فتوکواگولاسیون سیلیری بدن با آندوسکوپ (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP) نوعی تخریب سیلیری بدن است که در سال 1992 توسط مارتین اورام ابداع شد. با پروب آندوسکوپی که درون چشم قرار میگیرد، زوائد سیلیری مستقیماً مشاهده شده و لیزر دیودی نیمههادی با طول موج 810 نانومتر تابانده میشود. اپیتلیوم سیلیری به طور انتخابی سوزانده شده و تولید زلالیه کاهش مییابد و فشار چشم پایین میآید.
در روشهای سنتی تخریب سیلیری بدن (کرایوتراپی سیلیری و فتوکواگولاسیون ترانس اسکلرال سیلیری)، جراح قادر به مشاهده مستقیم بافت هدف نبود و تخریب بیش از حد بافت مشکلساز بود. عوارضی مانند افت فشار چشم پایدار، درد، یووئیت، ترشح کوروئید و فتیزیس بولبی به دفعات رخ میداد 3). ECP با تابش دقیق تحت دید مستقیم، آسیب جانبی را به حداقل میرساند.
در ایالات متحده، در سال 2005، 47٪ از کل فتوکواگولاسیونهای سیلیری به روش ECP انجام میشد، اما در سال 2012 این رقم به 77٪ افزایش یافت 1). در سالهای اخیر، انجام همزمان آن با جراحی آب مروارید به طور معمول انجام میشود.
در TSCPC، لیزر از خارج صلبیه تابیده میشود و هدف مستقیماً قابل مشاهده نیست. در ECP، با استفاده از آندوسکوپ، زوائد مژگانی مستقیماً دیده شده و لیزر تابیده میشود، بنابراین تنظیم دقیق مقدار لیزر امکانپذیر بوده و آسیب به بافتهای اطراف کمتر است1). از نظر بافتشناسی نیز نشان داده شده است که تخریب در ECP محدودتر از TSCPC بوده و خطر افت فشار چشم و فتیزیس بولبی کمتر است.
ECP یک روش درمانی برای گلوکوم است و خود یک بیماری محسوب نمیشود. بیماران مبتلا به گلوکوم که کاندید ECP هستند، علائم و یافتههای زیر را به دلیل افزایش فشار داخل چشم نشان میدهند.
انواع گلوکوم که برای ECP مناسب هستند گسترده است. شامل گلوکوم زاویه باز اولیه، گلوکوم زاویه بسته، گلوکوم پیگمانته، گلوکوم نئوواسکولار، گلوکوم تروماتیک، گلوکوم کودکان و سایر گلوکومهای مقاوم به درمان میشود.
شرایط اصلی اندیکاسیون انجام ECP به شرح زیر است:
در گلوکوم همراه با فشار بالای ورید اسکلرا (مانند گلوکوم یووئیتی و گلوکوم نئوواسکولار)، ECP ممکن است نسبت به MIGS (مانند iStent) که هدف آن کانال اشلم است، مناسبتر باشد2).
ECP یک روش درمانی برای گلوکوم است و تشخیص و آزمایشهای قبل از عمل بر اساس ارزیابی خود گلوکوم انجام میشود.
پروب ECP شامل سه گروه فیبر زیر است که در یک واحد ادغام شدهاند1).
پروب 18 تا 23 گیج، با زاویه دید 110 درجه و عمق فوکوس 1 تا 30 میلیمتر است. توان لیزر حداکثر 2.0 وات بوده و معمولاً از تابش موج پیوسته 100 تا 300 میلیوات استفاده میشود.
دسترسی از لیمبوس قرنیه
موارد مصرف: چشمهای دارای لنز طبیعی یا مصنوعی. توصیه میشود همزمان با جراحی آب مروارید انجام شود.
برش جراحی: نیاز به ۱.۵ تا ۲.۲ میلیمتر یا بیشتر دارد. هر دو روش برش قرنیه شفاف و برش تونل اسکلرا قابل استفاده هستند.
ویژگی: از سمت اتاق قدامی به شیار مژگانی دسترسی پیدا میکند.
