسة تُعرف أيضًا باسم تحويلة الخلط المائي أو التحويلة الأنبوبية. يتكون من أنبوب سيليكون وصفيحة، حيث يُدخل الأنبوب داخل العين وتُثبت الصفيحة على الصلبة بالقرب من خط استواء العين. يتم توجيه الخلط المائي عبر الأنبوب إلى الصفيحة خارج العين، ويتم امتصاصه عبر كبسولة ليفية تتشكل حول الصفيحة بعد 4-6 أسابيع من الجراحة1).
يُعتبر خيارًا علاجيًا لحالات الجلوكوما التي يصعب التحكم في ضغط العين فيها بجراحة الترشيح التقليدية (استئصال التربيق). يمكن إدخال الأنبوب في الغرفة الأمامية أو في التجويف الزجاجي، ويتم الاختيار بناءً على وجود الجسم الزجاجي وضغط العين المستهدف.
في اليابان، يتوفر نوعان من الغرسات للاستخدام ضمن التأمين الصحي: غرسة الجلوكوما بايرفيلدت® وصمام الجلوكوما أحمد® (مشمولان في التأمين منذ 2012). كما تمت الموافقة على جهاز ترشيح الجلوكوما إكسبرس® بدون صفيحة12).
حالات التندب الشديد في الملتحمة: التصاقات ملتحمة واسعة بسبب جراحات سابقة
حالات لا يُتوقع فيها نجاح استئصال التربيق: الجلوكوما الوعائية الجديدة، الجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية، متلازمة ICE (متلازمة القزحيةالقرنية البطانية)
حالات يصعب فيها إجراء جراحة الترشيح الأخرى تقنيًا
الجلوكوما الطفولية المقاومة للعلاج: عندما تكون جراحة الزاوية غير فعالة3)
الجلوكوما الرضية، الجلوكوما في العين عديمة العدسة أو العين المزروعة عدسة، الجلوكوما بعد زرع القرنية2)
بالنسبة للجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (POAG)، لا يُوصى بزرع GDD كجراحة أولى. يتم النظر في المؤشرات في حالات إعادة الجراحة. كما أن الأدلة المتعلقة بالجلوكوما ذات الضغط الطبيعي (NTG) غير كافية، وتحتاج إلى مزيد من الدراسة12).
Qما هي المرضى المناسبون لجراحة تحويلة الأنبوب؟
A
المؤشرات الرئيسية هي حالات فشل استئصال التربيق مع مضادات الأيض، والحالات التي تعاني من تندب شديد في الملتحمة بسبب جراحات سابقة (درجة التوصية 1B)12). كما تنطبق المؤشرات على أنواع الجلوكوما التي لا يُتوقع فيها نجاح استئصال التربيق، مثل الجلوكوما الوعائية الجديدة، والجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية، ومتلازمة ICE. لا يُوصى بزرع GDD كجراحة أولى للجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية، بل يتم النظر فيه في حالات إعادة الجراحة.
نظرًا لأن GDD هو علاج للجلوكوما بحد ذاته، فمن المهم فهم الصورة السريرية المتعلقة بتحديد المؤشرات. في الحالات ذات الأنواع أو العوامل الخلفية التالية، ينخفض معدل نجاح استئصال التربيق، لذلك يُنظر في GDD.
تشمل العوامل الأساسية للجلوكوما المقاومة للعلاج التي تتطلب جراحة GDD ما يلي:
تاريخ جراحات العين الداخلية المتعددة: يؤدي تندب الملتحمة المتقدم إلى صعوبة تكوين وصيانة الفقاعة الترشيحية
العمر الصغير: نشاط الخلايا الليفية مرتفع واستجابة التئام الجروح قوية، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل فشل جراحة الترشيح
الجلوكوما الثانوية مثل التهاب العنبية والجلوكوما الوعائية الجديدة: الالتهاب أو الأوعية الدموية الجديدة تدمر الفقاعة الترشيحية
تندب الملتحمة: بسبب الصدمات الكيميائية، متلازمة ستيفنز جونسون، أو جراحات الملتحمة المتعددة
في دراسة PTVT (مقارنة في العيون التي خضعت للجراحة الأولى)، كان معدل الفشل في مجموعة الأنبوب أعلى منه في دراسة TVT التي شملت عيونًا خضعت لجراحة سابقة، ويُعتقد أن ذلك يتأثر بانخفاض متوسط العمر وارتفاع نسبة السود في مجموعة الدراسة12).
