Katarakt ve glokom her ikisi de yaşlılarda sık görülür ve sıklıkla aynı gözde birlikte bulunur. Katarakt cerrahisi görme keskinliğini artırmayı hedeflerken, glokom cerrahisi göz içi basıncını düşürerek görme alanı hasarının ilerlemesini yavaşlatmayı amaçlar. Kombine cerrahi, bu ikisini tek bir operasyonda aynı anda ele alan bir yöntemdir.
Katarakt cerrahisi tek başına ortalama 2 mmHg’den daha az hafif bir göz içi basıncı düşüşü sağlayabilir. Özellikle preoperatif göz içi basıncı yüksek olan veya açı kapanması bileşeni olan vakalarda etki daha büyük olabilir, ancak açık açılı glokomda katarakt cerrahisini tek başına göz içi basıncı düşürücü tedavi olarak abartmamak gerekir. 1, 3)
Kombine cerrahinin özü, “görmeyi artıran cerrahi” ile “göz içi basıncını düşüren cerrahi”nin aynı anda yapılıp yapılmayacağına karar vermektir. İki ayrı ameliyattan kaçınılırken, postoperatif inflamasyon, göz içi basıncı dalgalanmaları ve filtrasyon blebine etkileri aynı anda yönetmek gerekir.
QGlokom hastası katarakt ameliyatı olursa göz içi basıncı düşer mi?
A
Düşebilir, ancak çoğunlukla hafiftir. Psödoeksfoliyasyon glokomu, preoperatif göz içi basıncı yüksek vakalar ve açı kapanması bileşeni olan vakalarda nispeten büyük bir düşüş beklenebilir. Öte yandan, hedef göz içi basıncı düşük olan açık açılı glokomda katarakt cerrahisi tek başına genellikle yetersizdir.
Katarakt ve glokom birlikte değerlendirilirken, cerrahi yöntem adından ziyade gereken göz içi basınç düşüşünün şiddetine göre sınıflandırmak daha anlaşılırdır.
Eşzamanlı cerrahi endikasyonu sadece katarakt varlığına göre belirlenmez. Göz içi basıncının ne kadar düşürülmesi gerektiği, görme alanının ne kadar kaldığı ve gelecekteki glokom cerrahisi seçeneklerinin korunması gerekip gerekmediği değerlendirilmelidir.
Glokom tarafının değerlendirilmesi
Göz içi basıncı ve hedef basınç: Mevcut damlaların yeterli olup olmadığı ve ameliyat sonrası basıncın ne kadar düşürülmesi gerektiği kontrol edilmelidir.
Görme alanı ve optik sinir: Santral görme alanına yaklaşan ilerlemiş vakalarda geçici basınç dalgalanmaları da sorun yaratabilir.
Açı bulguları: Açının açık mı kapalı mı olduğu, periferik iris ön yapışıklıklarının yaygınlığı ve açının MIGS için uygun olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Konjonktiva durumu: Gelecekte filtrasyon cerrahisi veya tüp şantı gerekebilecekse, konjonktivanın korunması önemlidir.
Katarakt tarafının değerlendirilmesi
Görme azalmasının ana nedeni: Azalmanın katarakttan mı yoksa glokomatöz görme alanı defektinden mi kaynaklandığını ayırt edin.
Cerrahi zorluk: Psödoeksfoliasyon, zonül zayıflığı, olgun katarakt ve yetersiz pupil dilatasyonu intraoperatif komplikasyon riskini artırır.
Göz içi lens seçimi: İlerlemiş glokomda kontrast duyarlılığı ve görme alanı testine etkisi göz önünde bulundurularak multifokal göz içi lensleri dikkatle değerlendirin.
Postoperatif göz içi basınç yükselmesi: Glokomlu gözlerde rezidüel viskoelastik madde, inflamasyon ve steroid yanıtı nedeniyle postoperatif göz içi basınç artışı daha sık görülür.
MIGS (minimal invaziv glokom cerrahisi), geleneksel filtre cerrahisine göre daha az invaziv ve daha düşük komplikasyon riski ile aköz hümör çıkışını iyileştiren bir cerrahi grubudur. Katarakt cerrahisi ile aynı anda yapılmaya uygun olduğu için özellikle hafif-orta açık açılı glokomda değerlendirilir.
Trabekülotomi, aköz hümörün çıkış yeri olan trabekül ve Schlemm kanalı çevresindeki direnci azaltan bir çıkış yolu rekonstrüksiyon cerrahisidir. Son yıllarda göz içinden yapılan minimal invaziv yöntemler artmış ve MIGS’in ana fikirlerinden biri haline gelmiştir.
Bu sayfada MIGS ve trabekülotomi yalnızca kataraktla birlikte cerrahi düşünülürken kavramsal olarak ele alınmaktadır. Cerrahi sınıflandırma, cihazlar, endikasyon kriterleri, komplikasyonlar ve tedavi sonuçlarının detayları için aşağıdaki makaleye bakın.
Katarakt fakoemülsifikasyonu ve trabekülektominin aynı anda yapılması yöntemine fakotrabekülektomi denir. Tek bir ameliyatla görme iyileşmesi ve göz içi basıncı düşüşü hedeflenebilir, ancak filtre cerrahisine kıyasla filtre blebinin uzun dönem sonuçları daha kötü olabileceğinden endikasyon dikkatle belirlenmelidir. 4, 5)
Konjonktival manipülasyon ve inflamasyon filtrasyon blebini etkileyebilir
Ayrı kesi yöntemi
Katarakt cerrahisi temporal korneal kesiden yapılır ve trabekülektomi üst kadrandan gerçekleştirilir.