روش دسترسی از ناحیه پارس پلانا
اندیکاسیون: چشمهای شبهفاکیک و آفاکیک. وسیعترین میدان دید از زوائد مژگانی حاصل میشود.
ویترکتومی قدامی: در این رویکرد، ویترکتومی ضروری است.
ویژگی: هنگام گسترش دامنه درمان به ناحیه پارس پلانا با ECP پلاس استفاده میشود.
اتاق قدامی با ماده ویسکوالاستیک (OVD) تثبیت شده و شیار مژگانی عمیق میشود. مواد ویسکوالاستیک چسبنده (Healon، Healon GV) بهینه در نظر گرفته میشوند. مواد ویسکوالاستیک پراکندهشونده فضای کافی را حفظ نمیکنند و تمایل به جذب انرژی لیزر دارند.
لیزر درمانی در فاصله حدود 2 میلیمتری از فرآیندهای مژگانی انجام میشود. در این فاصله، حدود 6 فرآیند مژگانی در میدان دید قابل مشاهده است. هدف از تابش، سفید شدن و انقباض فرآیندهای مژگانی است و با تنظیم از توان پایین، هر فرآیند به صورت سیستماتیک با موج پیوسته تابش میشود.
برای دستیابی به اثر کافی کاهش فشار داخل چشم، درمان حداقل 270 درجه ضروری است1)2). درمان 360 درجه نسبت به درمان جزئی در کاهش فشار چشم، کاهش بار دارویی و نرخ موفقیت درمان برتر است.
در بیماران مبتلا به آب مروارید و گلوکوم، انجام همزمان جراحی بازسازی عدسی و ECP به طور گسترده انجام میشود1). phaco-ECP در مقایسه با جراحی بازسازی عدسی به تنهایی، در تمام نقاط زمانی معاینه، فشار داخل چشم را به طور معنیداری کاهش میدهد.
| موارد | گروه phaco-ECP | گروه phaco به تنهایی |
|---|---|---|
| تفاوت فشار داخل چشم (6 ماه) | 1.84- میلیمتر جیوه | مرجع |
| کاهش تعداد داروها | 0.75- دارو | معیار |
این گزینه برای موارد بسیار مقاوم که به چندین عمل جراحی گلوکوم پاسخ ندادهاند، در نظر گرفته میشود. در این روش، علاوه بر ECP استاندارد از طریق رویکرد pars plana، ناحیه درمان تا ۱-۲ میلیمتر به سمت pars plana گسترش مییابد. در چشمهای pseudophakic یا aphakic، نیاز به انجام همزمان ویترکتومی pars plana وجود دارد.
کاهش فشار داخل چشم با ECP به تنهایی 34 تا 57 درصد گزارش شده است1). در مقایسه ECP همراه با جراحی آب مروارید و ترابکولکتومی همراه با جراحی آب مروارید، میزان موفقیت مشابهی در هر دو گروه گزارش شده است1). مقایسه ECP با دریچه گلوکوم احمد نیز اثربخشی مشابهی را نشان داده است، در حالی که عوارض در ECP کمتر بوده است1).
در مقایسه بین MIGS، ترابکولوتومی ab interno (AIT) ممکن است در کاهش فشار داخل چشم مؤثرتر از endoCPG باشد2). با این حال، اشاره شده است که دامنه درمان در مطالعات شامل اغلب ۱۸۰ درجه یا کمتر بوده و درمان توصیهشده ۲۷۰ درجه یا بیشتر انجام نشده است که ممکن است بر این نتیجه تأثیر گذاشته باشد.
میزان بروز عوارض در اندوCPG 27 مورد از 156 چشم (17.3%) بود که در مقایسه با iStent (23.0%) و AIT (53.7%) کمتر بود2).
در سالهای اخیر، برای بیماران مبتلا به گلوکوم متوسط که با دارو کنترل میشود و آب مروارید همراه دارند، phaco-ECP به عنوان اولین عمل جراحی بیشتر انجام میشود. با این حال، کارآزماییهای تصادفیسازی شده طولانیمدت محدود است و برای مقایسه با سایر روشهای جراحی به شواهد بیشتری نیاز است 1).
