Đục thủy tinh thể do chấn thương, thường gặp ở người trẻ hơn so với đục thủy tinh thể do tuổi già. Nếu phát hiện đục thủy tinh thể một bên ở người trẻ không có bệnh nền, trước hết nên nghi ngờ đục thủy tinh thể do chấn thương. Tỷ lệ mắc chấn thương mắt suốt đời trong dân số chung khoảng 14%, thường gặp hơn ở trẻ em và nam giới trẻ. 27-65% chấn thương mắt dẫn đến đục thủy tinh thể, và phần lớn ảnh hưởng đáng kể đến chức năng thị giác và cần phẫu thuật3).
Đục thủy tinh thể do chấn thương thường đi kèm với tổn thương các mô mắt khác và thường xảy ra ở nhóm tuổi trẻ, do đó tạo gánh nặng lớn cho sức khỏe cộng đồng. Ngay cả khi không có đục thủy tinh thể ảnh hưởng đáng kể đến chức năng thị giác, vẫn có thể xảy ra bán trật thủy tinh thể do tổn thương dây chằng Zinn, cần can thiệp phẫu thuật.
Cơ chế hình thành đục thủy tinh thể
Đục nhanh: Vỡ bao thủy tinh thể cho phép thủy dịch xâm nhập vào các sợi thủy tinh thể
Đục muộn: Ngay cả khi không vỡ bao, lực chấn thương có thể làm tổn thương các sợi thủy tinh thể, và đục hình thành sau vài tháng đến vài năm
Hình dạng điển hình: Đục hình hoa thị hoặc hình sao
Đặc điểm của đục thủy tinh thể do chấn thương
Lớp thường gặp nhất: Trẻ em và nam giới trẻ
Các tổn thương mắt kèm theo: Tổn thương mống mắt, tổn thương dây chằng Zinn, thoát dịch kính, v.v.
Tính cấp cứu: Nếu vỡ bao hoặc tăng nhãn áp, cần phẫu thuật lấy thủy tinh thể khẩn cấp
Việc phân chia chính thành phân loại cơ học và phi cơ học dựa trên cơ chế chấn thương có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.
| Phân loại | Cơ chế | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Chấn thương đụng dập | Dập mắt, chấn động mắt | Phát triển dần dần trong vài tháng đến vài năm sau chấn thương. Có thể kèm theo tụt góc hoặc đứt dây chằng Zinn. |
| Chấn thương xuyên thấu | Vết thương thủng, vết thương rạch, vết thương rách | Mảnh kim loại hoặc vật khác xuyên qua giác mạc hoặc củng mạc và đi vào thủy tinh thể hoặc dịch kính. Đục thủy tinh thể hình thành nhanh chóng ngay sau chấn thương. |
| Dị vật | Dị vật nội nhãn tồn lưu | Hình thành bệnh nhiễm sắt thể thủy tinh (đục thủy tinh thể do sắt) và bệnh nhiễm đồng thể thủy tinh |
| Đục thủy tinh thể do hồng ngoại | Phơi nhiễm hồng ngoại mạn tính | Đục thủy tinh thể ở công nhân thủy tinh. Đặc trưng bởi đục dưới bao sau |
| Đục thủy tinh thể do điện giật | Sét đánh / điện giật | Đặc trưng bởi đục vỏ và dưới bao |
| Đục thủy tinh thể do bức xạ | Tia X / tia gamma | Đục dưới bao sau. Xem bài viết riêng “Đục thủy tinh thể do bức xạ” |
| Do thuốc | Steroid, v.v. | Xem bài viết riêng “Ảnh hưởng của Steroid lên Mắt” |
Kích thước vật gây chấn thương đụng dập và kiểu đục:
Nhiễm sắt thể thủy tinh và nhiễm đồng thể thủy tinh:
Nếu dị vật sắt tồn tại trong mắt, sẽ hình thành nhiễm sắt thể thủy tinh (siderosis lentis) với đục đặc trưng. Dị vật đồng tồn tại gây nhiễm đồng thể thủy tinh (chalcosis lentis). Nếu nghi ngờ có dị vật, cần xác định vị trí bằng CT và loại bỏ sớm.
Thị lực và Nhãn áp
Thị lực trước phẫu thuật hữu ích trong việc dự đoán thị lực tốt nhất có điều chỉnh sau phẫu thuật. Về nhãn áp, nhãn áp thấp không đối xứng gợi ý chấn thương nhãn cầu hở hoặc khe hở thể mi. Tăng nhãn áp có thể phản ánh glôcôm do thể thủy tinh, xuất huyết tiền phòng hoặc glôcôm do lõm góc.
Khám đồng tử
Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (rAPD) gặp trong bệnh thần kinh thị giác do chấn thương và là chỉ số tiên lượng thị lực sau phẫu thuật. Riêng đục thủy tinh thể không gây rAPD.
