Трабекулотомия — это операция, при которой рассекается юкстаканаликулярная эндотелиальная ткань Шлеммова канала, обладающая наибольшим сопротивлением оттоку в путях оттока водянистой влаги, что улучшает нарушение оттока и снижает внутриглазное давление. По сравнению с фильтрующей операцией (трабекулэктомией) она имеет меньше интра- и послеоперационных осложнений, но уступает фильтрующей операции по гипотензивному эффекту.
Традиционная трабекулотомия была наружным методом (ab externo), требующим разреза конъюнктивы и формирования склерального лоскута. В последние годы в клиническую практику внедрены минимально инвазивные методы, называемые минимально инвазивной хирургией глаукомы (MIGS), которые выполняются на более ранней стадии, чем показания к трабекулэктомии1). MIGS — это группа нефильтрующих методов, выполняемых ab interno (изнутри глаза), которые минимально нарушают нормальную анатомию и физиологию3).
Определяющие характеристики MIGS можно обобщить в следующих пяти пунктах3):
Высокая безопасность: низкий риск серьезных осложнений, таких как гипотония и отслойка сосудистой оболочки
Ab interno подход: выполняется изнутри глаза через разрез роговицы
Эффективность: достижение снижения внутриглазного давления не менее чем на 20% или уменьшение количества препаратов на один
Быстрое восстановление: минимальное дополнительное время простоя
В рамках хирургии глаукомы реконструкция путей оттока водянистой влаги (трабекулотомия/MIGS) показана пациентам, у которых медикаментозное или лазерное лечение не обеспечивает достаточного снижения внутриглазного давления 1). Основными целевыми типами являются первичная открытоугольная глаукома, глаукома нормального давления, эксфолиативная глаукома, стероидная глаукома и глаукома развития (детская глаукома). При эксфолиативной и стероидной глаукоме достигается более выраженный гипотензивный эффект, чем при первичной открытоугольной глаукоме.
Лечение глаукомы проводится поэтапно: медикаментозное лечение (первый выбор) → лазерное лечение (SLT и др.) → открытая хирургия 1). Среди открытых операций наиболее широко проводится трабекулэктомия, однако реконструкция путей оттока (трабекулотомия/MIGS) имеет большое преимущество в возможности вмешательства на более раннем этапе, чем трабекулэктомия 1). При далеко зашедшей глаукоме или низком целевом давлении по-прежнему требуется трабекулэктомия или шунтирующая операция с трубкой.
Устройства, формирующие субконъюнктивальную фильтрационную подушку (XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt и др.), имеют другой профиль безопасности и эффективности, поэтому классифицируются как MIBS (minimally invasive bleb surgery), а не MIGS3).
Хронология одобрения внутриглазных дренажей в сочетании с хирургией катаракты следующая 2).
iStent (титан, гепариновое покрытие): одобрен в 2016 году. Есть версии для правого и левого глаза. Установлен в одноразовый инсертер.
iStent inject W (титан): одобрен 31 октября 2019 года. Два пулевидных стента имплантируются в один глаз. Различия между правым и левым глазом нет. С 11 июля 2024 года одобрен для использования в качестве самостоятельной операции.
Hydrus (нитинол, полумесяц): одобрен 6 июня 2024 года. Один стент загружается в систему доставки. Различия между правым и левым глазом нет.
Традиционно для сочетанной операции с хирургией катаракты при легкой и средней открытоугольной глаукоме использовался наружный доступ с трабекулотомом (металлическим зондом) 2). Однако наружный доступ требует разреза конъюнктивы, и если впоследствии потребуется дополнительная фильтрующая операция, например трабекулэктомия, рубец конъюнктивы может помешать операции 2). Для решения этой проблемы были разработаны методы реконструкции путей оттока из передней камеры под гониоскопией (с использованием нейлоновой нити, наконечника, крючка, лезвия и т.д.), позволяющие выполнять операцию без рубца на конъюнктиве 2).
В Европейском союзе iStent был одобрен в 2004 году, iStent inject W — в 2010 году, Hydrus — в 2011 году. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило iStent в 2012 году, iStent inject W и Hydrus — в 2018 году2).
QЧем MIGS отличаются от традиционной хирургии глаукомы?
A
MIGS выполняются через небольшой разрез изнутри глаза (ab interno), что обеспечивает более быстрое восстановление и меньший риск осложнений. Традиционные операции, такие как трабекулэктомия, сильнее снижают внутриглазное давление, но сопряжены с серьезными рисками, такими как гипотония и инфекция. MIGS подходят для легкой и умеренной глаукомы, сохраняют конъюнктиву, не влияя на успех будущей фильтрующей операции. При запущенной глаукоме, требующей низкого целевого давления, предпочтение отдается традиционной хирургии. Проконсультируйтесь с врачом.
