Katarakt und Glaukom treten beide häufig bei älteren Menschen auf und bestehen oft gleichzeitig im selben Auge. Die Kataraktoperation zielt auf die Wiederherstellung des Sehvermögens ab, während die Glaukomoperation den Augeninnendruck senkt, um das Fortschreiten von Gesichtsfeldausfällen zu verlangsamen. Die kombinierte Operation behandelt beide in einem einzigen Eingriff.
Eine alleinige Kataraktoperation kann manchmal eine leichte Drucksenkung von durchschnittlich weniger als 2 mmHg bewirken. Der Effekt kann bei Patienten mit hohem präoperativem Druck oder Engwinkelelementen größer sein, aber bei Offenwinkelglaukom sollte man sich nicht zu sehr auf die alleinige Kataraktoperation als Drucksenkungstherapie verlassen. 1, 3)
Das Wesen der kombinierten Operation ist die Entscheidung, ob die „Operation zur Verbesserung des Sehvermögens“ und die „Operation zur Senkung des Augeninnendrucks“ zum gleichen Zeitpunkt durchgeführt werden sollen. Während sie zwei separate Eingriffe vermeidet, müssen postoperative Entzündungen, Druckschwankungen und Auswirkungen auf das Filterkissen gleichzeitig behandelt werden.
QKann der Augeninnendruck bei einem Glaukompatienten nach einer Kataraktoperation sinken?
A
Er kann sinken, aber oft nur geringfügig. Bei Pseudoexfoliationsglaukom, hohem präoperativem Druck oder Engwinkelelementen kann eine relativ stärkere Senkung erwartet werden. Bei Offenwinkelglaukom mit niedrigem Zieldruck ist eine alleinige Kataraktoperation dagegen oft unzureichend.
Bei gleichzeitigem Vorliegen von Katarakt und Glaukom ist es leichter zu verstehen, wenn man nicht nach dem Operationsnamen, sondern nach der erforderlichen Stärke der Augeninnendrucksenkung einteilt.
Die Indikation für eine kombinierte Operation wird nicht allein durch das Vorhandensein eines Katarakts bestimmt. Es muss geprüft werden, wie stark der Augeninnendruck gesenkt werden muss, wie viel Gesichtsfeld noch vorhanden ist und ob eine zukünftige Glaukomoperation erhalten werden muss.
Beurteilung der Glaukomsituation
Augeninnendruck und Zieldruck : Prüfen, ob die aktuellen Augentropfen ausreichen und wie stark der Druck nach der Operation gesenkt werden muss.
Gesichtsfeld und Sehnerv : Bei fortgeschrittenen Fällen, die das zentrale Gesichtsfeld bedrohen, können vorübergehende Druckschwankungen problematisch sein.
Kammerwinkelbefund : Prüfen, ob der Winkel offen oder geschlossen ist, das Ausmaß peripherer Irisvorderflächensynechien und ob der Winkel für MIGS geeignet ist.
Zustand der Bindehaut: Wenn in Zukunft eine filtrierende Operation oder ein Tubenshunt in Frage kommt, ist die Schonung der Bindehaut wichtig.
Beurteilung der Kataraktseite
Hauptursache der Sehverschlechterung: Unterscheiden, ob sie durch den Katarakt oder durch glaukombedingte Gesichtsfeldausfälle verursacht wird.
Operationsschwierigkeit: Pseudoexfoliation, Zonulainsuffizienz, reifer Katarakt und schlechte Pupillenerweiterung erhöhen das Risiko intraoperativer Komplikationen.
Auswahl der Intraokularlinse: Bei fortgeschrittenem Glaukom sind die Auswirkungen auf Kontrastempfindlichkeit und Gesichtsfelduntersuchungen zu berücksichtigen; multifokale Linsen sollten zurückhaltend beurteilt werden.
Postoperativer Augeninnendruckanstieg: Bei Glaukomaugen kommt es häufig zu einem postoperativen Augeninnendruckanstieg durch Reste von Viskoelastikum, Entzündung und Steroidreaktion.
MIGS (minimalinvasive Glaukomchirurgie) sind eine Gruppe von Operationen, die den Kammerwasserabfluss verbessern und gleichzeitig das invasive Risiko und das Komplikationsrisiko im Vergleich zur herkömmlichen filtrierenden Chirurgie verringern. Da sie leicht gleichzeitig mit einer Kataraktoperation durchgeführt werden können, werden sie insbesondere bei leichtem bis mittelschwerem Offenwinkelglaukom in Betracht gezogen.
Die Trabekulotomie ist eine Abflussrekonstruktionsoperation, die den Widerstand um das Trabekelwerk und den Schlemm-Kanal, die Ausgänge des Kammerwassers, verringert. In den letzten Jahren haben minimalinvasive Methoden von der Innenseite des Auges zugenommen und sind zu einem der Hauptansätze der MIGS geworden.
Diese Seite behandelt MIGS und Trabekulotomie nur im Rahmen des Konzepts der kombinierten Operation mit Katarakt. Einzelheiten zur Klassifikation der Verfahren, zu Geräten, Indikationskriterien, Komplikationen und Behandlungsergebnissen finden Sie im folgenden Artikel.
