A trabeculotomia é uma cirurgia que incisa o tecido endotelial justacanalicular de Schlemm, o local de maior resistência ao fluxo do humor aquoso, para melhorar a obstrução do fluxo e reduzir a pressão intraocular. Em comparação com a cirurgia filtrante (trabeculectomia), as complicações intra e pós-operatórias são menores, mas o efeito de redução da pressão intraocular é inferior ao da cirurgia filtrante.
Tradicionalmente, a trabeculotomia exigia incisão conjuntival e criação de retalho escleral (método ab externo). Nos últimos anos, técnicas minimamente invasivas chamadas cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS) foram introduzidas na prática clínica e são realizadas em estágios mais precoces do que as indicações para trabeculectomia1). MIGS é um grupo de técnicas ab interno que não formam bolha filtrante, minimizando a invasão à anatomia e fisiologia normais3).
As características definidoras de MIGS são resumidas nos cinco pontos a seguir3):
Alta segurança: Baixo risco de complicações graves como hipotonia e descolamento coroidal
Invasão mínima à anatomia normal: Reforça o mecanismo de drenagem fisiológico
Abordagem Ab interno: Realizada pelo interior do olho através de uma incisão na córnea
Eficácia: Alcançar redução da pressão intraocular de pelo menos 20% ou redução de um medicamento
Recuperação rápida: Tempo de inatividade adicional mínimo
O tratamento do glaucoma é realizado de forma gradual: tratamento medicamentoso (primeira escolha) → tratamento a laser (ex.: SLT) → cirurgia invasiva 1). Entre as cirurgias invasivas, a trabeculectomia é a cirurgia filtrante mais amplamente realizada, mas a cirurgia de reconstrução da via de drenagem (trabeculotomia / MIGS) tem a grande vantagem de poder ser intervencionada mais precocemente do que as indicações para trabeculectomia1). Em casos de glaucoma avançado ou com pressão intraocular alvo baixa, ainda são necessárias trabeculectomia ou cirurgia de shunt tubular.
Dispositivos que formam bolha sob a conjuntiva (como XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt) têm perfis de segurança e eficácia diferentes, portanto são classificados como MIBS (cirurgia de bolha minimamente invasiva) e não MIGS3).
O histórico de aprovação de stents intraoculares combinados com cirurgia de catarata é o seguinte 2).
iStent (titânio, revestido com heparina): Aprovado em 2016. Existem versões para olho direito e esquerdo. Montado em um inserter descartável
iStent inject W (titânio): Aprovado em 31 de outubro de 2019. Dois stents em forma de bala são implantados em um olho. Não há distinção entre olho direito e esquerdo. A partir de 11 de julho de 2024, aprovado para uso em cirurgia isolada
Hydrus (nitinol, em forma de crescente): Aprovado em 6 de junho de 2024. Um stent é carregado no sistema de entrega. Não há distinção entre olho direito e esquerdo
Tradicionalmente, para glaucoma de ângulo aberto em estágio inicial a intermediário, a cirurgia simultânea com cirurgia de catarata era realizada pelo método externo usando um trabeculótomo (sonda metálica) 2). No entanto, o método externo requer uma incisão na conjuntiva, o que pode causar cicatrizes conjuntivais e dificultar cirurgias filtrantes adicionais, como trabeculectomia, se necessário 2). Para resolver esse problema, foi desenvolvida a cirurgia de reconstrução da via de drenagem pelo lado da câmara anterior usando gonioscopia (com fio de náilon, peça de mão, gancho, lâmina, etc.), permitindo a cirurgia sem deixar cicatrizes cirúrgicas na conjuntiva2).
Na União Europeia, o iStent foi aprovado em 2004, o iStent inject W em 2010 e o Hydrus em 2011, enquanto o FDA dos EUA aprovou o iStent em 2012, o iStent inject W e o Hydrus em 20182).
QComo o MIGS difere da cirurgia de glaucoma convencional?
A
O MIGS é realizado pelo interior do olho (ab interno) através de uma pequena incisão, resultando em recuperação mais rápida e menor risco de complicações. Por outro lado, a cirurgia convencional como a trabeculectomia pode reduzir mais a pressão intraocular, mas apresenta riscos de complicações graves como hipotonia e infecção. O MIGS é adequado para glaucoma leve a moderado e preserva a conjuntiva, não comprometendo o sucesso de futuras cirurgias de filtração. Para glaucoma avançado que requer baixa pressão intraocular alvo, a cirurgia convencional é escolhida. Consulte seu médico.