Khám đoạn trước
| Vị trí khám | Điểm đánh giá |
|---|---|
| Giác mạc | Mức độ đục và ảnh hưởng đến tính toán IOL |
| Tiền phòng | Xuất huyết, chất thể thủy tinh, thoát dịch kính |
| Mống mắt | Khuyết xuyên sáng, giập mống mắt, rối loạn giãn đồng tử, dính mống mắt sau |
| Thể thủy tinh | Vị trí đục, vỡ bao trước, bán trật, vòng Vossius |
Trong chấn thương cùn, nếu chỉ thấy dính mống mắt sau, đục bao trước, đục vỏ khu trú,… ở một mắt thì nghi ngờ cao là đục thủy tinh thể do chấn thương. Cũng cần quan sát chi tiết sự khác biệt độ sâu tiền phòng, có hay không ly giải góc, đứt dây chằng Zinn, thoát dịch kính vào tiền phòng, và đứt ora serrata.
Hệ thống chẩn đoán
Để ghi nhận chấn thương, sử dụng hệ thống Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).
Khám hình ảnh
Có. Trong chấn thương xuyên thủng, bao thể thủy tinh bị rách và thủy dịch xâm nhập, do đó đục lan rộng nhanh chóng ngay sau chấn thương. Vết thương nhỏ (như kim) chỉ gây đục dưới bao trước khu trú, nhưng vết thương lớn (như dao cắt) thì đục lan nhanh. Mặt khác, trong chấn thương cùn, dù không rách bao, vẫn có thể xảy ra rối loạn chuyển hóa và thay đổi áp suất thẩm thấu do lực bên ngoài, và đục thường tiến triển dần dần sau vài tháng đến vài năm sau chấn thương.
Chẩn đoán đục thủy tinh thể do chấn thương bản thân nó dễ dàng, nhưng điều quan trọng là xác định nguyên nhân do chấn thương. Phẫu thuật đục thủy tinh thể do chấn thương có thể khó hơn so với phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường, do đó cần đánh giá trước phẫu thuật kỹ lưỡng.
Điểm phân biệt: Nếu thấy dính mống mắt sau một bên, đục bao trước hoặc đục vỏ khu trú, nghi ngờ nguyên nhân chấn thương. Trong chấn thương xuyên thủng, cần đánh giá tình trạng vết thương xuyên, tình trạng bao thể thủy tinh (có rách bao sau hay không), tình trạng đoạn sau, và sự hiện diện, tính chất, vị trí của dị vật.
Nhìn chung, phẫu thuật tái tạo thủy tinh thể được thực hiện sau khi độ đục trở nên nặng và suy giảm thị lực tiến triển. Mặt khác, phẫu thuật khẩn cấp có thể cần thiết trong một số trường hợp, như viêm màng bồ đào do thủy tinh thể gây ra do rò rỉ protein thủy tinh thể khi vỡ bao, hoặc để ngăn ngừa viêm nội nhãn do vi khuẩn sau dị vật hoặc vết rách.
Việc lấy đục thủy tinh thể do chấn thương được chia thành lấy nguyên phát (ngay lập tức) ngay sau chấn thương mở nhãn cầu và lấy thứ phát sau vài tuần đến vài tháng sau chấn thương.
Phẫu thuật sửa chữa nguyên phát chấn thương mở nhãn cầu nên được thực hiện trong vòng 24 giờ, vì sửa chữa trong vòng 24 giờ làm giảm đáng kể nguy cơ viêm nội nhãn (OR 0,39, KTC 95% 0,19-0,79)1).
Chỉ Định Phẫu Thuật Lấy Khẩn Cấp (Nguyên Phát):
Lợi Ích của Phẫu Thuật Lấy Thứ Phát:
| Thời điểm lấy thể thủy tinh | Ưu điểm |
|---|---|
| Một thì | Một lần phẫu thuật, giảm chi phí, giảm nguy cơ nhược thị (ở trẻ em) |
| Hai thì | Độ chính xác tính IOL, khả năng quan sát, kiểm soát viêm |
Thường là phẫu thuật cấp cứu. Đầu tiên, cần khâu vết thương thủng giác mạc-củng mạc. Nếu tiền phòng được duy trì và chỉ có lỗ thủng nhỏ ở bao trước, không có dị vật nội nhãn, thì có thể thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể siêu âm (PEA) thông thường. Nếu lỗ thủng đến bao sau, thường dị vật đã vào dịch kính, cần phẫu thuật dịch kính đồng thời. Cần dùng kháng sinh tại chỗ và toàn thân.
