角膜縁アプローチ
内視鏡下毛様体光凝固術（ECP）
1. 内視鏡下毛様体光凝固術（ECP）とは
Section titled “1. 内視鏡下毛様体光凝固術（ECP）とは”内視鏡下毛様体光凝固術（Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP）は、1992年にMartin Uramによって開発された毛様体破壊術の一種である。眼内に挿入した内視鏡プローブで毛様体突起を直視下に確認しながら、810nm半導体ダイオードレーザーを照射する。毛様体上皮を選択的に焼灼し、房水産生を抑制して眼圧を下降させる。
従来の毛様体破壊術（毛様体冷凍凝固術・経強膜毛様体光凝固術）では、術者が標的組織を直接観察できず、過剰な組織破壊が問題であった。合併症として遷延性低眼圧・疼痛・ぶどう膜炎・脈絡膜滲出・眼球癆などが高頻度に生じた3)。ECPは直視下の精密照射により副次的損傷を最小限に抑える。
米国では2005年の時点で全毛様体光凝固術の47%がECPであったが、2012年には77%に増加した1)。近年は白内障手術との同時施行が日常的に行われるようになっている。
Q
ECPと経強膜毛様体光凝固術（TSCPC）の違いは何か？
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”ECPは緑内障に対する治療手技であり、疾患そのものではない。ECPの対象となる緑内障患者は、眼圧上昇に伴う以下の症状・所見を呈する。
- 視力低下：緑内障の進行に伴い徐々に自覚される。
- 視野障害：周辺視野から欠損が始まり、進行すると中心視野にも及ぶ。
- 眼痛・頭痛：急性の眼圧上昇時に生じることがある。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”ECPの適応となる緑内障の種類は幅広い。原発開放隅角緑内障・閉塞隅角緑内障・色素緑内障・新生血管緑内障・外傷性緑内障・小児緑内障・その他の難治性緑内障が含まれる。
ECP施行の主な適応条件は以下の通りである。
- 薬物療法で眼圧コントロール不良：2剤以上の緑内障治療薬を使用中の患者が典型的な対象である。
- 白内障の合併：視機能に影響する白内障の存在が、phaco-ECPに踏み切る一般的な動機となる。
- 過去の濾過手術の失敗：線維柱帯切除術やチューブシャント手術が奏効しなかった難治例に対しても有効である。
高上強膜静脈圧を伴う緑内障（ぶどう膜炎性緑内障・新生血管緑内障など）では、Schlemm管を標的とするMIGS（iStent等）よりもECPの方が適している可能性がある2)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”ECPは緑内障の治療法であり、術前の診断・検査は緑内障そのものの評価に準じる。
- 隅角検査（ゴニオスコピー）：隅角の開放・閉塞を評価する1)。特にSchlemm管ベースのMIGSを検討する場合に重要である。
- 眼圧測定：ベースラインの眼圧を記録し、目標眼圧を設定する。
- 視野検査：緑内障の進行度を評価する。
- 視神経乳頭評価：OCTや眼底検査で視神経障害の程度を確認する。
- 水晶体・硝子体の評価：アプローチ法（角膜縁または扁平部）を決定する上で、水晶体の状態（有水晶体眼・偽水晶体眼・無水晶体眼）が重要となる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”ECPのプローブには以下の3つのファイバー群が一体化されている1)。
- 810nm半導体ダイオードレーザー：毛様体上皮を焼灼する。
- ビデオカメラ（イメージガイド）：毛様体突起を直視下に観察する。
- キセノン光源（175W）：照明を提供する。
プローブは18〜23ゲージで、視野角110度、焦点深度1〜30mmである。レーザー出力は最大2.0Wで、通常100〜300mWの連続波照射を用いる。
アプローチ法
Section titled “アプローチ法”扁平部アプローチ
粘弾性物質（OVD）で前房を安定させ、毛様体溝を深める。凝集性粘弾性物質（Healon, Healon GV）が最適とされる。分散性粘弾性物質はスペース維持が不十分で、レーザーエネルギーを吸収する傾向がある。
レーザー照射は毛様突起から約2mmの距離で行う。この距離では視野内に約6個の毛様突起が確認できる。照射の目標は毛様突起の白変と収縮であり、低出力から調整しながら連続波で各突起を系統的に照射する。
眼圧下降効果を十分に得るには少なくとも270度の治療が必要である1)2)。360度治療は部分治療よりも眼圧低下・薬剤負担軽減・治療成功率のいずれにおいても優れるとされる。
白内障手術との同時施行（phaco-ECP）
Section titled “白内障手術との同時施行（phaco-ECP）”白内障と緑内障を合併する患者に対し、水晶体再建術とECPの同時施行が広く行われている1)。phaco-ECPは単独の水晶体再建術と比較して、すべての診察時点で眼圧が有意に低い。
| 項目 | phaco-ECP群 | phaco単独群 |
|---|---|---|
| 眼圧差（6ヶ月） | −1.84 mmHg | 基準 |
| 薬剤減少数 | −0.75剤 | 基準 |
ECPプラス
