La fotocoagulazione endoscopica del corpo ciliare (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP) è un tipo di procedura di ablazione del corpo ciliare sviluppata da Martin Uram nel 1992. Utilizzando una sonda endoscopica inserita nell’occhio, si visualizzano direttamente i processi ciliari e si irradia con un laser a diodo a semiconduttore da 810 nm. Si cauterizza selettivamente l’epitelio ciliare, riducendo la produzione di umore acqueo e abbassando la pressione intraoculare.
Nelle tradizionali procedure di ablazione del corpo ciliare (criocoagulazione del corpo ciliare, fotocoagulazione transclerale del corpo ciliare), il chirurgo non poteva osservare direttamente il tessuto bersaglio, causando un’eccessiva distruzione tissutale. Complicanze come ipotonia persistente, dolore, uveite, essudazione coroidale e ftisi bulbare si verificavano con alta frequenza 3). L’ECP minimizza i danni collaterali grazie all’irradiazione precisa sotto visione diretta.
Negli Stati Uniti, nel 2005 il 47% di tutte le fotocoagulazioni del corpo ciliare erano ECP, ma nel 2012 questa percentuale è aumentata al 77% 1). Negli ultimi anni, l’esecuzione simultanea con l’intervento di cataratta è diventata una pratica comune.
La TSCPC irradia il laser dall’esterno della sclera, quindi non è possibile visualizzare direttamente il bersaglio. L’ECP, invece, irradia mentre osserva direttamente i processi ciliari con un endoscopio, consentendo una regolazione fine della quantità di laser e riducendo i danni ai tessuti circostanti1). Istologicamente, è stato dimostrato che l’ECP provoca una distruzione più limitata rispetto alla TSCPC, con un minor rischio di ipotonia e di tisi bulbare.
L’ECP è una procedura terapeutica per il glaucoma, non una malattia in sé. I pazienti con glaucoma candidati all’ECP presentano i seguenti sintomi e segni associati all’aumento della pressione intraoculare.
La gamma di tipi di glaucoma che possono essere trattati con ECP è ampia. Include glaucoma primario ad angolo aperto, glaucoma ad angolo chiuso, glaucoma pigmentario, glaucoma neovascolare, glaucoma traumatico, glaucoma infantile e altri glaucomi refrattari.
Le principali condizioni di idoneità per l’esecuzione di ECP sono le seguenti:
Nel glaucoma con elevata pressione venosa episclerale (come il glaucoma uveitico o neovascolare), l’ECP può essere più indicata rispetto alle MIGS che mirano al canale di Schlemm (es. iStent) 2).
L’ECP è un trattamento per il glaucoma; la diagnosi e gli esami pre-operatori seguono la valutazione del glaucoma stesso.
La sonda ECP integra i seguenti tre gruppi di fibre1).
La sonda è di calibro 18-23, con angolo di campo visivo di 110 gradi e profondità di messa a fuoco di 1-30 mm. La potenza del laser è massima 2,0 W, utilizzando tipicamente un’irradiazione a onda continua di 100-300 mW.
Approccio al limbo corneale
Indicazioni: Occhi fachici e pseudofachici. Raccomandato per la combinazione con intervento di cataratta.
Incisione: è necessaria una dimensione di 1,5-2,2 mm o più. Sono utilizzabili sia l’incisione corneale trasparente che l’incisione tunnel sclerale.
Caratteristiche: si accede al solco ciliare dal lato della camera anteriore.
Approccio pars plana
Indicazioni: occhi pseudofachici e afachici. Si ottiene la più ampia visuale dei processi ciliari.
Vitrectomia anteriore: in questo approccio la vitrectomia è obbligatoria.
Caratteristiche: utilizzata quando si estende l’area di trattamento fino alla pars plana con ECP Plus.
Stabilizzare la camera anteriore e approfondire il solco ciliare con un dispositivo viscoelastico oftalmico (OVD). I viscoelastici coesivi (Healon, Healon GV) sono considerati ottimali. I viscoelastici dispersivi non mantengono adeguatamente lo spazio e tendono ad assorbire l’energia laser.
L’irradiazione laser viene eseguita a circa 2 mm dai processi ciliari. A questa distanza, nel campo visivo sono visibili circa 6 processi ciliari. L’obiettivo dell’irradiazione è il sbiancamento e la contrazione dei processi ciliari, che vengono irradiati sistematicamente con onda continua regolando la potenza da bassa.
Per ottenere un sufficiente effetto di riduzione della pressione intraoculare è necessario un trattamento di almeno 270 gradi1)2). Il trattamento a 360 gradi è superiore al trattamento parziale sia nella riduzione della pressione intraoculare, sia nella riduzione del carico farmacologico, sia nel tasso di successo terapeutico.
Nei pazienti affetti sia da cataratta che da glaucoma, l’intervento combinato di ricostruzione del cristallino e ECP è ampiamente praticato1). La phaco-ECP, rispetto alla sola ricostruzione del cristallino, mostra una pressione intraoculare significativamente più bassa in tutti i momenti di controllo.
| Parametro | Gruppo phaco-ECP | Gruppo phaco singolo |
|---|---|---|
| Differenza di pressione intraoculare (6 mesi) | −1,84 mmHg | Riferimento |
| Riduzione del numero di farmaci | −0,75 farmaci | Riferimento |
È un’opzione per casi estremamente refrattari in cui multipli interventi di glaucoma sono falliti. Oltre alla ECP standard con approccio pars plana, l’area di trattamento viene estesa di 1-2 mm verso la pars plana. È necessaria la vitrectomia pars plana concomitante in occhi pseudofachici o afachici.
