小樑切開術和微創青光眼手術（MIGS）

1. 什麼是小樑切開術 / 微創青光眼手術（MIGS）？

小樑切開術（trabeculotomy）是切開房水流出道中流出阻力最高的近Schlemm管內皮組織，改善房水流出障礙從而降低眼壓的手術。與濾過手術（小樑切除術）相比，術中及術後併發症較少，但降眼壓效果不如濾過手術。

傳統的小樑切開術是需要結膜切開和鞏膜瓣製作的眼外法（ab externo）。近年來，被稱為微創青光眼手術（MIGS）的微創技術被引入臨床，並在比小樑切除術適應症更早的階段進行¹⁾。MIGS是從眼內（ab interno）進行的非濾過泡形成技術，最大限度地減少對正常解剖和生理的干擾³⁾。

MIGS的定義特徵歸納為以下五點³⁾。

高安全性：低眼壓、脈絡膜剝離等嚴重併發症風險低
對正常解剖的最小干擾：增強生理性流出機制
內路式入路：經由角膜切口從眼內進行
有效性：達到至少20%的眼壓下降或減少一種藥物
快速恢復：額外停機時間最小化

在青光眼手術中，房水流出通道重建術（小樑切開術/MIGS）適用於藥物或雷射治療無法充分降低眼壓的病例¹⁾。主要目標疾病類型包括原發性開放隅角青光眼、正常眼壓性青光眼、剝落性青光眼、類固醇性青光眼和發育性青光眼（兒童青光眼）。剝落性青光眼和類固醇性青光眼的眼壓降低效果優於原發性開放隅角青光眼。

在治療體系中的定位

青光眼治療按步驟進行：藥物治療（首選）→雷射治療（SLT等）→侵入性手術¹⁾。在侵入性手術中，小樑切除術是最廣泛進行的濾過手術，但流出通道重建術（小樑切開術/MIGS）相比小樑切除術具有更早介入的巨大優勢¹⁾。對於晚期青光眼或目標眼壓較低的病例，仍需要小樑切除術或管分流手術。

在結膜下形成濾過泡的裝置（XEN Gel Stent、PreserFlo MicroShunt等）具有不同的安全性和有效性特徵，被歸類為MIBS（微創濾過泡手術）而非MIGS³⁾。

日本核准器械的歷史

白內障手術合併眼內引流裝置的核准歷程如下²⁾。

iStent（鈦製，肝素塗層）：2016年核准。分右眼型和左眼型。預裝在一次性植入器中。
iStent inject W（鈦製）：2019年10月31日核准。每眼植入兩個子彈狀支架。無左右眼區別。自2024年7月11日起核准用於單獨手術。
Hydrus（鎳鈦諾製，新月形）：2024年6月6日核准。一個支架裝載在遞送系統中。無左右眼區別。

歷史背景

傳統上，對於早期至中期開放隅角青光眼，與白內障手術聯合手術採用外路法，使用小樑切開刀（金屬探針）²⁾。然而，外路法需要切開結膜，如果後續需要額外的濾過手術如小樑切除術，結膜疤痕常會妨礙手術²⁾。為解決此問題，開發了在隅角鏡引導下從前房側進行的流出通道重建術（使用尼龍線、手柄、鉤、刀片等），從而可以在不造成結膜疤痕的情況下進行手術²⁾。

歐盟於2004年核准iStent，2010年核准iStent inject W，2011年核准Hydrus；美國FDA於2012年核准iStent，2018年核准iStent inject W和Hydrus²⁾。

Q MIGS與傳統青光眼手術有何不同？

MIGS從眼內（ab interno）經由小切口進行，因此恢復快、併發症風險低。而傳統手術如小樑切除術可更大幅度降低眼壓，但存在低眼壓、感染等嚴重併發症風險。MIGS適用於輕至中度青光眼，且保留結膜，不影響未來濾過手術的成功率。對於需要較低目標眼壓的晚期青光眼，則選擇傳統手術。請諮詢您的醫師。

2. 術式分類與操作技術

Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.