Quatro estágios intraoperatórios: dissecção da TM com micropinça, inserção da sutura GATT, efeito de branqueamento, coloração do trabéculo com azul tripano
Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.
A mostra o estágio de dissecção do trabéculo com micropinça no micro MIGS (trabeculectomia em fita), B mostra o estágio de inserção da sutura de Prolene no canal de Schlemm no GATT (trabeculotomia transcamicular assistida por gonioscopia), C mostra o efeito de branqueamento dos canais coletores após a abertura do canal de Schlemm, D mostra a coloração do trabéculo com azul tripano. Estes correspondem às etapas individuais da manipulação do ângulo da câmara anterior no GATT e no método intraocular discutidos na seção “Classificação e Técnicas dos Procedimentos”.
A cirurgia de glaucoma é amplamente dividida em quatro categorias: cirurgia de filtração, reconstrução da via de drenagem do humor aquoso, cirurgia de desobstrução do bloqueio pupilar e ablação do corpo ciliar1). Os procedimentos incluídos na reconstrução da via de drenagem do humor aquoso são classificados em três grupos de acordo com a abordagem e os instrumentos utilizados.
Trabeculotomia (método externo): Método convencional onde o trabeculótomo é inserido no canal de Schlemm e rodado para a câmara anterior
Trabeculotomia (método interno): MIGS onde o trabéculo é incisado usando microgancho, KDB, Trabectome ou sutura sob visualização gonioscópica direta
Dreno interno com cirurgia de catarata: MIGS tipo stent onde iStent inject W ou Hydrus é colocado no canal de Schlemm
Método externo (trabeculótomo)
Abordagem: ab externo (incisão conjuntival, criação de retalho escleral)
Técnica: Após instilação de pilocarpina para miose, a conjuntiva límbica é incisada e a esclera exposta. Um retalho escleral de 4 mm é criado, o canal de Schlemm é identificado e sua parede externa incisada. Uma sonda metálica em forma de U (trabeculótomo, diâmetro de curvatura 13-17 mm) é inserida no canal de Schlemm e rodada para incisar a parede interna do canal de Schlemm e o trabéculo. O retalho escleral e a conjuntiva são suturados com náilon 10-0.
Características: Alguns serviços utilizam o método de retalho escleral duplo. A realização simultânea com cirurgia de catarata melhora os resultados. Como requer incisão conjuntival, pode afetar futuras cirurgias de filtração.
Intraocular (Reconstrução da Via de Drenagem MIGS)
Abordagem: ab interno (incisão corneana pequena, preservação da conjuntiva)
Técnica: Após a cirurgia de catarata, injeta-se substância viscoelástica. O rosto do paciente é inclinado 35° para o lado oposto ao cirurgião, e o microscópio é inclinado 35°. Sob gonioscopia, identifica-se o trabeculado e insere-se um microgancho (μ-hook) ou KDB na câmara anterior. Usando o esporão escleral como guia, incisa-se o trabeculado em aproximadamente 120°. O sangue de refluxo do canal de Schlemm é removido com I/A, a câmara anterior é formada e o procedimento é encerrado.
Características: Não cria cicatriz cirúrgica na conjuntiva, preservando a possibilidade de cirurgia filtrante. Devido à visualização direta, é segura e confiável1).
Dreno Intraocular (MIGS Tipo Stent)
Abordagem: ab interno (incisão corneana, preservação da conjuntiva)
Técnica (iStent inject W): O inseridor é introduzido pela incisão corneana, o trocarte é pressionado contra o trabeculado e dois stents de titânio em forma de bala são liberados com o botão de liberação. A hemorragia de refluxo é confirmada2).
Técnica (Hydrus): Um dispositivo de nitinol em forma de crescente de 8 mm é colocado no canal de Schlemm em aproximadamente 90° usando o sistema de entrega. Funciona como um suporte que dilata o canal de Schlemm em 4 a 5 vezes9).
Características: Geralmente combinada com cirurgia de catarata, mas o iStent inject W foi aprovado para cirurgia isolada a partir de julho de 20242).
É um procedimento que utiliza um eletrodo de alta frequência para cauterizar e incisar a parede interna do canal de Schlemm e o tecido trabecular (aprovado pelo FDA em 2004). Uma peça de mão com irrigação e aspiração integradas é inserida através de uma incisão corneana de 1,6 mm. Com a placa de pé protegendo os tecidos adjacentes, a potência é iniciada em 0,8 mW e processa até 180° do trabeculado. A condução de calor para a parede externa é minimizada para cerca de 1,2°C. Não são usados materiais viscoelásticos. Os resultados pós-operatórios são equivalentes à trabeculotomia, e os resultados melhoram quando realizado simultaneamente com a cirurgia de catarata. Uma meta-análise (5.091 pacientes) mostrou taxa de sucesso em 2 anos de 46% para o procedimento isolado e 85% para combinado com facoemulsificação4). Hemorragia de câmara anterior ocorre em até 100%, mas na maioria dos casos desaparece em poucos dias após a cirurgia 5).
