섬유주절개술(trabeculotomy)은 방수 유출로 중 유출 저항이 가장 높은 근Schlemm관 내피 조직을 절개하여 방수 유출 장애를 개선하고 안압을 낮추는 수술입니다. 여과 수술(섬유주절제술)에 비해 수술 중 및 수술 후 합병증이 적지만, 안압 하강 효과는 여과 수술에 비해 떨어집니다.
기존의 섬유주절개술은 결막 절개와 공막판 제작이 필요한 안외법(ab externo)이었습니다. 최근 최소침습녹내장수술(MIGS)이라고 불리는 최소 침습 술기가 임상에 도입되어 섬유주절제술의 적응보다 조기 단계에서 시행되게 되었습니다1). MIGS는 안내(ab interno)에서 시행하는 비수포 형성 술기군으로, 정상 해부학 및 생리에 대한 침습을 최소화합니다3).
MIGS의 정의적 특징은 다음 5가지 항목으로 요약됩니다3).
녹내장 수술 중에서 방수 유출로 재건술(섬유주 절개술/MIGS)은 약물 치료나 레이저 치료로 충분한 안압 하강을 얻을 수 없는 증례에 적응됩니다1). 주요 대상 병형은 원발 개방각 녹내장, 정상 안압 녹내장, 박리 녹내장, 스테로이드 녹내장, 발달 녹내장(소아 녹내장)입니다. 박리 녹내장과 스테로이드 녹내장은 원발 개방각 녹내장보다 더 높은 안압 하강 효과를 얻을 수 있습니다.
녹내장 치료는 약물 치료(1차 선택) → 레이저 치료(SLT 등) → 관혈적 수술 순으로 단계적으로 시행됩니다1). 관혈적 수술 중 섬유주 절제술이 가장 널리 시행되는 여과 수술이지만, 유출로 재건술(섬유주 절개술/MIGS)은 섬유주 절제술의 적응보다 조기에 개입할 수 있는 큰 장점이 있습니다1). 진행된 녹내장이나 목표 안압이 낮은 증례에서는 여전히 섬유주 절제술이나 튜브 션트 수술이 필요합니다.
결막하에 수포를 형성하는 장치(XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt 등)는 안전성 및 유효성 프로파일이 다르므로 MIGS가 아닌 MIBS(최소 침습 수포 수술)로 분류됩니다3).
백내장 수술 병용 안내 드레인의 승인 경위는 다음과 같습니다2).
전통적으로 초기~중기 개방각 녹내장에 대한 백내장 수술과의 동시 수술로는 트라베큘로톰(금속 프로브)을 이용한 안외법이 시행되어 왔습니다2). 그러나 안외법에서는 결막을 절개해야 하며, 추가로 섬유주 절제술 등의 여과 수술이 필요해진 경우 결막의 반흔이 수술에 지장을 주는 경우가 많았습니다2). 이 문제를 해결하기 위해, 각경으로 관찰하면서 전방 측에서 시행하는 유출로 재건술(나일론 실, 핸드피스, 후크, 블레이드 등)이 개발되어 결막에 수술 반흔을 만들지 않고 수술이 가능해졌습니다2).
유럽연합에서는 2004년 iStent, 2010년 iStent inject W, 2011년 Hydrus가 승인되었으며, 미국 FDA에서는 2012년 iStent, 2018년 iStent inject W와 Hydrus가 승인되었습니다2).
MIGS는 눈 안쪽(ab interno)에서 작은 절개로 시행되므로 회복이 빠르고 합병증 위험이 낮습니다. 반면, 섬유주절제술과 같은 기존 수술은 안압을 더 크게 낮출 수 있지만, 저안압이나 감염과 같은 심각한 합병증 위험이 있습니다. MIGS는 경도에서 중등도 녹내장에 적합하며, 결막을 보존하므로 향후 여과 수술의 성공률을 손상시키지 않습니다. 진행된 녹내장에서 낮은 목표 안압이 필요한 경우 기존 수술이 선택됩니다. 담당 의사와 상담하십시오.
