إعتام عدسة العين والزرق كلاهما شائعان لدى كبار السن وغالبًا ما يتواجدان معًا في نفس العين. تهدف جراحة إعتام عدسة العين إلى استعادة الرؤية، بينما تهدف جراحة الزرق إلى خفض ضغط العين وإبطاء تقدم تلف المجال البصري. الجراحة المشتركة هي طريقة لمعالجة كلتا الحالتين في عملية واحدة.
قد تؤدي جراحة إعتام عدسة العين وحدها إلى انخفاض طفيف في ضغط العين بمتوسط أقل من 2 مم زئبق. قد يكون التأثير أكبر في الحالات التي يكون فيها ضغط العين مرتفعًا قبل الجراحة أو في حالات انسداد الزاوية، ولكن في الزرق مفتوح الزاوية، لا ينبغي الاعتماد على جراحة إعتام عدسة العين وحدها كعلاج لخفض ضغط العين. 1, 3)
جوهر الجراحة المشتركة هو تحديد ما إذا كان يجب إجراء جراحة تحسين الرؤية وجراحة خفض ضغط العين في نفس الوقت. بينما يمكن تجنب عمليتين جراحيتين، يجب إدارة الالتهاب بعد الجراحة وتقلبات ضغط العين وتأثيرها على الفلتر المتكون في نفس الوقت.
Qهل يمكن أن ينخفض ضغط العين لدى مرضى الزرق عند إجراء جراحة إعتام عدسة العين؟
A
قد ينخفض، لكنه غالبًا ما يكون طفيفًا. يمكن توقع انخفاض أكبر نسبيًا في حالات الزرق التقشري الكاذب، أو حالات ضغط العين المرتفع قبل الجراحة، أو حالات انسداد الزاوية. من ناحية أخرى، في الزرق مفتوح الزاوية حيث يكون ضغط العين المستهدف منخفضًا، غالبًا ما تكون جراحة إعتام عدسة العين وحدها غير كافية.
لا يتم تحديد مؤشرات الجراحة المشتركة بناءً على وجود إعتام عدسة العين فقط. يجب التحقق من مدى الحاجة لخفض ضغط العين، ومدى بقاء المجال البصري، وما إذا كان من الضروري الحفاظ على إمكانية إجراء جراحة الجلوكوما في المستقبل.
تقييم جانب الجلوكوما
ضغط العين وضغط العين المستهدف: التحقق مما إذا كانت قطرات العين الحالية كافية، ومدى الحاجة لخفض الضغط بعد الجراحة.
المجال البصري والعصب البصري: في الحالات المتقدمة التي تقترب من المجال البصري المركزي، تكون التقلبات المؤقتة في ضغط العين أكثر إشكالية.
نتائج زاوية العين: التحقق مما إذا كانت الزاوية مفتوحة أم مغلقة، ومدى التصاق القزحية المحيطي، وما إذا كانت الزاوية مناسبة لجراحة MIGS.
حالة الملتحمة: إذا كان من المحتمل إجراء جراحة ترشيح أو تحويلة أنبوبية في المستقبل، يجب التركيز على الحفاظ على الملتحمة.
تقييم جانب الساد
السبب الرئيسي لانخفاض الرؤية: التمييز بين انخفاض الرؤية بسبب الساد أو بسبب ضعف المجال البصري الناتج عن الجلوكوما.
صعوبة الجراحة: التقشر الكاذب، ضعف الأربطة، الساد الناضج، وضعف توسع الحدقة تزيد من خطر المضاعفات أثناء الجراحة.
اختيار العدسة داخل العين: في الجلوكوما المتقدمة، يجب النظر في تأثيرها على حساسية التباين وفحص المجال البصري، ويجب تقييم العدسات متعددة البؤر بحذر.
ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة: في العيون المصابة بالجلوكوما، يحدث ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة بسهولة بسبب المواد اللزجة المرنة المتبقية والالتهاب والاستجابة للستيرويدات.
جراحة المياه الزرقاء طفيفة التوغل (MIGS) هي مجموعة من العمليات الجراحية التي تحسن تدفق الخلط المائي مع تقليل المخاطر والمضاعفات مقارنة بجراحة الترشيح التقليدية. نظرًا لسهولة إجرائها بالتزامن مع جراحة الساد، يتم النظر فيها بشكل خاص في حالات المياه الزرقاء مفتوحة الزاوية الخفيفة إلى المتوسطة.
استئصال التربيق هو عملية إعادة بناء مسار التدفق لتقليل المقاومة حول التربيق وقناة شليم، وهما مخرج الخلط المائي. في السنوات الأخيرة، ازدادت الطرق طفيفة التوغل التي تُجرى من داخل العين، وأصبحت أحد المفاهيم الرئيسية لجراحة MIGS.
في هذه الصفحة، نتعامل مع MIGS واستئصال التربيق فقط كمفاهيم عند التفكير في الجراحة المشتركة مع الساد. راجع المقالات أدناه للحصول على تفاصيل حول تصنيف الإجراءات والأجهزة ومعايير التطبيق والمضاعفات ونتائج العلاج.