Четыре интраоперационных этапа: отслойка TM микропинцетом, введение шва GATT, эффект побледнения, окрашивание трипановым синим
Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.
A — микро-MIGS (ленточная трабекулэктомия) с отслойкой трабекулы микропинцетом; B — GATT (гониоскопически ассистированная транслюминальная трабекулотомия) с проведением проленовой нити в канал Шлемма; C — эффект побледнения коллекторных каналов после вскрытия канала Шлемма; D — окрашивание трабекулы трипановым синим. Соответствует отдельным этапам манипуляций с углом передней камеры при GATT и внутриглазном методе, рассматриваемым в разделе «Классификация и техника операций».
Хирургия глаукомы подразделяется на четыре категории: фильтрующая хирургия, реконструкция путей оттока водянистой влаги, хирургия устранения зрачкового блока и циклодеструкция1). Методы, входящие в реконструкцию путей оттока водянистой влаги, классифицируются по доступу и используемым инструментам на следующие три группы.
Трабекулотомия (наружным доступом): традиционный метод, при котором трабекулотом вводится в канал Шлемма и вращается в переднюю камеру.
Трабекулотомия (внутренним доступом): MIGS, выполняемый под прямым гониоскопическим контролем с использованием микрокрючка, KDB, Trabectome, шва и т.д. для рассечения трабекулы.
Внутриглазной дренаж в сочетании с хирургией катаракты: стент-тип MIGS с iStent inject W или Hydrus, размещаемыми в канале Шлемма.
Наружный доступ (трабекулотом)
Доступ: ab externo (разрез конъюнктивы, формирование склерального лоскута)
Техника: После инстилляции пилокарпина для миоза выполняется разрез конъюнктивы у лимба и обнажается склера. Формируется склеральный лоскут 4 мм, идентифицируется канал Шлемма и вскрывается его наружная стенка. U-образный металлический зонд (трабекулотом, диаметр кривизны 13–17 мм) вводится в канал Шлемма и вращается для рассечения внутренней стенки канала Шлемма и трабекулы. Склеральный лоскут и конъюнктива ушиваются нитью 10-0 нейлон.
Особенности: В некоторых учреждениях используется техника двойного склерального лоскута. Одновременное выполнение с хирургией катаракты улучшает результаты. Необходимость разреза конъюнктивы может повлиять на будущую фильтрующую операцию.
Внутриглазной метод (MIGS реконструкция путей оттока)
Доступ: ab interno (микроразрез роговицы, сохранение конъюнктивы)
Техника: После операции по удалению катаракты ввести вязкоэластичный материал. Наклонить голову пациента на 35° в сторону, противоположную хирургу, и наклонить микроскоп на 35°. Под гониоскопией визуализировать трабекулу, ввести микрокрючок (μ-крючок) или KDB в переднюю камеру. Используя склеральную шпору как ориентир, рассечь трабекулу примерно на 120°. Удалить рефлюксную кровь из шлеммова канала с помощью I/A, сформировать переднюю камеру и завершить.
Особенности: Не создает хирургического рубца на конъюнктиве, сохраняя возможность фильтрующей операции. Высокая надежность и безопасность благодаря прямому визуальному контролю1).
Внутриглазной дренаж (MIGS стентного типа)
Доступ: ab interno (разрез роговицы, сохранение конъюнктивы)
Техника (iStent inject W): Ввести инсертер через разрез роговицы, прижать троакар к трабекуле и нажать кнопку высвобождения, чтобы отделить два пулевидных титановых стента. Подтвердить рефлюксное кровотечение2).
Техника (Hydrus): Разместить нитиноловое устройство в форме полумесяца длиной 8 мм в шлеммовом канале примерно на 90° с помощью системы доставки. Оно служит каркасом для расширения шлеммова канала в 4-5 раз9).
Особенности: Комбинация с операцией по удалению катаракты является принципом, но iStent inject W также одобрен для самостоятельной операции с июля 2024 года2).
