Catarata e glaucoma são ambos comuns em idosos e frequentemente coexistem no mesmo olho. A cirurgia de catarata visa restaurar a visão, enquanto a cirurgia de glaucoma visa reduzir a pressão intraocular e retardar a progressão do dano ao campo visual. A cirurgia combinada é um método para tratar ambos em uma única operação.
A cirurgia de catarata isolada pode, às vezes, proporcionar uma leve redução da pressão intraocular, em média inferior a 2 mmHg. O efeito pode ser maior em casos com pressão intraocular pré-operatória elevada ou elementos de ângulo fechado, mas no glaucoma de ângulo aberto, não se deve confiar apenas na cirurgia de catarata como terapia de redução da pressão intraocular. 1, 3)
A essência da cirurgia combinada é a decisão de realizar a cirurgia de melhora da visão e a cirurgia de redução da pressão intraocular no mesmo momento. Embora evite duas cirurgias, é necessário gerenciar simultaneamente a inflamação pós-operatória, as flutuações da pressão intraocular e o efeito na bolha filtrante.
QA pressão intraocular pode diminuir em pacientes com glaucoma submetidos à cirurgia de catarata?
A
Pode diminuir, mas geralmente é leve. Uma redução relativamente maior pode ser esperada em glaucoma pseudoexfoliativo, casos com pressão intraocular pré-operatória elevada ou casos com elementos de ângulo fechado. Por outro lado, no glaucoma de ângulo aberto com pressão intraocular alvo baixa, a cirurgia de catarata isolada é frequentemente insuficiente.
Ao lidar com catarata e glaucoma simultaneamente, é mais fácil entender classificando pela intensidade da redução da pressão intraocular necessária, em vez de começar pelo nome do procedimento.
A indicação de cirurgia combinada não é determinada apenas pela presença de catarata. É necessário verificar o quanto a pressão intraocular precisa ser reduzida, quanto campo visual ainda resta e se é necessário preservar a possibilidade de uma futura cirurgia de glaucoma.
Avaliação do lado do glaucoma
Pressão intraocular e pressão intraocular alvo: Verificar se os colírios atuais são suficientes e o quanto a pressão precisa ser reduzida após a cirurgia.
Campo visual e nervo óptico: Em casos avançados que se aproximam do campo visual central, flutuações temporárias da pressão intraocular tendem a ser problemáticas.
Achados do ângulo da câmara anterior: Verificar se o ângulo é aberto ou fechado, a extensão das sinéquias anteriores periféricas e se o ângulo é adequado para MIGS.
Condição da conjuntiva: Se houver possibilidade de cirurgia filtrante ou derivação tubular no futuro, priorize a preservação da conjuntiva.
Avaliação do lado da catarata
Causa principal da baixa visual: Diferencie se a redução da visão é devida à catarata ou ao comprometimento do campo visual causado pelo glaucoma.
Dificuldade cirúrgica: Pseudoexfoliação, fragilidade zonular, catarata madura e má dilatação pupilar aumentam o risco de complicações intraoperatórias.
Escolha da lente intraocular: No glaucoma avançado, considere o impacto na sensibilidade ao contraste e no exame de campo visual; lentes intraoculares multifocais devem ser avaliadas com cautela.
Pico de pressão intraocular pós-operatório: Em olhos glaucomatosos, o aumento da pressão intraocular pós-operatória é comum devido a material viscoelástico residual, inflamação e resposta a esteroides.
MIGS (Cirurgia de Glaucoma Minimamente Invasiva) é um grupo de cirurgias que melhora o fluxo de saída do humor aquoso, reduzindo a invasividade e o risco de complicações em comparação com a cirurgia filtrante convencional. Por ser facilmente realizada ao mesmo tempo que a cirurgia de catarata, é particularmente considerada no glaucoma de ângulo aberto leve a moderado.
A trabeculectomia é uma cirurgia de reconstrução da via de saída para reduzir a resistência ao redor do trabeculado e do canal de Schlemm, que são a saída do humor aquoso. Nos últimos anos, métodos minimamente invasivos realizados pelo interior do olho aumentaram, tornando-se um dos principais conceitos do MIGS.
Nesta página, MIGS e trabeculectomia são tratados apenas como conceitos ao considerar a cirurgia combinada com catarata. Consulte os artigos abaixo para detalhes sobre classificação de procedimentos, dispositivos, critérios de indicação, complicações e resultados do tratamento.