A為顯微MIGS（小樑帶切除術），顯微鑷剝離小樑網；B為GATT（隅角鏡輔助下經管腔小樑切開術），Prolene縫線穿過Schlemm管；C為Schlemm管開放後集合管的漂白效應；D為台盼藍染色顯示小樑網。這些對應於本文「術式分類與操作技術」部分中GATT和眼內法的前房角操作步驟。

青光眼手術的系統分類

青光眼手術大致分為四類：濾過手術、房水流出通道重建術、瞳孔阻塞解除手術和睫狀體破壞手術¹⁾。房水流出通道重建術中的術式根據路徑和器械分為以下三組。

小樑切開術（眼外法）：將小樑切開刀插入Schlemm管並向前房旋轉的傳統方法。
小樑切開術（眼內法）：在隅角鏡直視下使用顯微鉤、KDB、Trabectome、縫線等切開小樑網的MIGS。
白內障手術合併眼內引流管：將iStent inject W或Hydrus植入Schlemm管的支架型MIGS。

眼外法（小樑切開刀）

路徑：ab externo（結膜切開、鞏膜瓣製作）

操作技術：毛果芸香鹼點眼縮瞳後，切開角鞏膜緣結膜暴露鞏膜。製作4mm鞏膜瓣，識別並切開Schlemm管外壁。將U形金屬探針（小樑切開刀，曲率直徑13-17mm）插入Schlemm管，旋轉切開Schlemm管內壁和小樑網。用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣和結膜。

特點：部分機構採用雙層鞏膜瓣技術。與白內障手術同時進行可改善效果。由於需要結膜切開，可能影響未來濾過手術。

眼內法（MIGS流出道重建術）

路徑: ab interno（角膜小切口，保留結膜）

步驟: 白內障手術後注入黏彈劑。將患者臉部朝術者相反方向傾斜35°，顯微鏡傾斜35°。在隅角鏡下確認小樑網，將微鉤（μ鉤）或KDB等插入前房。以鞏膜突為指標，切開小樑網約120°。用I/A清除Schlemm管返流血液，形成前房後結束。

特點: 結膜無手術疤痕，可保留濾過手術。因直視下操作，可靠性及安全性高¹⁾。

眼內引流（支架型MIGS）

路徑: ab interno（角膜切口，保留結膜）

步驟（iStent inject W）: 從角膜切口插入植入器，將套管針壓向小樑網，按下釋放按鈕分離兩個子彈形鈦支架。確認返流性出血²⁾。

步驟（Hydrus）: 用輸送系統將8mm新月形鎳鈦合金裝置置入Schlemm管內約90°。作為支架將Schlemm管擴張4~5倍⁹⁾。

特點: 原則上與白內障手術合併進行，但iStent inject W自2024年7月起已獲批單獨手術²⁾。

各術式的詳細說明

術式	使用器械	切開/留置範圍	保留結膜	白內障同時施行
外路小樑切開術	小樑切開刀（金屬探針）	約120°	否	是
微鉤（μ鉤/TMH）	谷戶氏ab interno微鉤	約120°	是	通常需要
KDB（Kahook雙刃刀）	雙刃刀片	3至5個鐘點	是	是（可單獨進行）
Trabectome	高頻電極手柄	最大180°	可	可（可單獨進行）
GATT	導管/縫線	最大360°	可	可（可單獨進行）
OMNI	可撓性微導管	360°（黏彈擴張+切開）	可	可
ABiC（內路小樑切開術）	iTrack微導管	360°黏彈性擴張	可	可
iStent inject W	鈦製子彈狀支架×2	兩處植入	可	通常合併/可單獨
Hydrus	鎳鈦諾新月形	Schlemm管90°	可	通常合併