Это метод, при котором с помощью высокочастотного электрода выполняется электрокоагуляция и разрез внутренней стенки шлеммова канала и трабекулярной ткани (одобрен FDA в 2004 году). Наконечник со встроенной ирригацией и аспирацией вводится через роговичный разрез 1,6 мм. Фут-пластина защищает окружающие ткани, мощность начинается с 0,8 мВт и обрабатывает до 180° трабекулы. Теплопроводность к наружной стенке минимизирована до примерно 1,2 °C. Вязкоэластичные вещества не используются. Послеоперационные результаты сопоставимы с трабекулотомией, а одновременное проведение операции по удалению катаракты улучшает результаты. Мета-анализ (5 091 пациент) показал 2-летнюю успешность 46% при изолированной процедуре и 85% в комбинации с CE-IOL4). Кровоизлияние в переднюю камеру возникает до 100% случаев, но в большинстве случаев проходит в течение нескольких дней 5).
Это метод, при котором микрокатетер или проленовая нить вводится в шлеммов канал и выполняется разрез трабекулы по всей окружности (360°). Метод описан Феллманом и Гровером в 2014 году. Использование нити позволяет выполнить процедуру с низкой стоимостью.
Техника: сначала выполняется гониотомия для вскрытия шлеммова канала, затем катетер или нить вводится в канал и проводится по всей окружности. После этого выполняется центростремительная тракция для разреза трабекулы. Послеоперационное ведение требует поддержания внутриглазного давления выше 30 мм рт. ст.
Мета-анализ (537 глаз) показал среднее снижение внутриглазного давления на 9,81 мм рт. ст. и уменьшение количества препаратов на 1,67 4). Осложнения включали кровоизлияние в переднюю камеру в 12,5–80,6%, пики внутриглазного давления в 1,9–32,3% и транзиторную гипотонию в 4,5–6,5% 4). Отслойка цилиохориоидальной оболочки была выявлена на ОКТ переднего сегмента в 47,7% случаев, но в большинстве случаев она бессимптомна и разрешается спонтанно 4).
Сравнение обработки на 180° (геми-GATT) и 360° показывает, что порог дозозависимого ответа достигается при 120–180°, с преимуществом сохранения оставшейся области для будущих повторных вмешательств. Нижний сегмент имеет тенденцию к более высокой активности путей оттока.
Гибкий микрокатетер вводится дважды по 180° для выполнения вискодилатации шлеммова канала и трабекулотомии одним устройством. Исследование GEMINI показало, что через 1 год у 84,2% пациентов было достигнуто снижение внутриглазного давления на 20% и более 4).
Это метод, при котором с помощью микрокатетера iTrack выполняется дилатация шлеммова канала и коллекторных канальцев на 360° вязкоэластичным веществом. Разрез трабекулы не выполняется; цель — улучшить патологические изменения (коллапс) просвета канала 4).
QКакую процедуру мне выбрать?
A
Выбор метода зависит от типа и тяжести глаукомы, необходимости одновременного проведения операции по удалению катаракты и опыта хирурга. Мета-анализы показывают, что трабекулотомии (KDB, GATT и др.) превосходят стент-имплантаты (iStent и др.) по снижению внутриглазного давления и уменьшению количества лекарств 5), но профиль безопасности также различается в зависимости от метода. При эксфолиативной глаукоме и стероидной глаукоме результаты реконструкции путей оттока особенно хороши. Пожалуйста, проконсультируйтесь со своим офтальмологом для выбора оптимального метода.
Хирургическое лечение глаукомы проводится для снижения внутриглазного давления 1). Показаниями являются случаи, когда достаточное снижение давления не достигается с помощью медикаментозной или лазерной терапии, или когда ожидается, что давление не будет снижено из-за побочных эффектов или плохой приверженности лечению 1).
Реконструкция путей оттока (трабекулотомия, MIGS) теперь выполняется на более ранней стадии, чем трабекулэктомия 1).
Первичная открытоугольная глаукома / глаукома нормального давления: ранняя и средняя стадии, основное показание
Эксфолиативная глаукома: более выраженный гипотензивный эффект, чем при первичной открытоугольной глаукоме, особенно хорошее показание
Стероидная глаукома: ожидается долгосрочный хороший контроль внутриглазного давления
Вторичная детская глаукома: трабекулотомия показана, как и при первичной детской глаукоме
Глаукома развития (первичная детская глаукома): у детей трабекулотомия является первым выбором, так как послеоперационное ведение фильтрационной подушечки при фистулизирующих операциях затруднено. При возникновении после 2 месяцев жизни частота успеха составляет 96% с хорошими результатами.
Неоваскулярная глаукома / вторичная глаукома вследствие увеита: патологические изменения трабекулы значительны, а частота ответа на реконструкцию путей оттока низкая, поэтому в принципе противопоказано.
Критерии отбора интраокулярного дренажа в сочетании с операцией по удалению катаракты 2)
Выбор метода операции должен проводиться индивидуально для каждого пациента 7). Следует комплексно оценивать следующие факторы.