녹내장 수술은 여과 수술, 방수 유출로 재건술, 동공 차단 해소 수술, 섬모체 파괴술의 4가지로 크게 나뉩니다1). 방수 유출로 재건술에 포함되는 수술 방법은 접근법과 사용 기구에 따라 다음 3군으로 분류됩니다.
안외법(트라베큘로톰)
접근법: ab externo(결막 절개, 공막판 형성)
술기: 필로카르핀 점안으로 축동 후, 윤부 결막을 절개하여 공막을 노출시킵니다. 4mm 공막판을 만들고 Schlemm관을 확인하여 외벽을 절개합니다. U자형 금속 탐침(트라베큘로톰, 곡률 직경 13~17mm)을 Schlemm관에 삽입하고 회전시켜 Schlemm관 내벽과 섬유주를 절개합니다. 10-0 나일론 봉합사로 공막판과 결막을 봉합합니다.
특징: 이중 공막판법을 사용하는 기관도 있습니다. 백내장 수술과 동시 시행 시 성적이 개선됩니다. 결막 절개가 필요하므로 향후 여과 수술에 영향을 줄 수 있습니다.
안내법(MIGS 유출로 재건술)
접근법: ab interno(각막 소절개, 결막 보존)
술기: 백내장 수술 후 점탄성 물질을 주입합니다. 환자의 얼굴을 수술자 반대 방향으로 35° 기울이고 현미경을 35° 기울입니다. 전방각경 하에 섬유주를 확인하고 마이크로후크(μ후크) 또는 KDB 등을 전방 내에 삽입합니다. 공막융기를 지표로 섬유주를 약 120° 절개합니다. Schlemm관에서 역류혈액을 I/A로 제거하고 전방을 형성하여 종료합니다.
특징: 결막에 수술 반흔을 만들지 않아 여과 수술을 보존할 수 있습니다. 직시하 조작으로 확실성과 안전성이 높습니다1).
안내 배액(스텐트형 MIGS)
접근법: ab interno(각막 절개, 결막 보존)
술기(iStent inject W): 각막 절개창을 통해 인서터를 삽입하고 섬유주에 트로카를 밀어 붙인 후 릴리스 버튼으로 총알 모양의 티타늄 스텐트 2개를 분리합니다. 역류성 출혈을 확인합니다2).
술기(Hydrus): 니티놀제 8mm 초승달형 디바이스를 딜리버리 시스템으로 Schlemm관 내에 약 90°에 걸쳐留置합니다. Schlemm관을 4~5배 확장하는 발판으로 기능합니다9).
특징: 백내장 수술과 병용이 원칙이나, iStent inject W는 2024년 7월부터 단독 수술도 승인되었습니다2).
| 수술법 | 사용 기구 | 절개/留置 범위 | 결막 보존 | 백내장 동시 시행 |
|---|---|---|---|---|
| 외부 섬유주절개술 | 트라베큘로톰(금속 탐침) | 약 120° | 불가 | 가능 |
| 미세갈고리(μ-훅/TMH) | 야토식 ab interno 미세갈고리 | 약 120° | 가능 | 보통 필요 |
| KDB(Kahook 이중날) | 이중날 블레이드 | 3~5시간 방향 | 가능 | 가능(단독으로도 가능) |
| Trabectome | 고주파 전극 핸드피스 | 최대 180° | 가능 | 가능 (단독 시술 가능) |
| GATT | 카테터/봉합사 | 최대 360° | 가능 | 가능 (단독 시술 가능) |
| OMNI | 유연성 마이크로카테터 | 360° (점탄성 확장 + 절개) | 가능 | 가능 |
| ABiC (ab interno canaloplasty) | iTrack 미세카테터 | 360° 점탄성 확장 | 가능 | 가능 |
| iStent inject W | 티타늄 총알 모양 스텐트 × 2 | 2개소 삽입 | 가능 | 원칙적으로 동시/단독 가능 |
| Hydrus | 니티놀 초승달 모양 | Schlemm관 90° | 가능 | 원칙적으로 동시 |
고주파 전극으로 Schlemm관 내벽과 섬유주 조직을 전기소작하여 절개하는 술식입니다(2004년 FDA 승인). 관류·흡인이 내장된 핸드피스를 1.6mm 각막 절개창을 통해 삽입합니다. 풋플레이트로 인접 조직을 보호하면서 0.8mW부터 출력을 시작하여 최대 180°의 섬유주를 처리합니다. 외벽으로의 열전도는 약 1.2℃로 최소화됩니다. 점탄성 물질은 사용하지 않습니다. 수술 후 성적은 섬유주 절개술과 동등하며, 백내장 수술과 동시 시행 시 성적이 개선됩니다. 메타분석(5,091명 환자)에서 2년 성공률은 단독 46%, CE-IOL 병용 85%였습니다4). 전방출혈은 최대 100%에서 발생하지만, 대부분 수술 후 수일 내에 소실됩니다5).