Trabectome（小樑網消融術）

此術式使用高頻電極電燒並切開Schlemm管內壁與小樑網組織（2004年FDA核准）。將內建灌注與吸引的手柄經由1.6mm角膜切口插入。在足板保護鄰近組織的同時，從0.8mW開始輸出，處理最大180°的小樑網。對外壁的熱傳導控制在約1.2℃的最小限度。不使用黏彈劑。術後效果與小樑切開術相當，合併白內障手術可改善效果。一項統合分析（5,091名患者）顯示，2年成功率單獨為46%，合併CE-IOL為85%⁴⁾。前房出血發生率高達100%，但多數在術後數天內消退⁵⁾。

GATT（隅角鏡輔助下經管腔小樑切開術）

此術式將微導管或Prolene縫線插入Schlemm管，全周（360°）切開小樑網。2014年由Fellman和Grover報告。使用縫線可低成本實施。

操作步驟：首先經由隅角切開術開放Schlemm管，然後將導管或縫線插入Schlemm管內並使其通過全周。之後向心性牽引以切開小樑網。術後需將眼壓維持在30mmHg以上。

一項統合分析（537眼）顯示，平均眼壓降低9.81mmHg，藥物減少1.67種⁴⁾。併發症包括前房出血（12.5-80.6%）、眼壓峰值（1.9-32.3%）和一過性低眼壓（4.5-6.5%）⁴⁾。前節OCT檢測到睫狀體脈絡膜剝離占47.7%，但多數無症狀並自行消退⁴⁾。

180°處理（半GATT）與360°處理的比較顯示，劑量反應閾值在120-180°達到，剩餘範圍可保留用於未來再次介入。下方節段的流出道活性往往較高。

OMNI手術系統

將可彎曲微導管分兩次各插入180°，使用單一設備進行Schlemm管黏彈擴張與小樑切開。GEMINI研究顯示，1年時84.2%的患者眼壓下降≥20%⁴⁾。

ABiC（內路黏小管成形術）

此術式使用iTrack微導管，用黏彈劑全周（360°）擴張Schlemm管與集合管。不切開小樑網，而是改善管腔的病理性改變（塌陷）⁴⁾。

Q 應該選擇哪種術式？

手術方式的選擇取決於青光眼的類型與嚴重程度、是否同時進行白內障手術，以及術者的經驗。統合分析顯示，小樑切開/切除術（如KDB、GATT）在降低眼壓和減少用藥方面優於支架型手術（如iStent）⁵⁾，但安全性特徵也因術式而異。剝落性青光眼和類固醇性青光眼的流出道重建手術效果尤其良好。請與您的眼科專科醫師討論，選擇最佳手術方式。

3. 適應症、選擇標準與禁忌症

手術適應症

青光眼的手術治療是為了降低眼壓¹⁾。適應症包括藥物治療或雷射治療後仍無法獲得足夠眼壓下降的病例，或因藥物副作用或遵從性不佳而預期無法獲得眼壓下降的病例¹⁾。

流出道重建手術（小樑切開術/MIGS）現在比小樑切除術更早作為適應症進行¹⁾。

適應症類型

原發性開放隅角青光眼/正常眼壓青光眼：主要適用於早期至中期
剝落性青光眼：降眼壓效果高於原發性開放隅角青光眼，特別良好的適應症
類固醇性青光眼：可期待長期良好的眼壓控制
續發性兒童青光眼：與原發性兒童青光眼一樣，小樑切開術是適應症
發育性青光眼（原發性兒童青光眼）：在濾過泡術後管理困難的兒童中，小樑切開術是首選。出生後2個月以後發病的成功率為96%，顯示良好效果
新生血管性青光眼/葡萄膜炎續發性青光眼：小樑網病理性改變顯著，流出道重建手術有效率低，原則上不適用

白內障手術合併眼內引流管的選擇標準²⁾

同時進行白內障手術時：

早期至中期的原發性開放隅角青光眼（廣義）或剝落性青光眼合併白內障
除雷射治療外無內眼手術病史
隅角鏡檢查顯示Shaffer分級III度以上之開放隅角，無周邊虹膜前粘連
正在使用青光眼藥水