GATT (Trabeculotomia Transcanalicular Assistida por Gonioscopia)
É um procedimento no qual um microcateter ou fio de sutura de Prolene é inserido no canal de Schlemm e o trabeculado é incisado em toda a circunferência (360°). Foi relatado pela primeira vez por Fellman e Grover em 2014. Pode ser realizado a baixo custo usando sutura.
A técnica: primeiro, abre-se o canal de Schlemm por goniotomia, insere-se o cateter ou fio no canal de Schlemm e passa-se por toda a circunferência. Em seguida, traciona-se centripetamente para incisar o trabeculado. No pós-operatório, a pressão intraocular deve ser mantida acima de 30 mmHg.
Uma meta-análise (537 olhos) mostrou redução média da pressão intraocular de 9,81 mmHg e redução de medicamentos em 1,67 4). As complicações incluíram hemorragia de câmara anterior em 12,5–80,6%, pico de pressão intraocular em 1,9–32,3% e hipotonia transitória em 4,5–6,5% 4). Descolamento coroideu e do corpo ciliar foi detectado em 47,7% na OCT de segmento anterior, mas a maioria foi assintomática e resolveu espontaneamente 4).
A comparação entre o procedimento de 180° (hemi-GATT) e o de 360° mostra que o limiar de resposta à dose é atingido em 120–180°, com a vantagem de que a área restante pode ser preservada para futuras reintervenções. O segmento inferior tende a ter maior atividade da via de drenagem.
Um microcateter flexível é inserido duas vezes, cada uma em 180°, e realiza-se viscodilatação do canal de Schlemm e trabeculotomia com um único dispositivo. O estudo GEMINI mostrou que 84,2% alcançaram redução ≥20% da pressão intraocular em 1 ano 4).
É um procedimento que utiliza o microcateter iTrack para dilatar o canal de Schlemm e os canais coletores em 360° com material viscoelástico. Não há incisão do trabeculado, mas sim melhora das alterações patológicas (colapso) do lúmen 4).
QQual procedimento devo escolher?
A
A escolha do procedimento cirúrgico depende do tipo e gravidade do glaucoma, da realização simultânea de cirurgia de catarata e da experiência do cirurgião. Meta-análises indicam que as cirurgias de trabeculotomia e trabeculectomia (como KDB, GATT) são superiores aos stents (como iStent) na redução da pressão intraocular e na diminuição de medicamentos 5), mas o perfil de segurança também difere entre os procedimentos. Os resultados da cirurgia de reconstrução da via de drenagem são particularmente bons no glaucoma esfoliativo e no glaucoma esteroidal. Consulte seu oftalmologista para escolher o procedimento ideal.
3. Indicações, Critérios de Seleção e Contraindicações
O tratamento cirúrgico do glaucoma é realizado para reduzir a pressão intraocular1). As indicações incluem casos em que a redução adequada da pressão intraocular não é alcançada com tratamento medicamentoso ou a laser, ou casos em que se prevê que a redução da pressão intraocular não será alcançada devido a efeitos colaterais dos medicamentos ou baixa adesão 1).
As cirurgias de reconstrução da via de drenagem (trabeculotomia, MIGS) estão sendo realizadas como indicação mais precoce em comparação com a trabeculectomia1).
Glaucoma esteroidal: Pode-se esperar um bom controle da pressão intraocular a longo prazo
Glaucoma infantil secundário: A trabeculotomia é indicada, assim como no glaucoma infantil primário
Glaucoma de desenvolvimento (glaucoma infantil primário): A trabeculotomia é a primeira escolha em crianças onde o manejo pós-operatório da bolha de filtração é difícil. Em casos com início após 2 meses de idade, a taxa de sucesso é de 96%
Glaucoma neovascular e glaucoma secundário à uveíte: As alterações patológicas na malha trabecular são acentuadas e a taxa de resposta à cirurgia de reconstrução da via de drenagem é baixa, sendo, portanto, contraindicações em princípio
Critérios de Seleção de Dreno Intraocular Combinado com Cirurgia de Catarata 2)
A escolha do procedimento deve ser feita de acordo com cada paciente 7). Os seguintes fatores são avaliados de forma abrangente.
