白内障与青光眼联合手术（滤过手术 / MIGS）

一目了然的要点

本页要点

• 当白内障和青光眼共存时，首先明确是仅进行白内障手术，还是同时进行青光眼手术。
• 单纯白内障手术可轻度降低眼压，但通常不足以作为开角型青光眼眼压管理的主要目的。
• 对于轻至中度、希望减少滴眼液次数或避免术后眼压峰值的病例，白内障手术联合MIGS是重要的选择。
• 对于需要较低目标眼压的进展期青光眼，应优先考虑小梁切除术等滤过手术，而非MIGS。
• 联合小梁切除术时，同一切口或分别切口、抗代谢药物的使用以及术后滤过泡管理是成败关键。
• 手术组合的选择需综合考虑青光眼分期、术前眼压、房角情况、滴眼液负担、结膜状态及白内障手术难度。

1. 什么是白内障青光眼联合手术？

白内障和青光眼在老年人中都很常见，且常在同一只眼中并存。白内障手术旨在恢复视力，而青光眼手术旨在降低眼压以抑制视野损伤的进展。联合手术是在一次手术中同时处理这两种情况的方法。

单独白内障手术平均可获得不到2mmHg的轻度眼压下降。术前眼压高或存在闭角因素的病例效果可能更大，但对于开角型青光眼，不应过分依赖白内障手术作为降眼压治疗。^{1, 3)}

联合手术的本质是判断是否在同一时间进行“提高视力的手术”和“降低眼压的手术”。虽然可以避免两次手术，但需要同时管理术后炎症、眼压波动以及对滤过泡的影响。

Q 青光眼患者接受白内障手术后，眼压会下降吗？

A

可能会下降，但多数情况下程度较轻。在假性剥脱性青光眼、术前眼压高或存在闭角因素的病例中，可预期较大幅度的下降。然而，对于目标眼压较低的开角型青光眼，单独白内障手术往往不够。

2. 首先整理四个选项

当同时处理白内障和青光眼时，与其从手术名称入手，不如根据所需的眼压下降程度来分类，这样更容易理解。

策略	适用情况	主要优点	主要注意事项
单独白内障手术	轻度且眼压控制良好	创伤小，可优先恢复视力	注意术后眼压升高
白内障手术 + MIGS	轻至中度，希望减少滴眼液负担	保留结膜，恢复快	眼压降低中等
白内障手术 + 小梁切除术	进展期，需要较低的目标眼压	预期眼压降低幅度大	滤过泡管理和并发症防治很重要
白内障手術＋ドレナージデバイス	難治例、濾過手術既往、結膜瘢痕が強い	難治性緑内障で選択肢になる	手技・術後管理が複雑

MIGSは白内障併用で注目される領域

今後、白内障手術と緑内障手術を同時に考える場面では、MIGSがより一般的な選択肢になっていくと考えられる。白内障手術と同じ角膜小切開から行える術式が多く、結膜を温存しながら点眼数や眼圧スパイクを減らせる可能性があるためである。ただし、進行緑内障で低い目標眼圧が必要な場合は、濾過手術の役割が残る。

3. 术前评估要点

联合手术的适应症不仅仅取决于是否存在白内障。需要确认需要将眼压降低到何种程度、视野残留多少、以及是否需要为未来的青光眼手术保留机会。

青光眼侧评估

眼压与目标眼压：确认当前滴眼液是否足够，以及术后需要将眼压降低到何种程度。

视野与视神经：在进展威胁中心视野的病例中，一过性眼压波动也容易成为问题。

房角所见：确认房角是开放还是关闭、周边虹膜前粘连的范围、以及房角是否适合进行MIGS。

结膜状态：如果将来可能需要进行滤过手术或引流管植入，应重视结膜的保护。

白内障侧评估

视力下降的主要原因：区分是由白内障引起的还是青光眼性视野损害导致的视力模糊。

手术难度：假性剥脱、悬韧带脆弱、成熟白内障、瞳孔散大不良会增加术中并发症的风险。

人工晶状体选择：在进展期青光眼中，需考虑对比敏感度和视野检查的影响，对多焦点人工晶状体应谨慎判断。

术后眼压升高：青光眼眼中，残留的黏弹剂、炎症和类固醇反应容易导致术后眼压升高。

4. MIGS和小梁切开术的定位

MIGS（微创青光眼手术）是一组在改善房水引流的同时，比传统滤过手术创伤更小、并发症风险更低的手术。由于易于与白内障手术同时进行，因此在轻至中度开角型青光眼中尤其值得考虑。