排除標準：

合併水晶體震顫或懸韌帶斷裂
因失智症等難以配合術後隅角鏡檢查
兒童
角膜內皮細胞密度低於1,500個/mm²
對支架材質過敏

iStent inject W單獨手術的適應症（2024年7月核准）²⁾：

早期至中期的原發性開放隅角青光眼（廣義）或剝落性青光眼
除雷射治療和白內障手術外無內眼手術病史
Shaffer分級III度以上之開放隅角，無周邊虹膜前粘連
正在使用青光眼藥水
合併白內障的病例除外（應合併白內障手術）

術式選擇的考量點

術式的選擇需根據每位患者個別進行⁷⁾。綜合判斷以下因素。

目標眼壓：能否接受中等十幾毫米汞柱，還是需要低十幾毫米汞柱以下。後者需要濾過手術。
病程與進展速度：主要適用於早期至中期。進展期可能效果不足。
青光眼類型：剝落性青光眼、類固醇性青光眼的流出道重建術效果尤其良好。
是否需要保留結膜：如需保留將來濾過手術的可能性，不切開結膜的眼內法或支架型更為有利。
是否合併白內障：合併白內障時，聯合手術是標準做法，可使用眼內引流裝置。
術者經驗：需要充分的隅角手術經驗，應嚴格避免草率進行¹⁾。
對前房出血的耐受性：有報告稱iStent比使用刀片的術式前房出血更少，在希望避免術後前房出血的病例中，眼內引流裝置可作為選擇之一²⁾。

禁忌症

閉鎖隅角青光眼：隅角關閉，不適合流出道重建術（但近年來有擴大適應症的趨勢³⁾）。
上鞏膜靜脈壓升高疾病（如Sturge-Weber症候群）：小樑網MIGS的效果受上鞏膜靜脈壓限制，因此禁忌。
伴有隅角先天性異常的青光眼：隅角結構不清晰，無法保證支架植入的安全性。
新生血管性青光眼：小樑網的新生血管阻礙流出道重建的效果，有效率低。

手術醫師標準（眼內引流裝置）

由具有100例以上白內障手術經驗和10例以上開放性青光眼手術經驗，並參加過各公司培訓課程的醫師執行²⁾。

Q 可以和白內障手術同時進行嗎？

許多MIGS手術可以與白內障手術（水晶體重建術）同時進行，聯合手術比單獨MIGS能獲得更好的眼壓降低和更低的再手術率⁶⁾。iStent inject W和Hydrus原則上與白內障手術合併使用，但iStent inject W自2024年7月起也獲准單獨手術²⁾。微鉤、KDB、GATT和Trabectome可以單獨進行，但在合併白內障的病例中，同時手術是標準做法。請諮詢您的眼科專科醫師。

4. 治療結果與併發症

使用NIDEK GS-1全周隅角鏡的Hydrus置入後360°隅角影像和iStent inject W近距離影像

Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.

A為Hydrus置入後的全周隅角鏡（NIDEK GS-1）影像，鼻側可見支架近端；B為iStent inject W的兩個端口開口位於小梁網內近距離隅角影像。對應本文「治療結果與併發症」部分討論的裝置位置評估和術後隅角鏡檢查的意義。

外路法（小梁切開刀）的結果

術後眼壓通常在16至20 mmHg範圍內波動。對於原發性開放隅角青光眼，單獨小梁切開術術後5年預期眼壓為18 mmHg，控制在20 mmHg以下的比率約為50%。與小梁切除術相比，不需要影響預後的集中術後管理，且具有視力恢復快、誘發散光少、高階像差不易發生等優點。

與白內障手術（水晶體重建術）同時手術可改善小梁切開術的效果，因此在合併白內障的病例中常選擇聯合手術。

不同疾病類型的結果如下：

剝落性青光眼和類固醇性青光眼：眼壓降低效果優於原發性開放隅角青光眼。對於類固醇性青光眼，這是一種非常有效的手術方式，可期待長期良好的眼壓控制。
原發性嬰幼兒青光眼：術後18年預期眼壓為17–18 mmHg。出生後2個月以後發病的成功率為96%。但合併Axenfeld-Rieger症候群、Sturge-Weber症候群或角膜直徑超過13 mm時預後不良。
發育性青光眼總體：早發型（出生後1–2歲）的隅角切開術成功率為94%。出生後1個月以內或2歲以後發病的成功率降至38%。