Section titled “ECPプラス”複数の緑内障手術に失敗した極めて難治性の症例に対する選択肢である。扁平部アプローチから標準的なECPに加え、治療範囲を扁平部まで1〜2mm拡大する。偽水晶体眼または無水晶体眼で、扁平部硝子体切除術の併施が必要となる。
他の緑内障手術との比較
Section titled “他の緑内障手術との比較”ECP単独の眼圧下降率は34〜57%と報告されている1)。白内障手術併用ECPと白内障手術併用線維柱帯切除術の比較では、両群で同等の成功率が報告されている1)。ECPとAhmed緑内障バルブの比較でも同等の有効性が示され、ECPの方が合併症は少なかった1)。
MIGS間の比較では、ab interno線維柱帯切開術（AIT）がendoCPGよりも眼圧下降効果で優れる可能性がある2)。ただし、含まれた研究の治療範囲が180度以下の場合が多く、推奨される270度以上の治療が行われていなかったことがこの結果に影響した可能性が指摘されている。
endoCPGの合併症発生率は156眼中27件（17.3%）であり、iStent（23.0%）やAIT（53.7%）と比較して低かった2)。
Q
ECPは初回の緑内障手術として適切か？
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”ECPの作用機序
Section titled “ECPの作用機序”ECPは毛様体上皮に810nmダイオードレーザーを照射し、以下の2つの機序で眼圧を下降させる2)。
- 房水産生の抑制：毛様体上皮の焼灼・萎縮により房水の能動的分泌が減少する。
- 隅角の拡大：毛様体の収縮により、周辺虹彩前癒着がある場合でも隅角が広がる。
この二重作用がendoCPGの特徴であり、流出路のみを標的とするiStentやAITとは異なる点である2)。
組織学的所見
Section titled “組織学的所見”TSCPCは毛様突起と虹彩根部に広範な破壊を引き起こし、1ヶ月後まで閉塞性血管障害が持続する。一方、ECPは毛様突起の局所的な収縮のみを引き起こす。ECPでも閉塞性血管障害は生じるが、1ヶ月後には部分的な再灌流が確認されている。この部分的な血流回復がECPにおける低眼圧・眼球癆の低頻度に寄与すると推察されている。
合併症の病態
Section titled “合併症の病態”ECPの主な合併症とその発生頻度（ECP共同研究グループ、5,824眼・平均追跡5.2年）は以下の通りである。
| 合併症 | 頻度 |
|---|---|
| 粘弾性物質による眼圧スパイク | 14.5% |
| 前房出血 | 3.8% |
| 嚢胞様黄斑浮腫 | 0.7% |
| 2ライン以上の視力低下 | 1.03% |
脈絡膜剥離（0.36%）・網膜剥離（0.2%）・低眼圧（0.12%）・光覚喪失（0.12%）などの重篤合併症は、すべて新生血管緑内障の眼に限って発生した。原発開放隅角緑内障やphaco-ECPでは重篤合併症の報告はなかった。
ECPの術後管理としては、局所ステロイド・アトロピン点眼が推奨される4)。術後早期には眼圧モニタリングを行い、緑内障治療薬を漸減する。
Q
ECP後に眼球癆（眼球の萎縮）は起こるか？
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”MIGS間の比較研究
Section titled “MIGS間の比較研究”システマティックレビュー・メタ解析では、phaco-MIGS（endoCPG含む）はphaco単独と比較して、眼圧下降（WMD 1.22 mmHg）および薬剤減少（WMD 0.59剤）においてMIGS群が優位であったが、95%信頼区間はいずれも効果なしの線をまたいでおり、慎重な解釈が必要とされた2)。
コクランレビュー
Section titled “コクランレビュー”2019年のコクランシステマティックレビューでは、難治性緑内障に対する毛様体破壊術が他の緑内障治療より良好な転帰をもたらすか否かについて結論を得られなかった1)4)。別の2019年コクランレビューでは、開放隅角緑内障に対するECPの研究は確認されなかった1)。ECPの位置づけを明確にするには、更なるランダム化比較試験が必要とされている1)。
小児緑内障への応用
Section titled “小児緑内障への応用”小児緑内障に対するECPの有効性を評価したメタ解析（658眼）では、ECP群の平均眼圧は術前32.9±8 mmHgから最終追跡時22.6±9.8 mmHgに低下した（P < 0.0001）。平均44.4ヶ月の追跡期間における治療成功率は53%であった。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
- Paik B, Chua CH, Yip LWY, Yip VCH. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgeries (MIGS) in Primary Angle Closure and Primary Angle Closure Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:483-506. doi:10.2147/OPTH.S505856. PMID:39963523; PMCID:PMC11830760.
- Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.