Pressão intraocular alvo: Uma pressão em torno de mid-teens é aceitável, ou é necessário um valor abaixo de 12 mmHg? O último requer cirurgia de filtração
Estágio e velocidade de progressão: Estágios iniciais a intermediários são as principais indicações. Em estágios avançados, pode ser insuficiente
Necessidade de preservação da conjuntiva: Se houver desejo de preservar a cirurgia de filtração futura, os métodos intraoculares ou stents que não incisam a conjuntiva são vantajosos
Presença de catarata: Em casos com catarata concomitante, a realização simultânea é padrão, e drenos intraoculares podem ser usados
Experiência do cirurgião: É necessária experiência suficiente em cirurgia de ângulo, e realizá-la levianamente deve ser estritamente evitado 1)
Tolerância a sangramento na câmara anterior: Relata-se que o iStent causa menos sangramento na câmara anterior do que procedimentos com lâmina, e em casos onde se deseja evitar sangramento pós-operatório, o dreno intraocular pode ser uma opção 2)
Glaucoma de ângulo fechado: O ângulo está fechado e não é candidato à cirurgia de reconstrução da via de drenagem (no entanto, nos últimos anos, há movimentos para expandir as indicações 3))
Doenças com aumento da pressão venosa epiescleral (como síndrome de Sturge-Weber): O efeito do MIGS trabecular é limitado pela pressão venosa epiescleral, sendo contraindicação
Glaucoma com anomalias congênitas do ângulo: A estrutura do ângulo é pouco clara e a segurança da colocação do stent não pode ser garantida
Glaucoma neovascular: A neovascularização no trabéculo inibe o efeito da reconstrução da via de drenagem, e a taxa de resposta é baixa
Realizado por médico com experiência em mais de 100 cirurgias de reconstrução do cristalino e mais de 10 cirurgias de glaucoma invasivas, e que tenha participado dos treinamentos de cada empresa 2).
QPode ser feito ao mesmo tempo que a cirurgia de catarata?
A
Muitos MIGS podem ser realizados simultaneamente com a cirurgia de catarata (reconstrução do cristalino), e a combinação proporciona melhor redução da pressão intraocular e menor taxa de reintervenção em comparação com MIGS isolado 6). O iStent inject W e o Hydrus são usados principalmente em combinação com a cirurgia de catarata, mas o iStent inject W foi aprovado para cirurgia isolada a partir de julho de 2024 2). O microgancho, KDB, GATT e Trabectome podem ser realizados isoladamente, mas em casos com catarata concomitante, a cirurgia simultânea é padrão. Consulte seu oftalmologista.
Imagem do ângulo de 360° após implante de Hydrus com gonioscópio NIDEK GS-1 e imagem aproximada do iStent inject W
Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.
A é uma imagem de gonioscopia completa (NIDEK GS-1) após implante de Hydrus, mostrando a extremidade proximal do stent no lado nasal, e B é uma imagem de ângulo aproximado confirmando as duas aberturas do iStent inject W dentro da malha trabecular. Corresponde à avaliação da posição do dispositivo e à importância da gonioscopia pós-operatória na seção “Resultados do Tratamento e Complicações”.
A pressão intraocular pós-operatória geralmente varia entre 16 e 20 mmHg. Para glaucoma primário de ângulo aberto, a pressão intraocular esperada após trabeculotomia isolada é de cerca de 18 mmHg em 5 anos, e a taxa de controle abaixo de 20 mmHg é de aproximadamente 50% em 5 anos. Comparado à trabeculectomia, não requer cuidados pós-operatórios intensivos que afetem os resultados, e as vantagens incluem recuperação visual rápida, pouco astigmatismo induzido e baixa incidência de aberrações de alta ordem.
Como a cirurgia simultânea com reconstrução do cristalino melhora os resultados da trabeculotomia, a cirurgia simultânea é frequentemente escolhida em casos com catarata concomitante.
Os resultados por tipo de doença são os seguintes:
Glaucoma congênito primário: Pressão intraocular esperada de 17-18 mmHg aos 18 anos de pós-operatório. Taxa de sucesso de 96% para início após 2 meses de vida. No entanto, o prognóstico é ruim em casos com síndrome de Axenfeld-Rieger, síndrome de Sturge-Weber ou diâmetro corneano >13 mm.
Glaucoma de desenvolvimento em geral: No tipo precoce (1-2 anos de idade), a taxa de sucesso da goniotomia é de 94%. Em casos de início antes de 1 mês ou após 2 anos, a taxa de sucesso cai para 38%.
