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Lumic Lumic：眼科百科
青光眼

發育性青光眼（先天性青光眼）

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是發育性青光眼？

Section titled “1. 什麼是發育性青光眼？”

發育性青光眼（developmental glaucoma）是由於房水流出道發育異常導致的青光眼。根據發病時間分為早發型和晚發型發育性青光眼1)。

早發型相當於傳統的原發性先天性青光眼（PCG）。眼壓升高的原因僅限於小樑網發育異常，在3-4歲前發病，伴有角膜直徑擴大（牛眼）。晚發型由於隅角/小樑網發育異常較輕，發病較晚，病程類似於原發性開放隅角青光眼。通常在10-20歲發病。

分類體系

Section titled “分類體系”

兒童青光眼存在多種分類體系。日本青光眼指南將發育性青光眼分為早發型、晚發型和伴有其他先天異常的發育性青光眼三類1)。國際上，兒童青光眼研究網絡（CGRN）制定的分類已被世界青光眼協會（WGA）和美國眼科委員會（ABO）採用2)。

分類日本分類CGRN分類
原發性、早發型早發型發育性青光眼原發性先天性青光眼（PCG）
原發性、晚發型晚發型發育性青光眼青少年開放隅角青光眼（JOAG）
合併先天異常伴有其他先天異常的發展性青光眼續發性：與先天眼形成異常相關
合併全身疾病（包含於上述）續發性：與先天全身疾病相關
後天因素（包含於上述）續發性：後天因素
術後（包含於上述）續發性：白內障術後

PCG依發病年齡進一步細分為新生兒期（0～1個月）、嬰兒期（1～24個月）及遲發性（2歲以上）2)。JOAG在4歲後發病，不伴隨眼球擴大，且隅角外觀正常2)。

續發性兒童青光眼包括：伴隨Axenfeld-Rieger異常、Peters異常、無虹膜症等先天眼形成異常相關青光眼；伴隨Sturge-Weber症候群、唐氏症等先天全身疾病相關青光眼；續發於葡萄膜炎、外傷、類固醇的後天因素青光眼；以及白內障術後青光眼2)。

流行病學

Section titled “流行病學”

兒童青光眼占兒童失明原因的5%，全球有超過30萬人罹患2)。

早發型青光眼的發生率在日本為每10萬出生人口1.8～2.4人，而在歐美報告為5～10人。在近親結婚較多的斯洛伐克羅姆人中發生率最高，為每10萬出生人口80人。75%為雙眼性，65%發生於男童。80%的病例在出生後1年內發病。大部分為散發病例，但約10%～40%有遺傳性，呈體染色體隱性遺傳。

在大型澳大拉西亞疾病登記處（ANZRAG：660名患者）中，兒童青光眼中PCG占57.6%，JOAG占19.3%3)。PCG的診斷年齡中位數為0.25歲，JOAG為14歲3)。

Q 兒童青光眼如何分類？
A

根據青光眼診療指引，分為早發型、晚發型和伴有其他先天異常的發育性青光眼三種類型1)。國際上以CGRN分類為標準，分為原發性先天性青光眼（PCG）、青少年開放隅角青光眼（JOAG）以及四種繼發性類型（先天性眼發育異常、先天性全身疾病、後天因素、白內障術後）2)。PCG是兒童青光眼中最常見的類型，約占60%。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
原發性先天性青光眼的牛眼、Haab條紋、視神經凹陷
原發性先天性青光眼的牛眼、Haab條紋、視神經凹陷
Eur J Ophthalmol. 2022 Sep 10;32(5):2920-2927. Figure 1. PMCID: PMC9373187. License: CC BY.
右眼前節照片（a）顯示伴有下方Haab條紋的牛眼；眼底照片（b）、RNFL厚度圖（c）和OCT視盤圖像（d）顯示視神經凹陷和神經纖維層變薄。這與「主要症狀與臨床所見」一節中討論的發育性青光眼的多方面眼科所見相對應。

MIGS手術的兒童應用

Section titled “MIGS手術的兒童應用”