تصنف GDD إلى نوعين بناءً على وجود صمام تنظيم ضغط العين.
النوع ذو الصمام (Valved)
الممثل: صمام أحمد® للجلوكوما (AGV)
الآلية: يحتوي على صمام تنظيم ضغط داخل اللوحة. يُغلق الصمام عندما يكون ضغط العين أقل من 8 مم زئبق، مما يمنع الترشيح الزائد بعد الجراحة مباشرة
المزايا: انخفاض فوري في ضغط العين بعد الجراحة. لا حاجة لربط الأنبوب أو عمل شق Sherwood. خطر انخفاض ضغط العين منخفض
العيوب: انخفاض ضغط العين على المدى الطويل أقل قليلاً من النوع غير الصمامي (الحفاظ على ضغط العين أقل من 18 مم زئبق لمدة 5 سنوات: حوالي 50%) 15)
التحضير: يجب حقن محلول الري من طرف الأنبوب قبل الجراحة للتحقق من عمل الصمام
النوع غير الصمامي (Nonvalved)
الممثل: غرسة الجلوكوما Baerveldt®
الآلية: لا توجد آلية صمام. يتم ربط الأنبوب بالكامل بخيط قابل للامتصاص (Vicryl®) أثناء الجراحة، ويتم عمل عدة شقوق تسريب مؤقتة (Sherwood slit) لضمان التصريف المبكر الجزئي
المزايا: أفضل في خفض ضغط العين على المدى الطويل (الحفاظ على ضغط العين أقل من 18 مم زئبق لمدة 5 سنوات: حوالي 70%). يمكن الوصول إلى ضغط عين أقل 15)
العيوب: وجود فترة ارتفاع ضغط العين لمدة شهر تقريبًا بعد الجراحة. خطر انخفاض ضغط العين أعلى من النوع الصمامي (4.5% مقابل 0.4%) 12)
الرعاية بعد الجراحة: يتم استخدام قطرات الجلوكوما للتحكم في ضغط العين لمدة شهر تقريبًا حتى يذوب الخيط القابل للامتصاص
فيما يلي قائمة بأجهزة GDD المزودة بلوحة والمعتمدة محليًا 12).
الجهاز
الطراز
مساحة اللوحة
موقع الإدخال
ملاحظات
بالفيلت®
BG101-350
350 مم²
الغرفة الأمامية
الحجم القياسي
بالفيلت®
BG103-250
250 مم²
الغرفة الأمامية
الأطفال / العيون قصيرة المحور
بالفيلت®
BG102-350
350 مم²
الجزء المسطح من الجسم الهدبي
العيون التي خضعت سابقًا لجراحة الجسم الزجاجي
أحمد®
FP7
184 مم²
الغرفة الأمامية
مزود بصمام تنظيم الضغط، الأكثر استخدامًا
أحمد®
FP8
96 مم²
الغرفة الأمامية
الأطفال وقصر المحور
كجهاز تصريف بدون لوحة، يوجد جهاز إكسبرس® لترشيح الجلوكوما (طوله 2.6 مم، تجويف داخلي 50 ميكرومتر، مصنوع من الفولاذ المقاوم للصدأ). يُدخل من تحت الصلبة إلى الغرفة الأمامية. يُمنع استخدامه في حالات الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة، والتهاب العنبية، والحساسية المعدنية. يُعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي حتى 3 تسلا آمنًا12).
يتم اختيار جهاز بالفلترت® أو أحمد® بناءً على المعايير التالية:
الحالات التي تهدف إلى ضغط عين أقل: جهاز بالفلترت® مناسب. على الرغم من مخاطر المضاعفات بعد الجراحة، إلا أنه يتفوق في التحكم طويل المدى بضغط العين
الحالات التي تحتاج إلى خفض ضغط العين فورًا بعد الجراحة أو التي يكون انخفاض الضغط خطيرًا فيها: جهاز أحمد® مناسب. يشمل ذلك العيون عديمة العدسة، والعيون المزروعة بعدسة داخل العين، والعيون التي سبق أن تعرضت لنزيف طارد، والجلوكوما الثانوي لالتهاب العنبية
يعتمد التحكم في ضغط العين على المدى الطويل على مساحة سطح اللوحة. كلما كانت مساحة اللوحة أكبر، كلما تكونت كبدة ليفية أكبر حولها، مما يسمح بامتصاص المزيد من الخلط المائي. كان Molteno ذو اللوحة المزدوجة أفضل في التحكم في ضغط العين من اللوحة المفردة، بينما في مقارنة Baerveldt بمساحة 350 مم² و500 مم²، كان النموذج 350 مم² متفوقًا 1).