Chỉ định phẫu thuật được đánh giá tương tự như đục thủy tinh thể thông thường. Thường có yếu hoặc đứt dây chằng Zinn, do đó cần điều chỉnh thiết bị siêu âm với tưới máu thấp và áp lực hút thấp. Sử dụng dụng cụ nở bao hoặc vòng căng bao (CTR) khi cần. Nếu có đứt dây chằng Zinn diện rộng, cần xem xét khâu cố định thể thủy tinh nhân tạo.
Đánh giá tính toàn vẹn của bao trước: Sử dụng trypan blue trong mổ để xác định vết rách bao trước và quan sát bao ngay cả trong đục thủy tinh thể trắng. Nếu nghi ngờ rách bao, thực hiện tách thủy tinh thể (hydrodissection) một cách hạn chế và thận trọng.
Phẫu thuật theo loại đục thủy tinh thể:
Lựa chọn IOL:
Nếu phạm vi rách từ 1/4 trở lên, sử dụng vòng căng bao (CTR) để cố định thủy tinh thể nhân tạo trong bao. Nếu không thể cố định trong bao, cố định thủy tinh thể nhân tạo vào rãnh thể mi hoặc trong củng mạc (phương pháp Yamane, v.v.) 6).
Trong trường hợp lệch hoàn toàn, trong quá trình cắt dịch kính, sử dụng perfluorocarbon lỏng (LPFC/PFCL) để nâng thủy tinh thể lên mặt phẳng mống mắt và lấy ra qua đường giác mạc-củng mạc.
Thực hiện khám định kỳ vào ngày thứ 1, tuần thứ 1 và tháng thứ 1 sau phẫu thuật. Hoàn thành liệu trình kháng sinh tại chỗ và thuốc nhỏ mắt steroid. Nếu có biến chứng, theo dõi thường xuyên hơn, điều chỉnh steroid và dùng thuốc hạ nhãn áp. Trong trường hợp đứt dây chằng Zinn, chú ý nguy cơ lệch hoặc rơi thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật và theo dõi lâu dài.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể do chấn thương khó hơn phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường. Nhiều khó khăn trong phẫu thuật được dự đoán như khả năng rách bao trước, thủy tinh thể không ổn định do tổn thương dây chằng Zinn, khó giãn đồng tử do dính mống mắt sau, xơ hóa bao trước và nguy cơ rách bao sau cao. Điều quan trọng là sử dụng các công cụ hỗ trợ như xanh trypan, CTR và vòng Malyugin, đồng thời lập kế hoạch phẫu thuật cẩn thận dựa trên hình thái đục thủy tinh thể và tổn thương kèm theo. Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ trước phẫu thuật cũng rất cần thiết.
Nếu độ đục nhẹ và không ảnh hưởng nhiều đến thị lực, có thể theo dõi. Tuy nhiên, nếu có rách bao thủy tinh thể, tăng nhãn áp hoặc viêm màng bồ đào do thủy tinh thể (tình trạng protein thủy tinh thể rò rỉ gây viêm), thì phẫu thuật cấp cứu được chỉ định. Ở trẻ em, do nguy cơ nhược thị, cần can thiệp sớm tích cực hơn so với người lớn.
Nếu bao thủy tinh thể còn nguyên vẹn, có thể đặt thì một. Nếu bao bị hỏng, đặt thì hai bằng cách khâu vào rãnh thể mi hoặc cố định trong củng mạc (phương pháp Yamane). Nếu khó đo chiều dài trục hoặc nguy cơ nhiễm trùng cao, có thể hoãn đặt IOL.
Trẻ em dễ bị ảnh hưởng bởi chấn thương mắt một cách không cân xứng và cần quản lý đặc biệt khác với người lớn do nguy cơ nhược thị do thiếu kích thích thị giác.
Cân nhắc trước phẫu thuật
Ở trẻ em, ngưỡng để đánh giá chức năng thị giác bị ảnh hưởng nghiêm trọng thấp hơn so với người lớn. Nếu có độ đục lớn hơn 3 mm trên trục thị giác, cần xem xét phẫu thuật lấy thủy tinh thể, và phẫu thuật lấy thủy tinh thể cấp cứu ban đầu được khuyến cáo vì sự chậm trễ làm tăng nguy cơ nhược thị 5).
Trong chấn thương xuyên thủng, cần loại bỏ thủy tinh thể ngay lập tức và nếu có thể, đặt IOL. Trong chấn thương đụng dập, phẫu thuật được thực hiện dựa trên sự tiến triển của đục thủy tinh thể.
Cân nhắc trong phẫu thuật
Ở trẻ em dưới 2 tuổi, phẫu thuật lấy thủy tinh thể thường được thực hiện đồng thời với cắt dịch kính qua pars plana. Ở cùng nhóm tuổi, việc đặt IOL được hoãn lại và thực hiện như một thủ thuật thứ cấp.