الطريقة التي يتم بها إجراء عملية استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية واستئصال التربيق في نفس الوقت تسمى فاكو-ترابيكولكتومي. يمكن أن تحقق استعادة الرؤية وخفض ضغط العين في عملية واحدة، ولكن قد تكون النتائج طويلة المدى للفقاعة الترشيحية أقل من عملية الترشيح وحدها، لذلك يجب تحديد المؤشرات بعناية. 4, 5)
إجراء جراحة الساد واستئصال التربيق من نفس جانب الملتحمة والصلبة
يسهل تقصير وقت الجراحة
قد تؤثر معالجة الملتحمة والالتهاب على الفقاعة الترشيحية
طريقة الشق المنفصل
إجراء جراحة الساد من خلال شق قرني صدغي، واستئصال التربيق من الأعلى
يسهل الحفاظ على الملتحمة العلوية نسبيًا
يزيد من تغيير وضع الجراح ووقت العملية
كلا الطريقتين فعالتان في خفض ضغط العين، وتفوق النتائج طويلة المدى يعتمد على خلفية الحالة ومهارة الجراح. تعتمد المعايير الفعلية للاختيار على مدى الحفاظ على الملتحمة العلوية، وسهولة الحصول على مجال جراحي لجراحة الساد، ومكان تكوين الفلترة.
في استئصال التربيق، قد يُستخدم الميتومايسين سي (MMC) لتثبيط التندب تحت الملتحمة. بينما يساعد MMC في خفض ضغط العين، فإنه قد يزيد من مخاطر انخفاض ضغط العين، وتسرب الفلترة، وعدوى الفلترة، والتهاب باطن العين، لذا فإن المتابعة بعد الجراحة بما في ذلك إدارة الفلترة أمر مهم. 5)
يتم النظر في أجهزة تصريف الجلوكوما في حالات الجلوكوما المقاومة للعلاج حيث يصعب نجاح استئصال التربيق. في العيون التي خضعت لجراحة ترشيح سابقة، أو ذات تندب ملتحمي شديد، أو الجلوكوما الالتهابية، أو الجلوكوما الوعائية الجديدة، هناك خيار وضع الجهاز بالتزامن مع جراحة الساد.
عند إجرائها بالتزامن مع جراحة الساد، يجب النظر بشكل شامل في البطانة القرنية، وعمق الغرفة الأمامية، وموضع الأنبوب، وإدارة الالتهاب. يُفهم هذا على أنه جراحة مصممة خصيصًا للحالات المقاومة، وليس جراحة مشتركة عامة للساد والجلوكوما.
بعد الجراحة، من الضروري مراقبة استقرار ضغط العين والالتهاب والفقاعة الترشيحية وعمق الغرفة الأمامية بالإضافة إلى استعادة حدة البصر.
ارتفاع ضغط العين: قد يحدث بسبب بقايا المواد اللزجة المرنة أو الالتهاب أو تفاعل الستيرويد. من المهم الكشف المبكر في حالات الجلوكوما.
وظيفة الفقاعة الترشيحية: في الحالات التي تم فيها إجراء استئصال التربيق، يجب فحص ارتفاع الفقاعة ووعائيتها وتسربها والترشيح المفرط.
انخفاض ضغط العين والغرفة الأمامية الضحلة: يجب الانتباه إلى انفصال المشيمية أو الجلوكوما الخبيثة. يجب إدارة الحذر خاصة في حالات الجلوكوما المزمنة ذات الزاوية المغلقة.
خطأ في قوة العدسة داخل العين: تم الإبلاغ عن مفاجأة قصر النظر في العيون ذات ضغط العين المنخفض بعد جراحة الترشيح.
ترتيب القطرات: في حالات دمج MIGS، يتم تحديد ما إذا كان يمكن تقليل قطرات الجلوكوما مع مراقبة ضغط العين بعد الجراحة.
Qهل تحدث أي مشكلة إذا أجريت جراحة الساد بعد جراحة الترشيح أولاً؟
A
عند إجراء جراحة الساد بعد استئصال التربيق، قد تنخفض وظيفة فقاعة الترشيح مما يؤثر على التحكم في ضغط العين. أيضًا، تم الإبلاغ عن مفاجأة قصر النظر في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط العين قبل الجراحة. يتم تحديد توقيت جراحة الساد بناءً على استقرار فقاعة الترشيح وضغط العين المستهدف ودرجة انخفاض الرؤية.
Qهل يؤدي إجراء جراحة الساد وMIGS في نفس الوقت إلى عدم الحاجة إلى جراحة ترشيح في المستقبل؟
A
ليس بالضرورة أن يصبح غير ضروري. MIGS هو خيار للحالات الخفيفة إلى المتوسطة لتقليل عبء القطرات أو لتحقيق انخفاض معتدل في ضغط العين، وقد لا يكون كافيًا في حالات الجلوكوما المتقدمة التي تتطلب هدفًا منخفضًا لضغط العين. ومع ذلك، نظرًا لأنه يحافظ على الملتحمة، فإنه يترك مجالًا أكبر لاستئصال التربيق أو جراحة جهاز التصريف في المستقبل.
في الجمع بين جراحة إعتام عدسة العين وجراحة الجلوكوما، من المتوقع أن يزداد وجود خيار جراحة إعتام عدسة العين مع MIGS بالإضافة إلى الخيار التقليدي المتمثل في جراحة إعتام عدسة العين مع استئصال التربيق. والسبب هو أنه يمكن إجراؤها بسهولة من خلال نفس الشق الصغير المستخدم في جراحة إعتام عدسة العين، مع تعافي أسرع بعد الجراحة، والقدرة على التدخل في كل من ضغط العين وعدد قطرات العين مع الحفاظ على الملتحمة.
من ناحية أخرى، لا تحل جراحات MIGS محل جراحات الترشيح بشكل كامل. الهدف الفعلي من الجراحة المركبة هو توضيح أي من الأولويات التالية يجب أن تكون الأهم لكل مريض: “استعادة البصر”، “خفض ضغط العين”، “تقليل عبء القطرات”، أو “الحفاظ على خيارات الجراحة المستقبلية”.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. PIIS0161642021007508.pdf. 2021.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma PPP.pdf. 2020.
Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008671.
Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002;109:2215-2224.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