Qهل يجب اختيار النوع الصمامي أم غير الصمامي؟
A
بالنظر إلى مخاطر المضاعفات بعد الجراحة، يتم اختيار Baerveldt® (نوع غير صمامي) في الحالات التي تستهدف ضغط عين أقل. في الحالات التي تحتاج إلى خفض ضغط العين فورًا بعد الجراحة أو التي يكون فيها انخفاض ضغط العين خطيرًا (مثل العين عديمة العدسة، الجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية)، يتم اختيار Ahmed® (نوع صمامي). أظهر التحليل التلوي أن متوسط ضغط العين بعد الجراحة لـ Baerveldt® (13.2 مم زئبق) أقل بشكل ملحوظ من Ahmed® (15.8 مم زئبق) 15)، لكن معدل حدوث انخفاض ضغط العين أعلى في Baerveldt® (4.5% مقابل 0.4%) 12).
Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.
صور جراحية توضح الخطوات الرئيسية لزرع صمام أحمد للجلوكوما في 9 إطارات من A إلى I. تتوافق مع الخطوات الفردية التي تمت مناقشتها في القسم “5. تقنيات الجراحة وإدارة المضاعفات” مثل إدخال الأنبوب وتثبيت اللوحة وتغطية الرقعة.
غرسة الجلوكوما Baerveldt® (طريقة إدخال الأنبوب داخل الغرفة الأمامية)
اختيار موقع الزرع: يُفضل الربع الصدغي العلوي كخيار أول. إذا كان غير ممكن بسبب ندبات جراحية سابقة، يمكن النظر في الجانب الأنفي أو الأسفل، لكن الأسفل يرتبط بارتفاع خطر العدوى والجانب الأنفي عرضة لاضطرابات حركة العين، لذا يجب تجنبهما قدر الإمكان.
شق الملتحمة: يتم الشق عند قاعدة القبو، بحيث يمكن كشف العضلتين المستقيمتين المتجاورتين. يتم تشريح الملتحمة والنسيج تحت الملتحمة إلى الخلف قدر الإمكان.
تثبيت اللوحة: يتم إدخال طرفي اللوحة تحت العضلتين المستقيمتين المتجاورتين، وتثبيتها على الصلبة بخيوط نايلون على بعد 8-10 مم من الحوف.
ربط الأنبوب (لمنع انخفاض ضغط العين): يتم ربط الأنبوب بالكامل بخيط قابل للامتصاص (Vicryl®) على بعد 2-4 مم أمام اللوحة.
إنشاء شق شيروود (لمنع ارتفاع ضغط العين): يتم عمل عدة فتحات تسرب مؤقتة في الأنبوب بإبرة أو مشرط لتخفيف ارتفاع ضغط العين مباشرة بعد الجراحة.
قص الأنبوب: يتم قص الأنبوب بشكل مائل (bevel up) بطول يسمح بإدخال 2-3 مم داخل الغرفة الأمامية.
إدخال الأنبوب: يتم عمل ثقب بإبرة 23 قياس عند الحوف القرني الصلبي موازٍ لمستوى القزحية، ثم إدخال الأنبوب في الغرفة الأمامية.
تثبيت وتغطية الأنبوب: يتم تثبيت الأنبوب على الصلبة بخيط نايلون، ثم تغطيته بمادة رقعة مثل الصلبة المحفوظة أو القرنية المحفوظة (مستوى توصية 1A) 12).
خياطة الملتحمة: يتم خياطة الملتحمة وتغطيتها بخيوط قابلة للامتصاص ثم الانتهاء.
قطرات ستيرويد: يتم تقليل الجرعة تدريجيًا لمدة 6 أشهر تقريبًا.
فترة ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة باستخدام صمام Baerveldt®: خلال الشهر الأول تقريبًا حتى تذوب الخيوط الجراحية المربوطة للأنبوب، يظل ضغط العين مرتفعًا عند حوالي 20 مم زئبق. يتم التحكم في ضغط العين باستخدام قطرات أو أدوية الجلوكوما عن طريق الفم، وغالبًا ما ينخفض ضغط العين بعد شهر إلى شهرين. هناك أيضًا طريقة يتم فيها تمرير خيط نايلون عبر الأنبوب، ثم إزالة الخيط النايلون في حالة ارتفاع ضغط العين المبكر لضبط ضغط العين.