Целевое внутриглазное давление: приемлемо ли давление около 15 мм рт. ст. или необходимо ниже 13 мм рт. ст. Для последнего требуется фильтрующая операция.
Стадия и скорость прогрессирования: в основном показана на ранних и средних стадиях. На поздних стадиях эффективность может быть недостаточной.
Тип глаукомы: при псевдоэксфолиативной глаукоме и стероидной глаукоме результаты реконструкции путей оттока особенно хорошие.
Необходимость сохранения конъюнктивы: если требуется сохранить возможность будущей фильтрующей операции, предпочтительны внутриглазные методы или стенты без разреза конъюнктивы.
Наличие катаракты: при сочетании с катарактой стандартной является сочетанная операция, возможно использование внутриглазного дренажа.
Опыт хирурга: необходим достаточный опыт в хирургии угла передней камеры, и легкомысленное выполнение строго не рекомендуется 1).
Переносимость кровоизлияния в переднюю камеру: iStent, по сообщениям, вызывает меньше кровоизлияний в переднюю камеру, чем методы с использованием лезвия. В случаях, когда необходимо избежать послеоперационного кровоизлияния, внутриглазной дренаж может быть вариантом 2).
Закрытоугольная глаукома: угол закрыт и не подходит для реконструкции путей оттока (хотя в последнее время наблюдается тенденция к расширению показаний 3)).
Заболевания с повышением эписклерального венозного давления (синдром Стерджа-Вебера и др.): эффективность трабекулярных MIGS ограничена эписклеральным венозным давлением, поэтому противопоказано.
Глаукома с врожденными аномалиями угла: структура угла неясна, и безопасность установки стента не может быть гарантирована.
Неоваскулярная глаукома: новообразованные сосуды в трабекулярной сети препятствуют эффекту реконструкции путей оттока, частота ответа низкая.
Эта процедура выполняется врачом, имеющим опыт не менее 100 операций по реконструкции хрусталика и не менее 10 открытых операций по поводу глаукомы, а также прошедшим обучение у соответствующих производителей2).
QМожно ли провести её одновременно с операцией по удалению катаракты?
A
Многие MIGS могут выполняться одновременно с операцией по удалению катаракты (реконструкцией хрусталика), и комбинация обеспечивает лучшее снижение внутриглазного давления и более низкую частоту повторных операций, чем изолированный MIGS6). iStent inject W и Hydrus обычно используются в сочетании с операцией по удалению катаракты, но iStent inject W также одобрен для изолированной операции с июля 2024 года2). Микрокрючки, KDB, GATT и Trabectome могут выполняться отдельно, но при сопутствующей катаракте стандартом является одновременное выполнение. Проконсультируйтесь со своим офтальмологом.
Изображение угла 360° после установки Hydrus с помощью полнопериферического гониоскопа NIDEK GS-1 и крупный план iStent inject W
Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.
A — полнопериферическое гониоскопическое изображение (NIDEK GS-1) после установки Hydrus, показывающее проксимальный конец стента с носовой стороны, а B — крупноплановое изображение угла, подтверждающее два порта iStent inject W в трабекуле. Это соответствует оценке положения устройства и значению послеоперационной гониоскопии, рассматриваемым в разделе «Результаты лечения и осложнения».
Послеоперационное внутриглазное давление часто находится в диапазоне 16–20 мм рт. ст. При первичной открытоугольной глаукоме ожидаемое внутриглазное давление после изолированной трабекулотомии составляет 18 мм рт. ст. через 5 лет, а частота контроля на уровне 20 мм рт. ст. или ниже через 5 лет составляет около 50%. По сравнению с трабекулэктомией не требуется интенсивного послеоперационного ведения, и есть преимущества, такие как более быстрое восстановление зрения, меньший индуцированный астигматизм и меньше аберраций высшего порядка.
Одновременная операция с реконструкцией хрусталика улучшает результаты трабекулотомии, поэтому при сопутствующей катаракте часто выбирают одновременную операцию.
Результаты по типу заболевания следующие:
Эксфолиативная глаукома и стероидная глаукома: Эффект снижения внутриглазного давления выше, чем при первичной открытоугольной глаукоме. При стероидной глаукоме это очень эффективная процедура, обеспечивающая долгосрочный хороший контроль внутриглазного давления.
Первичная детская глаукома: Ожидаемое внутриглазное давление составляет 17–18 мм рт. ст. через 18 лет после операции. При начале заболевания после 2 месяцев жизни частота успеха составляет 96%. Однако прогноз неблагоприятен при синдроме Аксенфельда-Ригера, синдроме Штурге-Вебера или если диаметр роговицы превышает 13 мм.