No geral, o MIGS atinge uma redução da pressão intraocular de 15 a 50% e reduz o número de medicamentos em 0,4 a 1,8 fármacos 6). A combinação com cirurgia de catarata proporciona uma redução adicional de 2 a 2,8 mmHg na pressão intraocular em comparação com a cirurgia de catarata isolada, e a taxa de reintervenção em 2 anos é significativamente menor (3% vs 24%) 6). Em algumas séries, 22,6 a 80% dos pacientes alcançam a ausência de medicação 6).
Em uma metanálise (875 olhos, 23 estudos), a redução média ponderada da pressão intraocular em 1 ano foi de 7,71 mmHg (IC 95%: 5,16-10,26) e a redução de medicamentos foi de 1,57 fármacos (IC 95%: 1,17-1,96) 5). A análise de subgrupos mostrou que a trabeculotomia/ablação (AIT) foi significativamente superior ao iStent e à fotocoagulação endoscópica do corpo ciliar tanto na redução da pressão intraocular (p<0,02) quanto na redução de medicamentos (p<0,01) 5).
Como a cirurgia de catarata em si tem um efeito redutor da pressão intraocular, é difícil separar completamente o efeito puro do MIGS do efeito da cirurgia de catarata3)7). Com base nos resultados de ECRs, estima-se que cerca de dois terços da redução da pressão intraocular e da redução de medicamentos no grupo CE-IOL+MIGS sejam devidos ao efeito isolado da CE-IOL, e o efeito adicional do MIGS seja de cerca de um terço 4).
Resultados dos Dispositivos Tipo Stent
iStent inject W + CE-IOL: Aos 24 meses, 75,8% alcançaram redução da pressão intraocular ≥20% (grupo CE-IOL isolado 61,9%, p=0,005) 8)
Hydrus + CE-IOL (estudo HORIZON): Aos 24 meses, 77,3% alcançaram redução da pressão intraocular ≥20% (grupo CE-IOL isolado 57,8%, p<0,001). Taxa de ausência de medicação 78% vs 48% 9)
Hydrus vs iStent (estudo COMPARE, cirurgia isolada): A taxa de sucesso cumulativa para pressão intraocular ≤18 mmHg foi Hydrus 35,6% vs iStent 10,5% (p=0,001). Taxa de ausência de medicação Hydrus 46,6% vs iStent 24,0% 10)
Resultados da Trabeculotomia/Ablação
KDB + CE-IOL vs iStent + CE-IOL: Taxa de sucesso em 1 ano 93,7% vs 83,3% (p=0,04). Pressão intraocular média 15,4 vs 16,1 mmHg 11)
Microgancho + CE-IOL vs CE-IOL isolado: Percentual de redução da pressão intraocular 51,5% vs 20,1% (p<0,001). Taxa de sucesso completo 90,3% vs 0% 12)
Trabectome (metanálise, 5.091 pacientes): A taxa de sucesso foi de 46% para cirurgia isolada e 85% para combinação com CE-IOL (2 anos) 4)
GATT (metanálise, 537 olhos): Redução média da pressão intraocular de 9,81 mmHg, redução de 1,67 medicamentos4)
Os MIGS, em geral, apresentam um perfil de complicações melhor do que as cirurgias filtrantes convencionais5). Na metanálise, não houve relatos de hipotonia, diplopia ou infecção, e todos os tipos de MIGS são superiores em segurança5).
Inserção incorreta do trabeculótomo: Perfuração precoce que ocorre quando a inserção precisa no canal de Schlemm é difícil
Diálise do corpo ciliar: A sonda penetra no espaço supracoroideano
Descolamento da membrana de Descemet e hematoma
Hifema: Ocorre inevitavelmente com a perfuração da parede interna do canal de Schlemm, mas geralmente desaparece espontaneamente em 2-3 dias. Se a hipertensão ocular persistir, pode haver tingimento corneano pelo sangue, sendo necessária lavagem da câmara anterior
No Hydrus, foram relatados casos de síndrome UGH (uveíte-glaucoma-hipema) manifestando-se como irite, edema macular cistóide, hifema e hipertensão ocular devido ao mau posicionamento 13). Após 6 meses ou mais da implantação, a remoção torna-se difícil devido à aderência do tecido da íris, sendo importante o reconhecimento precoce da anormalidade 13).
Dois casos de descolamento coroidiano e do corpo ciliar com hipotonia persistente (1-4 mmHg, durando mais de 2 meses) foram relatados após trabeculotomia com microgancho. Ambos os casos foram resolvidos com vitrectomia e tamponamento com gás14). Também foi relatado um caso de diálise do corpo ciliar que fechou espontaneamente 5 meses após o microgancho, com pico agudo de pressão intraocular (42 mmHg) no fechamento, seguido de normalização. A OCT de segmento anterior (AS-OCT) foi superior à gonioscopia na detecção da diálise do corpo ciliar, demonstrando a utilidade da AS-OCT na avaliação do ângulo pós-operatório.