미세카테터 또는 Prolene 봉합사를 Schlemm관에 삽입하여 전주(360°)에 걸쳐 섬유주를 절개하는 술식입니다. 2014년 Fellman과 Grover에 의해 보고되었습니다. 봉합사를 사용하면 저비용으로 시행 가능합니다.
수기: 먼저 전방경 절개를 통해 Schlemm관을 개방하고, 카테터 또는 봉합사를 Schlemm관 내에 삽입하여 전주를 통과시킵니다. 그 후 구심성으로 견인하여 섬유주를 절개합니다. 수술 후에는 안압을 30mmHg 이상으로 유지하는 관리가 필요합니다.
메타분석(537안)에서 평균 안압 강하 9.81mmHg, 약제 1.67제 감소를 보였습니다4). 합병증은 전방출혈 12.580.6%, 안압 스파이크 1.932.3%, 일과성 저안압 4.5~6.5%였습니다4). 섬모체맥락막박리가 전안부 OCT에서 47.7%로 검출되지만, 대부분 무증상으로 자연 소실됩니다4).
180° 처치(헤미 GATT)와 360° 처치의 비교에서 120~180°에서 용량-반응 역치에 도달한다고 하며, 나머지 범위를 향후 재중재에 보존할 수 있는 이점이 있습니다. 하방 세그먼트가 유출로 활성이 더 높은 경향이 있습니다.
가요성 미세카테터를 180°씩 2회 삽입하여 점탄성 물질에 의한 Schlemm관 확장(viscodilation)과 섬유주 절개를 하나의 장치로 수행합니다. GEMINI 연구에서 1년 시점에 84.2%가 20% 이상의 안압 강하를 달성했습니다4).
iTrack 미세카테터를 사용하여 Schlemm관과 집합관을 360°로 점탄성 물질로 확장하는 수기입니다. 섬유주 절개는 하지 않고, 관강의 병적 변화(허탈)를 개선합니다4).
녹내장의 수술 치료는 안압 하강을 위해 시행됩니다1). 약물 치료나 레이저 치료로 충분한 안압 하강을 얻을 수 없는 경우, 또는 약물 부작용이나 순응도 불량으로 안압 하강을 얻을 수 없을 것으로 예상되는 경우가 적응증이 됩니다1).
유출로 재건술(섬유주 절개술/MIGS)은 섬유주 절제술보다 조기 적응증으로 시행되고 있습니다1).
백내장 동시 수술 시:
제외 기준:
iStent inject W 단독 수술의 적응증 (2024년 7월 승인) 2):
수술법 선택은 각 환자에 맞게 이루어져야 합니다7). 다음 요인들을 종합적으로 판단합니다.
백내장 수술 100건 이상 및 관혈적 녹내장 수술 10건 이상을 경험하고 각 회사의 교육 과정을 이수한 의사가 시행합니다2).
수술 후 안압은 16~20mmHg 범위에서 변동하는 경우가 많습니다. 원발 개방각 녹내장에 대한 기대 안압은 트라베큘로토미 단독으로 수술 후 5년 18mmHg, 20mmHg 이하로 조절되는 비율은 5년에 약 50%입니다. 섬유주 절제술과 비교하여 수술 후 성적을 좌우하는 집중적인 수술 후 관리가 필요하지 않으며, 시력 회복이 빠르고, 유발 난시가 적고, 고차 수차가 발생하기 어려운 등의 장점이 있습니다.