إجراءات منع انخفاض ضغط العين في الأجهزة غير الصمامية
انكشاف الأنبوب: هو أحد المضاعفات الخاصة بأجهزة تصريف الجلوكوما، ويحدث بمعدل 4.3-14.3% 7). يؤدي تآكل الملتحمة إلى انكشاف الأنبوب، مما يشكل خطر التهاب باطن العين، لذلك يتطلب إصلاحًا مبكرًا 8). يتم إضافة رقعة أو تغطية بنفق صلبي. للوقاية من انكشاف الأنبوب، يجب استخدام مواد رقعة مثل الصلبة المحفوظة أو القرنية المحفوظة، أو تغطية الأنبوب برفرف صلبي ذاتي نصف سمك (مستوى توصية 1A) 12).
انخفاض ضغط العين: شائع بشكل خاص في الأجهزة غير الصمامية 1). معدل انخفاض ضغط العين لصمام Baerveldt® هو 4.5%، ولصمام Ahmed® هو 0.4% 12). إذا كان عمق الغرفة الأمامية محفوظًا، يمكن إدارته بشكل تحفظي، ولكن في حالة تلامس العدسة مع القرنية، يلزم إعادة تشكيل الغرفة الأمامية بحقن مواد لزجة مرنة.
انسداد الأنبوب: يمكن أن يحدث انسداد بسبب الفيبرين أو القزحية أو النزف أو الجسم الزجاجي. في الأنبوب داخل الغرفة الأمامية، يتم التعامل معه باستخدام ليزر Nd:YAG، وفي الأنبوب داخل التجويف الزجاجي، يتم التعامل معه بجراحة الجسم الزجاجي6). في حالات عتامة القرنية، يكون المنظار الداخلي للعين مفيدًا في تحديد السبب والعلاج 6).
الشفع واضطرابات حركة العين: تحدث في حوالي 5% من الحالات بعد الجراحة. يُفضل تجنب إدخال اللوحة في الجانب العلوي الأنفي. بعد 6 أشهر من المتابعة، يتم التعامل معها باستخدام نظارات موشورية أو الجراحة.
تلف بطانة القرنية: إذا كان طرف الأنبوب قريبًا من بطانة القرنية، فقد يؤدي ذلك إلى انخفاض طويل الأمد في خلايا البطانة واعتلال القرنية الفقاعي1). في كبار السن، قد يُوصى بإجراء جراحة الساد في نفس الوقت.
كيس تينون (التغليف): تتضخم الكبسولة الليفية حول اللوحة ويرتفع ضغط العين. تردد حدوثه في أجهزة AGV هو 40-80%، وفي الأجهزة غير الصمامية 20-30% 10). غالبًا ما يظهر كـ “مرحلة ارتفاع ضغط العين” بين 3 أسابيع و 3 أشهر بعد الجراحة.
الفقاعة الترشيحية العملاقة: نادرًا ما تتشكل فقاعة ترشيح عملاقة حول اللوحة 5). تُصنف إلى نوع أمامي (إحساس بجسم غريب، مشكلة تجميلية) ونوع خلفي (انحراف العين، ازدواج الرؤية، التقييم بالرنين المغناطيسي T2 مفيد) 5). هناك تقارير عن حدوث ورم عنبي بعد إزالة جهاز التصريف 11).
Qما مدى شيوع مضاعفات أجهزة تصريف الجلوكوما؟
A
في بيانات دراسة TVT لمدة 5 سنوات، كان معدل المضاعفات الخطيرة 34% في مجموعة الأنبوب و36% في مجموعة استئصال التربيق13). المضاعفات الرئيسية هي انكشاف الأنبوب (4.3-14.3%) 7)، انخفاض ضغط العين (بلفيلت® 4.5%، أحمد® 0.4%) 12)، وازدواج الرؤية (حوالي 5%). تختلف المضاعفات بين الجراحتين: في تحويلة الأنبوب، يكون تلف بطانة القرنية وانكشاف الأنبوب أكثر شيوعًا؛ بينما في استئصال التربيق، يكون تسرب الفقاعة واعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض الضغط والتهاب الفقاعة أكثر شيوعًا 13).
