إعتام عدسة العين الناتج عن إصابة، وهو أكثر شيوعًا في الشباب مقارنة بإعتام عدسة العين المرتبط بالعمر. إذا لوحظ إعتام عدسة العين أحادي الجانب لدى شاب لا يعاني من أمراض كامنة، يجب الاشتباه أولاً في إصابة رضحية. يبلغ معدل انتشار إصابات العين مدى الحياة بين عامة السكان حوالي 14%، وهو أكثر شيوعًا لدى الأطفال والذكور الشباب. 27-65% من إصابات العين تؤدي إلى إعتام عدسة العين، ومعظمها يؤثر بشكل كبير على الوظيفة البصرية ويتطلب جراحة3).
غالبًا ما يصاحب إعتام عدسة العين الرضحي إصابات في أنسجة العين الأخرى، ويحدث بشكل متكرر في الفئات العمرية الأصغر، مما يشكل عبئًا كبيرًا على الصحة العامة. حتى في حالة عدم وجود إعتام عدسة العين الذي يؤثر بشكل كبير على الوظيفة البصرية، قد يحدث خلع جزئي للعدسة بسبب تلف الأربطة الناحلة (أربطة زين)، مما يستدعي تدخلاً جراحيًا.
آلية تكوين إعتام عدسة العين
العتامة السريعة: يؤدي تمزق محفظة العدسة إلى دخول الخلط المائي إلى ألياف العدسة
العتامة المتأخرة: حتى بدون تمزق المحفظة، قد تؤدي القوة الناتجة عن الإصابة إلى إتلاف ألياف العدسة، وتتشكل العتامة بعد أشهر إلى سنوات
المظهر النموذجي: عتامة على شكل وردة أو نجمة
خصائص إعتام عدسة العين الرضحي
الطبقة الأكثر شيوعًا: الأطفال والذكور الشباب
إصابات العين الأخرى المصاحبة: إصابة القزحية، إصابة الأربطة المعلقة (Zinn)، هروب الجسم الزجاجي، إلخ.
الحاجة الملحة: في حالة تمزق المحفظة أو ارتفاع ضغط العين، يلزم الاستخراج الطارئ
التقسيم الرئيسي إلى تصنيف ميكانيكي وتصنيف غير ميكانيكي بناءً على آلية الإصابة مهم سريريًا.
| التصنيف | الآلية | الخصائص |
|---|---|---|
| الإصابة الحادة | كدمة العين، ارتجاج العين | يتطور تدريجيًا على مدى أشهر إلى سنوات بعد الإصابة. قد يصاحبه انفصال الزاوية (angle recession) أو تمزق الأربطة المعلقة (Zinn). |
| الإصابة النافذة | جرح مثقب، جرح قطعي، جرح تمزقي | قطعة معدنية أو غيرها تخترق القرنية أو الصلبة وتدخل العدسة أو الجسم الزجاجي. يتشكل إعتام عدسة العين بسرعة بعد الإصابة مباشرة. |
| جسم غريب | بقاء جسم غريب داخل العين | تكوّن داء الحديد في العدسة (إعتام عدسة العين الحديدي) وداء النحاس في العدسة |
| إعتام عدسة العين بالأشعة تحت الحمراء | التعرض المزمن للأشعة تحت الحمراء | إعتام عدسة العين لدى عمال الزجاج. يتميز بعتام تحت المحفظة الخلفي |
| إعتام عدسة العين الكهربائي | الصاعقة / الصعق الكهربائي | يتميز بعتام في القشرة وتحت المحفظة |
| إعتام عدسة العين الإشعاعي | الأشعة السينية / أشعة جاما | عتام تحت المحفظة الخلفي. انظر مقالة منفصلة “إعتام عدسة العين الإشعاعي” |
| دوائي | الستيرويدات وغيرها | انظر مقالة منفصلة “تأثير الستيرويدات على العين” |
حجم الجسم المصيب في الإصابات غير النافذة ونمط العتامة:
تسمم العدسة بالحديد وتسمم العدسة بالنحاس:
عند بقاء جسم غريب حديدي داخل العين، يتكون تسمم العدسة بالحديد (siderosis lentis) ويظهر عتامة مميزة. أما بقاء جسم غريب نحاسي فيسبب تسمم العدسة بالنحاس (chalcosis lentis). إذا اشتبه في بقاء جسم غريب، يجب تحديد موقعه بواسطة التصوير المقطعي المحوسب (CT) وإزالته مبكرًا.
الرؤية وضغط العين
تكون حدة البصر قبل الجراحة مفيدة في التنبؤ بأفضل حدة بصر مصححة بعد الجراحة. بالنسبة لضغط العين، يشير انخفاض ضغط العين غير المتماثل إلى إصابة مفتوحة في العين أو شق في الجسم الهدبي. قد يعكس ارتفاع ضغط العين الجلوكوما الناتجة عن العدسة، أو نزف الغرفة الأمامية، أو الجلوكوما الناتجة عن انكماش الزاوية.