QAs complicações da MIGS são graves?
A
As complicações da MIGS são geralmente leves e transitórias. O hifema é o mais comum, mas geralmente desaparece espontaneamente em alguns dias. Complicações graves como hipotonia, infecção e diplopia, que são preocupações na cirurgia convencional, raramente são relatadas na MIGS5). No entanto, o mau posicionamento do dispositivo pode exigir cirurgia adicional. Após a cirurgia, siga as instruções do médico e compareça às consultas regulares.
Hemorragia da câmara anterior: Ocorre inevitavelmente com a perfuração da parede interna do canal de Schlemm. Imediatamente após a cirurgia, causa deficiência visual, mas na maioria dos casos desaparece em 2-3 dias e é absorvida espontaneamente em 2 semanas. Se a hemorragia causar hipertensão ocular persistente, pode ocorrer tingimento sanguíneo da córnea (depósito irreversível de hemoglobina no estroma corneano), sendo necessária lavagem da câmara anterior
Pico de pressão intraocular: A pressão intraocular ≥ 30 mmHg pode persistir por até 3 meses após a cirurgia. Esse fenômeno é chamado de “pico de pressão intraocular”. O manejo inclui os seguintes medicamentos:
Colírio de pilocarpina 1-2% (abre o ângulo por miose)
Colírio betabloqueador como timolol 0,5%
Acetazolamida 250 mg oral (inibidor da anidrase carbônica)
Infusão de manitol 20% (diurético osmótico, para emergência aguda)
Astigmatismo induzido: Pode ocorrer astigmatismo devido à confecção do flap escleral. Os métodos intraoculares (MIGS) têm a vantagem de menos astigmatismo induzido e menos aberrações de alta ordem
Colírios pós-operatórios: Colírios antibióticos e esteroides são usados por cerca de 1-2 meses
Manejo pós-operatório para métodos intraoculares (MIGS)
O manejo pós-operatório é realizado de forma semelhante à cirurgia de catarata1). Não é necessário um manejo pós-operatório intensivo que influencie os resultados como na trabeculectomia, e a recuperação visual é rápida.
Colírios antibióticos como levofloxacino: 3 vezes ao dia
Colírios anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como diclofenaco: 3 vezes ao dia
Colírios esteroides como betametasona 0,1%: 3 vezes ao dia
Hemorragia de câmara anterior é quase inevitável, mas melhora na maioria dos casos em 1 a alguns dias
Exames de rotina são realizados no 1º dia, 1ª semana, 1º mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano de pós-operatório
Avaliar a segurança a longo prazo do dispositivo por meio da contagem de células endoteliais da córnea (mudanças temporais no endotélio corneano requerem atenção especial, como no caso da retirada do CyPass Micro-Stent do mercado)
Verificar a posição do stent com gonioscopia (a detecção precoce de má posição é importante)
Fornecer cartão do paciente e explicar a importância do acompanhamento pós-operatório
Avaliar regularmente a obstrução do dispositivo ou a presença de sinéquia anterior periférica (PAS)
6. Fisiopatologia - Mecanismo do fluxo do humor aquoso e princípio de ação
O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar, flui da câmara posterior através da pupila para a câmara anterior. Existem duas vias principais de drenagem da câmara anterior.
A via trabecular (conventional pathway) é a via principal, responsável por cerca de 80-90% da drenagem total do humor aquoso, e passa pelas seguintes estruturas em ordem.
Malha trabecular: Composta por três camadas: malha uveal, malha córneo-escleral e tecido justacanalicular. No glaucoma de ângulo aberto, a matriz extracelular no tecido justacanalicular aumenta, elevando a resistência à drenagem.
Canal de Schlemm: Estrutura anelar semelhante a um vaso linfático com diâmetro interno de cerca de 200-400 μm. O aumento da pressão intraocular colapsa o lúmen, aumentando ainda mais a resistência à drenagem.
Canais coletores: Cerca de 25-35 canais ramificam-se do canal de Schlemm e direcionam para fora. A distribuição das aberturas dos canais coletores é desigual, e a capacidade de drenagem varia conforme a região.
Veias episclerais: Finalmente se unem ao sistema venoso. A pressão venosa episcleral é de cerca de 8-10 mmHg, o que determina o limite inferior teórico da redução da pressão intraocular nos MIGS.
