La cataratta e il glaucoma sono entrambi frequenti negli anziani e spesso coesistono nello stesso occhio. L’intervento di cataratta mira a ripristinare la vista, mentre l’intervento di glaucoma abbassa la pressione intraoculare per rallentare la progressione del danno del campo visivo. L’intervento combinato tratta entrambi in un’unica operazione.
Il solo intervento di cataratta può talvolta portare a una lieve riduzione della pressione, in media inferiore a 2 mmHg. L’effetto può essere maggiore nei pazienti con pressione preoperatoria elevata o con elementi di angolo chiuso, ma nel glaucoma ad angolo aperto non bisogna fare troppo affidamento sul solo intervento di cataratta come terapia ipotensiva. 1, 3)
L’essenza dell’intervento combinato è decidere se eseguire «l’operazione per migliorare la vista» e «l’operazione per abbassare la pressione intraoculare» nello stesso momento. Sebbene eviti due interventi separati, richiede la gestione simultanea dell’infiammazione postoperatoria, delle fluttuazioni pressorie e dell’impatto sulla bolla filtrante.
QLa pressione intraoculare può diminuire in un paziente glaucomatoso dopo un intervento di cataratta?
A
Può diminuire, ma spesso in modo lieve. Una riduzione relativamente maggiore può essere prevista nei casi di glaucoma pseudoesfoliativo, pressione preoperatoria elevata o elementi di angolo chiuso. D’altra parte, nel glaucoma ad angolo aperto con una pressione target bassa, il solo intervento di cataratta è spesso insufficiente.
Quando si trattano contemporaneamente cataratta e glaucoma, è più facile comprendere classificando in base all’entità della riduzione della pressione intraoculare necessaria piuttosto che al nome dell’intervento.
L’indicazione per un intervento combinato non si basa solo sulla presenza di cataratta. È necessario verificare di quanto abbassare la pressione intraoculare, quanto campo visivo è rimasto e se è necessario preservare un futuro intervento per il glaucoma.
Valutazione del lato glaucomatoso
Pressione intraoculare e pressione target : Verificare se i colliri attuali sono sufficienti e di quanto abbassare la pressione dopo l’intervento.
Campo visivo e nervo ottico : Nei casi avanzati che minacciano il campo visivo centrale, anche le fluttuazioni temporanee della pressione possono essere problematiche.
Esame dell’angolo : Verificare se l’angolo è aperto o chiuso, l’estensione delle sinechie anteriori periferiche dell’iride e se l’angolo è adatto per MIGS.
Stato della congiuntiva: se in futuro potrebbe essere necessario un intervento filtrante o uno shunt tubulare, è importante preservare la congiuntiva.
Valutazione del lato della cataratta
Causa principale del calo visivo: distinguere se è dovuto alla cataratta o a una difficoltà visiva causata da un danno glaucomatoso del campo visivo.
Difficoltà chirurgica: pseudoesfoliazione, fragilità zonulare, cataratta matura e scarsa dilatazione pupillare aumentano il rischio di complicanze intraoperatorie.
Scelta della lente intraoculare: nel glaucoma avanzato, considerare l’impatto sulla sensibilità al contrasto e sugli esami del campo visivo; le lenti multifocali vanno valutate con cautela.
Picco pressorio intraoculare postoperatorio: negli occhi glaucomatosi, l’aumento della pressione intraoculare postoperatoria è frequente a causa di residui di viscoelastico, infiammazione e risposta steroidea.
I MIGS (chirurgia del glaucoma mini-invasiva) sono un gruppo di interventi che migliorano il deflusso dell’umore acqueo riducendo al contempo l’invasività e il rischio di complicanze rispetto alla chirurgia filtrante tradizionale. Poiché possono essere facilmente eseguiti contemporaneamente alla chirurgia della cataratta, sono particolarmente presi in considerazione nel glaucoma ad angolo aperto da lieve a moderato.
La trabeculotomia è un intervento di ricostruzione del deflusso che riduce la resistenza intorno al trabecolato e al canale di Schlemm, che sono le uscite dell’umore acqueo. Negli ultimi anni, i metodi mini-invasivi eseguiti dall’interno dell’occhio sono aumentati, diventando uno dei principali approcci dei MIGS.
In questa pagina, i MIGS e la trabeculotomia sono trattati solo nell’ambito del concetto di chirurgia combinata con la cataratta. Per i dettagli sulla classificazione delle tecniche, i dispositivi, i criteri di indicazione, le complicanze e i risultati terapeutici, consultare l’articolo sottostante.