ECP با تابش لیزر دیود ۸۱۰ نانومتر به اپیتلیوم جسم مژگانی، فشار داخل چشم را از طریق دو مکانیسم زیر کاهش میدهد2).
این عملکرد دوگانه ویژگی اندوCPG است و آن را از iStent و AIT که فقط مسیر خروجی را هدف قرار میدهند متمایز میکند2).
TSCPC باعث تخریب گسترده زوائد مژگانی و ریشه عنبیه میشود و انسداد عروقی تا یک ماه ادامه مییابد. در مقابل، ECP تنها باعث انقباض موضعی زوائد مژگانی میشود. اگرچه ECP نیز باعث انسداد عروقی میشود، اما پس از یک ماه بازگشت نسبی جریان خون مشاهده شده است. تصور میشود این بازیابی نسبی جریان خون به کاهش بروز افت فشار چشم و فتیزی بولبی در ECP کمک میکند.
عوارض اصلی ECP و فراوانی وقوع آنها (گروه تحقیقاتی مشترک ECP، ۵۸۲۴ چشم، میانگین پیگیری ۵.۲ سال) به شرح زیر است.
| عارضه | فراوانی |
|---|---|
| افزایش فشار چشم ناشی از مواد ویسکوالاستیک | 14.5% |
| خونریزی اتاق قدامی | 3.8% |
| ادم ماکولار کیستیک | 0.7% |
| کاهش بینایی ۲ خط یا بیشتر | 1.03% |
عوارض شدید مانند جداشدگی مشیمیه (0.36%)، جداشدگی شبکیه (0.2%)، فشار پایین چشم (0.12%) و از دست دادن حس نور (0.12%)، همگی فقط در چشمهای مبتلا به گلوکوم نئوواسکولار رخ داد. در گلوکوم زاویه باز اولیه و فاکو-ECP هیچ عارضه شدیدی گزارش نشد.
برای مدیریت پس از عمل ECP، استفاده از استروئید موضعی و قطره آتروپین توصیه میشود 4). در اوایل دوره پس از عمل، پایش فشار چشم انجام شده و داروهای ضد گلوکوم به تدریج کاهش مییابند.
فتیزیس بولبی ناشی از ECP بسیار نادرتر از TSCPC است. در بررسی بزرگ گروه تحقیقاتی ECP، فتیزیس بولبی فقط در گلوکوم نئوواسکولار گزارش شده است. با این حال، در ECP پلاس خطر فشار پایین چشم حدود 7.5% بالاست، بنابراین استفاده از آن در موارد مقاوم نیاز به تصمیمگیری محتاطانه دارد.
در مرور سیستماتیک و متاآنالیز، فاکو-MIGS (شامل اندوCPG) در مقایسه با فاکوی تنها، از نظر کاهش فشار چشم (WMD 1.22 میلیمتر جیوه) و کاهش دارو (WMD 0.59 دارو) گروه MIGS برتر بود، اما هر دو فاصله اطمینان 95% از خط عدم تأثیر عبور کردند که نیاز به تفسیر محتاطانه دارد2).
در مرور سیستماتیک کاکرین در سال 2019، در مورد اینکه آیا سیکلودستراکشن برای گلوکوم مقاوم به درمان نتایج بهتری نسبت به سایر درمانهای گلوکوم دارد یا خیر، نتیجهگیری نشد1)4). در مرور کاکرین دیگری در سال 2019، هیچ مطالعهای در مورد ECP برای گلوکوم زاویه باز یافت نشد1). برای روشن شدن جایگاه ECP، انجام کارآزماییهای تصادفی کنترلشده بیشتری ضروری است1).
در یک متاآنالیز (۶۵۸ چشم) که اثربخشی ECP را در گلوکوم کودکان ارزیابی کرد، میانگین فشار داخل چشم در گروه ECP از ۳۲.۹±۸ میلیمتر جیوه قبل از عمل به ۲۲.۶±۹.۸ میلیمتر جیوه در آخرین پیگیری کاهش یافت (P < 0.0001). میزان موفقیت درمان در طول دوره پیگیری متوسط ۴۴.۴ ماه، ۵۳٪ بود.