A via uveoescleral (unconventional pathway) é uma via que passa pelos espaços entre o músculo ciliar até o espaço supracoroideano, responsável por cerca de 10-20% da drenagem total do humor aquoso.
A maior parte da resistência à drenagem do humor aquoso está localizada no tecido justacanalicular (juxtacanalicular tissue) e na parede interna do canal de Schlemm. No glaucoma de ângulo aberto, a resistência nessa área aumenta patologicamente, e todas as técnicas MIGS reduzem essa resistência direta ou indiretamente para diminuir a pressão intraocular.
Método externo (Trabeculotome): A parede externa do canal de Schlemm é exposta, e uma sonda é usada para romper a parede interna em direção à câmara anterior por rotação, incisando a malha trabecular. É um método de acesso físico ao canal de Schlemm pelo lado escleral.
Método interno (Microhook / KDB): Do lado da câmara anterior, sob visão direta com gonioscopia, a malha trabecular e a parede interna do canal de Schlemm são incisadas ou excisadas em faixa. O local de máxima resistência é removido diretamente.
Trabectome: A malha trabecular é cauterizada e removida usando um eletrodo de alta frequência, expondo o canal de Schlemm.
GATT: O canal de Schlemm é incisado em 240-360 graus usando uma sutura ou cateter. Permite a abertura de uma via de drenagem ampla.
Stent (iStent inject W): Um stent de titânio é colocado dentro da malha trabecular para formar uma via de bypass da câmara anterior para o canal de Schlemm.
Hydrus: Um arcabouço de nitinol de 8 mm dilata o canal de Schlemm em cerca de 90 graus por 4-5 vezes, mantendo a patência do lúmen.
ABiC: Dilatação do canal de Schlemm e ductos coletores em 360° com material viscoelástico, melhorando o colapso luminal. Não é realizada incisão na malha trabecular.
O efeito de redução da pressão intraocular (PIO) dos MIGS que visam a malha trabecular é limitado pela resistência ao fluxo distal ao canal de Schlemm e pela pressão venosa epiescleral (cerca de 8-10 mmHg)3). Portanto, é raro que a PIO pós-operatória caia abaixo de meados da adolescência (cerca de 15 mmHg)3). De acordo com a lei de Hagen-Poiseuille, o fluxo dentro do lúmen é proporcional à quarta potência do diâmetro interno e inversamente proporcional ao comprimento, portanto o diâmetro do lúmen do stent ou a extensão da incisão trabecular são fatores importantes que determinam o fluxo.
Por outro lado, as cirurgias de filtração (trabeculectomia e derivação tubular) drenam o humor aquoso para o espaço subconjuntival, portanto não são limitadas pela pressão venosa epiescleral e podem atingir uma PIO alvo mais baixa (10 mmHg ou menos). Esta é a base teórica para a insuficiência dos MIGS em casos de glaucoma avançado que necessitam de uma PIO alvo baixa.
O efeito da trabeculotomia depende da extensão da incisão, mas acredita-se que atinja um limiar de resposta à dose quando excede 120-180°. O fluxo do humor aquoso não é uniforme em toda a circunferência do ângulo, com maior atividade da via de saída nos segmentos nasal e inferior. A densidade de distribuição dos ductos coletores também varia conforme a localização, e uma redução eficiente da PIO pode ser esperada ao incisar seletivamente segmentos ricos em vias de saída. Portanto, o tratamento de 180° (como hemi-GATT) pode ser suficiente em alguns casos.
Em todas as cirurgias de glaucoma, incluindo MIGS, o efeito de redução da PIO tende a diminuir ao longo do tempo3). Em dispositivos de stent, podem ocorrer sinéquias anteriores periféricas ou oclusão do dispositivo. Na trabeculotomia, pode ocorrer reestenose no local da incisão devido à formação de membrana fibrovascular ou cicatrização causada pela reação inflamatória. Portanto, o glaucoma é uma doença ao longo da vida e não pode ser curado com uma única cirurgia3). Uma vantagem importante dos MIGS é que eles não envolvem incisão conjuntival, portanto não comprometem o sucesso de futuras cirurgias de filtração (trabeculectomia ou derivação tubular)3).
A pilocarpina é um dos medicamentos mais antigos para redução da PIO, mas às vezes é usada após MIGS na expectativa de manter o efeito de drenagem, e ocupa uma posição importante no manejo pós-operatório de cirurgias de glaucoma minimamente invasivas. Acredita-se que colírios de pilocarpina a 1-2% mantenham o ângulo aberto no início do pós-MIGS e também contribuam para a resolução precoce de hemorragia na câmara anterior.