小梁切开术是一种降低房水出口（小梁网和Schlemm管）周围阻力的流出道重建手术。近年来，从眼内进行的微创方法增多，已成为MIGS的主要理念之一。

本页将MIGS和小梁切开术作为考虑联合白内障手术的概念进行讨论。手术分类、设备、适应症、并发症和治疗效果的详细信息请参阅以下文章。

線維柱帯切開術・低侵襲緑内障手術（MIGS） MIGS、線維柱帯切開術、眼内ドレーンの詳細はこちら

MIGS不足以处理的病例

MIGS以其安全性和快速恢复为特点，但降眼压效果通常为中等程度。对于进展期青光眼、目标眼压需低于12 mmHg的病例、或术前眼压较高的病例，应考虑小梁切除术或引流装置。

5. 联合小梁切除术的情况

同时进行白内障超声乳化吸除术和小梁切除术的方法称为超声乳化小梁切除术。该手术可一次实现视力恢复和眼压下降，但滤过泡的长期效果可能不如单独滤过手术，因此需谨慎选择适应证。^{4, 5)}

同一切口法与分别切口法

方法	概述	优点	注意事项
同一切口法	白内障手术和滤过泡切除术通过同一结膜和巩膜侧进行。	易于缩短手术时间	结膜操作和炎症可能影响滤过泡
单独切口法	通过颞侧角膜切口进行白内障手术，并在上方进行小梁切除术。	上方结膜相对容易保留。	增加术者位置变更和操作时间

两种方法均能有效降低眼压，长期效果的优劣取决于患者背景和术者技术。实际决策因素包括：上方结膜需要保留多少、白内障手术视野是否容易确保、以及滤过泡的位置选择。

抗代谢药物

在小梁切除术中，有时会使用丝裂霉素C（MMC）等药物来抑制结膜下瘢痕形成。MMC有助于降低眼压，但可能增加低眼压、滤过泡渗漏、滤过泡感染和眼内炎等风险，因此包括滤过泡管理在内的术后随访非常重要。⁵⁾

6. 考虑联合使用引流装置的情况

青光眼引流装置适用于小梁切除术难以成功的难治性青光眼。对于有滤过手术史、结膜瘢痕严重、葡萄膜炎性青光眼或新生血管性青光眼的患者，可考虑在白内障手术同时植入引流装置。

与白内障手术同时进行时，需综合考虑角膜内皮、前房深度、引流管位置和炎症管理。这应被理解为针对难治病例的个体化设计手术，而非常规的青光眼白内障联合手术。

7. 术后管理的重要事项

术后不仅需要关注视力恢复，还需同时监测眼压稳定性、炎症、滤过泡和前房深度。

• 眼压峰值：可能由残留粘弹剂、炎症或类固醇反应引起。青光眼患者需早期确认。
• 滤过泡功能：联合小梁切除术的病例需检查滤过泡高度、血管分布、渗漏和过度滤过。
• 低眼压和浅前房：注意脉络膜脱离或恶性青光眼。慢性闭角型青光眼需特别谨慎管理。
• IOL度数误差：滤过手术后低眼压眼有近视化意外的报道。
• 滴眼液管理：在联合MIGS的情况下，根据术后眼压判断是否可以减少青光眼滴眼液。

联合手术的注意事项

对已有滤过泡的眼睛进行白内障手术可能会降低滤过泡功能。是先行滤过手术、先行白内障手术还是同时手术，需根据目标眼压和视力恢复的紧急性个体化判断。

Q 先接受滤过手术后再进行白内障手术会出现什么问题吗？

A

小梁切除术后进行白内障手术可能会降低滤过泡功能，影响眼压控制。此外，术前眼压低的患者有报道出现近视化惊喜。白内障手术的时机应根据滤过泡稳定性、目标眼压和视力下降程度决定。

Q 如果同时进行白内障手术和MIGS，将来是否就不需要滤过手术了？

A

并非一定不再需要。MIGS是用于轻至中度病例以减少滴眼液负担或实现中等程度眼压下降的选择，在进展性青光眼需要较低目标眼压时可能不足。但由于能保留结膜，更容易为未来的小梁切除术或引流装置手术留有余地。

8. 未来展望

在白内障手术与青光眼手术的联合中，除了传统的“白内障手术+小梁切除术”，白内障手术+MIGS这一选择预计未来将进一步增加存在感。原因是它可以通过与白内障手术相同的小切口进行，术后恢复快，在保留结膜的同时干预眼压和滴眼液数量。

另一方面，MIGS并不能完全取代滤过手术。联合手术的实际目标是针对每位患者明确优先考虑“视力恢复”、“眼压下降”、“减轻滴眼液负担”还是“保留未来手术选择”。

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10. 参考文献

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. PIIS0161642021007508.pdf. 2021.

2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.

3. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma PPP.pdf. 2020.

4. Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008671.

5. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002;109:2215-2224.