A fotocoagulação ciclial endoscópica (ECP) é um tipo de procedimento de destruição do corpo ciliar desenvolvido por Martin Uram em 1992. Com uma sonda endoscópica inserida no olho, os processos ciliares são visualizados diretamente e, em seguida, um laser de diodo semicondutor de 810 nm é aplicado. O epitélio ciliar é cauterizado seletivamente para suprimir a produção de humor aquoso e reduzir a pressão intraocular.
Nos procedimentos convencionais de destruição do corpo ciliar (criocoagulação do corpo ciliar, fotocoagulação transescleral do corpo ciliar), o cirurgião não consegue visualizar diretamente o tecido alvo, resultando em destruição tecidual excessiva. Complicações frequentes incluem hipotonia persistente, dor, uveíte, efusão coroidal e phthisis bulbi 3). A ECP minimiza danos secundários por meio de irradiação precisa sob visão direta.
Nos Estados Unidos, em 2005, 47% de todas as fotocoagulações do corpo ciliar eram ECP, mas em 2012 aumentou para 77% 1). Nos últimos anos, a realização simultânea com cirurgia de catarata tornou-se rotineira.
Na TSCPC, o laser é aplicado do lado de fora da esclera, não sendo possível visualizar diretamente o alvo. Na ECP, o laser é aplicado enquanto se visualiza os processos ciliares diretamente por endoscopia, permitindo ajuste fino da quantidade de laser e menor dano aos tecidos circundantes1). Histologicamente, a ECP mostra destruição mais limitada que a TSCPC, com menor risco de hipotonia ou phthisis bulbi.
A ECP é um procedimento terapêutico para glaucoma, não uma doença em si. Pacientes com glaucoma submetidos à ECP apresentam os seguintes sintomas e achados relacionados ao aumento da pressão intraocular.
Os tipos de glaucoma que são indicação para ECP são amplos. Incluem glaucoma primário de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado, glaucoma pigmentar, glaucoma neovascular, glaucoma traumático, glaucoma infantil e outros glaucomas refratários.
As principais indicações para a realização de ECP são as seguintes:
No glaucoma com pressão venosa escleral elevada (como glaucoma uveítico, glaucoma neovascular), a ECP pode ser mais adequada do que MIGS direcionados ao canal de Schlemm (ex.: iStent) 2).
A ECP é um tratamento para glaucoma, e o diagnóstico e exames pré-operatórios seguem a avaliação do próprio glaucoma.
A sonda de ECP integra os três seguintes grupos de fibras 1).
A sonda tem calibre 18-23, ângulo de visão de 110 graus e profundidade de foco de 1-30 mm. A potência máxima do laser é de 2,0W, geralmente usando irradiação de onda contínua de 100-300 mW.
Abordagem pelo Limbo Corneano
Indicação: Olhos fácicos e pseudofácicos. Recomendado para realização simultânea com cirurgia de catarata.
Incisão: Necessário 1,5–2,2 mm ou mais. Pode-se usar incisão corneana transparente ou incisão em túnel escleral.
Características: Acesso ao sulco ciliar a partir da câmara anterior.
Abordagem Pars Plana
Indicações: Olhos pseudofácicos e afácicos. Proporciona o campo de visão mais amplo dos processos ciliares.
Vitrectomia anterior: A vitrectomia é obrigatória nesta abordagem.
Características: Usada ao expandir a área de tratamento para a pars plana com ECP Plus.
Estabilizar a câmara anterior com substância viscoelástica (OVD) e aprofundar o sulco ciliar. Substâncias viscoelásticas coesivas (Healon, Healon GV) são consideradas ideais. Substâncias viscoelásticas dispersivas não mantêm o espaço adequadamente e tendem a absorver energia do laser.
A irradiação a laser é realizada a uma distância de aproximadamente 2 mm dos processos ciliares. Nessa distância, cerca de 6 processos ciliares podem ser visualizados no campo de visão. O alvo da irradiação é o branqueamento e a contração dos processos ciliares, e cada processo é irradiado sistematicamente com onda contínua, ajustando a potência a partir de um nível baixo.
Para obter um efeito suficiente de redução da pressão intraocular, é necessário um tratamento de pelo menos 270 graus 1)2). O tratamento de 360 graus é considerado superior ao tratamento parcial em termos de redução da pressão intraocular, redução da carga medicamentosa e taxa de sucesso do tratamento.
Em pacientes com catarata e glaucoma, a realização simultânea de cirurgia de reconstrução do cristalino e ECP é amplamente praticada 1). A phaco-ECP mostra pressão intraocular significativamente mais baixa em todos os momentos de exame em comparação com a cirurgia de reconstrução do cristalino isolada.
| Parâmetro | Grupo phaco-ECP | Grupo apenas phaco |
|---|---|---|
| Diferença de pressão intraocular (6 meses) | −1,84 mmHg | Referência |
| Redução do número de medicamentos | −0,75 medicamento | Referência |
É uma opção para casos extremamente refratários nos quais múltiplas cirurgias de glaucoma falharam. A área de tratamento é estendida 1-2 mm em direção à pars plana, além da ECP padrão por abordagem pars plana. Isso requer vitrectomia pars plana em olhos pseudofácicos ou afácicos.