微創青光眼手術（MIGS）是一種保留結膜的技術，由於保留了未來額外手術的選擇，其在兒童中的應用正在推進。然而，證據有限。

  • KDB（Kahook Dual-Blade）隅角切開術：已有在兒童PCG中應用的報導7)
  • Trab360：作為兒童青光眼的小樑切開類手術已有報導8)
  • PreserFlo外路微型分流管：作為難治性兒童青光眼的輔助選擇有小規模報導9)

藥物治療

Section titled “藥物治療”

藥物的選擇與成人開放隅角青光眼類似，但兒童有特殊的注意事項。

  • 前列腺素（PG）相關藥物：兒童中無反應者較多，但在安全性與每日一次點眼方面具有優勢。
  • β阻斷劑：使用盡可能低的濃度。注意支氣管氣喘與心搏過緩的副作用。新生兒中有呼吸暫停的報告。
  • 碳酸酐酶抑制劑（CAI）：口服乙醯唑胺5 mg/kg/日，分三次服用。降眼壓效果強，但長期使用可能導致代謝性酸中毒與發育不良。點眼藥副作用少但效果也較小。
  • 術後毛果芸香鹼：使用1-2%濃度，每日2-3次，持續數週。目的是預防周邊虹膜前粘連。

遲發型發育性青光眼的治療

Section titled “遲發型發育性青光眼的治療”

學齡期及以後，首先嘗試藥物治療。與早發型相比，隅角異常較輕，因此藥物治療效果較好。

  • 第一線藥物：PG相關藥物（如拉坦前列素）
  • 第二線藥物：CAI點眼液或β阻斷劑（僅限能準確描述主觀副作用症狀的兒童）
  • 眼壓超過25 mmHg時：從PG相關藥物開始，必要時加用β阻斷劑或CAI。

手術適應症需謹慎判斷。由於眼壓隨時間波動較大，當30-40 mmHg以上的高眼壓持續數週且藥物降壓效果不佳，或眼壓約20 mmHg但視野損害已至晚期時，考慮手術1)。

目標眼壓與長期管理

Section titled “目標眼壓與長期管理”

目標眼壓最好控制在19-20 mmHg以下。

眼壓控制後仍需長期管理。為促進視功能發育，應定期進行屈光檢查與視力檢查，必要時進行弱視治療或斜視治療。視力不良的最大原因是弱視，早期進行適當的屈光矯正與視能訓練非常重要。

Q 小兒青光眼的治療以手術為基本嗎？
A

早發型發育性青光眼（原發性先天性青光眼）以手術為首選，進行隅角切開術或線維柱帶切開術1)。成功率為65%至96%，在出生後1至24個月發病的病例中效果最佳。藥物治療用於術前減輕角膜水腫或術後輔助治療。遲發型則在學齡期後先嘗試藥物治療。無論哪種類型，早期介入和長期弱視管理對維持視功能至關重要。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”

隅角形成異常的組織學所見

Section titled “隅角形成異常的組織學所見”

早發型發育性青光眼的病理總結如下：

  • 近Schlemm管結締組織異常增厚：由於線維柱帶發育不成熟，近Schlemm管結締組織異常增厚。
  • 細胞外基質積聚：由膠原蛋白、彈性蛋白樣纖維和大量無定形物質組成的非層狀緻密組織存在於Schlemm管下方。由短細胞突的線維柱帶細胞、纖維成分和基底板樣物質組成。
  • 睫狀體異常附著：睫狀體附著於線維柱帶部位，肌肉收縮將鞏膜突向前拉，壓迫Schlemm管和線維柱帶。
  • 虹膜根部異位：虹膜根部存在於線維柱帶的位置。
  • Schlemm管發育不全：部分病例Schlemm管缺失或發育不完全。

胚胎學上，線維柱帶細胞來源於神經嵴，而近Schlemm管結締組織來源於血管內皮細胞。不同起源組織的鄰接點存在最大的房水流出阻力。

推測線維柱帶片（片狀物質）被壓縮並存在於線維柱帶前方，阻礙房水流出，同時將虹膜向上拉，防止隅角擴大，這是發育性青光眼特有隅角表現的原因。

眼球擴大的機轉

Section titled “眼球擴大的機轉”

嬰幼兒的眼球被膜彈性豐富。持續高眼壓時，以角鞏膜緣為中心的眼球被膜被拉伸，角膜直徑增大（牛眼）。同時，彈性較低的Descemet膜發生破裂（Haab紋），房水流入角膜基質和上皮，導致角膜水腫和混濁急劇惡化。