Üst konjonktivanın nispeten korunması kolaydır
Cerrahi pozisyon değişikliği ve işlem süresinde artış
Her iki yöntem de göz içi basıncını düşürmede etkilidir ve uzun dönem sonuçlarının üstünlüğü hasta özelliklerine ve cerrahın tekniğine bağlıdır. Üst konjonktivanın ne kadar korunacağı, katarakt cerrahisi için cerrahi alanın kolay sağlanıp sağlanamayacağı ve filtran blebin nereye oluşturulacağı gerçek karar kriterleridir.
Trabekülektomide, subkonjonktival skarlaşmayı önlemek için bazen mitomisin C (MMC) kullanılır. MMC göz içi basıncını düşürmeye yardımcı olurken, hipotoni, bleb sızıntısı, bleb enfeksiyonu ve endoftalmi riskini artırabilir; bu nedenle bleb yönetimini içeren postoperatif takip önemlidir. 5)
6. Drenaj cihazı kullanımının düşünülmesi gereken durumlar
Glokom drenaj cihazları, trabekülektominin başarılı olma olasılığının düşük olduğu dirençli glokomda değerlendirilir. Filtran cerrahi öyküsü olan, konjonktival skarın belirgin olduğu, üveitik glokom ve neovasküler glokom gibi gözlerde, katarakt cerrahisi ile eş zamanlı cihaz yerleştirme seçeneği vardır.
Katarakt cerrahisi ile eş zamanlı yapıldığında, kornea endoteli, ön kamara derinliği, tüp pozisyonu ve inflamasyon yönetimi bütüncül olarak değerlendirilmelidir. Bu, genel bir katarakt-glokom kombine cerrahisinden ziyade, dirençli olgular için bireysel olarak tasarlanmış bir cerrahi olarak anlaşılmalıdır.
Ameliyat sonrası sadece görme keskinliğinin iyileşmesi değil, aynı zamanda göz içi basıncının stabilitesi, inflamasyon, filtrasyon blebi ve ön kamara derinliği de eş zamanlı olarak değerlendirilmelidir.
Göz içi basınç yükselmesi: Kalan viskoelastik maddeler, inflamasyon veya steroid yanıtına bağlı olabilir. Glokomlu gözlerde erken tespit önemlidir.
Filtrasyon blebi fonksiyonu: Trabekülektomi ile kombine edilen olgularda blebin yüksekliği, vaskülaritesi, sızıntı ve aşırı filtrasyon kontrol edilmelidir.
Hipotoni ve sığ ön kamara: Koroid dekolmanı veya malign glokomaçısından dikkatli olunmalıdır. Kronik açı kapanması glokomunda özellikle dikkatli yönetim gereklidir.
GİL gücü hatası: Filtrasyon cerrahisi sonrası hipotonik gözlerde miyopik sürpriz bildirilmiştir.
Damla düzenlemesi: MIGS ile birlikte yapılan vakalarda, ameliyat sonrası göz içi basıncına bakılarak glokom damlalarının azaltılıp azaltılamayacağına karar verilir.
QÖnce filtrasyon cerrahisi geçirip ardından katarakt cerrahisi yapılırsa herhangi bir sorun ortaya çıkar mı?
A
Trabekülektomi sonrası katarakt cerrahisi yapılırsa, filtrasyon blebi fonksiyonu azalabilir ve göz içi basıncı kontrolünü etkileyebilir. Ayrıca, ameliyat öncesi düşük göz içi basıncı olan hastalarda miyopik sürpriz bildirilmiştir. Katarakt cerrahisinin zamanlaması, blebin stabilitesi, hedef göz içi basıncı ve görme azalmasının derecesine göre belirlenir.
QKatarakt cerrahisi ve MIGS aynı anda yapılırsa, gelecekte filtrasyon cerrahisine gerek kalmaz mı?
A
Her zaman gereksiz hale gelmeyebilir. MIGS, hafif-orta dereceli vakalarda damla yükünü azaltmak veya orta derecede göz içi basıncı düşüşü sağlamak için bir seçenektir ve ilerlemiş glokomda düşük hedef basınç gerektiğinde yetersiz kalabilir. Ancak konjonktivayı koruduğu için gelecekte trabekülektomi veya drenaj cihazı cerrahisi için alan bırakır.
Katarakt ve glokom cerrahisinin birlikte uygulanmasında, geleneksel «katarakt cerrahisi + trabekülektomi»nin yanı sıra «katarakt cerrahisi + MIGS» seçeneğinin gelecekte daha da önem kazanacağı düşünülmektedir. Bunun nedeni, aynı küçük kesiden yapılabilmesi, ameliyat sonrası iyileşmenin hızlı olması ve konjonktivayı korurken hem göz içi basıncına hem de damla sayısına müdahale edebilmesidir.
Öte yandan MIGS, filtrasyon cerrahisinin tamamen yerini almaz. Kombine cerrahinin asıl amacı, her hasta için «görme geri kazanımı», «göz içi basıncı düşüşü», «damla yükünün azaltılması» ve «gelecekteki cerrahi seçeneklerin korunması» arasında önceliklendirme yapmaktır.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. PIIS0161642021007508.pdf. 2021.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma PPP.pdf. 2020.
Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008671.
Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002;109:2215-2224.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
