Quang đông thể mi qua nội soi (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP) là một loại thủ thuật phá hủy thể mi do Martin Uram phát triển vào năm 1992. Với đầu dò nội soi đưa vào trong mắt, các mỏm thể mi được quan sát trực tiếp, sau đó chiếu tia laser diode bán dẫn 810 nm. Biểu mô thể mi được đốt chọn lọc để ức chế sản xuất thủy dịch và hạ nhãn áp.
Trong các thủ thuật phá hủy thể mi truyền thống (đông lạnh thể mi, quang đông thể mi qua củng mạc), bác sĩ phẫu thuật không thể quan sát trực tiếp mô đích, dẫn đến phá hủy mô quá mức. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhãn áp thấp kéo dài, đau, viêm màng bồ đào, tràn dịch hắc mạc và teo nhãn cầu 3). ECP giảm thiểu tổn thương thứ phát thông qua chiếu xạ chính xác dưới sự quan sát trực tiếp.
Tại Hoa Kỳ, vào năm 2005, 47% tổng số các ca quang đông thể mi là ECP, nhưng đến năm 2012 đã tăng lên 77% 1). Trong những năm gần đây, việc thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể đã trở nên thường quy.
TSCPC chiếu laser từ bên ngoài củng mạc, do đó không thể nhìn thấy mục tiêu trực tiếp. ECP chiếu laser trong khi quan sát trực tiếp các mỏm thể mi qua nội soi, cho phép điều chỉnh lượng laser một cách tinh tế và ít gây tổn thương mô xung quanh1). Về mặt mô học, ECP cho thấy sự phá hủy hạn chế hơn so với TSCPC, với nguy cơ nhãn áp thấp hoặc teo nhãn cầu thấp hơn.
ECP là một thủ thuật điều trị bệnh tăng nhãn áp, không phải bệnh lý. Bệnh nhân tăng nhãn áp được chỉ định ECP có các triệu chứng và dấu hiệu sau liên quan đến tăng nhãn áp.
Các loại glôcôm là chỉ định cho ECP rất đa dạng. Bao gồm glôcôm góc mở nguyên phát, glôcôm góc đóng, glôcôm sắc tố, glôcôm tân mạch, glôcôm chấn thương, glôcôm trẻ em và các glôcôm kháng trị khác.
Các chỉ định chính để thực hiện ECP như sau:
Trong bệnh tăng nhãn áp kèm tăng áp lực tĩnh mạch củng mạc trên (như glôcôm viêm màng bồ đào, glôcôm tân mạch), ECP có thể phù hợp hơn MIGS nhắm vào ống Schlemm (ví dụ iStent) 2).
ECP là phương pháp điều trị glôcôm, và chẩn đoán cũng như xét nghiệm trước phẫu thuật tuân theo đánh giá bệnh glôcôm.
Đầu dò ECP tích hợp ba nhóm sợi quang sau đây 1).
Đầu dò có kích thước 18-23 gauge, góc nhìn 110 độ, độ sâu tiêu cự 1-30 mm. Công suất laser tối đa 2.0W, thường sử dụng chiếu xạ sóng liên tục 100-300 mW.
Đường tiếp cận rìa giác mạc
Chỉ định: Mắt còn thể thủy tinh và mắt đã đặt thủy tinh thể nhân tạo. Khuyến cáo thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Đường rạch: Cần kích thước 1,5–2,2 mm hoặc lớn hơn. Có thể sử dụng đường rạch giác mạc trong suốt hoặc đường rạch đường hầm củng mạc.
Đặc điểm: Tiếp cận rãnh mi từ phía tiền phòng.
Đường vào Pars Plana
Chỉ định: Mắt giả thể thủy tinh và mắt không thể thủy tinh. Cung cấp trường nhìn rộng nhất của các mỏm thể mi.
Cắt dịch kính trước: Cắt dịch kính là bắt buộc trong đường vào này.
Đặc điểm: Được sử dụng khi mở rộng vùng điều trị đến pars plana bằng ECP Plus.
Ổn định tiền phòng bằng chất nhầy đàn hồi (OVD) và làm sâu rãnh thể mi. Chất nhầy đàn hồi kết dính (Healon, Healon GV) được coi là tối ưu. Chất nhầy đàn hồi phân tán không duy trì không gian tốt và có xu hướng hấp thụ năng lượng laser.
Chiếu tia laser được thực hiện ở khoảng cách khoảng 2 mm từ các mỏm mi. Ở khoảng cách này, có thể nhìn thấy khoảng 6 mỏm mi trong trường nhìn. Mục tiêu của chiếu tia là làm trắng và co lại các mỏm mi, và mỗi mỏm mi được chiếu tia một cách có hệ thống bằng sóng liên tục, điều chỉnh công suất từ mức thấp.
Để đạt được hiệu quả hạ nhãn áp đầy đủ, cần điều trị ít nhất 270 độ 1)2). Điều trị 360 độ được cho là vượt trội hơn điều trị một phần về hạ nhãn áp, giảm gánh nặng thuốc và tỷ lệ thành công điều trị.
Đối với bệnh nhân mắc cả đục thủy tinh thể và glôcôm, phẫu thuật tái tạo thể thủy tinh và ECP đồng thời được thực hiện rộng rãi 1). phaco-ECP cho thấy nhãn áp thấp hơn đáng kể ở tất cả các thời điểm khám so với phẫu thuật tái tạo thể thủy tinh đơn thuần.
| Thông số | Nhóm phaco-ECP | Nhóm chỉ phaco |
|---|---|---|
| Chênh lệch nhãn áp (6 tháng) | −1,84 mmHg | Tham chiếu |
| Giảm số lượng thuốc | −0,75 thuốc | Tham chiếu |
Đây là lựa chọn cho những trường hợp kháng trị rất khó khăn khi nhiều phẫu thuật glôcôm đã thất bại. Vùng điều trị được mở rộng thêm 1-2 mm về phía pars plana ngoài ECP tiêu chuẩn qua đường tiếp cận pars plana. Điều này đòi hỏi phải cắt dịch kính qua pars plana ở mắt giả thể thủy tinh hoặc mắt không có thể thủy tinh.
