La fotocoagulación endoscópica del cuerpo ciliar (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP) es un tipo de procedimiento destructivo del cuerpo ciliar desarrollado por Martin Uram en 1992. Se utiliza una sonda endoscópica insertada en el ojo para visualizar directamente los procesos ciliares y aplicar un láser de diodo semiconductor de 810 nm. Se cauteriza selectivamente el epitelio ciliar, reduciendo la producción de humor acuoso y disminuyendo la presión intraocular.
En los procedimientos tradicionales de destrucción del cuerpo ciliar (criocoagulación del cuerpo ciliar y fotocoagulación transescleral del cuerpo ciliar), el cirujano no podía observar directamente el tejido diana, lo que provocaba una destrucción tisular excesiva. Las complicaciones como hipotonía persistente, dolor, uveítis, derrame coroideo y ptisis bulbar eran frecuentes 3). La ECP minimiza el daño colateral mediante una aplicación precisa bajo visualización directa.
En Estados Unidos, en 2005, el 47% de todas las fotocoagulaciones del cuerpo ciliar eran ECP, pero para 2012 esta cifra aumentó al 77% 1). En los últimos años, se ha vuelto común realizar el procedimiento simultáneamente con la cirugía de cataratas.
La TSCPC irradia láser desde el exterior de la esclera, por lo que no se puede visualizar directamente el objetivo. La ECP permite ajustar finamente la cantidad de láser mientras se observan directamente los procesos ciliares con un endoscopio, lo que reduce el daño a los tejidos circundantes1). Histológicamente, se ha demostrado que la ECP causa una destrucción más limitada que la TSCPC, con menor riesgo de hipotonía o phtisis bulbi.
La ECP es un procedimiento terapéutico para el glaucoma, no una enfermedad en sí misma. Los pacientes con glaucoma candidatos a ECP presentan los siguientes síntomas y hallazgos asociados con la elevación de la presión intraocular.
El tipo de glaucoma que puede tratarse con ECP es amplio. Incluye glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma de ángulo cerrado, glaucoma pigmentario, glaucoma neovascular, glaucoma traumático, glaucoma infantil y otros glaucomas refractarios.
Las principales condiciones de indicación para la realización de ECP son las siguientes:
En el glaucoma con presión venosa epiescleral elevada (como glaucoma uveítico o glaucoma neovascular), la ECP puede ser más adecuada que las MIGS dirigidas al canal de Schlemm (como iStent) 2).
La ECP es un tratamiento para el glaucoma; el diagnóstico y las pruebas preoperatorias siguen la evaluación del glaucoma en sí.
La sonda de ECP integra los siguientes tres grupos de fibras1).
La sonda tiene un calibre de 18 a 23, un ángulo de visión de 110 grados y una profundidad de foco de 1 a 30 mm. La potencia del láser es de hasta 2.0 W, y normalmente se utiliza irradiación de onda continua de 100 a 300 mW.
Abordaje limbal
Indicación: Ojo fáquico y pseudofáquico. Se recomienda para la realización simultánea con cirugía de cataratas.
Incisión: Se requiere de 1.5 a 2.2 mm o más. Se puede utilizar tanto incisión corneal transparente como incisión en túnel escleral.
Característica: Se accede al surco ciliar desde el lado de la cámara anterior.
Abordaje pars plana
Indicación: Ojos pseudofáquicos y afáquicos. Se obtiene la visión más amplia de los procesos ciliares.
Vitrectomía anterior: en este abordaje, la vitrectomía es obligatoria.
Características: se utiliza al ampliar el área de tratamiento hasta la pars plana con ECP Plus.
Estabilizar la cámara anterior y profundizar el surco ciliar con un viscoelástico (OVD). Se considera óptimo el viscoelástico cohesivo (Healon, Healon GV). Los viscoelásticos dispersivos no mantienen bien el espacio y tienden a absorber la energía del láser.
La irradiación con láser se realiza a una distancia de aproximadamente 2 mm del cuerpo ciliar. A esta distancia, se pueden observar alrededor de 6 procesos ciliares en el campo visual. El objetivo de la irradiación es el blanqueamiento y la contracción de los procesos ciliares, irradiando sistemáticamente cada proceso con onda continua ajustando desde baja potencia.
Para obtener un efecto suficiente de reducción de la presión intraocular, se requiere un tratamiento de al menos 270 grados1)2). Se considera que el tratamiento de 360 grados es superior al tratamiento parcial tanto en la reducción de la presión intraocular, la disminución de la carga de medicamentos como en la tasa de éxito del tratamiento.
En pacientes con cataratas y glaucoma combinados, se realiza ampliamente la cirugía de reconstrucción del cristalino junto con ECP1). La faco-ECP muestra una presión intraocular significativamente más baja en todos los momentos de evaluación en comparación con la cirugía de reconstrucción del cristalino sola.
| Parámetro | Grupo phaco-ECP | Grupo phaco solo |
|---|---|---|
| Diferencia de presión intraocular (6 meses) | −1.84 mmHg | Referencia |
| Reducción de medicamentos | −0.75 fármacos | Referencia |
Es una opción para casos extremadamente refractarios que han fracasado en múltiples cirugías de glaucoma. Además de la ECP estándar mediante abordaje pars plana, se amplía el área de tratamiento de 1 a 2 mm hacia la pars plana. Requiere vitrectomía pars plana concomitante en ojos pseudofáquicos o afáquicos.
