Помутнение хрусталика, вызванное травмой, чаще встречается у молодых людей по сравнению с возрастной катарактой. При односторонней катаракте у молодого пациента без основного заболевания следует в первую очередь заподозрить травматическую катаракту. Пожизненная распространенность травм глаза в общей популяции составляет около 14%, чаще у детей и молодых мужчин. 27–65% травм глаза приводят к катаракте, и большинство из них требуют хирургического вмешательства из-за значительного влияния на зрительную функцию 3).
Травматическая катаракта часто сопровождается повреждением других тканей глаза и часто возникает у молодых людей, что создает значительное бремя для общественного здравоохранения. Даже при отсутствии катаракты, серьезно влияющей на зрительную функцию, может возникнуть подвывих хрусталика из-за повреждения цинновой связки, требующий хирургического вмешательства.
Механизм образования катаракты
Быстрое помутнение: Вследствие разрыва капсулы хрусталика водянистая влага проникает в волокна хрусталика
Позднее помутнение: Даже без разрыва капсулы сила травмы повреждает волокна хрусталика, что приводит к образованию катаракты через несколько месяцев или лет
Типичный вид: Розетковидное или звездчатое помутнение
Особенности травматической катаракты
Преимущественный возраст: Дети и молодые мужчины
Сочетание с другими повреждениями глаза: Повреждение радужки, повреждение цинновой связки, выпадение стекловидного тела и др.
Неотложность: При разрыве капсулы или повышении внутриглазного давления требуется экстренное удаление
Механические травмы:
Немеханические травмы:
Острота зрения и внутриглазное давление
Предоперационная острота зрения полезна для прогнозирования послеоперационной максимально корригированной остроты зрения. Что касается внутриглазного давления, асимметрично низкое давление указывает на открытую травму глаза или щель цилиарного тела. Повышение давления может отражать факогенную глаукому, гифему или глаукому вследствие рецессии угла.
Зрачковые признаки
Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) наблюдается при травматической оптической нейропатии и является показателем послеоперационного зрительного прогноза. Катаракта сама по себе не вызывает ОАЗД.
Данные осмотра переднего отрезка
| Область осмотра | Оценочные параметры |
|---|---|
| Роговица | Степень помутнения и влияние на расчет ИОЛ |
| Передняя камера | Кровоизлияние, хрусталиковое вещество, пролапс стекловидного тела |
| Радужка | Дефект транслюминации, иридодиализ, нарушение расширения зрачка |
| Хрусталик | Локализация помутнения, разрыв передней капсулы, подвывих, кольцо Фоссиуса |
Кольцо Фоссиуса: При тупой травме радужка прижимается к хрусталику, и на поверхности передней капсулы, соответственно краю зрачка, образуется кольцевидное отложение пигмента радужки. Это характерный признак тупой травмы и свидетельство травмы капсулы хрусталика.
Размер травмирующего объекта и характер помутнения:
Диагностическая система
Для регистрации травм используется система Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).
Визуализирующие исследования
Да. При проникающих ранениях капсула хрусталика повреждается, и водянистая влага проникает внутрь, вызывая быстрое распространение помутнения сразу после травмы. При небольших ранах (игла и т.д.) помутнение остается ограниченным передним субкапсулярным, но при больших ранах (нож и т.д.) помутнение распространяется быстро. С другой стороны, при тупой травме, даже без разрыва капсулы, могут возникать метаболические нарушения и изменения осмотического давления из-за внешнего воздействия, что приводит к постепенному прогрессированию помутнения через несколько месяцев или лет после травмы.
Диагностика травматической катаракты сама по себе несложна, но важно определить, что причиной является травма. Операция по поводу травматической катаракты с большей вероятностью может быть сложным случаем по сравнению с обычной операцией катаракты, поэтому необходимо тщательное предоперационное обследование.
Дифференциальный диагноз: при односторонней задней синехии, помутнении передней капсулы или локальном кортикальном помутнении следует заподозрить травматическую причину.
Экстракция травматической катаракты подразделяется на «первичную» (primary) экстракцию сразу после открытой травмы глаза и «вторичную» (secondary) экстракцию через несколько недель или месяцев после травмы.