Tỷ lệ hạ nhãn áp chỉ với ECP được báo cáo là 34-57% 1). So sánh giữa ECP kết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể và ECP kết hợp cắt bè củng mạc, tỷ lệ thành công tương đương được báo cáo ở cả hai nhóm 1). So sánh ECP với van Ahmed cũng cho thấy hiệu quả tương đương, với ít biến chứng hơn ở ECP 1).
Trong so sánh giữa các phẫu thuật MIGS, phẫu thuật cắt bè củng mạc nội nhãn (AIT) có thể vượt trội hơn endoCPG trong việc hạ nhãn áp2). Tuy nhiên, phạm vi điều trị trong các nghiên cứu được đưa vào thường là 180 độ hoặc ít hơn, và không thực hiện điều trị khuyến nghị từ 270 độ trở lên, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả này.
Tỷ lệ biến chứng của endoCPG là 27 trên 156 mắt (17,3%), thấp hơn so với iStent (23,0%) và AIT (53,7%)2).
Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều bệnh nhân bị glôcôm mức độ trung bình được kiểm soát bằng thuốc kết hợp với đục thủy tinh thể được thực hiện phaco-ECP như phẫu thuật đầu tiên. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng dài hạn còn hạn chế, và cần thêm bằng chứng để so sánh với các kỹ thuật phẫu thuật khác 1).
ECP hoạt động bằng cách chiếu laser diode 810 nm lên biểu mô thể mi, làm giảm nhãn áp thông qua hai cơ chế sau 2):
Tác dụng kép này là đặc điểm của endoCPG, khác với iStent và AIT chỉ nhắm vào đường ra 2).
TSCPC gây phá hủy rộng rãi các mỏm mi và chân mống mắt, với bệnh lý mạch máu tắc nghẽn kéo dài đến 1 tháng. Ngược lại, ECP chỉ gây co cục bộ các mỏm mi. Mặc dù bệnh lý mạch máu tắc nghẽn cũng xảy ra với ECP, nhưng đã quan sát thấy sự tái tưới máu một phần sau 1 tháng. Sự phục hồi lưu lượng máu một phần này được cho là góp phần vào tần suất thấp của nhãn áp thấp và teo nhãn cầu trong ECP.
Các biến chứng chính của ECP và tần suất của chúng (Nhóm nghiên cứu hợp tác ECP, 5.824 mắt, theo dõi trung bình 5,2 năm) như sau:
| Biến chứng | Tần suất |
|---|---|
| Tăng nhãn áp do chất nhớt đàn hồi | 14,5% |
| Xuất huyết tiền phòng | 3,8% |
| Phù hoàng điểm dạng nang | 0,7% |
| Giảm thị lực từ 2 dòng trở lên | 1,03% |
Các biến chứng nghiêm trọng như bong hắc mạc (0,36%), bong võng mạc (0,2%), nhãn áp thấp (0,12%) và mất cảm giác ánh sáng (0,12%) chỉ xảy ra ở những mắt bị glôcôm tân mạch. Không có báo cáo biến chứng nghiêm trọng nào ở glôcôm góc mở nguyên phát hoặc phaco-ECP.
Quản lý hậu phẫu ECP bao gồm sử dụng steroid tại chỗ và thuốc nhỏ mắt atropine 4). Trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật, cần theo dõi nhãn áp và giảm dần thuốc điều trị glôcôm.
Teo nhãn cầu do ECP rất hiếm so với TSCPC. Trong một khảo sát lớn của nhóm nghiên cứu hợp tác ECP, teo nhãn cầu chỉ được báo cáo ở glôcôm tân mạch. Tuy nhiên, nguy cơ nhãn áp thấp ở ECP plus khoảng 7,5%, do đó cần cân nhắc thận trọng khi sử dụng cho các trường hợp kháng trị.
Trong tổng quan hệ thống và phân tích gộp, phaco-MIGS (bao gồm endoCPG) cho thấy ưu thế hơn so với phaco đơn thuần trong việc hạ nhãn áp (WMD 1,22 mmHg) và giảm thuốc (WMD 0,59 thuốc), tuy nhiên khoảng tin cậy 95% đều vượt qua đường không hiệu quả, đòi hỏi phải giải thích thận trọng 2).
Trong đánh giá hệ thống Cochrane năm 2019, không có kết luận nào được đưa ra về việc liệu phẫu thuật phá hủy thể mi cho bệnh tăng nhãn áp kháng trị có mang lại kết quả tốt hơn các phương pháp điều trị tăng nhãn áp khác hay không1)4). Trong một đánh giá Cochrane khác năm 2019, không tìm thấy nghiên cứu nào về ECP cho bệnh tăng nhãn áp góc mở1). Cần có thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để làm rõ vai trò của ECP1).
Trong một phân tích tổng hợp (658 mắt) đánh giá hiệu quả của ECP trong tăng nhãn áp trẻ em, áp lực nội nhãn trung bình ở nhóm ECP giảm từ 32,9±8 mmHg trước phẫu thuật xuống 22,6±9,8 mmHg tại lần theo dõi cuối (P < 0,0001). Tỷ lệ thành công điều trị là 53% trong thời gian theo dõi trung bình 44,4 tháng.