如果眼壓控制不良持續存在，還會出現Zinn小帶破裂導致的晶狀體偏位、角膜糜爛/潰瘍以及眼球破裂的風險。

兒童隅角手術有效的原因

Section titled “兒童隅角手術有效的原因”

小樑切開術被認為對先天性青光眼非常有效5)。這種差異被認為源於兒童隅角中豐富的彈性纖維。彈性纖維促進隅角結構的開放，並維持術後房水流出通道的通暢5)。

外路小樑切開術後，Schlemm管的通暢性被認為與長期預後相關5)。術後失敗的主要原因是Schlemm管內壁的纖維增生和Schlemm管內皮的伸長5)。

基因異常與隅角發育

Section titled “基因異常與隅角發育”

CYP1B1是編碼細胞色素P450家族酶的基因，在胎兒眼前段組織中高度表現。在CYP1B1突變病例中，酪氨酸代謝途徑出現異常，推測會阻礙隅角組織的正常分化和成熟。CYP1B1突變不僅見於PCG，也見於JOAG和先天性眼發育異常相關的青光眼3)。

近年來，TEK/ANGPT1突變被新發現2)。TEK編碼參與Schlemm管內皮發育和維持的受體酪氨酸激酶，提示PCG中涉及新的分子路徑。

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

新型MIGS裝置在兒童中的應用

Section titled “新型MIGS裝置在兒童中的應用”

PreserFlo外路微型分流器是一種將房水從前房分流至結膜下腔的裝置。其在難治性兒童青光眼中的使用僅限於小規模報告，作為標準治療的地位有待未來驗證9)。

OMNI手術系統結合了小樑網切開術和向Schlemm管及集合管注入黏彈性物質（黏彈劑管切開術），已有報導用於一名患有Sturge-Weber症候群相關青光眼的4個月大嬰兒。

從外路到內路手術的範式轉變正在進行中5)。內路手術無需製作結膜瓣和鞏膜瓣，可保留結膜，因此作為保留未來額外手術選擇策略是有用的。

遺傳學研究的進展

Section titled “遺傳學研究的進展”

TEK/ANGPT1突變已被確定為PCG的新分子路徑，推動了對Schlemm管發育和維持機制的理解2)。關於CYP1B1基因的研究在兒童青光眼領域引起了最高的學術關注，在1955年至2022年的文獻計量分析中，分子遺傳學在25個主要研究主題中佔13個6)。

雖然目前的年齡分類對預後預測有用，但有人指出它沒有考慮遺傳背景2)。隨著基因檢測的普及，有望建立基於表現型和基因型對應關係的新分類體系。

生活品質研究趨勢

Section titled “生活品質研究趨勢”

Stingl等人（2024）的系統性回顧確定了在兒童青光眼隊列中使用的10種患者報告結果指標（PROM）。其中7種達到了最高品質評分5/7，但所有指標在開發過程中均未納入兒童青光眼患者的觀點4)。需要開發針對兒童青光眼的特異性PROM。

兒童青光眼的生活品質不僅受視力障礙影響，還受反覆手術、持續點眼治療、對遺傳的擔憂以及對未來職業選擇的影響等多方面因素影響4)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
  2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
  3. Knight LSW, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128:1549-1560.
  4. Stingl JV, et al. Systematic Review of Instruments for the Assessment of Patient-Reported Outcomes and Quality of Life in Patients with Childhood Glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7:391-400.
  5. Chihara E, Hamanaka T. Historical and Contemporary Debates in Schlemm’s Canal-Based MIGS. J Clin Med. 2024;13(16):4882.
  6. Jain D, Dhua S. Bibliometric analysis of pediatric glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2152-2157.
  7. Elhilali HM, et al. Kahook Dual Blade goniotomy vs conventional goniotomy in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol. 2020;219:150-158.
  8. Areaux RG Jr, et al. Trab360 suture trabeculotomy in childhood glaucoma. J AAPOS. 2019;23(6):e52.
  9. Burgos-Blasco B, et al. PreserFlo microshunt in refractory pediatric glaucoma. J Glaucoma. 2022;31(12):983-988.

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