La riduzione della pressione intraoculare con la sola ECP è riportata tra il 34% e il 57% 1). Nel confronto tra ECP combinata con chirurgia della cataratta e trabeculectomia combinata con chirurgia della cataratta, sono stati riportati tassi di successo simili in entrambi i gruppi 1). Anche nel confronto tra ECP e valvola di Ahmed per glaucoma è stata dimostrata un’efficacia equivalente, con meno complicanze per la ECP 1).
Nel confronto tra MIGS, la trabeculotomia ab interno (AIT) potrebbe essere superiore all’endoCPG nell’effetto di riduzione della pressione intraoculare 2). Tuttavia, si sottolinea che molti studi inclusi avevano un’area di trattamento di 180 gradi o meno, e ciò potrebbe aver influenzato il risultato, dato che non veniva eseguito il trattamento raccomandato di 270 gradi o più.
Il tasso di complicanze di endoCPG è stato del 17,3% (27 su 156 occhi), inferiore rispetto a iStent (23,0%) e AIT (53,7%) 2).
Negli ultimi anni, per i pazienti con glaucoma moderato controllato dalla terapia farmacologica e con cataratta concomitante, la phaco-ECP viene sempre più spesso eseguita come primo intervento. Tuttavia, gli studi randomizzati controllati a lungo termine sono limitati e sono necessarie ulteriori evidenze per il confronto con altre tecniche chirurgiche 1).
L’ECP irradia l’epitelio ciliare con un laser a diodi da 810 nm e riduce la pressione intraoculare attraverso i seguenti due meccanismi2).
Questa doppia azione è una caratteristica dell’endoCPG e lo distingue da iStent e AIT, che mirano solo alla via di deflusso2).
La TSCPC provoca una distruzione estesa dei processi ciliari e della radice dell’iride, con vasculopatia occlusiva che persiste fino a un mese. Al contrario, l’ECP provoca solo una contrazione localizzata dei processi ciliari. Sebbene l’ECP causi anche vasculopatia occlusiva, dopo un mese si osserva una parziale riperfusione. Si ritiene che questo recupero parziale del flusso sanguigno contribuisca alla bassa incidenza di ipotonia e tisi bulbare nell’ECP.
Le principali complicanze dell’ECP e la loro incidenza (Gruppo di studio collaborativo ECP, 5.824 occhi, follow-up medio 5,2 anni) sono le seguenti.
| Complicanza | Frequenza |
|---|---|
| Picco pressorio oculare da sostanze viscoelastiche | 14.5% |
| Emorragia in camera anteriore | 3.8% |
| Edema maculare cistoide | 0.7% |
| Perdita di 2 o più linee di acuità visiva | 1.03% |
Complicanze gravi come distacco coroideale (0,36%), distacco retinico (0,2%), ipotonia (0,12%) e perdita della percezione luminosa (0,12%) si sono verificate esclusivamente in occhi con glaucoma neovascolare. Non sono state riportate complicanze gravi nel glaucoma primario ad angolo aperto o nella phaco-ECP.
Per la gestione post-operatoria dell’ECP si raccomandano steroidi topici e colliri di atropina 4). Nel periodo post-operatorio precoce, monitorare la pressione intraoculare e ridurre gradualmente i farmaci antiglaucoma.
La tisi bulbare dopo ECP è estremamente rara rispetto alla TSCPC. In un ampio studio del gruppo di ricerca collaborativo sull’ECP, la tisi bulbare è stata riportata solo in occhi con glaucoma neovascolare. Tuttavia, poiché il rischio di ipotonia nell’ECP Plus è di circa il 7,5%, l’uso in casi refrattari richiede una valutazione attenta.
In una revisione sistematica e meta-analisi, la phaco-MIGS (inclusa endoCPG) è risultata superiore alla sola facoemulsificazione nella riduzione della pressione intraoculare (DMP 1,22 mmHg) e nella diminuzione dei farmaci (DMP 0,59 farmaci), ma entrambi gli intervalli di confidenza al 95% hanno attraversato la linea di nessun effetto, richiedendo un’interpretazione cauta2).
La revisione sistematica Cochrane del 2019 non ha tratto conclusioni sulla possibilità che la ciclodistruzione porti a risultati migliori rispetto ad altri trattamenti per il glaucoma refrattario1)4). Un’altra revisione Cochrane del 2019 non ha identificato studi sull’ECP per il glaucoma ad angolo aperto1). Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati per chiarire il ruolo dell’ECP1).
In una meta-analisi (658 occhi) che ha valutato l’efficacia dell’ECP nel glaucoma pediatrico, la pressione intraoculare media nel gruppo ECP è diminuita da 32,9±8 mmHg prima dell’intervento a 22,6±9,8 mmHg all’ultimo follow-up (P < 0,0001). Il tasso di successo del trattamento durante un periodo medio di follow-up di 44,4 mesi è stato del 53%.