Общая глаукома развития: Гониотомия при раннем типе (1–2 года) имеет частоту успеха 94%. При начале заболевания до 1 месяца или после 2 лет частота успеха снижается до 38%.
В целом MIGS обеспечивают снижение внутриглазного давления на 15–50% и уменьшение количества препаратов на 0,4–1,8 6). Комбинация с хирургией катаракты приводит к дополнительному снижению давления на 2–2,8 мм рт. ст. по сравнению с изолированной хирургией катаракты, а частота повторных операций через 2 года значительно ниже: 3% против 24% 6). В некоторых сериях 22,6–80% пациентов достигают отсутствия необходимости в лекарствах 6).
Мета-анализ (875 глаз, 23 исследования) показал средневзвешенное снижение внутриглазного давления через 1 год на 7,71 мм рт. ст. (95% ДИ: 5,16–10,26) и уменьшение количества препаратов на 1,57 (95% ДИ: 1,17–1,96) 5). Подгрупповой анализ показал, что трабекулотомия/абляция (AIT) была значительно лучше, чем iStent и эндоскопическая циклофотокоагуляция, как по снижению давления (p<0,02), так и по уменьшению количества препаратов (p<0,01) 5).
Поскольку сама хирургия катаракты также оказывает гипотензивный эффект, полностью разделить чистый эффект MIGS и эффект хирургии катаракты сложно 3)7). По результатам РКИ, примерно две трети снижения давления и уменьшения количества препаратов в группе CE-IOL+MIGS обусловлены эффектом изолированной CE-IOL, а дополнительный эффект MIGS оценивается примерно в одну треть 4).
Результаты стент-устройств
iStent inject W + CE-IOL: через 24 месяца 75,8% достигли снижения внутриглазного давления на 20% и более (группа изолированной CE-IOL: 61,9%, p=0,005) 8)
Hydrus + CE-IOL (исследование HORIZON): через 24 месяца 77,3% достигли снижения внутриглазного давления на 20% и более (группа изолированной CE-IOL: 57,8%, p<0,001). Частота отсутствия лекарств: 78% против 48% 9)
Hydrus против iStent (исследование COMPARE, изолированная операция): кумулятивная частота успеха для давления ≤18 мм рт. ст. составила 35,6% для Hydrus против 10,5% для iStent (p=0,001). Частота отсутствия лекарств: Hydrus 46,6% против iStent 24,0% 10)
Результаты трабекулотомии/абляции
KDB + CE-IOL против iStent + CE-IOL: частота успеха через 1 год 93,7% против 83,3% (p=0,04). Среднее давление 15,4 против 16,1 мм рт. ст. 11)
Микрокрючок + CE-IOL против изолированной CE-IOL: степень снижения давления 51,5% против 20,1% (p<0,001). Полная частота успеха 90,3% против 0% 12)
Trabectome (мета-анализ, 5 091 пациент): частота успеха при изолированной операции 46%, при комбинации с CE-IOL 85% (2 года) 4)
GATT (мета-анализ, 537 глаз): среднее снижение ВГД на 9,81 мм рт. ст., уменьшение количества препаратов на 1,674)
В целом MIGS имеют лучший профиль осложнений по сравнению с традиционной фильтрующей хирургией5). Мета-анализы не сообщают о гипотонии, диплопии или инфекции, и все типы MIGS безопасны5).
Неправильное введение трабекулотома: ранняя перфорация при затруднении точного введения в шлеммов канал
Цилиарный отрыв: зонд попадает в супрахориоидальное пространство
Отслойка под десцеметовой мембраной / гематома
Кровоизлияние в переднюю камеру: неизбежно при перфорации внутренней стенки шлеммова канала, но обычно спонтанно разрешается в течение 2-3 дней. При сохраняющейся высокой внутриглазном давлении проводится промывание передней камеры из-за возможного прокрашивания роговицы кровью.
При Hydrus неправильное положение может привести к синдрому UGH (увеит-глаукома-кровоизлияние), проявляющемуся иритом, кистозным макулярным отеком, кровоизлиянием в переднюю камеру и повышенным внутриглазным давлением13). Через 6 и более месяцев после имплантации удаление затруднено из-за сращения ткани радужки, поэтому важно раннее выявление аномалий13).
