دعامة Xen الجيلاتينية (نظام علاج الجلوكوما Xen) هي جهاز ترشيح تحت الملتحمة يُصنف ضمن جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS). توجه الخلط المائي مباشرة من الغرفة الأمامية إلى الفضاء تحت الملتحمة، مكونة فقاعة ترشيح لخفض ضغط العين (IOP).
طورتها شركة ألرغان (الآن AbbVie). حصلت على علامة CE في أوروبا عام 2013، وموافقة FDA في الولايات المتحدة عام 2016. غير معتمدة في اليابان حتى فبراير 2019.
فيما يلي السمات الهيكلية الرئيسية لـ XEN45.
XEN45 وPreserFlo MicroShunt هما الأجهزة المتاحة حاليًا كتحويلات تشكل فقاعة بدون لوحة6). على عكس استئصال التربيق التقليدي، لا يتطلبان إنشاء سديلة ملتحمة أو سديلة صلبة.
مع انتشار جراحات المياه الزرقاء طفيفة التوغل، أصبح التدخل الجراحي المبكر ممكنًا حتى في حالات المياه الزرقاء الخفيفة إلى المتوسطة8). يتمتع دعامة Xen بنطاق تطبيق واسع نسبيًا، ويستخدم أيضًا في المياه الزرقاء المتوسطة إلى المتقدمة.
استئصال التربيق هو الطريقة التقليدية التي تنشئ سديلة ملتحمة وسديلة صلبة لتشكيل مسار تصريف الخلط المائي. تقلل دعامة Xen من شق الملتحمة إلى الحد الأدنى، ويتم وضع الدعامة مباشرة من الغرفة الأمامية باستخدام محقن. على الرغم من أن وقت الجراحة ووقت التعافي أقصر، إلا أن بعض التقارير تشير إلى أن استئصال التربيق يتفوق في تحقيق ضغط العين المستهدف المنخفض. راجع قسم “الفعالية والنتائج السريرية” للحصول على التفاصيل.
المؤشرات المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية هي الأنواع التالية غير المستجيبة للعلاج الدوائي الأقصى المسموح به6):
في أوروبا، تمت الموافقة على المؤشر لجميع حالات المياه الزرقاء مفتوحة الزاوية غير المستجيبة للعلاج الدوائي. يمكن إجراؤه بالتزامن مع جراحة الساد6)، ويمكن أن يكون مناسبًا أيضًا للمياه الزرقاء المتوسطة إلى المتقدمة6).
موانع الاستعمال المطلقة هي كما يلي6).
تشمل موانع الاستعمال النسبية الملتحمة الرقيقة أو غير الصحية، وتاريخ جراحة الزجاجية أو جراحة الترشيح الفاشلة، وقصر النظر الشديد، والجلوكوما الخلقية، والجلوكوما الثانوية6).
فيما يلي الاعتبارات الرئيسية في اختيار المرضى.
الجراحة نفسها ممكنة، ولكن هناك تقارير تفيد بأن خطر مضاعفات النزيف في حالات استخدام مضادات التخثر أعلى بحوالي 2.7 مرة (10.1% مقابل 3.7%)4). هناك أيضًا تقارير عن حالات نزف تحت المشيمية (SCH)، مما يتطلب تقييمًا فرديًا للمخاطر من قبل الطبيب المعالج وشرحًا كافيًا. لمزيد من التفاصيل، راجع قسم «المضاعفات وطرق التعامل».
هذه هي الطريقة الجراحية الأكثر شيوعًا. الخطوات الرئيسية هي كما يلي:
هناك نهج مغلق (تحريك الملتحمة للأمام وإنشاء نفق بثقب الصلبة) ونهج مفتوح (شق الملتحمة وتطبيق الميتوميسين C بإسفنجة أو حقن). مقارنةً بـ Ab interno، لا حاجة للمادة اللزجة المرنة، ويُعتبر تحديد موضع الدعامة أكثر دقة. هناك تقارير تفيد بانخفاض معدل الإبر إلى 11.8%.
هي تقنية يتم فيها حقن الهواء تحت الملتحمة، ثم حقن المادة اللزجة المرنة (OVD) لفصل محفظة تينون وتشكيل جيب لوضع الدعامة. يجب توخي الحذر من سمية الميتوميسين C، حيث تم الإبلاغ عن حالات سمية ظهارية قرنية ناتجة عن تراكم الميتوميسين C في وجود OVD1).
الميتومايسين C يثبط التليف تحت الملتحمة وهو ضروري للحفاظ على الفقاعة الترشيحية على المدى الطويل. يُعتبر مفتاح نجاح دعامة Xen الهلامية 7).
ضغط العين > 10 مم زئبق في اليوم الأول بعد الجراحة هو عامل تنبؤي للحاجة إلى الإبرة في المستقبل 5)، والتقييم المبكر باستخدام AS-OCT يحسن جودة الرعاية بعد الجراحة.
الإبرة بعد الجراحة هي أكثر الإجراءات شيوعًا بعد زرع دعامة Xen الهلامية.