백내장 수술(수정체 재건술)과 동시 수술은 섬유주 절개술의 성적을 개선하는 효과가 있으므로, 백내장이 동반된 증례에서는 동시 수술이 선택되는 경우가 많습니다.
병형별 성적은 다음과 같습니다.
MIGS 전반적으로 1550%의 안압 강하를 달성하고, 약제 사용량을 0.41.8제 감소시킵니다6). 백내장 수술과 병용 시 단독 백내장 수술에 비해 추가로 22.8mmHg의 안압 강하를 가져오며, 2년 시점 재수술률은 3% 대 24%로 현저히 낮습니다6). 일부 시리즈에서는 22.680%의 환자가 약제 없이 유지됩니다6).
메타분석(875안, 23개 연구)에서 1년 시점 가중평균 안압 감소는 7.71mmHg(95% CI: 5.16-10.26), 약제 감소는 1.57제(95% CI: 1.17-1.96)였습니다5). 하위그룹 분석에서 섬유주 절개술(AIT)이 iStent나 내시경 섬모체 광응고술에 비해 안압 강하(p<0.02)와 약제 감소(p<0.01) 모두에서 유의하게 우수했습니다5).
백내장 수술 자체에도 안압 강하 효과가 있으므로, MIGS의 순수한 효과와 백내장 수술의 효과를 완전히 분리하는 것은 어렵습니다3)7). RCT 결과에 따르면, CE-IOL+MIGS군에서 안압 강하 및 약제 감소의 약 2/3는 CE-IOL 단독 효과이며, MIGS의 추가 효과는 약 1/3로 추정됩니다4).
스텐트형 장치의 성적
iStent inject W + CE-IOL: 24개월 시점에 75.8%가 20% 이상의 안압 강하 달성(CE-IOL 단독군 61.9%, p=0.005)8)
Hydrus + CE-IOL(HORIZON 시험): 24개월 시점에 77.3%가 20% 이상의 안압 강하 달성(CE-IOL 단독군 57.8%, p<0.001). 무약물 달성률 78% 대 48%9)
Hydrus 대 iStent(COMPARE 시험, 단독 수술): 안압 18mmHg 이하 누적 성공률 Hydrus 35.6% 대 iStent 10.5%(p=0.001). 무약물률 Hydrus 46.6% 대 iStent 24.0%10)
섬유주 절개·절제술의 성적
MIGS는 전반적으로 기존 여과 수술보다 더 나은 합병증 프로파일을 보입니다5). 메타분석에서 저안압, 복시, 감염이 보고되지 않았으며, 모든 유형의 MIGS가 안전합니다5).
| 합병증 | 전체 MIGS | 안외법 | GATT | Hydrus | iStent |
|---|---|---|---|---|---|
| 전방출혈 | 24.9%5) | 필발(2~3일 소실) | 12.5~80.6% | 0.5~36.0% | 1.2~1.9% |
| 일과성 안압 상승 | 4.9%5) | 최대 3개월까지 지속될 수 있음 | 1.9~32.3% | 0.5~20% | 1~33.3% |
| 수술 후 염증 | 3.31%5) | — | — | — | — |
| 장치 폐쇄 | — | — | — | 1.1~12.2% | 1~13.2% |
| 장치 위치 불량 | — | — | — | 1.1% | 3~18% |
| 국소 PAS | — | — | — | 8.7~20.0% | 1.8% |
| 데스메막 박리 | — | — | 0.5% | — | — |
Hydrus에서는 위치 불량으로 인해 홍채염, 낭포황반부종, 전방 출혈, 고안압을 나타내는 UGH(포도막염-녹내장-전방출혈) 증후군이 보고되었습니다 13).留置 후 6개월 이상 경과하면 홍채 조직의 유착으로 제거가 어려워지므로, 조기 이상 인지가 중요합니다 13).