內路法（MIGS）的結果

整體而言，MIGS可達成15%至50%的眼壓下降，並減少0.4至1.8種藥物使用量⁶⁾。與白內障手術合併使用時，相較於單純白內障手術可額外降低眼壓2至2.8 mmHg，且2年時的再手術率顯著較低（3%對24%）⁶⁾。部分系列研究中，22.6%至80%的患者達成免藥⁶⁾。

一項統合分析（875隻眼，23項研究）顯示，1年時加權平均眼壓下降為7.71 mmHg（95%CI: 5.16-10.26），藥物減少1.57種（95%CI: 1.17-1.96）⁵⁾。次群組分析表明，內路小樑切開術（AIT）在眼壓下降（p<0.02）和藥物減少（p<0.01）兩方面均顯著優於iStent和經內視鏡睫狀體光凝固術⁵⁾。

由於白內障手術本身也具有降眼壓效果，因此很難完全區分MIGS的純效應和白內障手術的效應³⁾⁷⁾。根據RCT結果，CE-IOL+MIGS組中約三分之二的眼壓下降和藥物減少歸因於單純CE-IOL，MIGS的附加效應估計約為三分之一⁴⁾。

支架型裝置的成效

iStent inject W + CE-IOL：24個月時，75.8%的患者達成眼壓下降≥20%（單純CE-IOL組為61.9%，p=0.005）⁸⁾

Hydrus + CE-IOL（HORIZON試驗）：24個月時，77.3%的患者達成眼壓下降≥20%（單純CE-IOL組為57.8%，p<0.001）。免藥率78%對48%⁹⁾

Hydrus對比iStent（COMPARE試驗，單獨手術）：眼壓≤18 mmHg的累積成功率，Hydrus為35.6%，iStent為10.5%（p=0.001）。免藥率：Hydrus 46.6%對iStent 24.0%¹⁰⁾

小樑切開/切除術的成效

KDB + CE-IOL對比iStent + CE-IOL：1年成功率93.7%對83.3%（p=0.04）。平均眼壓15.4對16.1 mmHg¹¹⁾

微鉤 + CE-IOL對比單純CE-IOL：眼壓下降率51.5%對20.1%（p<0.001）。完全成功率90.3%對0%¹²⁾

Trabectome（統合分析，5,091例患者）：成功率：單獨手術46%，合併CE-IOL 85%（2年）⁴⁾

GATT（統合分析，537眼）：平均眼壓降低9.81 mmHg，藥物減少1.67種⁴⁾

併發症

MIGS整體而言比傳統濾過手術有更好的併發症譜⁵⁾。統合分析未報告低眼壓、複視或感染，所有類型的MIGS均安全⁵⁾。

併發症	所有MIGS	眼外法	GATT	Hydrus	iStent
前房積血	24.9%⁵⁾	必然發生（2-3天消退）	12.5-80.6%	0.5-36.0%	1.2-1.9%
一過性眼壓升高	4.9%⁵⁾	可能持續長達3個月	1.9～32.3%	0.5～20%	1～33.3%
術後發炎	3.31%⁵⁾	—	—	—	—
設備阻塞	—	—	—	1.1～12.2%	1～13.2%
裝置位置不良	—	—	—	1.1%	3～18%
局部PAS	—	—	—	8.7～20.0%	1.8%
Descemet膜剝離	—	—	0.5%	—	—

外路法的術中併發症

小樑切開刀誤插入：當難以準確插入Schlemm管時發生的早期穿孔
睫狀體脫離：探頭誤入脈絡膜上腔
Descemet膜下剝離/血腫
前房出血：伴隨Schlemm管內壁穿破必然發生，但通常在2-3天內自行消退。如果高眼壓持續存在，可能發生角膜血染，需進行前房沖洗。