في CQ4 من إرشادات علاج الجلوكوما (الطبعة الخامسة)، تم تقديم التوصيات التالية حول الاختيار بين جراحة تحويلة الأنبوب واستئصال التربيق12).
نص التوصية: عند اختيار الجراحة، يُوصى بمراعاة حالة العين وخلفية المريض ومهارة الجراح في كل تقنية.
قوة التوصية: توصية ضعيفة بعدم إجراء الجراحة البديلة.
قوة الدليل: C (ضعيف)
في نتائج التحكم بضغط العين، لم يكن هناك فرق كبير بين الجراحتين، ولم يكن هناك فرق كبير في معدل المضاعفات الخطيرة التي تضعف الوظيفة البصرية. ومع ذلك، كانت المضاعفات المرتبطة بانخفاض الضغط والعدوى بعد الجراحة أكثر شيوعًا في استئصال التربيق، بينما كان انكشاف الغرسة وتلف بطانة القرنية أكثر شيوعًا في جراحة تحويلة الأنبوب 12).
لا حاجة للغرسة: لا يوجد جسم غريب، ولا خطر انكشاف الأنبوب 1).
القرنية البطانية: خطر أقل لاضطرابات القرنية البطانية على المدى الطويل
التكلفة: التكلفة لكل سنة حياة معدلة الجودة مقارنة بالعلاج المحافظ هي 8,289 دولارًا لاستئصال التربيق و13,896 دولارًا لـ Baerveldt®، مما يجعل استئصال التربيق أقل تكلفة12)
مزايا جهاز تصريف الجلوكوما
حالات عالية الخطورة لجراحة الترشيح: مناسبة للندبات الملتحمية والجلوكوما الثانوية1)
الرعاية بعد الجراحة: عبء أقل نسبيًا للرعاية بعد الجراحة
إعادة الجراحة: في دراسة TVT لمدة 5 سنوات، كانت جراحات الجلوكوما الإضافية أكثر بشكل ملحوظ في مجموعة استئصال التربيق (p=0.025)13)
Baerveldt 350 مقابل استئصال التربيق مع MMC (عيون سبق إجراؤها جراحة)
معدل الفشل التراكمي: أنبوب 29.8% مقابل استئصال التربيق 46.9% (p=0.02)13)
دراسة PTVT (3 سنوات)
Baerveldt 350 مقابل استئصال التربيق مع MMC (عيون الجراحة الأولى)
معدل الفشل التراكمي: أنبوب 33% مقابل استئصال التربيق 28% (لا فرق معنوي)14)
ABC/AVB مجمعة (5 سنوات)
أحمد مقابل بايرفيلدت
بايرفيلدت 13.2 مم زئبق مقابل أحمد 15.8 مم زئبق (p<0.001) 15)
دراسة TVT (دراسة الأنبوب مقابل استئصال الترابيق) هي تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز شملت عيونًا خضعت سابقًا لجراحة الساد أو استئصال الترابيق 13). بعد متابعة لمدة 5 سنوات، تجاوز معدل نجاح مجموعة الأنبوب مجموعة استئصال الترابيق. كان انخفاض ضغط العين واستخدام الأدوية والمضاعفات الخطيرة وفقدان البصر متشابهة، لكن عدد جراحات الجلوكوما الإضافية كان أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة استئصال الترابيق (p=0.025) 13). لم يكن هناك فرق كبير في تقييم جودة الحياة بعد الجراحة باستخدام NEI VFQ-25 بين المجموعتين 12).
دراسة PTVT (دراسة TVT الأولية) هي تجربة عشوائية محكومة شملت عيونًا خضعت لجراحة أولى 14). بعد 3 سنوات، كان معدل النجاح متشابهًا بين المجموعتين، لكن مجموعة استئصال الترابيق حققت ضغط عين أقل بعدد أقل من الأدوية 14).
دراسة ABC/AVB هي تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز قارنت أحمد وبايرفيلدت 15). على مدى 5 سنوات من المتابعة، تفوقت مجموعة بايرفيلدت على مجموعة أحمد في خفض ضغط العين وتقليل الأدوية، لكن المضاعفات الخطيرة كانت أقل في مجموعة أحمد 15). كان معدل حدوث انخفاض ضغط العين بعد جراحة بايرفيلدت (4.5%) أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بأحمد (0.4%) (p=0.002) 12).