الإبرة الموجهة بتصوير التماسك البصري للقطاع الأمامي (AS-OCT) فعالة عند الاشتباه في انضغاط محفظة تينون، ويمكن إجراؤها مع التحقق من العلاقة بين فتحة الدعامة والأنسجة المحيطة5).
يوضح الجدول التالي المضاعفات الرئيسية وتكرارها.
| المضاعفات | التكرار |
|---|---|
| انخفاض ضغط العين المؤقت | 9.59% |
| نزيف الغرفة الأمامية | 5.53% |
| ارتفاع مفاجئ في ضغط العين | 2.11% |
| جراحة إضافية للجلوكوما | 2.4–15.3% |
| انفصال المشيمية | 1.31% |
| انسداد الغرسة | 0.93% |
| الوذمة البقعية | 0.91% |
| سوء الوضعية | 0.88% |
| الغرفة الأمامية الضحلة | 0.88% |
| تسرب الفقاعة الترشيحية | 0.68% |
| انخفاض الرؤية (≥2 سطر، يستمر >1 شهر) | 0.34% |
| وذمة القرنية | 0.29% |
| التهاب باطن العين | 0.15% |
انسداد التجويف
السبب: تعتبر الجلطات الفيبرينية، وحبيبات صبغة القزحية، ونواتج تحلل الالتهاب والنزيف الأسباب الرئيسية للانسداد2).
أولوية التعامل: التأكيد بمنظار الزاوية ← ليزر YAG ← بضع القزحية بليزر YAG ← الإبرة ← في حالة الفشل، يُنظر في استئصال التربيق أو تحويلة أنبوبية2).
الإنذار: في تقرير واحد، تطلبت جميع الحالات الأربع إزالة XEN وجراحة بديلة2). كما تم الإبلاغ عن حالات تم فيها تأكيد انسداد الفيبرين بواسطة AS-OCT وحدث تراجع تلقائي مع تعزيز الستيرويد5).
نزف فوق المشيمية
الخصائص: مضاعفة نادرة ولكنها خطيرة، تنشأ عن انخفاض ضغط العين بعد الجراحة4).
عوامل الخطر: استخدام مضادات التخثر هو عامل خطر مهم. تم الإبلاغ عن حالة لمريض يبلغ من العمر 86 عامًا يستخدم مضادات التخثر أصيب بـ kissing SCH وتطلب تصريفًا جراحيًا4).
الأهمية السريرية: هذا التقرير هو الحالة الرابعة لـ SCH بعد Xen في الأدبيات، وأول تقرير يتطلب تصريفًا جراحيًا4).
هو إجراء يتم في العيادة حيث يتم استخدام إبرة (عادة 26-30G) لتحرير الالتصاقات حول الفقاعة عندما تتليف أو تتكيس الفقاعة ويرتفع ضغط العين مرة أخرى. يُقدر أن حوالي 46% من الحالات تحتاج إليه خلال 12 شهرًا، ويُعترف به كإجراء شائع بعد الجراحة خاص بدعامة Xen الهلامية.
أبلغت عدة دراسات عن تأثير دعامة XEN gel في خفض ضغط العين.
في التحليل التلوي، كان متوسط الفرق في ضغط العين قبل وبعد زرع XEN هو −7.80 مم زئبق، ومتوسط الفرق في عدد الأدوية هو −1.99. وأكدت جميع الدراسات انخفاض عدد الأدوية10).
في المراجعة المنهجية التي أجراها Panarelli وآخرون (2023)، أظهرت عدة مجموعات خضعت لزرع دعامة XEN gel انخفاضًا ثابتًا في ضغط العين وعدد قطرات العين قبل الجراحة وبعدها10).
في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي لجراحات MIGS في أمراض زاوية الغرفة المغلقة التي أجراها Paik وآخرون (2025)، أبلغ Sng وآخرون (19 عينًا، زرق انسداد الزاوية الأولي) عن تحسن ضغط العين من 21.7±3.7 مم زئبق قبل الجراحة إلى 11.7±3.0 مم زئبق بعد عام واحد (عدد الأدوية من 1.4 إلى 0.2)، وأبلغ Gabbay وآخرون (13 عينًا) عن تحسن من 24.6 إلى 16.4 مم زئبق بعد عام واحد (عدد الأدوية من 2.9 إلى 0.6)9).
في التجربة المحورية لنمط الممارسة المفضل (Preferred Practice Pattern) للأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO)، أُبلغ أن ضغط العين بعد عام واحد وصل إلى “منتصف العشرات” (midteens)7).