Cân nhắc sau phẫu thuật
Điều trị nhược thị sau phẫu thuật (chỉnh quang và che mắt lành) là bắt buộc. Cần tiếp tục điều trị nhược thị tích cực bằng cách kết hợp chỉnh quang bằng kính mắt hoặc kính áp tròng và che mắt lành (liệu pháp che mắt). Đục bao sau (PCO) là biến chứng sau phẫu thuật thường gặp ở trẻ em, nếu không được điều trị sẽ dẫn đến nhược thị, do đó cần can thiệp sớm. Bệnh nhân trẻ có phản ứng viêm mạnh và nguy cơ viêm màng bồ đào dạng sợi, do đó cần quản lý tích cực bằng thuốc nhỏ mắt steroid trước và sau phẫu thuật.
Ở trẻ em, do nguy cơ nhược thị, cần can thiệp sớm tích cực hơn so với người lớn. Nếu có độ đục lớn hơn 3 mm trên trục thị giác trung tâm, đó là chỉ định phẫu thuật lấy thủy tinh thể, và phẫu thuật lấy thủy tinh thể cấp cứu ban đầu được khuyến cáo. Sự chậm trễ trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ nhược thị và có thể dẫn đến giảm thị lực vĩnh viễn. Sau phẫu thuật, cần điều trị nhược thị tích cực bao gồm che mắt lành và chỉnh quang.
Chấn thương sắc nhọn (xuyên thủng): Tổn thương bao thủy tinh thể cho phép thủy dịch xâm nhập nhanh vào các sợi thủy tinh thể, gây ra thay đổi áp suất thẩm thấu và rối loạn chuyển hóa dẫn đến đục nhanh. Ở các lỗ thủng nhỏ, độ đục có thể giới hạn ở vùng dưới bao trước, nhưng ở các lỗ thủng lớn, xảy ra đục toàn bộ nhanh chóng.
Chấn thương đụng dập: Sự biến dạng đột ngột của nhãn cầu gây ra ứng suất cơ học lên các sợi thủy tinh thể. Ngay cả khi không có vỡ bao, rối loạn chuyển hóa và thay đổi áp suất thẩm thấu xảy ra, dẫn đến hình thành độ đục dần dần sau vài tháng đến vài năm. Dây chằng Zinn cũng có thể chịu ứng suất cơ học và đứt.
Phồng thủy tinh thể (đục thủy tinh thể phồng): Sự phồng lên của thủy tinh thể gây tăng nhãn áp. Sự rò rỉ protein thủy tinh thể vào thủy dịch gây viêm màng bồ đào do thủy tinh thể, dẫn đến tăng nhãn áp thêm và viêm nặng hơn.
Cơ chế hình thành vòng Vossius: Khi nhãn cầu biến dạng đột ngột do lực đụng dập, mống mắt bị ép mạnh vào bề mặt trước của thủy tinh thể. Lúc này, sắc tố từ các tế bào biểu mô sắc tố của mống mắt được chuyển lên bề mặt bao trước của thủy tinh thể, tạo thành các lắng đọng hình vòng tròn (vòng Vossius) tương ứng với bờ đồng tử.
Trong dự đoán tiên lượng thị lực của đục thủy tinh thể do chấn thương, Ocular Trauma Score (OTS) được sử dụng rộng rãi. OTS tính toán tiên lượng dựa trên sáu yếu tố: thị lực ban đầu, có vỡ nhãn cầu, viêm nội nhãn, chấn thương xuyên thủng, bong võng mạc và khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối 2). Một nghiên cứu hồi cứu trên hơn 300 trẻ em cho thấy OTS dự đoán đáng tin cậy tiên lượng thị lực ở trẻ em bị đục thủy tinh thể do chấn thương 5).
Về ưu điểm của phẫu thuật lấy thủy tinh thể thì đầu so với thì hai, vẫn còn dữ liệu mâu thuẫn và chưa có sự đồng thuận 4). Có báo cáo rằng sửa chữa thì đầu chấn thương nhãn cầu hở trong vòng 24 giờ có liên quan đến giảm nguy cơ viêm nội nhãn (OR 0,39), do đó can thiệp sớm được khuyến cáo 1).
Đối với IOL cố định củng mạc, các phương pháp không khâu như phương pháp Yamane cũng là lựa chọn. Trong trường hợp không có hỗ trợ bao, việc lựa chọn phương pháp cố định theo tổn thương kèm theo và kinh nghiệm phẫu thuật viên là quan trọng 6). Trong đánh giá tiên lượng đục thủy tinh thể do chấn thương, cần đánh giá cá thể hóa kết hợp OTS và các phát hiện từ nghiên cứu chấn thương trẻ em 2,5).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