في الدراسة المقارنة أحمد مقابل استئصال الترابيق، كان معدل النجاح التراكمي (بعد 41-52 شهرًا) 69.8% في مجموعة أحمد و68.1% في مجموعة استئصال الترابيق، دون فرق كبير. كان تعرض الأنبوب أكثر شيوعًا في مجموعة أحمد، بينما كان تسرب الكيسة المرشحة والتهاب الكيسة المرشحة أكثر شيوعًا في مجموعة استئصال الترابيق 16).
تم فحص الاستخدام الجراحي للميتوميسين C (MMC) في أجهزة تصريف الجلوكوما (GDD) في عدة تجارب عشوائية محكومة، لكنه لم يُظهر تحسنًا في معدل النجاح 1). تم الإبلاغ عن إطالة فترة انخفاض ضغط العين وزيادة المضاعفات، وبالتالي لا تُستخدم الأدوية المضادة للتليف بشكل عام في GDD.
في الجلوكوما عند الأطفال، تعتبر جراحات الزاوية (بضع الزاوية أو استئصال الترابيق) الخيار الأول، لكن في الجلوكوما الثانوية يكون تأثيرها محدودًا، وقد تُستخدم أجهزة تصريف الجلوكوما (GDD) كعلاج أولي 3).
أجرى ستالورث وآخرون مراجعة منهجية وتحليلًا تلويًا لـ 32 دراسة (1221 عينًا، 885 طفلًا) 3). كان متوسط ضغط العين قبل الجراحة 31.8 ± 3.4 مم زئبق. كان متوسط ضغط العين المجمع بعد 12 شهرًا 16.5 مم زئبق (95% CI: 15.5–17.6)، ومعدل النجاح 0.87 (95% CI: 0.83–0.91). بعد 24 شهرًا، كان متوسط ضغط العين 17.6 مم زئبق، ومعدل النجاح 0.77 (95% CI: 0.71–0.83). انخفض معدل النجاح إلى 0.54 عند 48 شهرًا، و0.60 عند 60 شهرًا، و0.37 عند 120 شهرًا. لم يكن هناك فرق كبير في معدل النجاح بين أحمد وبايرفيلدت عند 12 و24 شهرًا. كانت المضاعفات الأكثر شيوعًا هي ضحلة الغرفة الأمامية (13.6%)، وانخفاض ضغط العين (11.7%)، وانفصال المشيمية (8.3%). استخدمت 90% من الدراسات أحمد، والبيانات المتعلقة ببايرفيلدت لدى الأطفال محدودة.
عند الأطفال، يكون خطر تعرض الأنبوب واللوحة مرتفعًا. يُعزى ذلك إلى كثرة فرك العين وردود الفعل المناعية القوية. في حالات الجلوكوما الثانوية لدى الأطفال، خاصة بعد جراحة الساد، تكون نتائج الجراحة سيئة، وقد تكون هناك حاجة في النهاية إلى جهاز تصريف الجلوكوما 12).
Qأيهما أفضل: جهاز تصريف الجلوكوما أم استئصال التربيق؟
A
يعتمد الخيار الأفضل على حالة المريض. في الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية كجراحة أولى، أظهرت دراسة PTVT أن استئصال التربيق يحقق ضغط عين أقل 14). من ناحية أخرى، في العيون التي خضعت لجراحة سابقة أو الجلوكوما الثانوية، أظهرت دراسة TVT أن جراحة تحويلة الأنبوب كانت أفضل 13). توصي إرشادات ممارسة الجلوكوما باختيار العلاج بناءً على العين المعالجة وخلفية المريض وخبرة الجراح 12).
تم تطوير طريقة لتغطية الأنبوب باستخدام نفق صلبي ذاتي لا يتطلب رقعة طعم.
استخدم تانيتو وآخرون سكين هلالي بعرض 1 مم لإنشاء نفق صلبي دقيق الشق (MIST)، وطبقوه لإدخال الأنبوب في ثلاث مناطق: الغرفة الأمامية، التلم الهدبي، والتجويف الزجاجي 4). لا يتطلب ذلك خياطة، مما يقلل وقت الجراحة، ولم يلاحظ تعرض الأنبوب بعد الجراحة.
أبلغ ميورا وآخرون عن طريقة إنشاء نفق صلبي باستخدام إبرة 22 قياس، ولم يلاحظوا تعرض الأنبوب خلال متابعة تصل إلى 21 شهرًا 7).
تتميز هذه الطرق بميزة تجنب صعوبة الحصول على مواد الرقعة وخطر العدوى الفيروسية.