Hydrus的併發症

Hydrus因位置不良導致虹膜炎、囊樣黃斑水腫、前房出血和高眼壓的UGH（葡萄膜炎-青光眼-前房出血）症候群已有報導¹³⁾。植入6個月以上後，虹膜組織粘連導致取出困難，因此早期識別異常很重要¹³⁾。

微鉤後的罕見併發症

微鉤小樑切開術後出現睫狀體脈絡膜脫離和持續性低眼壓（1-4mmHg，持續2個月以上）的2例病例已有報導。兩例均通過玻璃體手術和氣體填塞得到緩解¹⁴⁾。此外，有病例報導微鉤後睫狀體脫離在5個月後自行閉合，閉合時出現急性眼壓升高（42mmHg），隨後恢復正常。前段OCT（AS-OCT）在檢測睫狀體脫離方面優於隅角鏡，顯示了術後隅角評估中應用AS-OCT的實用性。

Q MIGS的併發症嚴重嗎？

MIGS的併發症通常輕微且短暫。前房出血最常見，但通常在數日內自行消退。傳統手術中令人擔憂的嚴重併發症如低眼壓、感染和複視，在MIGS中很少報導⁵⁾。然而，因裝置位置不良可能需要再次手術。術後請遵醫囑定期回診。

5. 術前檢查與術後管理

術前檢查

隅角鏡檢查：必須。使用Shaffer分類確認隅角開放程度，並在病歷中記錄隅角所見²⁾
角膜內皮細胞密度：需≥1,500個/mm²²⁾
視野檢查：MD值優於-12 dB（用於引流閥植入）。固視點附近10°內無絕對暗點
超音波生物顯微鏡（UBM）：評估發育性青光眼的隅角發育異常程度
眼壓測量：建議重複測量基線眼壓⁷⁾

術後管理

外路手術的術後管理

前房出血：因Schlemm管內壁穿破而必然發生。術後立即引起視力障礙，但大多在2-3天內消退，2週內自然吸收。若出血導致持續高眼壓，可能發生角膜血染（角膜實質中血紅蛋白沉積的不可逆變化），需進行前房沖洗
眼壓峰值：術後3個月內可能持續出現≥30 mmHg的高眼壓。這種現象稱為「眼壓峰值」。處理使用以下藥物：
- 毛果芸香鹼1-2%點眼液（縮瞳以開放隅角）
- 0.5%噻嗎洛爾等β受體阻斷劑點眼液
- 乙醯唑胺250 mg口服（碳酸酐酶抑制劑）
- 20%甘露醇靜脈滴注（滲透性利尿劑，急性期緊急處理）
誘發散光：製作鞏膜瓣可能引起散光。眼內法（MIGS）具有誘發散光少、高階像差不易發生的優點
術後點眼液：使用抗生素和類固醇點眼液約1-2個月

眼內手術（MIGS）的術後管理

術後管理與白內障手術類似¹⁾。不需要像小樑切除術那樣密集的術後管理，視力恢復較快。

抗生素眼藥水如左氧氟沙星：每日3次
非類固醇抗炎藥（NSAIDs）眼藥水如雙氯芬酸：每日3次
類固醇眼藥水如0.1%倍他米松：每日3次
前房出血幾乎必然發生，但多數病例在次日到數日內改善。
術後第1天、1週、1個月、3個月、6個月、1年進行定期檢查。

眼內引流裝置的術後管理

定期進行視力檢查和眼壓測量²⁾。
通過角膜內皮細胞計數評估裝置的長期安全性（根據CyPass Micro-Stent退出市場的先例，需特別注意角膜內皮隨時間的變化）。
通過房角鏡確認支架位置（早期發現位置不良很重要）。
發放患者卡，並解釋術後追蹤的重要性。
定期評估裝置阻塞或周邊虹膜前粘連（PAS）的存在。

