Là tình trạng đục thể thủy tinh do chấn thương, thường gặp ở người trẻ hơn so với đục thủy tinh thể do tuổi tác. Khi phát hiện đục thủy tinh thể một mắt ở bệnh nhân trẻ không có bệnh nền, trước hết cần nghi ngờ đục thủy tinh thể chấn thương. Tỷ lệ mắc chấn thương mắt suốt đời trong dân số chung khoảng 14%, thường gặp hơn ở trẻ em và nam giới trẻ. 27-65% chấn thương mắt dẫn đến đục thủy tinh thể, và phần lớn ảnh hưởng đáng kể đến chức năng thị giác, cần phẫu thuật 3).
Đục thủy tinh thể chấn thương thường đi kèm tổn thương các mô mắt khác và xảy ra nhiều ở nhóm tuổi trẻ, gây gánh nặng lớn cho y tế công cộng. Ngay cả khi không có đục thủy tinh thể ảnh hưởng đáng kể đến thị lực, có thể xảy ra bán trật thể thủy tinh do tổn thương dây chằng Zinn, cần can thiệp phẫu thuật.
Cơ chế hình thành đục thủy tinh thể
Đục nhanh: Dịch thủy tinh xâm nhập vào các sợi thủy tinh thể do vỡ bao
Đục muộn: Ngay cả khi không vỡ bao, lực từ chấn thương có thể làm tổn thương các sợi thủy tinh thể, hình thành sau vài tháng đến vài năm
Hình dạng điển hình: Đục hình hoa thị (rosette) hoặc hình sao (stellate)
Đặc điểm của đục thủy tinh thể do chấn thương
Nhóm tuổi thường gặp: Trẻ em và nam giới trẻ
Biến chứng tổn thương mắt khác: Tổn thương mống mắt, tổn thương dây chằng Zinn, sa dịch kính, v.v.
Tính cấp cứu: Trong trường hợp vỡ bao hoặc tăng nhãn áp, cần phẫu thuật lấy thủy tinh thể khẩn cấp
Chấn thương cơ học:
Chấn thương phi cơ học:
Thị lực và nhãn áp
Thị lực trước phẫu thuật hữu ích trong dự đoán thị lực tốt nhất có điều chỉnh sau phẫu thuật. Về nhãn áp, nhãn áp thấp không đối xứng gợi ý chấn thương mở nhãn cầu hoặc đường rách thể mi. Tăng nhãn áp có thể phản ánh glôcôm do thủy tinh thể, xuất huyết tiền phòng hoặc glôcôm do lõm góc.
Dấu hiệu đồng tử
Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (rAPD) được thấy trong bệnh thần kinh thị giác do chấn thương và là chỉ số tiên lượng thị lực sau phẫu thuật. Đục thủy tinh thể đơn thuần không gây rAPD.
Dấu hiệu đoạn trước
| Vị trí dấu hiệu | Điểm đánh giá |
|---|---|
| Giác mạc | Mức độ đục và ảnh hưởng đến tính toán IOL |
| Tiền phòng | Xuất huyết, chất thể thủy tinh, thoát dịch kính |
| Mống mắt | Khuyết xuyên sáng, rách mống mắt, rối loạn giãn đồng tử |
| Thể thủy tinh | Vị trí đục, vỡ bao trước, bán trật, vòng Vossius |
Vòng Vossius: Do lực cùn, mống mắt bị ép vào thể thủy tinh, lắng đọng sắc tố mống mắt hình vòng trên bề mặt bao trước tương ứng với bờ đồng tử. Đây là dấu hiệu đặc trưng của chấn thương cùn và là bằng chứng tổn thương bao thể thủy tinh.
Kích thước vật gây chấn thương và kiểu đục:
Hệ thống chẩn đoán
Để ghi nhận chấn thương, sử dụng Hệ thống thuật ngữ chấn thương mắt Birmingham (BETT).
Chẩn đoán hình ảnh
Có. Trong chấn thương xuyên thủng, bao thể thủy tinh bị rách và thủy dịch xâm nhập, gây đục lan rộng nhanh chóng ngay sau chấn thương. Với vết thương nhỏ (ví dụ: kim), đục có thể khu trú ở vùng dưới bao trước, nhưng với vết thương lớn (ví dụ: dao cắt), đục lan nhanh. Mặt khác, trong chấn thương đụng dập, dù không rách bao, rối loạn chuyển hóa và thay đổi áp suất thẩm thấu do lực bên ngoài có thể gây đục tiến triển dần dần sau vài tháng đến vài năm.
Việc chẩn đoán đục thủy tinh thể do chấn thương bản thân nó dễ dàng, nhưng điều quan trọng là xác định nguyên nhân do chấn thương. Vì phẫu thuật đục thủy tinh thể do chấn thương có khả năng là ca phẫu thuật khó hơn so với phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường, nên cần đánh giá trước phẫu thuật kỹ lưỡng.
Trong chẩn đoán phân biệt, nếu thấy dính mống mắt sau một bên, đục bao trước hoặc đục vỏ khu trú, hãy nghi ngờ đục thủy tinh thể do chấn thương.
Phẫu thuật lấy thủy tinh thể do chấn thương được chia thành lấy thì một (primary) thực hiện ngay sau chấn thương mở nhãn cầu, và lấy thì hai (secondary) thực hiện vài tuần đến vài tháng sau chấn thương.