Die Methode, bei der gleichzeitig eine Phakoemulsifikation des Katarakts und eine Trabekulektomie durchgeführt werden, wird als Phakotrabekulektomie bezeichnet. Sie zielt darauf ab, Sehverbesserung und Augeninnendrucksenkung in einer einzigen Operation zu erreichen, aber die Langzeitergebnisse des Filterkissens können schlechter sein als bei einer alleinigen Filtrationsoperation, daher sollte die Indikation sorgfältig gestellt werden. 4, 5)
Kataraktoperation und Trabekulektomie werden von derselben Bindehaut- und Skleraseite aus durchgeführt
Operationszeit lässt sich leichter verkürzen
Bindehautmanipulation und Entzündung können das Filterkissen beeinflussen
Getrennte Inzisionsmethode
Kataraktoperation über temporalen Hornhautschnitt, Trabekulektomie oben
Obere Bindehaut lässt sich relativ gut schonen
Mehr Positionswechsel des Operateurs und längere Operationszeit
Beide sind wirksam zur Senkung des Augeninnendrucks, und die Überlegenheit der Langzeitergebnisse hängt von der Patientenanamnese und der Technik des Chirurgen ab. Wie viel der oberen Bindehaut erhalten werden soll, ob das Operationsfeld für die Kataraktoperation gut zugänglich ist und wo das Filterbläschen angelegt werden soll, sind die praktischen Entscheidungskriterien.
Bei der Trabekulektomie kann Mitomycin C (MMC) verwendet werden, um die subkonjunktivale Narbenbildung zu unterdrücken. MMC hilft zwar, den Augeninnendruck zu senken, kann aber das Risiko für Hypotonie, Sickerkissenleckage, Sickerkisseninfektion und Endophthalmitis erhöhen, daher ist eine postoperative Nachsorge einschließlich Sickerkissenmanagement wichtig. 5)
6. Wann die Verwendung eines Drainage-Implantats in Betracht gezogen werden sollte
Glaukom-Drainage-Implantate werden bei refraktärem Glaukom in Betracht gezogen, bei dem eine Trabekulektomie wahrscheinlich nicht erfolgreich ist. Bei Augen mit vorheriger filtrierender Operation, starker Bindehautvernarbung, Uveitis-Glaukom oder Neovaskularisationsglaukom besteht die Möglichkeit, das Implantat gleichzeitig mit der Kataraktoperation zu platzieren.
Wenn es gleichzeitig mit der Kataraktoperation durchgeführt wird, müssen das Hornhautendothel, die Vorderkammertiefe, die Tubusposition und das Entzündungsmanagement ganzheitlich betrachtet werden. Es handelt sich nicht um eine übliche kombinierte Katarakt-Glaukom-Operation, sondern um eine individuell gestaltete Operation für refraktäre Fälle.
Postoperativ müssen neben der Seherholung gleichzeitig die Stabilität des Augeninnendrucks, Entzündungen, das Filterkissen und die Vorderkammertiefe beurteilt werden.
Augeninnendruckspitze : Kann durch Reste von Viskoelastikum, Entzündung oder Steroidreaktion auftreten. Bei Glaukomaugen ist eine frühzeitige Erkennung wichtig.
Filterkissenfunktion : Bei kombinierten Trabekulektomien Höhe, Vaskularität, Leckage und Überfiltration des Filterkissens überprüfen.
Hypotonie und flache Vorderkammer : Auf Aderhautablösung und malignes Glaukom achten. Besonders vorsichtiges Management bei chronischem Winkelblockglaukom.
IOL-Stärkenfehler : Myope Überraschungen wurden bei hypotonen Augen nach filtrierender Chirurgie berichtet.
Augentropfen-Management: Bei MIGS-Kombinationseingriffen anhand des postoperativen Augeninnendrucks entscheiden, ob die Glaukom-Augentropfen reduziert werden können.
QTreten Probleme auf, wenn zuerst eine Filteroperation und dann eine Kataraktoperation durchgeführt wird?
A
Wird nach einer Trabekulektomie eine Kataraktoperation durchgeführt, kann die Filterkissenfunktion nachlassen und die Augeninnendruckkontrolle beeinträchtigen. Zudem wurde bei Patienten mit niedrigem präoperativem Augeninnendruck eine myope Überraschung berichtet. Der Zeitpunkt der Kataraktoperation wird anhand der Stabilität des Filterkissens, des Zielaugeninnendrucks und des Ausmaßes der Sehverschlechterung festgelegt.
QWenn Kataraktoperation und MIGS gleichzeitig durchgeführt werden, ist dann eine zukünftige Filteroperation überflüssig?
A
Es wird nicht unbedingt überflüssig. MIGS sind eine Option, um bei leichten bis mittelschweren Fällen die Tropfenbelastung zu reduzieren oder einen moderaten Augeninnendruckabfall zu erreichen, können aber bei fortgeschrittenem Glaukom mit niedrigem Zieldruck unzureichend sein. Da sie jedoch die Bindehaut schonen, bleibt oft Raum für eine zukünftige Trabekulektomie oder Drainage-Device-Operation.
Bei der Kombination von Katarakt- und Glaukomoperationen wird die Option der Kataraktoperation + MIGS neben der herkömmlichen „Kataraktoperation + Trabekulektomie“ in Zukunft weiter an Bedeutung gewinnen. Der Grund dafür ist, dass sie leicht durch denselben kleinen Schnitt wie die Kataraktoperation durchgeführt werden kann, die postoperative Erholung schnell ist und sowohl der Augeninnendruck als auch die Anzahl der Augentropfen beeinflusst werden können, während die Bindehaut geschont wird.
Andererseits ersetzt MIGS die filtrierende Chirurgie nicht vollständig. Das eigentliche Ziel der kombinierten Operation ist es, für jeden Patienten klar zu definieren, welche Priorität zwischen „Sehverbesserung“, „Augendrucksenkung“, „Reduzierung der Tropfenbelastung“ und „Erhalt zukünftiger Operationsoptionen“ gesetzt werden soll.
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