فحص حدقة العين
تفاوت الحدقة النسبي (rAPD) يُرى في اعتلال العصب البصري الرضحي، وهو مؤشر على تشخيص الرؤية بعد الجراحة. لا يحدث تفاوت الحدقة النسبي في حالة إعتام العدسة وحده.
فحص الجزء الأمامي
| موقع الفحص | نقاط التقييم |
|---|---|
| القرنية | درجة العتامة وتأثيرها على حساب العدسة داخل العين |
| الغرفة الأمامية | نزف، مادة العدسة، هبوط الجسم الزجاجي |
| القزحية | عيب في الإضاءة النافذة، انفصال القزحية، اضطراب في توسع الحدقة، التصاق القزحية الخلفي |
| العدسة | موقع العتامة، تمزق المحفظة الأمامية، خلع جزئي، حلقة فوسيوس |
في الإصابات غير النافذة، إذا لوحظ وجود التصاق قزحي خلفي، أو عتامة المحفظة الأمامية، أو عتامة قشرية موضعية في عين واحدة فقط، يُشتبه بقوة في وجود إعتام عدسة العين الرضحي. كما يجب فحص عمق الغرفة الأمامية، ووجود انفصال الزاوية، وتمزق ألياف زن، وبروز الجسم الزجاجي إلى الغرفة الأمامية، وتمزق الحافة المسننة بالتفصيل.
نظام التشخيص
لتسجيل الإصابات، يُستخدم نظام مصطلحات إصابات العين في برمنغهام (BETT).
الفحوصات التصويرية
نعم. في الإصابات النافذة، تتمزق محفظة العدسة ويدخل الخلط المائي، مما يؤدي إلى انتشار العتامة بسرعة فور الإصابة. في الجروح الصغيرة (مثل الإبرة)، قد تقتصر العتامة على المنطقة تحت المحفظة الأمامية، بينما في الجروح الكبيرة (مثل القاطع)، يكون انتشار العتامة سريعًا. من ناحية أخرى، في الإصابات غير النافذة، حتى بدون تمزق المحفظة، يمكن أن تحدث اضطرابات أيضية وتغيرات في الضغط الأسموزي بسبب القوة الخارجية، مما يؤدي غالبًا إلى تقدم العتامة تدريجيًا بعد عدة أشهر إلى سنوات من الإصابة.
تشخيص إعتام عدسة العين الرضحي بحد ذاته سهل، لكن من المهم تحديد أن السبب هو الرض. جراحة إعتام عدسة العين الرضحي قد تكون أكثر صعوبة مقارنة بجراحة إعتام عدسة العين المعتاد، لذا يجب إجراء تقييم شامل قبل الجراحة.
نقاط التفريق: إذا لوحظ التصاق قزحي خلفي في عين واحدة فقط، أو عتامة في المحفظة الأمامية، أو عتامة قشرية موضعية، يُشتبه في سبب رضحي. في الإصابات النافذة، من الضروري تقييم حالة الجرح النافذ، وحالة محفظة العدسة (وجود تمزق في المحفظة الخلفية)، وحالة الجزء الخلفي من العين، ووجود وطبيعة وموقع الأجسام الغريبة.
بشكل عام، يتم إجراء جراحة إعادة بناء العدسة بعد أن تصبح العتامة شديدة ويتقدم ضعف البصر. من ناحية أخرى، قد تكون الجراحة العاجلة ضرورية في بعض الحالات، مثل التهاب القزحية الناتج عن تسرب بروتين العدسة عند تمزق المحفظة، أو للوقاية من التهاب باطن العين الجرثومي بعد الأجسام الغريبة أو الجروح.
ينقسم استئصال إعتام عدسة العين الرضحي إلى استئصال أولي (فوري) بعد إصابة العين المفتوحة مباشرة، واستئصال ثانوي بعد عدة أسابيع إلى أشهر من الإصابة.
يُفضل إجراء الإصلاح الأولي لإصابة العين المفتوحة خلال 24 ساعة، حيث أن الإصلاح خلال 24 ساعة يقلل بشكل كبير من خطر التهاب باطن العين (نسبة الأرجحية 0.39، فاصل الثقة 95% 0.19-0.79)1).
مؤشرات الاستئصال العاجل (الأولي):
مزايا الاستئصال الثانوي:
| توقيت الاستخراج | المزايا |
|---|---|
| أولي | جراحة واحدة، تقليل التكلفة، تقليل خطر الغمش (عند الأطفال) |
| ثانوي | دقة حساب العدسة، الرؤية الجيدة، السيطرة على الالتهاب |
غالبًا ما تكون الجراحة طارئة. أولاً، يجب خياطة الجرح المخترق للقرنية والصلبة. إذا كان يمكن الحفاظ على الغرفة الأمامية وكان الثقب صغيرًا نسبيًا في المحفظة الأمامية فقط، ولا يوجد جسم غريب داخل العين، فيمكن إجراء جراحة الساد بالموجات فوق الصوتية (PEA) بشكل طبيعي. إذا كان الثقب يمتد إلى المحفظة الخلفية، فغالبًا ما يصل الجسم الغريب إلى الجسم الزجاجي، مما يستلزم إجراء جراحة زجاجية في نفس الوقت. هناك حاجة إلى المضادات الحيوية الموضعية والجهازية.