6. 病理生理學：房水流出通道的機制與作用原理

正常房水流出通道

房水由睫狀體產生，從後房經瞳孔流入前房。前房的流出途徑主要有兩條。

經小樑網流出途徑（conventional pathway） 是主要途徑，承擔全部房水流出的約80-90%，依序通過以下結構。

小樑網：由葡萄膜網、角鞏膜網和近管組織三層結構組成。開放隅角青光眼中，尤其是近管組織的細胞外基質增加，導致流出阻力升高。
Schlemm管：內徑約200-400μm的環狀淋巴管樣結構。眼壓升高導致管腔塌陷，進一步增加流出阻力。
集合管：從Schlemm管分出約25-35條，向外引導。集合管開口分布不均勻，不同部位的流出能力不同。
上鞏膜靜脈：最終匯入靜脈系統。上鞏膜靜脈壓約8-10mmHg，決定了MIGS降低眼壓的理論下限。

葡萄膜鞏膜流出途徑（unconventional pathway） 是通過睫狀肌間隙進入脈絡膜上腔的途徑，承擔全部房水流出的約10-20%。

房水流出阻力的大部分存在於近Schlemm管組織（juxtacanalicular tissue） 和Schlemm管內壁。開放隅角青光眼中，該部位的阻力病理性增加，所有MIGS術式通過直接或間接降低該阻力來降低眼壓。

各術式的作用機轉

眼外法（小樑切開刀）：暴露Schlemm管外壁，用探頭旋轉突破內壁進入前房，切開小樑網。這是從鞏膜側物理進入Schlemm管的方法。
眼內法（微鉤、KDB）：從前房側在隅角鏡直視下切開或帶狀切除小樑網和Schlemm管內壁。直接去除流出阻力的最大部位。
Trabectome：用高頻電極燒灼並去除小樑網，暴露Schlemm管。
GATT：用縫線或導管將Schlemm管切開240-360度。可實現大範圍的流出道開放。
支架（iStent inject W）：在小樑網內放置鈦製支架，形成從前房到Schlemm管的旁路通道。
Hydrus：用8mm鎳鈦合金支架將Schlemm管擴張約90度範圍，擴張4-5倍，維持管腔通暢。
ABiC：使用黏彈性物質將Schlemm管和集合管擴張360°，改善管腔塌陷。不切開小樑網。

眼壓下降的極限

針對小樑網的MIGS的眼壓下降效果受到Schlemm管遠端流出阻力和上鞏膜靜脈壓（約8-10 mmHg）的限制³⁾。因此，術後眼壓很少降至mid-teens（約15 mmHg）以下³⁾。根據Hagen-Poiseuille定律，管腔內流量與內徑的四次方成正比，與長度成反比，因此支架內腔直徑和小樑切開範圍是決定流量的關鍵因素。

另一方面，濾過手術（小樑切除術、引流閥植入術）將房水引流至結膜下腔，不受上鞏膜靜脈壓的限制，可以達到更低的目標眼壓（≤10 mmHg）。這就是為什麼對於需要低目標眼壓的晚期青光眼，MIGS可能不足的理論依據。

切開範圍與劑量反應

小樑切開術的效果取決於切開範圍，但超過120-180°後，劑量反應達到平台期。房水流出在隅角並非均勻分佈，尤其是鼻側和下方節段的流出通路活性較高。集合管的分佈密度也因部位而異，選擇性切開流出通路豐富的節段有望實現有效的眼壓下降。因此，180°的處理（如hemi-GATT）有時也能獲得足夠的效果。

效果的隨時間減弱

包括MIGS在內的所有青光眼手術，眼壓下降效果都有隨時間減弱的趨勢³⁾。支架型裝置可能發生周邊虹膜前粘連或裝置阻塞。小樑切開術可能因炎症反應導致的纖維血管膜形成或瘢痕化，引起切開部位的再狹窄。因此，青光眼是一種終身疾病，不能通過單一手術治癒³⁾。MIGS不涉及結膜切開，因此不會損害未來濾過手術（小樑切除術或引流閥植入術）的成功率，這是一個重要的優點³⁾。

MIGS與術後毛果芸香鹼的使用

毛果芸香鹼是最古老的降眼壓藥物之一，但在MIGS後有時用於維持流出效果，在微創青光眼手術後的管理中佔有重要地位。1-2%毛果芸香鹼滴眼液被認為在MIGS術後早期維持隅角開放，並有助於前房積血的早期消退。