Первичное восстановление открытой травмы глаза желательно провести в течение 24 часов; в группе, восстановленной в течение 24 часов, риск эндофтальмита значительно ниже (ОШ 0,39, 95% ДИ 0,19–0,79)1).
Показания к экстренной экстракции (первичной):
Преимущества вторичной экстракции:
| Время экстракции | Преимущества |
|---|---|
| Первичная | Однократная операция, снижение затрат, снижение риска амблиопии (дети) |
| Вторичная | Точность расчета ИОЛ, видимость, контроль воспаления |
Оценка целостности передней капсулы: интраоперационное использование трипанового синего позволяет выявить разрывы передней капсулы и визуализировать капсульный мешок даже при белой катаракте. При подозрении на разрыв капсулы гидродиссекцию следует проводить осторожно и ограниченно.
Хирургия в зависимости от типа катаракты:
Выбор ИОЛ:
Регулярные осмотры проводятся на 1-й день, через 1 неделю и через 1 месяц после операции. Местные антибиотики и стероидные капли применяются в полном объеме. При возникновении осложнений требуется более частое наблюдение, коррекция стероидов и назначение гипотензивных препаратов.
Операция по поводу травматической катаракты сложнее, чем обычная операция по удалению катаракты. Ожидается множество интраоперационных трудностей: возможный разрыв передней капсулы, нестабильность хрусталика из-за повреждения цинновой связки, трудности с расширением зрачка из-за задних синехий, фиброз передней капсулы, высокий риск разрыва задней капсулы. Важно использовать вспомогательные инструменты, такие как трипановый синий, CTR (капсульное натяжное кольцо) и кольцо Малюгина, и тщательно планировать операцию в зависимости от морфологии катаракты и сопутствующих повреждений. Также необходима достаточная подготовка инструментов перед операцией.
Дети непропорционально восприимчивы к последствиям травм глаз и требуют особого подхода.
Предоперационные соображения
У детей порог, при котором помутнение считается значимо влияющим на зрительную функцию, ниже, чем у взрослых. При помутнении более 3 мм на зрительной оси следует рассмотреть экстракцию; задержка увеличивает риск амблиопии, поэтому рекомендуется первичная экстракция в экстренном порядке.
При проникающих травмах хрусталик следует удалить немедленно и, по возможности, имплантировать ИОЛ. При тупых травмах операция проводится в зависимости от прогрессирования катаракты.
Интраоперационные соображения
У детей младше 2 лет часто одновременно с экстракцией катаракты выполняется витрэктомия через pars plana. В этой возрастной группе имплантация ИОЛ откладывается и проводится как вторичная процедура.
Послеоперационные соображения
У детей из-за риска амблиопии требуется более агрессивное раннее вмешательство, чем у взрослых. Помутнение более 3 мм на центральной зрительной оси является показанием к удалению, и рекомендуется экстренное первичное удаление. Задержка операции увеличивает риск амблиопии и может привести к необратимому снижению зрения. После операции также необходимо активное лечение амблиопии, например, окклюзия здорового глаза.
Для прогнозирования зрительного исхода травматической катаракты широко используется Окулярная травматическая шкала (OTS). OTS рассчитывает прогноз на основе шести факторов: исходная острота зрения, наличие разрыва глазного яблока, эндофтальмит, проникающее ранение, отслойка сетчатки и относительный афферентный зрачковый дефект2). Ретроспективное исследование с участием более 300 детей показало, что OTS надежно прогнозирует зрительный исход травматической катаракты у детей5).
Относительно преимущества первичного удаления по сравнению с вторичным удалением данные по-прежнему противоречивы, и консенсус не достигнут4). Первичное восстановление открытой травмы глаза в течение 24 часов связано со снижением риска эндофтальмита (OR 0,39), что поддерживает раннее вмешательство1).
Для ИОЛ со склеральной фиксацией также возможна бесшовная фиксация, например, метод Ямане. При отсутствии капсульной поддержки метод фиксации выбирается в зависимости от сопутствующих повреждений и опыта хирурга6).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