Il metodo di eseguire contemporaneamente la facoemulsificazione della cataratta e la trabeculectomia è chiamato facotrabeculectomia. Mira a ripristinare la vista e abbassare la pressione intraoculare in un unico intervento, ma i risultati a lungo termine della bolla filtrante possono essere inferiori rispetto alla sola chirurgia filtrante, quindi l’indicazione va decisa con cautela. 4, 5)
Metodo a incisione singola e metodo a incisioni separate
L’intervento di cataratta e la trabeculectomia vengono eseguiti dallo stesso lato congiuntivale e sclerale
Tendenza a ridurre il tempo chirurgico
La manipolazione congiuntivale e l’infiammazione possono influenzare la bolla filtrante
Metodo di incisioni separate
L’intervento di cataratta viene eseguito tramite incisione corneale temporale e la trabeculectomia in sede superiore
Tendenza a preservare meglio la congiuntiva superiore
Aumento del cambio di posizione del chirurgo e del tempo operatorio
Entrambi sono efficaci nel ridurre la pressione intraoculare e la superiorità dei risultati a lungo termine dipende dall’anamnesi del paziente e dalla tecnica del chirurgo. Quanto preservare la congiuntiva superiore, se il campo operatorio per la chirurgia della cataratta è facilmente accessibile e dove creare la bolla filtrante sono i criteri decisionali pratici.
Nella trabeculectomia, la mitomicina C (MMC) può essere utilizzata per sopprimere la cicatrizzazione sottocongiuntivale. La MMC aiuta ad abbassare la pressione intraoculare, ma può aumentare il rischio di ipotonia, perdita della bolla, infezione della bolla ed endoftalmite, pertanto è importante un follow-up postoperatorio che includa la gestione della bolla. 5)
6. Quando considerare l’uso di un dispositivo di drenaggio
I dispositivi di drenaggio per il glaucoma sono presi in considerazione nei glaucomi refrattari in cui la trabeculectomia difficilmente avrà successo. Negli occhi con precedente chirurgia filtrante, forte cicatrizzazione congiuntivale, glaucoma uveitico o glaucoma neovascolare, esiste l’opzione di posizionare il dispositivo contemporaneamente alla chirurgia della cataratta.
Quando eseguita contemporaneamente alla chirurgia della cataratta, è necessario considerare globalmente l’endotelio corneale, la profondità della camera anteriore, la posizione del tubo e la gestione dell’infiammazione. Non si tratta di una chirurgia combinata cataratta-glaucoma standard, ma di un intervento progettato individualmente per i casi refrattari.
Nel postoperatorio, è necessario valutare contemporaneamente il recupero visivo, la stabilità della pressione intraoculare, l’infiammazione, la bolla filtrante e la profondità della camera anteriore.
Picco pressorio intraoculare : può verificarsi a causa di residui di sostanza viscoelastica, infiammazione o risposta steroidea. Negli occhi glaucomatosi è cruciale una diagnosi precoce.
Funzione della bolla filtrante : nei casi con trabeculectomia combinata, controllare altezza, vascolarizzazione, perdite e iperfiltrazione della bolla.
Ipotonia e camera anteriore bassa : prestare attenzione al distacco coroideale e al glaucoma maligno. Gestione particolarmente attenta nel glaucoma cronico ad angolo chiuso.
Errore di potere dell’IOL : sono state riportate sorprese miopiche in occhi ipotonici dopo chirurgia filtrante.
Gestione dei colliri: In caso di MIGS combinato, valutare se ridurre i colliri per il glaucoma in base alla pressione intraoculare postoperatoria.
QCi sono problemi se si esegue prima un intervento filtrante e poi un intervento di cataratta?
A
Eseguire un intervento di cataratta dopo una trabeculectomia può ridurre la funzionalità della bolla filtrante e influenzare il controllo della pressione intraoculare. Inoltre, in pazienti con bassa pressione intraoculare preoperatoria è stata riportata una sorpresa miopica. Il momento dell’intervento di cataratta viene deciso in base alla stabilità della bolla, alla pressione intraoculare target e al grado di calo visivo.
QSe si eseguono contemporaneamente intervento di cataratta e MIGS, sarà necessario un futuro intervento filtrante?
A
Non è detto che diventi inutile. I MIGS sono un’opzione per ridurre il carico dei colliri nei casi lievi-moderati o per ottenere una riduzione moderata della pressione intraoculare, ma possono essere insufficienti nel glaucoma avanzato che richiede una pressione target bassa. Tuttavia, poiché preservano la congiuntiva, spesso lasciano spazio per una futura trabeculectomia o intervento con dispositivo di drenaggio.
Nella combinazione di chirurgia della cataratta e chirurgia del glaucoma, si ritiene che l’opzione della chirurgia della cataratta + MIGS, oltre alla tradizionale «chirurgia della cataratta + trabeculectomia», acquisirà ulteriore importanza in futuro. Il motivo è che può essere eseguita facilmente attraverso la stessa piccola incisione della chirurgia della cataratta, il recupero postoperatorio è rapido e consente di intervenire sia sulla pressione intraoculare che sul numero di colliri, preservando la congiuntiva.
D’altra parte, la MIGS non sostituisce completamente la chirurgia filtrante. L’obiettivo reale dell’intervento combinato è chiarire per ogni paziente quale priorità dare tra «recupero visivo», «riduzione della pressione intraoculare», «riduzione del carico di colliri» e «preservazione delle opzioni chirurgiche future».
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