白內障與青光眼聯合手術（濾過手術 / MIGS）

一目瞭然的要點

本頁要點

• 當白內障和青光眼共存時，首先明確是僅進行白內障手術，還是同時進行青光眼手術。
• 單純白內障手術可輕度降低眼壓，但通常不足以作為開角型青光眼眼壓管理的主要目的。
• 對於輕至中度、希望減少眼藥水次數或避免術後眼壓尖峰的病例，白內障手術合併MIGS是重要的選擇。
• 對於需要較低目標眼壓的進展期青光眼，應優先考慮小樑切除術等濾過手術，而非MIGS。
• 合併小樑切除術時，同一切口或分別切口、抗代謝藥物的使用以及術後濾過泡管理是成敗關鍵。
• 手術組合的選擇需綜合考慮青光眼分期、術前眼壓、房角情況、眼藥水負擔、結膜狀態及白內障手術難度。

1. 什麼是白內障青光眼聯合手術？

白內障和青光眼在老年人中都很常見，且常在同一隻眼中併存。白內障手術旨在恢復視力，而青光眼手術旨在降低眼壓以抑制視野損傷的進展。聯合手術是在一次手術中同時處理這兩種情況的方法。

單獨白內障手術平均可獲得不到2mmHg的輕度眼壓下降。術前眼壓高或存在閉角因素的病例效果可能更大，但對於開角型青光眼，不應過分依賴白內障手術作為降眼壓治療。^{1, 3)}

聯合手術的本質是判斷是否在同一時間進行「提高視力的手術」和「降低眼壓的手術」。雖然可以避免兩次手術，但需要同時管理術後炎症、眼壓波動以及對濾過泡的影響。

Q 青光眼患者接受白內障手術後，眼壓會下降嗎？

A

可能會下降，但多數情況下程度較輕。在假性剝脫性青光眼、術前眼壓高或存在閉角因素的病例中，可預期較大幅度的下降。然而，對於目標眼壓較低的開角型青光眼，單獨白內障手術往往不夠。

2. 首先整理四個選項

當同時處理白內障與青光眼時，與其從手術名稱切入，不如根據所需的眼壓下降程度來分類，更容易理解。

策略	適用情況	主要優點	主要注意事項
單獨白內障手術	輕度且眼壓控制良好	侵入性小，可優先恢復視力	注意術後眼壓升高
白內障手術 + MIGS	輕至中度，希望減少眼藥水負擔	保留結膜，恢復快	眼壓下降中等
白內障手術 + 小樑切除術	進展期，需要較低的目標眼壓	預期眼壓下降幅度大	濾過泡管理和併發症防治很重要
白内障手術＋ドレナージデバイス	難治例、濾過手術既往、結膜瘢痕が強い	難治性緑内障で選択肢になる	手技・術後管理が複雑

MIGSは白内障併用で注目される領域

今後、白内障手術と緑内障手術を同時に考える場面では、MIGSがより一般的な選択肢になっていくと考えられる。白内障手術と同じ角膜小切開から行える術式が多く、結膜を温存しながら点眼数や眼圧スパイクを減らせる可能性があるためである。ただし、進行緑内障で低い目標眼圧が必要な場合は、濾過手術の役割が残る。

3. 術前評估重點

聯合手術的適應症不僅取決於是否有白內障。需要確認需要將眼壓降低到何種程度、視野殘留多少、以及是否需要為將來的青光眼手術保留機會。

青光眼側評估

眼壓與目標眼壓：確認當前眼藥水是否足夠，以及術後需要將眼壓降低到何種程度。

視野與視神經：在進展威脅中心視野的病例中，一過性眼壓波動也容易成為問題。

隅角所見：確認隅角是開放還是關閉、周邊虹膜前粘連的範圍、以及隅角是否適合進行MIGS。

結膜狀態：如果將來可能需要進行濾過手術或引流管植入，應重視結膜的保存。

白內障側評估

視力下降的主因：區分是由白內障引起的還是青光眼性視野損害導致的視力模糊。

手術難度：假性剝落、懸韌帶脆弱、成熟白內障、瞳孔散大不良會增加術中併發症的風險。

眼內透鏡選擇：在進展期青光眼中，需考慮對比敏感度和視野檢查的影響，對多焦點眼內透鏡應謹慎判斷。

術後眼壓升高：青光眼眼中，殘留的黏彈性物質、發炎和類固醇反應容易導致術後眼壓升高。

4. MIGS與小樑切開術的定位

MIGS（微創青光眼手術）是一組在改善房水引流同時，比傳統濾過手術創傷更小、併發症風險更低的手術。由於易於與白內障手術同時進行，因此在輕至中度開放隅角青光眼中尤其值得考慮。