Phẫu thuật sửa chữa thì một cho chấn thương mở nhãn cầu nên được thực hiện trong vòng 24 giờ, vì nhóm được sửa chữa trong 24 giờ có nguy cơ viêm nội nhãn thấp hơn đáng kể (OR 0,39; KTC 95% 0,19-0,79) 1).
Chỉ định lấy thủy tinh thể cấp cứu (thì một):
Lợi ích của lấy thủy tinh thể thì hai:
| Thời điểm lấy thủy tinh thể | Lợi ích |
|---|---|
| Nguyên phát | Phẫu thuật một lần, giảm chi phí, giảm nguy cơ nhược thị (ở trẻ em) |
| Thứ phát | Độ chính xác tính IOL, khả năng quan sát, kiểm soát viêm |
Đánh giá tính toàn vẹn của bao trước: Sử dụng trypan blue trong mổ để xác định rách bao trước và quan sát bao ngay cả trong đục thủy tinh thể trắng. Nếu nghi ngờ rách bao, thực hiện tách thủy tinh thể (hydrodissection) một cách thận trọng và tối thiểu.
Phẫu thuật theo hình thái đục thủy tinh thể:
Lựa chọn IOL:
Khám định kỳ vào ngày thứ 1, tuần thứ 1 và tháng thứ 1 sau mổ. Hoàn thành liệu trình kháng sinh tại chỗ và thuốc nhỏ mắt steroid. Nếu có biến chứng, theo dõi thường xuyên hơn, điều chỉnh steroid và dùng thuốc hạ nhãn áp.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể do chấn thương khó hơn phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường. Nhiều khó khăn trong mổ được dự đoán như khả năng rách bao trước, thể thủy tinh không ổn định do tổn thương dây chằng Zinn, khó giãn đồng tử do dính mống mắt sau, xơ hóa bao trước, và nguy cơ rách bao sau cao. Điều quan trọng là sử dụng các dụng cụ hỗ trợ như xanh trypan, vòng căng bao (CTR), vòng Malyugin, và lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết dựa trên hình thái đục thủy tinh thể và tổn thương kèm theo. Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ trước mổ cũng rất cần thiết.
Trẻ em dễ bị ảnh hưởng bởi chấn thương mắt một cách không cân xứng và cần được quản lý đặc biệt.
Cân nhắc trước mổ
Ở trẻ em, ngưỡng đánh giá tác động nghiêm trọng đến chức năng thị giác thấp hơn người lớn. Nếu có độ đục >3 mm trên trục thị giác, cần xem xét lấy ra, và khuyến cáo lấy thể thủy tinh thì một như một thủ thuật cấp cứu vì trì hoãn làm tăng nguy cơ nhược thị.
Trong chấn thương xuyên thủng, cần loại bỏ thể thủy tinh ngay lập tức và nếu có thể, đặt IOL. Trong chấn thương đụng dập, phẫu thuật được thực hiện dựa trên tiến triển của đục thủy tinh thể.
Cân nhắc trong mổ
Ở trẻ dưới 2 tuổi, thường tiến hành cắt dịch kính qua pars plana đồng thời với lấy thể thủy tinh. Ở cùng nhóm tuổi, việc đặt IOL được hoãn lại và thực hiện như một thủ thuật thứ hai.
Cân nhắc sau mổ
Ở trẻ em, do nguy cơ nhược thị, cần can thiệp sớm tích cực hơn so với người lớn. Nếu có đục >3 mm trên trục thị giác trung tâm, đó là chỉ định lấy thủy tinh thể, và khuyến cáo lấy thủy tinh thể cấp cứu thì một. Trì hoãn phẫu thuật làm tăng nguy cơ nhược thị và có thể dẫn đến giảm thị lực vĩnh viễn. Sau phẫu thuật, cần điều trị nhược thị tích cực như che mắt lành.
Trong dự đoán tiên lượng thị lực của đục thủy tinh thể do chấn thương, Ocular Trauma Score (OTS) được sử dụng rộng rãi. OTS tính toán tiên lượng từ sáu yếu tố: thị lực ban đầu, có vỡ nhãn cầu, viêm nội nhãn, chấn thương xuyên thủng, bong võng mạc và khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối 2). Một nghiên cứu hồi cứu trên hơn 300 trẻ em cho thấy OTS dự đoán đáng tin cậy tiên lượng thị lực của đục thủy tinh thể do chấn thương ở trẻ em 5).
Về ưu điểm của lấy thủy tinh thể thì một so với thì hai, vẫn còn dữ liệu mâu thuẫn và chưa có sự đồng thuận 4). Có báo cáo rằng sửa chữa thì một chấn thương nhãn cầu hở trong vòng 24 giờ có liên quan đến giảm nguy cơ viêm nội nhãn (OR 0,39), do đó can thiệp sớm được khuyến cáo 1).
Đối với IOL cố định củng mạc, cố định không khâu như phương pháp Yamane cũng là một lựa chọn. Trong trường hợp không có hỗ trợ bao, phương pháp cố định được chọn dựa trên tổn thương kèm theo và kinh nghiệm của phẫu thuật viên 6).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