A redução da pressão intraocular apenas com ECP é relatada em 34-57% 1). Na comparação entre ECP combinada com cirurgia de catarata e ECP combinada com trabeculectomia, taxas de sucesso equivalentes foram relatadas em ambos os grupos 1). A comparação entre ECP e a válvula de Ahmed para glaucoma também mostrou eficácia equivalente, com menos complicações no ECP 1).
Na comparação entre MIGS, a trabeculotomia ab interno (AIT) pode ser superior à endoCPG na redução da pressão intraocular2). No entanto, a extensão do tratamento nos estudos incluídos era frequentemente de 180 graus ou menos, e o tratamento recomendado de 270 graus ou mais não foi realizado, o que pode ter influenciado esse resultado.
A taxa de complicações do endoCPG foi de 27 em 156 olhos (17,3%), menor em comparação com iStent (23,0%) e AIT (53,7%)2).
Nos últimos anos, tem aumentado o número de pacientes com glaucoma moderado controlado por medicamentos e catarata que realizam phaco-ECP como primeira cirurgia. No entanto, os ensaios clínicos randomizados de longo prazo são limitados, sendo necessárias mais evidências para comparação com outras técnicas cirúrgicas 1).
O ECP atua irradiando o epitélio ciliar com laser de diodo de 810 nm, reduzindo a pressão intraocular por meio dos dois mecanismos a seguir 2):
Essa dupla ação é uma característica do endoCPG, e difere do iStent e do AIT, que visam apenas a via de saída 2).
O TSCPC causa destruição extensa dos processos ciliares e da raiz da íris, com vasculopatia obstrutiva persistindo por até 1 mês. Em contraste, o ECP causa apenas contração local dos processos ciliares. Embora a vasculopatia obstrutiva também ocorra no ECP, a reperfusão parcial foi confirmada após 1 mês. Acredita-se que essa recuperação parcial do fluxo sanguíneo contribua para a baixa frequência de hipotonia e phthisis bulbi no ECP.
As principais complicações do ECP e suas frequências (ECP Collaborative Study Group, 5.824 olhos, seguimento médio de 5,2 anos) são as seguintes:
| Complicação | Frequência |
|---|---|
| Pico de pressão intraocular por substância viscoelástica | 14,5% |
| Hifema | 3,8% |
| Edema macular cistóide | 0,7% |
| Queda de 2 ou mais linhas na acuidade visual | 1,03% |
Complicações graves como descolamento de coroide (0,36%), descolamento de retina (0,2%), hipotonia (0,12%) e perda de percepção luminosa (0,12%) ocorreram apenas em olhos com glaucoma neovascular. Não houve relatos de complicações graves no glaucoma primário de ângulo aberto ou na phaco-ECP.
O manejo pós-operatório da ECP inclui o uso de corticosteroides tópicos e colírio de atropina 4). No início do pós-operatório, a pressão intraocular deve ser monitorada e os medicamentos para glaucoma reduzidos gradualmente.
A phthisis bulbi causada por ECP é muito mais rara do que por TSCPC. Em um grande levantamento do grupo de estudo colaborativo de ECP, a phthisis bulbi foi relatada apenas em casos de glaucoma neovascular. No entanto, o risco de hipotonia no ECP plus é de cerca de 7,5%, portanto, seu uso em casos refratários requer julgamento cauteloso.
Na revisão sistemática e meta-análise, a phaco-MIGS (incluindo endoCPG) mostrou superioridade em relação à phaco isolada na redução da pressão intraocular (DMP 1,22 mmHg) e na diminuição de medicamentos (DMP 0,59 medicamentos), porém os intervalos de confiança de 95% cruzaram a linha de nenhum efeito, exigindo interpretação cautelosa 2).
Na revisão sistemática Cochrane de 2019, não foi possível concluir se a ciclofotocoagulação para glaucoma refratário resulta em melhores desfechos do que outros tratamentos para glaucoma1)4). Em outra revisão Cochrane de 2019, não foram identificados estudos sobre ECP para glaucoma de ângulo aberto1). Mais ensaios clínicos randomizados são necessários para esclarecer o papel da ECP1).
Em uma metanálise (658 olhos) avaliando a eficácia da ECP no glaucoma pediátrico, a pressão intraocular média no grupo ECP diminuiu de 32,9±8 mmHg pré-operatório para 22,6±9,8 mmHg no seguimento final (P < 0,0001). A taxa de sucesso do tratamento foi de 53% durante um seguimento médio de 44,4 meses.