小樑切開術是一種降低房水出口（小樑網和Schlemm管）周圍阻力的流出道重建手術。近年來，從眼內進行的微創方法增多，已成為MIGS的主要理念之一。

本頁將MIGS和小樑切開術作為考慮聯合白內障手術的概念進行討論。手術分類、設備、適應症、併發症和治療效果的詳細資訊請參閱以下文章。

線維柱帯切開術・低侵襲緑内障手術（MIGS） MIGS、線維柱帯切開術、眼内ドレーンの詳細はこちら

MIGS不足以處理的病例

MIGS以安全性和快速恢復為特點，但降眼壓效果通常為中等程度。對於進展期青光眼、目標眼壓需低於12 mmHg的病例、或術前眼壓較高的病例，應考慮小樑切除術或引流裝置。

5. 合併小樑切除術的情況

同時進行白內障超音波乳化術和小樑切除術的方法稱為超音波乳化小樑切除術。該手術可一次達到視力恢復和眼壓下降，但濾過泡的長期效果可能不如單獨濾過手術，因此需謹慎選擇適應症。^{4, 5)}

同一切口法與分別切口法

方法	概述	優點	注意事項
同一傷口法	白內障手術與線維柱帶切除術經由同一結膜及鞏膜側進行。	易於縮短手術時間	結膜操作與發炎可能影響濾過泡
單獨切口法	經由顳側角膜切口進行白內障手術，並在上方進行小樑切除術。	上方結膜相對容易保留。	增加術者位置變更和操作時間

兩種方法均能有效降低眼壓，長期效果的優劣取決於患者背景和術者技術。實際決策因素包括：上方結膜需要保留多少、白內障手術視野是否容易確保、以及濾過泡的位置選擇。

抗代謝藥物

在小樑切除術中，有時會使用絲裂黴素C（MMC）等藥物來抑制結膜下疤痕形成。MMC有助於降低眼壓，但可能增加低眼壓、濾過泡滲漏、濾過泡感染和眼內炎等風險，因此包括濾過泡管理在內的術後追蹤非常重要。⁵⁾

6. 考慮合併使用引流裝置的情況

青光眼引流裝置適用於小樑切除術難以成功的難治性青光眼。對於有濾過手術史、結膜疤痕嚴重、葡萄膜炎性青光眼或新生血管性青光眼的患者，可考慮在白內障手術同時植入引流裝置。

與白內障手術同時進行時，需綜合考慮角膜內皮、前房深度、引流管位置和發炎管理。這應被理解為針對難治病例的個體化設計手術，而非常規的青光眼白內障聯合手術。

7. 術後管理的重要事項

術後不僅需關注視力恢復，還需同時監測眼壓穩定性、發炎、濾過泡和前房深度。

• 眼壓峰值：可能由殘留黏彈劑、發炎或類固醇反應引起。青光眼患者需早期確認。
• 濾過泡功能：合併小樑切除術的病例需檢查濾過泡高度、血管分布、滲漏和過度濾過。
• 低眼壓和淺前房：注意脈絡膜剝離或惡性青光眼。慢性閉角型青光眼需特別謹慎管理。
• IOL度數誤差：濾過手術後低眼壓眼有近視化意外的報導。
• 眼藥水整理：在合併MIGS的情況下，根據術後眼壓判斷是否可以減少青光眼藥水。

合併手術的注意事項

對已有濾過泡的眼睛進行白內障手術可能會降低濾過泡功能。是先行濾過手術、先行白內障手術還是同時手術，需根據目標眼壓和視力恢復的緊急性個別判斷。

Q 先接受濾過手術後再進行白內障手術會出現什麼問題嗎？

A

小樑切除術後進行白內障手術可能會降低濾過泡功能，影響眼壓控制。此外，術前眼壓低的患者有報告出現近視化驚喜。白內障手術的時機應根據濾過泡穩定性、目標眼壓和視力下降程度決定。

Q 如果同時進行白內障手術和MIGS，將來是否就不需要濾過手術了？

A

並非一定不再需要。MIGS是針對輕至中度病例以減少眼藥水負擔或達到中等程度眼壓下降的選擇，在進展性青光眼需要較低目標眼壓時可能不足。但由於能保留結膜，更容易為未來的小樑切除術或引流裝置手術留出空間。

8. 未來展望

在白內障手術與青光眼手術的聯合中，除了傳統的「白內障手術+小樑切除術」，白內障手術+MIGS這一選擇預計未來將進一步增加存在感。原因是它可以通過與白內障手術相同的小切口進行，術後恢復快，在保留結膜的同時干預眼壓和眼藥水數量。

另一方面，MIGS並不能完全取代濾過手術。聯合手術的實際目標是針對每位患者明確優先考慮「視力恢復」、「眼壓下降」、「減輕眼藥水負擔」還是「保留未來手術選擇」。」

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10. 參考文獻

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. PIIS0161642021007508.pdf. 2021.

2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.

3. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma PPP.pdf. 2020.

4. Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008671.

5. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002;109:2215-2224.