Os métodos de relato de desfechos clínicos em estudos de MIGS não são uniformes, dificultando a comparação entre diferentes estudos 4). O Comitê PPP da AAO recomenda a taxa de sucesso cumulativa da análise de sobrevida de Kaplan-Meier em 2 anos como desfecho primário 4).
Critérios de sucesso para MIGS isolado: Pressão intraocular ≤21 mmHg e redução ≥20% da linha de base, sem aumento de medicamentos para glaucoma, sem cirurgia adicional, sem perda de percepção luminosa, sem hipotonia 4)
Critérios de sucesso para MIGS combinado com CE-IOL: Redução de ≥1 medicamento (sem aumento da pressão intraocular), ou pressão intraocular ≤21 mmHg e redução ≥20% 4)
A diferença mínima clinicamente importante (MCID) para a taxa de sucesso cumulativa em 2 anos foi proposta: ≥50% para MIGS isolado, ≥65% para MIGS combinado com CE-IOL4).
Tradicionalmente, o glaucoma de ângulo fechado era considerado contraindicação para MIGS, mas nos últimos anos essa visão está mudando, com a crença de que mais pacientes podem se beneficiar do MIGS3).
A pesquisa sobre desfechos relatados pelo paciente após MIGS é limitada, mas há achados preliminares sugerindo melhora na função visual, qualidade de vida e saúde da superfície ocular 6). A redução da carga medicamentosa pode contribuir para a melhora da superfície ocular e adesão ao tratamento6).
Em uma revisão de 40 estudos, 22,6-80% dos pacientes ficaram livres de medicamentos após MIGS-faco combinado, e acredita-se que a redução dos distúrbios da superfície ocular causados por colírios (como dano epitelial da córnea, hiperemia conjuntival, disfunção das glândulas de Meibômio) contribui para a melhora da qualidade de vida 6). Pacientes em polifarmácia (≥3 medicamentos) se beneficiam particularmente da redução de medicamentos após MIGS. O desenvolvimento de indicadores PRO padronizados e pesquisas em grupos raciais diversos são desafios futuros 6).
O CyPass Micro-Stent (MIGS supracoroideano) foi voluntariamente retirado do mercado em 2018 após a descoberta de diminuição das células endoteliais da córnea após 5 anos 3). De modo geral, a coleta de dados sobre segurança a longo prazo, custo-efetividade e taxa de independência medicamentosa para MIGS continua sendo um desafio futuro 3)7).
Foi relatado um caso em que KDB foi realizado para glaucoma juvenil de ângulo aberto associado à síndrome de Freeman-Sheldon, reduzindo a pressão intraocular de 40 mmHg para 10 mmHg, mantendo-se estável abaixo de 15 mmHg por 27 meses. A expansão do MIGS para tipos especiais além das indicações tradicionais está sendo considerada.
Foram relatados casos em que a combinação de trabeculectomia com KDB e esclerectomia profunda resultou em pressão intraocular pós-operatória abaixo da pressão venosa epiescleral, causando hemorragia maciça da câmara anterior e coágulos de fibrina, levando a sinéquias anteriores periféricas e obstrução dos canais coletores. A combinação de procedimentos que reduzem significativamente a pressão intraocular deve ser feita com cautela, e relata-se que o grupo de combinação não obteve efeito adicional significativo em comparação com a redução de cerca de 28,4% da pressão intraocular apenas com KDB.
ELIOS: Nova tecnologia que utiliza laser não térmico de alta precisão para criar 10 microcanais no trabéculo. O laser frio minimiza a fibrose tecidual, e foi relatada manutenção da redução da pressão intraocular por 8 anos. Um ano após a cirurgia, 80% dos pacientes conseguiram interromper a medicação.
MIMS (Esclerectomia Mini-Invasiva Mínima): Cirurgia de filtração ab externo sem stent, que cria um canal de drenagem esclerocorneano permanente com uma agulha de 600 μm equipada com lâmina triangular de 300 μm. Os resultados são promissores, mas ainda em fase de pesquisa.
QÉ necessária uma nova cirurgia após MIGS?
A
O efeito do MIGS pode diminuir com o tempo, como em todas as cirurgias de glaucoma. Relata-se que até 24% dos pacientes necessitam de nova cirurgia em 2 anos com MIGS isolado 6). Quando combinado com cirurgia de catarata, a taxa de nova cirurgia cai drasticamente para 3% 6). A vantagem do MIGS é preservar a conjuntiva, não comprometendo o sucesso de cirurgias adicionais futuras, como trabeculectomia ou derivação tubular, se necessário.
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