Сообщалось о двух случаях цилиохориоидальной отслойки и стойкой гипотонии (1-4 мм рт. ст., более 2 месяцев) после трабекулотомии микрокрючком. Оба случая были разрешены с помощью витрэктомии и газовой тампонады14). Также описан случай цилиарного отрыва после микрокрючка, который спонтанно закрылся через 5 месяцев, при этом во время закрытия наблюдалось острое повышение внутриглазного давления (42 мм рт. ст.) с последующей нормализацией. Оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) показала лучшие результаты в выявлении цилиарного отрыва по сравнению с гониоскопией, что демонстрирует полезность AS-OCT в послеоперационной оценке угла.
QСерьезны ли осложнения MIGS?
A
Осложнения MIGS обычно легкие и преходящие. Кровоизлияние в переднюю камеру является наиболее частым, но обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней. Серьезные осложнения, такие как гипотония, инфекция или диплопия, которые вызывают опасения при традиционной хирургии, при MIGS встречаются редко5). Однако неправильное положение устройства может потребовать дополнительной операции. После операции следуйте указаниям лечащего врача и регулярно проходите осмотры.
5. Предоперационное обследование и послеоперационное ведение
Кровоизлияние в переднюю камеру: Неизбежно возникает при перфорации внутренней стенки шлеммова канала. Вызывает немедленное ухудшение зрения, но в большинстве случаев проходит через 2-3 дня и спонтанно рассасывается в течение 2 недель. Если высокое внутриглазное давление сохраняется из-за кровотечения, требуется промывание передней камеры из-за риска гематокорнеи (необратимого отложения гемоглобина в строме роговицы).
Гипертензивный пик: Внутриглазное давление > 30 мм рт. ст. может сохраняться до 3 месяцев после операции. Это явление называется «гипертензивный пик». Для лечения используются следующие препараты:
Пилокарпин 1-2% глазные капли (открывает угол за счет миоза)
Бета-блокаторы, такие как тимолол 0,5% глазные капли
20% маннитол внутривенно (осмотический диуретик, неотложная помощь в острой фазе)
Индуцированный астигматизм: Формирование склерального лоскута может вызвать астигматизм. Интраокулярные методы (MIGS) имеют преимущество меньшего индуцированного астигматизма и меньших аберраций высшего порядка.
Послеоперационные капли: Антибиотики и стероиды в виде глазных капель в течение примерно 1-2 месяцев.
Послеоперационное ведение проводится аналогично хирургии катаракты 1). Интенсивное послеоперационное наблюдение, как после трабекулэктомии, не требуется, и восстановление зрения происходит быстро.
Антибактериальные глазные капли (левофлоксацин и др.): 3 раза в день
Нестероидные противовоспалительные глазные капли (НПВП) (диклофенак и др.): 3 раза в день
Стероидные глазные капли (0,1% бетаметазон и др.): 3 раза в день
Кровоизлияние в переднюю камеру возникает почти всегда, но в большинстве случаев проходит в течение от одного до нескольких дней.
Регулярные осмотры проводятся через 1 день, 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции.
Регулярное проведение проверки зрения и измерения внутриглазного давления 2)
Оценка долгосрочной безопасности устройства с помощью подсчета клеток эндотелия роговицы (в связи с изъятием CyPass Micro-Stent с рынка необходимо уделять особое внимание изменениям роговицы с течением времени).
Проверка положения стента с помощью гониоскопии (важно раннее выявление неправильного положения).
Выдача пациентской карты и объяснение важности послеоперационного наблюдения.
Регулярная оценка на предмет обструкции устройства и периферических передних синехий (ППС).
6. Патофизиология, механизм путей оттока водянистой влаги и принцип действия
Водянистая влага вырабатывается цилиарным телом, поступает из задней камеры через зрачок в переднюю камеру. Из передней камеры существуют два основных пути оттока.
Трабекулярный путь оттока (conventional pathway) является основным, обеспечивая около 80–90% всего оттока водянистой влаги, и последовательно проходит через следующие структуры.
Трабекула: трехслойная структура, состоящая из увеальной сети, корнеосклеральной сети и юкстаканаликулярной ткани. При открытоугольной глаукоме особенно увеличивается внеклеточный матрикс юкстаканаликулярной ткани, что повышает сопротивление оттоку.
Шлеммов канал: кольцевидная структура, напоминающая лимфатический сосуд, внутренним диаметром около 200–400 мкм. При повышении внутриглазного давления просвет канала спадается, еще больше увеличивая сопротивление оттоку.
Коллекторные канальцы: около 25–35 ветвей отходят от Шлеммова канала и направляются наружу. Распределение отверстий коллекторных канальцев неравномерно, и способность к оттоку варьирует в зависимости от области.