마이크로훅 트라베큘로토미 후 섬모체맥락막 박리와 지속성 저안압(1-4mmHg, 2개월 이상 지속)을 보인 2증례가 보고되었습니다. 두 증례 모두 유리체 절제술과 가스 탐포네이드로 해소되었습니다 14). 또한, 마이크로훅 후 섬모체 해리가 5개월 후 자연 폐쇄되었고, 폐쇄 시 급성 안압 상승(42mmHg)을 보인 후 정상화된 증례도 보고되었습니다. 전안부 OCT(AS-OCT)가 섬모체 해리 검출에 있어서 전방각경보다 우수했으며, 수술 후 전방각 평가에 AS-OCT를 활용하는 유용성이 제시되었습니다.
MIGS의 합병증은 일반적으로 경미하고 일시적입니다. 전방 출혈이 가장 흔하지만, 보통 수일 내에 자연 소실됩니다. 저안압, 감염, 복시와 같은 기존 수술에서 우려되는 심각한 합병증은 MIGS에서는 거의 보고되지 않았습니다 5). 그러나 장치의 위치 불량으로 인해 추가 수술이 필요할 수 있습니다. 수술 후 담당 의사의 지시에 따라 정기적으로 내원하십시오.
수술 후 관리는 백내장 수술과 유사하게 시행합니다1). 섬유주 절제술과 같이 수술 결과를 좌우하는 집중적인 수술 후 관리는 필요하지 않으며, 시력 회복이 빠릅니다.
방수는 섬모체에서 생성되어 후방에서 동공을 통해 전방으로 유입됩니다. 전방에서의 유출 경로는 주로 두 가지가 있습니다.
**섬유주 유출 경로(conventional pathway)**는 전체 방수 유출의 약 80-90%를 담당하는 주요 경로이며, 다음 구조를 순서대로 통과합니다.
**포도막공막 유출 경로(unconventional pathway)**는 섬모체근 간극을 통해 맥락막상강으로 유출되는 경로로, 전체 방수 유출의 약 10-20%를 담당합니다.
방수 유출 저항의 대부분은 **근Schlemm관 내피조직(juxtacanalicular tissue)**과 Schlemm관 내벽에 존재합니다. 개방각 녹내장에서는 이 부위의 저항이 병적으로 증가하며, 모든 MIGS 술식은 이 저항을 직접적 또는 간접적으로 감소시켜 안압 하강을 얻습니다.
섬유주를 표적으로 하는 MIGS의 안압 하강 효과는 Schlemm관 원위부의 유출 저항과 상공막정맥압(약 8-10mmHg)에 의해 제한됩니다3). 따라서 수술 후 안압이 mid-teens(약 15mmHg) 이하로 떨어지는 경우는 드뭅니다3). Hagen-Poiseuille 법칙에 따르면 관내 유량은 내경의 4제곱에 비례하고 길이에 반비례하므로, 스텐트 내경이나 섬유주 절개 범위가 유량을 결정하는 중요한 인자입니다.
반면, 여과 수술(섬유주 절제술, 튜브 션트)은 방수를 결막하 공간으로 배출하므로 상공막정맥압의 제약을 받지 않으며, 더 낮은 목표 안압(10mmHg 이하)을 달성할 수 있습니다. 이것이 진행성 녹내장에서 낮은 목표 안압이 필요한 경우 MIGS가 불충분할 수 있는 이론적 근거입니다.
섬유주 절개술의 효과는 절개 범위에 의존하지만, 120-180°를 초과하면 용량-반응 역치에 도달하는 것으로 알려져 있습니다. 방수 유출은 전방각 전체에서 균일하지 않으며, 특히 비측 및 하측 분절의 유출로 활성이 높습니다. 집합관의 분포 밀도도 부위에 따라 다르며, 유출로가 풍부한 분절을 선택적으로 절개하면 효율적인 안압 하강을 기대할 수 있습니다. 따라서 180° 처치(hemi-GATT 등)로도 충분한 효과를 얻을 수 있는 경우가 있습니다.
MIGS를 포함한 모든 녹내장 수술에서 안압 하강 효과는 시간이 지남에 따라 감소하는 경향이 있습니다3). 스텐트형 장치는 주변 홍채 전방 유착이나 장치 폐쇄가 발생할 수 있습니다. 섬유주 절개술에서는 염증 반응으로 인한 섬유혈관막 형성이나 반흔화로 인해 절개 부위의 재협착이 발생할 수 있습니다. 따라서 녹내장은 평생 지속되는 질환이며, 단일 수술로 완치되지 않습니다3). MIGS는 결막 절개를 수반하지 않으므로 향후 여과 수술(섬유주 절제술이나 튜브 션트)의 성공률을 손상시키지 않는다는 중요한 이점이 있습니다3).
