آب مروارید تروماتیک کدورت عدسی ناشی از ضربه است که در مقایسه با آب مروارید وابسته به سن در افراد جوان شایعتر است. در صورت مشاهده آب مروارید یک طرفه در یک فرد جوان بدون بیماری زمینهای، ابتدا باید به آب مروارید تروماتیک مشکوک شد. شیوع مادامالعمر ضربه به چشم در جمعیت عمومی حدود ۱۴٪ است که بیشتر در کودکان و مردان جوان دیده میشود. ۲۷ تا ۶۵٪ از ضربههای چشمی منجر به آب مروارید میشود که اکثر آنها تأثیر قابل توجهی بر عملکرد بینایی داشته و نیاز به جراحی دارند3).
آب مروارید تروماتیک اغلب با آسیب به سایر بافتهای چشم همراه است و از آنجایی که در سنین پایین شایع است، بار قابل توجهی بر سلامت عمومی ایجاد میکند. حتی در صورت عدم وجود آب مروارید با تأثیر قابل توجه بر بینایی، ممکن است سابلوکساسیون عدسی به دلیل آسیب زونولار رخ دهد که نیاز به مداخله جراحی دارد.
مکانیسم تشکیل آب مروارید
کدورت سریع: نفوذ زلالیه به درون فیبرهای عدسی به دلیل پارگی کپسول عدسی
کدورت دیررس: حتی بدون پارگی کپسول، نیروی ضربه به فیبرهای عدسی آسیب میزند و پس از چند ماه تا چند سال تشکیل میشود
ظاهر معمول: کدورت به شکل گل رز (rosette) یا ستارهای (stellate)
ویژگیهای آب مروارید ضربهای
گروه سنی شایع: کودکان و مردان جوان
آسیبهای چشمی همراه: آسیب عنبیه، آسیب رباط زین، بیرونزدگی زجاجیه و غیره
فوریت: در صورت پارگی کپسول و افزایش فشار چشم، نیاز به خارجسازی فوری است
ضربههای مکانیکی:
ضربههای غیرمکانیکی:
بینایی و فشار داخل چشم
بینایی قبل از جراحی برای پیشبینی بهترین بینایی اصلاحشده پس از جراحی مفید است. در مورد فشار داخل چشم، فشار پایین غیرمتقارن نشاندهنده آسیب باز چشم یا شکاف در جسم مژگانی است. افزایش فشار ممکن است نشاندهنده گلوکوم ناشی از عدسی، خونریزی در اتاق قدامی یا گلوکوم ناشی از پسرفت زاویه باشد.
یافتههای مردمک
ناهمسانی مردمک نسبی (rAPD) در نوروپاتی بینایی تروماتیک دیده میشود و نشاندهنده پیشآگهی بینایی پس از جراحی است. آب مروارید به تنهایی باعث rAPD نمیشود.
یافتههای بخش قدامی
| محل یافته | نکات ارزیابی |
|---|---|
| قرنیه | درجه کدورت و تأثیر بر محاسبه لنز داخل چشمی |
| اتاق قدامی | خونریزی، مواد عدسی، بیرونزدگی زجاجیه |
| عنبیه | نقص عبور نور، پارگی عنبیه، اختلال گشاد شدن مردمک |
| عدسی | محل کدورت، پارگی کپسول قدامی، نیمهدررفتگی، حلقه Vossius |
حلقه Vossius: در اثر نیروی بلانت، عنبیه به عدسی فشار داده شده و رنگدانه عنبیه به صورت حلقهای روی سطح کپسول قدامی در محل لبه مردمک رسوب میکند. این یافته مشخصه ضربه بلانت است و شواهدی از آسیب به کپسول عدسی محسوب میشود.
اندازه جسم آسیبرسان و الگوی کدورت:
سیستم تشخیصی
برای ثبت آسیبهای چشمی از سیستم Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) استفاده میشود.
تصویربرداری
بله. در آسیبهای نافذ، کپسول عدسی پاره شده و زلالیه وارد میشود، بنابراین کدورت بلافاصله پس از آسیب به سرعت گسترش مییابد. در زخمهای کوچک (مانند سوزن)، کدورت محدود به زیر کپسول قدامی باقی میماند، اما در زخمهای بزرگ (مانند کاتر)، گسترش کدورت سریع است. از سوی دیگر، در آسیبهای غیرنافذ، حتی بدون پارگی کپسول، اختلال متابولیک و تغییرات اسمزی ناشی از نیروی خارجی رخ میدهد و کدورت معمولاً طی چند ماه تا چند سال پس از آسیب به تدریج پیشرفت میکند.
تشخیص آب مروارید تروماتیک به خودی خود آسان است، اما تعیین اینکه عامل آن تروما بوده مهم است. جراحی آب مروارید تروماتیک در مقایسه با جراحی معمول آب مروارید احتمال بیشتری دارد که یک جراحی دشوار باشد، بنابراین ارزیابی قبل از عمل باید کامل انجام شود.
در تشخیص افتراقی، در صورت مشاهده چسبندگی عنبیه به عدسی، کدورت کپسول قدامی و کدورت موضعی قشری تنها در یک چشم، باید به آب مروارید تروماتیک مشکوک شد.
برداشت آب مروارید تروماتیک به دو دسته اصلی تقسیم میشود: برداشت «اولیه» بلافاصله پس از آسیب باز چشم و برداشت «ثانویه» چند هفته تا چند ماه پس از آسیب.