أبلغ كاواشيما وزملاؤه عن حالة من فشل AGV حيث كان من الصعب ملاحظة الشق الأمامي بسبب عتامة القرنية، وتم تحديد انسداد طرف الأنبوب بنسيج ليفي باستخدام المنظار الداخلي للعين، وتم خفض ضغط العين عن طريق إزالة الأنسجة 6). وقد تبين أن المنظار الداخلي مفيد في تشخيص فشل GDD في الحالات المصحوبة بعتامة القرنية.
أبلغ كاتسيف وزملاؤه عن حالة تعاني من انسداد مسار التدفق وانخفاض إنتاج الخلط المائي، مع نطاق علاجي ضيق جدًا لقطرات العين، حيث تم زرع AGV لإنشاء مسار تدفق متوافق، مما أدى إلى استقرار ضغط العين غير المستقر 9). تم الحفاظ على ضغط العين بين 8-10 مم زئبق بدون أدوية لمدة 15 شهرًا.
يتم تحقيق خفض ضغط العين بواسطة GDD من خلال المسار التالي:
الأنبوب: أنبوب سيليكون يوجه الخلط المائي داخل العين إلى اللوحة
اللوحة: مثبتة بالقرب من خط استواء العين. توفر مساحة لتجميع الخلط المائي الموجه عبر الأنبوب
الغشاء الليفي: نسيج ضام يتكون حول اللوحة بعد 4-6 أسابيع من الجراحة. يتم امتصاص الخلط المائي من السطح الخارجي للغشاء إلى الأنسجة المحيطة (محفظة تينون والنسيج تحت الملتحمة)
تأثير مساحة اللوحة: كلما زادت المساحة، زاد حجم الغشاء المحيط، مما يسمح بامتصاص المزيد من الخلط المائي
صمام تنظيم الضغط في أحمد® هو صمام أحادي الاتجاه يستخدم تأثير فنتوري، ويغلق نظريًا عند ضغط عين أقل من 8 مم زئبق. يمنع ذلك الترشيح الزائد بعد الجراحة مباشرة ويقلل من خطر المضاعفات المرتبطة بانخفاض ضغط العين (انفصال المشيمية، اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض الضغط، إلخ). ومع ذلك، على المدى الطويل، نظرًا لأن مساحة اللوحة أصغر من تلك الخاصة ببالبيرت®، فإن ضغط العين النهائي القابل للتحقيق أقل قليلاً من بالبيرت®.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-230.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2020.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590.
Tanito M, Ohtani H, Ida C, et al. Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Using a Micro-incision Scleral Tunnel Technique. Cureus. 2024;16(12):e75899.
Ugarte R, Sugihara K, Sano I, et al. Two different types of giant bleb formation following Ahmed Glaucoma valve implantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102008.
Kawashima R, Baba K, Matsushita K, et al. Intraocular Endoscopy Resolved Tube Occlusion of an Ahmed Glaucoma Valve. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:706-711.
Miura Y, Fukuda K, Yamashiro K. A Novel Scleral Tunnel Technique for the Prevention of Ahmed Glaucoma Valve Tube Exposure. Cureus. 2025;17(2):e79290.
Mansoori T. Management of Ahmed glaucoma valve tube exposure after scleral patch graft shrinkage. Indian J Ophthalmol. 2022;70(9):3432.
Katsev B, Campagna G, Liu JC. Ahmed glaucoma valve implantation in a case of volatile intraocular pressure and preoperative hypotony. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102285.
Goel R, Gaonker T, Arya D, Golhait P. Outcome of combined single-loop fixation of intraocular lens with Ahmed glaucoma valve implantation. BMJ Case Rep. 2023;16:e254240.
Kolipaka PG, Krishnamurthy R, Bagga B. Unusual sequelae of staphyloma following Ahmed glaucoma valve explantation and its management. BMJ Case Rep. 2021;14:e239585.
Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al; Tube versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):789-803.
Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al; Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the primary tube versus trabeculectomy study after 3 years of follow-up. Ophthalmology. 2020;127(3):333-345.
Christakis PG, Zhang D, Budenz DL, et al; ABC-AVB Study Groups. Five-year pooled data analysis of the Ahmed Baerveldt comparison study and the Ahmed versus Baerveldt study. Am J Ophthalmol. 2017;176:118-126.
Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. Am J Ophthalmol. 2003;136(3):464-470.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