يُلخص الجدول التالي الدراسات الرئيسية.
| الدراسة (عدد العيون) | ضغط العين قبل → بعد الجراحة | تغير عدد الأدوية |
|---|---|---|
| Sng et al. (19 عينًا) | 21.7 → 11.7 مم زئبق | 1.4 → 0.2 دواء |
| Gabbay et al. (13 عينًا) | 24.6 ← 16.4 مم زئبق | 2.9 ← 0.6 دواء |
أبلغ Lindland وآخرون (2021) عن حالة رجل يبلغ من العمر 60 عامًا مصاب بالجلوكوما المرتبطة بعدم القزحية، حيث تم زرع دعامة Xen الهلامية، وانخفض ضغط العين قبل الجراحة من 30 مم زئبق (باستخدام 4 أدوية) إلى 12 مم زئبق (بدواء واحد) بعد عامين. لم تكن هناك حاجة للإبرة 3).
في متابعة لمدة 12 شهرًا، لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في خفض ضغط العين أو تقليل الأدوية 2). ومع ذلك، هناك معرفة بأن استئصال التربيق يتفوق في تحقيق ضغط العين المستهدف المنخفض (≤12 مم زئبق). تتميز دعامة Xen الهلامية بميزة التدخل الجراحي البسيط (MIGS).
تتجاوز دعامة Xen الهلامية التربيق وقناة شليم، وتوجه الخلط المائي مباشرة من الغرفة الأمامية إلى الفضاء تحت الملتحمة بالقرب من الحوف. يمكنها توفير مسار تصريف فعال حتى في الحالات التي تكون فيها قناة شليم مسدودة 9).
تمتص الفقاعة الترشيحية المتكونة الخلط المائي عبر المسارات التالية:
خصائص المادة
مادة الجيلاتين الخنزيري: يستخدم جيلاتين مشتق من جلد الخنزير مترابط مع الجلوتارالدهيد. يتميز بالمحبة للماء والمرونة والتوافق النسيجي العالي. غير التهابي، ومخاطر الهجرة والتآكل منخفضة.
التليين بواسطة الخلط المائي: عند ملامسته للخلط المائي، يلين في غضون 1-2 دقيقة ويتكيف مع شكل الأنسجة المجاورة. مما يقلل الاحتكاك وتلف الأنسجة.
تصميم ديناميكا الموائع
قانون هاجن-بوازوي: يتناسب معدل التدفق داخل الأنبوب مع القوة الرابعة لنصف قطر التجويف ويتناسب عكسياً مع الطول. تم تصميم تجويف XEN45 البالغ 45 ميكرومتر باستخدام هذه العلاقة لتحقيق ضغط داخل العين يتراوح بين 6-8 مم زئبق في الحالة المستقرة.
تحسين حجم التجويف: قطر التجويف 45 ميكرومتر هو حجم محسن لتحقيق انخفاض كافٍ في ضغط العين مع تجنب انخفاض الضغط.
الجيلاتين المشتق من جلد الخنزير هو مادة تتميز بالمحبة للماء والمرونة والتوافق الحيوي العالي. عند ملامسته للخلط المائي، يلين في وقت قصير ويتكيف مع شكل الأنسجة. نظرًا لكونه غير التهابي، فإنه يثبط التليف حول الدعامة بسبب التفاعل الجسمي الغريب، كما أن مخاطر الهجرة والتآكل منخفضة. ومع ذلك، فإن الحساسية للمنتجات المشتقة من الخنزير هي موانع، لذا يجب التحقق منها قبل الجراحة.
هي تقنية يتم فيها حقن الهواء تحت الملتحمة أولاً لفصل محفظة تينون وإنشاء جيب لوضع الدعامة. من المتوقع أن يقلل من معدل الإبرة، ولكن تم الإبلاغ عن ضرورة الانتباه إلى خطر سمية القرنية بسبب تراكم الميتوميسين C 1).
يتم تطوير نظام لإدارة ما بعد الجراحة باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية. يساعد في تصور العلاقة بين فتحة الدعامة والأنسجة المحيطة، وتحديد انسداد الفيبرين، ودعم قرارات الحاجة إلى الإبرة 5). تم تحديد أن ضغط العين >10 مم زئبق في اليوم الأول بعد الجراحة كعامل تنبؤي للحاجة إلى الإبرة في المستقبل، مما يساعد في اتخاذ القرارات المبكرة للتدخل 5).
يتم تجميع تقارير حالات استخدام دعامة Xen gel في المؤشرات الخاصة التي يصعب فيها الجراحة التقليدية، مثل الجلوكوما المرتبطة بعدم القزحية 3) والجلوكوما الالتهابية العنبية 1).
تتراكم المعرفة حول آلية انسداد التجويف وطرق التعامل معه 2). بدأت البيانات طويلة المدى لأكثر من 3 سنوات في الظهور، ويجري تقييم الفعالية والسلامة على المدى الطويل 9).
يمكن للتصوير المقطعي للقطعة الأمامية تصور العلاقة بين فتحة الدعامة والأنسجة المحيطة كصورة مقطعية. وهو مفيد في التمييز بين أسباب انسداد التدفق مثل انسداد التجويف بالفيبرين، أو الضغط من كبسولة تينون، أو تغليف الفقاعة الترشيحية، ويساعد في تحديد مؤشرات وموقع الإبرة 5). يُوصى بالتقييم باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية في وقت مبكر بعد الجراحة.