Эписклеральные вены: в конечном итоге впадают в венозную систему. Эписклеральное венозное давление составляет около 8–10 мм рт. ст., что определяет теоретический нижний предел снижения внутриглазного давления при MIGS.
Увеосклеральный путь оттока (unconventional pathway) проходит через промежутки цилиарной мышцы в супрахориоидальное пространство и обеспечивает около 10–20% всего оттока водянистой влаги.
Большая часть сопротивления оттоку водянистой влаги находится в юкстаканаликулярной ткани и внутренней стенке Шлеммова канала. При открытоугольной глаукоме сопротивление в этой области патологически повышено, и все методы MIGS снижают это сопротивление прямо или косвенно, добиваясь снижения внутриглазного давления.
Наружный метод (трабекулотом): наружная стенка Шлеммова канала обнажается, и зондом прорывают внутреннюю стенку в сторону передней камеры вращательным движением, рассекая трабекулу. Это метод физического доступа к Шлеммову каналу со стороны склеры.
Внутренний метод (микрокрючок, KDB): со стороны передней камеры под прямым гониоскопическим контролем трабекула и внутренняя стенка Шлеммова канала рассекаются или иссекаются полоской. Место максимального сопротивления удаляется напрямую.
Trabectome: трабекула прижигается и удаляется высокочастотным электродом, обнажая Шлеммов канал.
GATT: Шлеммов канал рассекается на 240–360° с помощью шовной нити или катетера. Возможно широкое открытие путей оттока.
Стент (iStent inject W): титановый стент устанавливается в трабекуле, создавая шунтирующий путь из передней камеры в Шлеммов канал.
Hydrus: нитиноловый каркас длиной 8 мм расширяет Шлеммов канал примерно на 90° в 4–5 раз, поддерживая просвет канала открытым.
ABiC: Расширение шлеммова канала и коллекторных каналов на 360° с помощью вязкоэластичного вещества, улучшающее коллапс просвета. Разрез трабекулы не выполняется.
Эффект снижения внутриглазного давления MIGS, направленных на трабекулу, ограничен сопротивлением оттоку дистальнее шлеммова канала и эписклеральным венозным давлением (около 8–10 мм рт. ст.) 3). Поэтому послеоперационное внутриглазное давление редко снижается ниже среднего подросткового уровня (около 15 мм рт. ст.) 3). Согласно закону Хагена–Пуазёйля, поток в просвете пропорционален четвёртой степени внутреннего диаметра и обратно пропорционален длине, поэтому диаметр просвета стента или протяжённость разреза трабекулы являются важными факторами, определяющими поток.
С другой стороны, фильтрующая хирургия (трабекулэктомия, трубчатый шунт) отводит водянистую влагу в субконъюнктивальное пространство, поэтому она не ограничена эписклеральным венозным давлением и может достигать более низких целевых значений внутриглазного давления (≤10 мм рт. ст.). Это теоретическое обоснование того, что MIGS могут быть недостаточны при далеко зашедшей глаукоме, требующей низкого целевого давления.
Эффект трабекулотомии зависит от протяжённости разреза, но считается, что при превышении 120–180° достигается порог дозозависимого ответа. Отток водянистой влаги неравномерен по всей окружности угла; активность путей оттока особенно высока в носовом и нижнем сегментах. Плотность распределения коллекторных каналов также различается в зависимости от области, и селективный разрез сегментов, богатых путями оттока, может обеспечить эффективное снижение внутриглазного давления. Поэтому лечения на 180° (например, геми-GATT) иногда может быть достаточно.
При всех операциях по поводу глаукомы, включая MIGS, эффект снижения внутриглазного давления имеет тенденцию ослабевать с течением времени 3). В стентоподобных устройствах могут возникать периферические передние синехии радужки или обструкция устройства. При трабекулотомии образование фиброваскулярной мембраны или рубцевание вследствие воспалительной реакции могут привести к рестенозу в месте разреза. Поэтому глаукома является пожизненным заболеванием и не может быть излечена одной операцией 3). MIGS имеют важное преимущество: они не нарушают успех будущей фильтрующей операции (трабекулэктомии или трубчатого шунта), поскольку не требуют разреза конъюнктивы 3).
Пилокарпин является одним из старейших препаратов, снижающих внутриглазное давление, но иногда используется после MIGS для поддержания эффекта оттока и занимает важное место в ведении после минимально инвазивной хирургии глаукомы. Инстилляции 1–2% пилокарпина в раннем послеоперационном периоде поддерживают открытость угла и, как полагают, способствуют раннему рассасыванию гифемы.