7. 最新研究與未來展望

終點的標準化

MIGS研究中臨床終點的報告方法尚未統一，導致不同研究之間的比較困難⁴⁾。AAO青光眼PPP委員會建議將2年時Kaplan-Meier存活分析的累積成功率作為主要評估指標⁴⁾。

單獨MIGS的成功標準：眼壓≤21 mmHg且較基線下降≥20%，無青光眼藥物增加，無額外手術，無光覺喪失，無低眼壓⁴⁾

CE-IOL合併MIGS的成功標準：減少至少一種藥物（眼壓不升高），或眼壓≤21 mmHg且下降≥20%⁴⁾

2年累積成功率的最小臨床重要差異（MCID）建議為：單獨MIGS≥50%，CE-IOL合併MIGS≥65%⁴⁾。

適應症的擴展

傳統上，閉角型青光眼被認為是MIGS的禁忌症，但近年來，基於更多患者可能從MIGS獲益的觀點，這一看法正在改變³⁾。

患者報告結果（PRO）

關於MIGS後患者報告結果的研究有限，但初步發現提示視覺功能、生活品質和眼表健康有所改善⁶⁾。減輕藥物負擔可能有助於改善眼表和治療遵從性⁶⁾。

一項對40項研究的回顧發現，MIGS合併超聲乳化術後22.6%至80%的患者不再需要藥物，減少眼藥水引起的眼表損傷（如角膜上皮損傷、結膜充血、瞼板腺功能障礙等）被認為有助於改善生活品質⁶⁾。特別是使用多種藥物（≥3種）的患者，MIGS後藥物減量的益處更大。開發標準化的患者報告結果指標以及在多樣化種族人群中進行研究是未來的挑戰⁶⁾。

長期安全性問題

CyPass Micro-Stent（脈絡膜上腔MIGS）在5年後被發現導致角膜內皮細胞減少，於2018年自願退出市場³⁾。對於MIGS整體而言，積累長期安全性、成本效益和無藥物率的數據是未來的挑戰³⁾⁷⁾。

特殊適應症的拓展

有報導對Freeman-Sheldon症候群合併的青少年開角型青光眼實施KDB手術，眼壓從40 mmHg降至10 mmHg，並在27個月內穩定在15 mmHg以下。MIGS正在考慮擴展到傳統適應症以外的特殊疾病類型。

關於聯合手術的發現

在KDB小樑切開合併深層鞏膜切除術中，有報告指出術後眼壓降至上鞏膜靜脈壓以下，導致大量前房出血和纖維蛋白塊，進而引起周邊虹膜前粘連和集合管阻塞。合併使用大幅降低眼壓的手術需謹慎；KDB單獨使用降壓率約28.4%，而合併組未顯示出顯著的額外效果。

新型設備與技術

ELIOS：一種使用高精度非熱雷射在小樑網中創建10個微通道的新技術。冷雷射最大限度地減少組織纖維化，已有報告顯示可維持8年的眼壓降低。術後1年時，80%的患者能夠停止藥物治療。
MIMS（微創迷你鞏膜切開術）：一種無支架的ab externo濾過手術，使用帶有300μm三角形刀片的600μm針頭永久性地創建鞏膜角膜引流通道。結果令人鼓舞，但仍處於研究階段。

Q MIGS後是否需要再次手術？

與所有青光眼手術一樣，MIGS的效果可能隨時間減弱。有報告指出，單獨MIGS在2年時最多有24%的患者需要再次手術⁶⁾。與白內障手術合併時，再手術率顯著降至3%⁶⁾。MIGS保留結膜，因此未來如果需要額外手術如小樑切除術或引流管植入，其成功率不會受到影響。

8. 參考文獻

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
白内障手術併用眼内ドレーン会議. 白内障手術併用眼内ドレーン使用要件等基準（第3版）. 日眼会誌. 2024;128:1013-1016.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.