O método de realizar facoemulsificação de catarata e trabeculectomia simultaneamente é chamado de facotrabeculectomia. Pode visar a recuperação da visão e a redução da pressão intraocular em uma única cirurgia, mas os resultados a longo prazo da bolha de filtração podem ser inferiores aos da cirurgia de filtração isolada, portanto a indicação deve ser decidida com cautela. 4, 5)
Método de incisão única e método de incisão separada
A manipulação conjuntival e a inflamação podem afetar a bolha filtrante
Método de incisão separada
Realizar a cirurgia de catarata através de incisão corneana temporal e a trabeculectomia na região superior
Relativamente mais fácil preservar a conjuntiva superior
Aumenta a mudança de posição do cirurgião e o tempo operatório
Ambos são eficazes na redução da pressão intraocular, e a superioridade dos resultados a longo prazo depende do histórico do caso e da técnica do cirurgião. Os critérios práticos de decisão incluem o quanto da conjuntiva superior se deseja preservar, a facilidade de obter campo cirúrgico para a cirurgia de catarata e onde criar a bolha de filtração.
Na trabeculectomia, a mitomicina C (MMC) pode ser usada para suprimir a cicatrização subconjuntival. Embora a MMC ajude a reduzir a pressão intraocular, pode aumentar os riscos de hipotonia, vazamento da bolha, infecção da bolha e endoftalmite, sendo crucial o acompanhamento pós-operatório incluindo o manejo da bolha. 5)
Dispositivos de drenagem para glaucoma são considerados em glaucomas refratários onde a trabeculectomia tem baixa chance de sucesso. Em olhos com cirurgia filtrante prévia, cicatriz conjuntival intensa, glaucoma uveítico ou glaucoma neovascular, há a opção de implantar o dispositivo simultaneamente à cirurgia de catarata.
Quando realizada simultaneamente à cirurgia de catarata, deve-se considerar de forma abrangente o endotélio corneano, a profundidade da câmara anterior, a posição do tubo e o manejo da inflamação. Isso é entendido como uma cirurgia projetada individualmente para casos refratários, e não como uma cirurgia combinada geral de catarata e glaucoma.
No pós-operatório, além da recuperação da acuidade visual, é necessário monitorar simultaneamente a estabilidade da pressão intraocular, inflamação, bolha filtrante e profundidade da câmara anterior.
Pico de pressão intraocular: Pode ocorrer devido a material viscoelástico residual, inflamação ou resposta a esteroides. A detecção precoce é importante em olhos glaucomatosos.
Função da bolha filtrante: Em casos com trabeculectomia, verifique a altura da bolha, vascularização, vazamento e filtração excessiva.
Hipotonia e câmara anterior rasa: Atenção para descolamento coroidal ou glaucoma maligno. Manejar com cuidado especialmente em glaucoma crônico de ângulo fechado.
Erro de potência da LIO: Surpresa miópica foi relatada em olhos hipotônicos após cirurgia filtrante.
Organização dos colírios: Em casos com MIGS combinado, decidir se é possível reduzir os colírios para glaucoma enquanto monitora a pressão intraocular pós-operatória.
QHá algum problema se eu fizer primeiro a cirurgia filtrante e depois a cirurgia de catarata?
A
Realizar cirurgia de catarata após trabeculectomia pode reduzir a função da bolha filtrante e afetar o controle da pressão intraocular. Além disso, foi relatada surpresa miópica em pacientes com baixa pressão intraocular pré-operatória. O momento da cirurgia de catarata é determinado com base na estabilidade da bolha, na pressão intraocular alvo e no grau de diminuição da visão.
QFazer cirurgia de catarata e MIGS ao mesmo tempo elimina a necessidade de cirurgia filtrante no futuro?
A
Não necessariamente se torna desnecessário. MIGS é uma opção para casos leves a moderados para reduzir a carga de colírios ou visar uma redução moderada da pressão intraocular, podendo ser insuficiente em glaucoma avançado que necessita de baixa pressão alvo. No entanto, como preserva a conjuntiva, deixa mais espaço para futura trabeculectomia ou cirurgia de dispositivo de drenagem.
Na combinação de cirurgia de catarata e cirurgia de glaucoma, além da opção tradicional de “cirurgia de catarata + trabeculectomia”, a opção de cirurgia de catarata + MIGS deve ganhar ainda mais destaque no futuro. A razão é que pode ser realizada facilmente através da mesma pequena incisão da cirurgia de catarata, com recuperação pós-operatória mais rápida e capacidade de intervir tanto na pressão intraocular quanto no número de colírios, preservando a conjuntiva.
Por outro lado, os MIGS não substituem completamente as cirurgias filtrantes. O objetivo real da cirurgia combinada é esclarecer qual das prioridades deve ser priorizada para cada paciente: “recuperação da visão”, “redução da pressão intraocular”, “redução da carga de colírios” ou “preservação de opções cirúrgicas futuras”.
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