Se ha informado que la tasa de reducción de la presión intraocular con ECP sola es del 34 al 57% 1). En la comparación entre ECP combinada con cirugía de cataratas y trabeculectomía combinada con cirugía de cataratas, se ha reportado una tasa de éxito similar en ambos grupos 1). En la comparación entre ECP y la válvula de glaucoma de Ahmed, también se demostró una eficacia equivalente, y la ECP presentó menos complicaciones 1).
En la comparación entre MIGS, la trabeculotomía ab interno (AIT) puede ser superior a la endoCPG en la reducción de la presión intraocular2). Sin embargo, se ha señalado que el hecho de que el rango de tratamiento en los estudios incluidos fuera a menudo de 180 grados o menos, y no se realizara el tratamiento recomendado de 270 grados o más, podría haber influido en este resultado.
La tasa de complicaciones de la endoCPG fue de 27 en 156 ojos (17.3%), menor en comparación con iStent (23.0%) y AIT (53.7%)2).
En los últimos años, ha aumentado el número de casos en los que se realiza faco-ECP como primera cirugía en pacientes con glaucoma moderado controlado con medicación y cataratas concomitantes. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorizados a largo plazo son limitados, y se necesita más evidencia para comparar con otras técnicas quirúrgicas 1).
La ECP irradia el epitelio ciliar con un láser de diodo de 810 nm y reduce la presión intraocular mediante los siguientes dos mecanismos2).
Esta doble acción es característica de la endoCPG y la diferencia del iStent y la AIT, que solo se dirigen a la vía de salida2).
La TSCPC provoca una destrucción extensa de los procesos ciliares y la raíz del iris, con vasculopatía oclusiva que persiste hasta un mes. En cambio, la ECP solo causa una contracción localizada de los procesos ciliares. Aunque la ECP también produce vasculopatía oclusiva, se ha observado una reperfusión parcial al mes. Se cree que esta recuperación parcial del flujo sanguíneo contribuye a la baja frecuencia de hipotonía y tisis bulbar en la ECP.
Las principales complicaciones de la ECP y su frecuencia (Grupo de Estudio Colaborativo de ECP, 5,824 ojos, seguimiento promedio de 5.2 años) son las siguientes:
| Complicación | Frecuencia |
|---|---|
| Pico de presión intraocular por sustancia viscoelástica | 14.5% |
| Hifema | 3.8% |
| Edema macular quístico | 0.7% |
| Pérdida de visión de 2 líneas o más | 1.03% |
Las complicaciones graves como desprendimiento coroideo (0.36%), desprendimiento de retina (0.2%), hipotonía (0.12%) y pérdida de percepción de luz (0.12%) ocurrieron exclusivamente en ojos con glaucoma neovascular. No se reportaron complicaciones graves en glaucoma primario de ángulo abierto ni en faco-ECP.
Para el manejo postoperatorio de la ECP, se recomiendan esteroides tópicos y gotas de atropina 4). En el período postoperatorio temprano, se debe monitorizar la presión intraocular y reducir gradualmente los medicamentos para el glaucoma.
La ptisis bulbar por ECP es mucho más rara que con TSCPC. En un estudio a gran escala del grupo de investigación colaborativa de ECP, la ptisis bulbar se reportó solo en ojos con glaucoma neovascular. Sin embargo, en ECP plus, el riesgo de hipotonía es alto (aproximadamente 7.5%), por lo que su uso en casos refractarios requiere una evaluación cuidadosa.
En la revisión sistemática y metanálisis, la phaco-MIGS (incluyendo endoCPG) mostró superioridad en la reducción de la presión intraocular (DMP 1,22 mmHg) y en la disminución de medicamentos (DMP 0,59 fármacos) en comparación con la facoemulsificación sola, pero ambos intervalos de confianza del 95% cruzaron la línea de no efecto, por lo que se requiere una interpretación cautelosa2).
En la revisión sistemática Cochrane de 2019, no se pudo concluir si la ciclodestrucción para el glaucoma refractario produce mejores resultados que otros tratamientos para el glaucoma1)4). Otra revisión Cochrane de 2019 no identificó estudios sobre ECP para el glaucoma de ángulo abierto1). Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados para aclarar el papel de la ECP1).
En un metanálisis (658 ojos) que evaluó la eficacia de la ECP en el glaucoma pediátrico, la presión intraocular media en el grupo de ECP disminuyó de 32.9 ± 8 mmHg antes de la cirugía a 22.6 ± 9.8 mmHg en el último seguimiento (P < 0.0001). La tasa de éxito del tratamiento durante un período de seguimiento promedio de 44.4 meses fue del 53%.