Методы сообщения клинических конечных точек в исследованиях MIGS не были унифицированы, что затрудняло сравнение между различными исследованиями 4). Комитет AAO Glaucoma PPP рекомендует использовать совокупную частоту успеха по анализу выживаемости Каплана-Мейера через 2 года в качестве первичного критерия оценки 4).
Критерии успеха для изолированной MIGS: внутриглазное давление ≤ 21 мм рт. ст. и снижение ≥ 20% от исходного уровня, без увеличения количества глаукомных препаратов, без дополнительных операций, без потери светоощущения, без гипотонии 4)
Критерии успеха для MIGS в сочетании с CE-IOL: уменьшение количества препаратов на 1 или более (без повышения внутриглазного давления), или внутриглазное давление ≤ 21 мм рт. ст. и снижение ≥ 20% 4)
В качестве минимальной клинически значимой разницы (MCID) для совокупной частоты успеха через 2 года предложены ≥ 50% для изолированной MIGS и ≥ 65% для MIGS в сочетании с CE-IOL4).
Традиционно закрытоугольная глаукома считалась противопоказанием к MIGS, однако в последние годы эта точка зрения меняется, поскольку считается, что больше пациентов могут получить пользу от MIGS3).
Исследования результатов, сообщаемых пациентами после MIGS, ограничены, но предварительные данные свидетельствуют об улучшении зрительных функций, качества жизни и здоровья глазной поверхности 6). Снижение лекарственной нагрузки может способствовать улучшению глазной поверхности и приверженности лечению 6).
Обзор 40 исследований показал, что после комбинации MIGS-фако 22,6–80% пациентов не нуждались в лекарствах, и снижение нарушений глазной поверхности, вызванных глазными каплями (таких как повреждение роговичного эпителия, гиперемия конъюнктивы, дисфункция мейбомиевых желез), способствует улучшению качества жизни 6). Особенно пациенты, получающие множественную терапию (≥ 3 препаратов), получают большую пользу от снижения лекарственной нагрузки после MIGS. Разработка стандартизированных показателей результатов, сообщаемых пациентами, и исследования с участием различных расовых групп являются будущими задачами 6).
Микро-стент CyPass (супрахориоидальная MIGS) был добровольно отозван с рынка в 2018 году после обнаружения потери клеток роговичного эндотелия через 5 лет 3). Для всех MIGS накопление данных о долгосрочной безопасности, экономической эффективности и частоте отказа от лекарств остается будущей задачей 3)7).
Случай ювенильной открытоугольной глаукомы, ассоциированной с синдромом Фримена-Шелдона, был пролечен с помощью KDB, при этом внутриглазное давление снизилось с 40 мм рт. ст. до 10 мм рт. ст. и оставалось стабильным ниже 15 мм рт. ст. в течение 27 месяцев. Рассматривается расширение применения MIGS на специальные формы заболеваний за пределами традиционных показаний.
При комбинации трабекулэктомии с KDB и глубокой склерэктомии сообщалось о случаях, когда послеоперационное внутриглазное давление снижалось ниже эписклерального венозного давления, что приводило к массивному кровоизлиянию в переднюю камеру и фибриновым сгусткам, вызывая периферические передние синехии и обструкцию коллекторных каналов. Комбинация процедур, значительно снижающих внутриглазное давление, требует осторожности, и по сравнению с одним KDB, обеспечивающим снижение давления примерно на 28,4%, в комбинированной группе не было получено значительного дополнительного эффекта.
ELIOS: Новая технология, которая создает 10 микроканалов в трабекулярной сети с помощью высокоточного нетермического лазера. Холодный лазер минимизирует фиброз тканей, и сообщается о поддержании снижения внутриглазного давления в течение 8 лет. Через год после процедуры 80% пациентов смогли прекратить медикаментозное лечение.
MIMS (малоинвазивная мини-склеральная инцизионная хирургия): Бесстентовая фильтрационная хирургия ab externo, которая создает постоянный склерокорнеальный дренажный канал с помощью иглы 600 мкм с треугольным лезвием 300 мкм. Результаты многообещающие, но все еще на стадии исследований.
QТребуется ли повторная операция после MIGS?
A
Эффект MIGS может со временем ослабевать, как и при всех операциях по поводу глаукомы. Сообщается, что при изолированном MIGS через 2 года повторная операция потребовалась до 24% пациентов 6). В сочетании с операцией по удалению катаракты частота повторных операций снижается до 3% 6). MIGS сохраняет конъюнктиву, что дает преимущество: в случае необходимости будущих дополнительных операций, таких как трабекулэктомия или трубчатый шунт, их успешность не снижается.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