ترمیم اولیه آسیب باز چشم باید در عرض ۲۴ ساعت انجام شود؛ در گروه ترمیم در عرض ۲۴ ساعت، خطر اندوفتالمیت به طور معنیداری کمتر است (OR 0.39، 95%CI 0.19-0.79)1).
اندیکاسیونهای برداشت اورژانسی (اولیه):
مزایای برداشت ثانویه:
| زمان برداشت | مزایا |
|---|---|
| اولیه | جراحی یکباره، کاهش هزینه، کاهش خطر آمبلیوپی (کودکان) |
| ثانویه | دقت محاسبه لنز داخل چشمی، دید بهتر، کنترل التهاب |
ارزیابی یکپارچگی کپسول قدامی: استفاده از تریپان بلو در حین جراحی به شناسایی پارگی کپسول قدامی کمک میکند و حتی در آب مروارید سفید نیز کپسول قابل مشاهده است. در صورت مشکوک بودن به پارگی کپسول، هیدرودیسکشن باید محدود و با احتیاط انجام شود.
جراحی بر اساس نوع آب مروارید:
انتخاب IOL:
معاینات دورهای در روز اول، هفته اول و ماه اول پس از عمل انجام میشود. قطرههای آنتیبیوتیک موضعی و استروئید تا پایان دوره تجویز میشود. در صورت بروز عوارض، پیگیریهای مکرر و تنظیم استروئید و تجویز داروهای کاهنده فشار چشم انجام میگیرد.
جراحی آب مروارید تروماتیک نسبت به جراحی معمول آب مروارید دشوارتر است. مشکلات حین عمل شامل احتمال پارگی کپسول قدامی، ناپایداری عدسی به دلیل آسیب رباط زینوله، دشواری در گشاد کردن مردمک به دلیل چسبندگی عنبیه، فیبروز کپسول قدامی و خطر بالای پارگی کپسول خلفی است. استفاده از ابزارهای کمکی مانند تریپان بلو، حلقه کششی کپسول (CTR) و حلقه مالوگین و برنامهریزی دقیق جراحی بر اساس شکل آب مروارید و آسیبهای همراه ضروری است. آمادهسازی کافی ابزارها قبل از عمل نیز الزامی است.
کودکان به طور نامتناسبی تحت تأثیر آسیبهای چشمی قرار میگیرند و نیاز به مدیریت ویژه دارند.
ملاحظات قبل از عمل
در کودکان، آستانه تصمیمگیری برای تأثیر قابل توجه بر عملکرد بینایی نسبت به بزرگسالان پایینتر است. در صورت وجود کدورت بیش از 3 میلیمتر در محور بینایی، باید خارج کردن عدسی در نظر گرفته شود و تأخیر خطر آمبلیوپی را افزایش میدهد، بنابراین خارج کردن اولیه به عنوان یک اقدام اورژانسی توصیه میشود.
در آسیبهای نافذ، عدسی باید فوراً خارج شود و در صورت امکان، لنز داخل چشمی (IOL) کاشته شود. در آسیبهای غیرنافذ، جراحی بر اساس پیشرفت آب مروارید انجام میشود.
ملاحظات حین عمل
در کودکان زیر 2 سال، معمولاً همزمان با خارج کردن آب مروارید، ویترکتومی از طریق پارس پلانا انجام میشود. در این گروه سنی، کاشت IOL به تعویق افتاده و به عنوان یک اقدام ثانویه انجام میشود.
ملاحظات پس از عمل
در کودکان به دلیل خطر تنبلی چشم، مداخله زودهنگام تهاجمیتر نسبت به بزرگسالان ضروری است. در صورت وجود کدورت بیش از ۳ میلیمتر در محور بینایی مرکزی، تخلیه اندیکاسیون دارد و تخلیه اولیه اورژانسی توصیه میشود. تأخیر در جراحی خطر تنبلی چشم را افزایش میدهد و میتواند منجر به کاهش دائمی بینایی شود. پس از جراحی نیز درمان تهاجمی تنبلی چشم مانند پوشاندن چشم سالم ضروری است.
در پیشبینی پیشآگهی بینایی آب مروارید تروماتیک، نمره ترومای چشمی (OTS) به طور گسترده استفاده میشود. OTS پیشآگهی را بر اساس شش عامل: حدت بینایی اولیه، وجود پارگی کره چشم، اندوفتالمیت، ترومای نافذ، جداشدگی شبکیه و نقص نسبی مردمک آوران محاسبه میکند 2). یک مطالعه گذشتهنگر روی بیش از ۳۰۰ کودک نشان داد که OTS پیشآگهی بینایی را در آب مروارید تروماتیک کودکان با قابلیت اطمینان بالا پیشبینی میکند 5).
در مورد برتری تخلیه اولیه در مقابل تخلیه ثانویه، هنوز دادههای متناقضی وجود دارد و اجماع حاصل نشده است 4). گزارش شده است که ترمیم اولیه ترومای باز کره چشم در عرض ۲۴ ساعت با کاهش خطر اندوفتالمیت (نسبت شانس ۰.۳۹) مرتبط است و مداخله زودهنگام توصیه میشود 1).
در IOL با فیکساسیون اسکلرال، روشهای بدون بخیه مانند روش Yamane نیز گزینههایی هستند. در موارد بدون پشتیبانی کپسول، روش فیکساسیون بر اساس آسیبهای همراه و تجربه جراح انتخاب میشود 6).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