필로카르핀은 가장 오래된 안압 하강제 중 하나이지만, MIGS 후 유출 효과 유지를 기대하여 사용되는 경우가 있으며, 최소침습 녹내장 수술 후 관리에서도 중요한 위치를 차지합니다. 1-2% 필로카르핀 점안액은 MIGS 후 초기에 전방각 개방을 유지하고, 전방 출혈의 조기 소실에도 기여하는 것으로 알려져 있습니다.
MIGS 연구에서 임상 종료점 보고 방법이 표준화되지 않아 서로 다른 연구 간 비교가 어려웠습니다4). AAO 녹내장 PPP 위원회는 2년 시점의 Kaplan-Meier 생존 분석에 의한 누적 성공률을 주요 평가 항목으로 권장합니다4).
단독 MIGS 성공 기준: 안압 21mmHg 이하 및 기준치 대비 20% 이상 감소, 녹내장 약물 증가 없음, 추가 수술 없음, 광각 소실 없음, 저안압 없음4)
CE-IOL 병용 MIGS 성공 기준: 약물 1제 이상 감량(안압 상승 없음), 또는 안압 21mmHg 이하 및 20% 이상 감소4)
2년 누적 성공률의 최소 임상적 유의차(MCID)로 단독 MIGS ≥50%, CE-IOL 병용 MIGS ≥65%가 제안되었습니다4).
전통적으로 폐쇄각 녹내장은 MIGS의 금기로 여겨졌지만, 최근에는 더 많은 환자가 MIGS의 혜택을 받을 수 있다는 생각으로 이 견해가 변화하고 있습니다3).
MIGS 후 환자 보고 결과에 대한 연구는 제한적이지만, 시각 기능, 삶의 질, 안구 표면 건강의 개선을 시사하는 예비 결과가 있습니다6). 약물 부담 감소는 환자의 안구 표면 개선 및 치료 순응도 향상에 기여할 수 있습니다6).
40개 연구의 리뷰에서 MIGS-초음파 유화술 병용 시 22.6~80%의 환자가 약물 없이 지내게 되었으며, 점안약에 의한 안구 표면 손상(각막 상피 손상, 결막 충혈, 마이봄샘 기능 장애 등)의 감소가 삶의 질 개선에 기여하는 것으로 생각됩니다6). 특히 다제 병용(3제 이상) 중인 환자에서 MIGS 후 약물 감량에 따른 이점이 큽니다. 표준화된 환자 보고 결과 지표의 개발과 다양한 인종 집단을 대상으로 한 연구가 향후 과제입니다6).
CyPass Micro-Stent(맥락막상공간 MIGS)는 5년 후 각막 내피 세포 감소가 발견되어 2018년에 시장에서 자발적으로 철수한 선례가 있습니다3). MIGS 전반에 걸쳐 장기 안전성, 비용 효율성, 약물 비의존율에 관한 데이터 축적이 향후 과제입니다3)7).
Freeman-Sheldon 증후군에 합병된 청소년 개방각 녹내장에 대해 KDB를 시행하여 안압이 40mmHg에서 10mmHg로 감소하고 27개월 동안 15mmHg 미만으로 안정된 보고가 있습니다. MIGS의 기존 적응증을 넘어 특수한 병형으로의 확대가 검토되고 있습니다.
KDB 섬유주절개술과 심부공막절제술을 병용한 경우, 수술 후 안압이 상공막정맥압 이하로 떨어져 대량의 전방출혈과 피브린 덩어리가 발생하고, 주변부 홍채전유착 및 집합관 폐쇄에 이른 증례가 보고되었습니다. 안압을 크게 낮추는 술기끼리의 병용에는 주의가 필요하며, KDB 단독의 안압 하강률 약 28.4%에 비해 병용군에서는 유의한 추가 효과가 얻어지지 않았습니다.