يتم تحديد مؤشرات الجراحة بنفس طريقة إعتام عدسة العين العادي. غالبًا ما يكون هناك ضعف أو تمزق في الأربطة الناحلة (Zinn)، لذلك يتم ضبط جهاز الموجات فوق الصوتية على تدفق منخفض وضغط شفط منخفض. استخدم موسع المحفظة أو حلقة شد المحفظة (CTR) حسب الحاجة. في حالة وجود تمزق واسع النطاق في الأربطة الناحلة، يجب النظر في تثبيت العدسة داخل العين بالخياطة.
تقييم سلامة المحفظة الأمامية: استخدام التريبان الأزرق أثناء الجراحة لتحديد تمزقات المحفظة الأمامية، ورؤية المحفظة حتى في حال إعتام العدسة الأبيض. في حالة الاشتباه بتمزق المحفظة، يتم إجراء التقسيم المائي (hydrodissection) بشكل محدود وحذر.
الجراحة حسب نوع إعتام العدسة:
اختيار العدسة داخل العين (IOL):
إذا كان مدى التمزق ربعًا أو أكثر، يتم استخدام حلقة توسعة كبسولة العدسة (CTR) لتثبيت العدسة داخل الكبسولة. إذا تعذر التثبيت داخل الكبسولة، يتم تثبيت العدسة داخل العين في التلم الهدبي أو داخل الصلبة (مثل طريقة ياماني) 6).
في حالة الخلع الكامل، يتم استخدام سائل البيرفلوروكربون (LPFC/PFCL) أثناء جراحة الجسم الزجاجي لرفع العدسة إلى مستوى القزحية وإزالتها عبر القرنية والصلبة.
يتم إجراء فحوصات دورية في اليوم الأول والأسبوع الأول والشهر الأول بعد الجراحة. يتم إكمال دورة المضادات الحيوية الموضعية وقطرات الستيرويد. في حالة حدوث مضاعفات، يتم متابعة المريض بشكل أكثر تكرارًا مع تعديل الستيرويد وإعطاء أدوية خافضة لضغط العين. في حالات تمزق ألياف زين، يجب الانتباه إلى خطر انزياح أو سقوط العدسة داخل العين بعد الجراحة وإجراء متابعة طويلة الأمد.
جراحة إعتام عدسة العين الرضحي أصعب من جراحة إعتام عدسة العين العادية. من المتوقع وجود العديد من الصعوبات الجراحية مثل احتمال تمزق المحفظة الأمامية، عدم استقرار العدسة بسبب تلف ألياف زين، صعوبة توسيع الحدقة بسبب التصاقات القزحية الخلفية، تليف المحفظة الأمامية، وارتفاع خطر تمزق المحفظة الخلفية. من المهم استخدام أدوات مساعدة مثل التريبان الأزرق وحلقة توسعة كبسولة العدسة (CTR) وحلقة ماليوجين، ووضع خطة جراحية دقيقة بناءً على شكل إعتام عدسة العين والإصابات المصاحبة. كما أن التحضير الجيد للأدوات قبل الجراحة أمر ضروري.
إذا كان العتامة خفيفة ولا تؤثر بشكل كبير على الرؤية، يمكن المتابعة دون جراحة. ومع ذلك، إذا كان هناك تمزق في كبسولة العدسة، أو ارتفاع ضغط العين، أو التهاب القزحية الناتج عن العدسة (حالة تتسرب فيها بروتينات العدسة وتسبب التهابًا)، فإن الجراحة الطارئة تكون ضرورية. عند الأطفال، نظرًا لخطر الغمش، يوصى بالتدخل المبكر بشكل أكثر إيجابية مقارنة بالبالغين.
إذا تم الحفاظ على كبسولة العدسة، يمكن الزرع الأولي. إذا كانت الكبسولة تالفة، يتم الزرع الثانوي عن طريق تثبيت العدسة في التلم الهدبي أو داخل الصلبة (طريقة ياماني). في حالة صعوبة قياس طول المحور أو ارتفاع خطر العدوى، قد يتم تأجيل زرع العدسة.
الأطفال أكثر عرضة لتأثيرات إصابات العين بشكل غير متناسب، ويحتاجون إلى إدارة خاصة تختلف عن البالغين بسبب خطر الغمش الناتج عن الحرمان البصري.
اعتبارات ما قبل الجراحة
عند الأطفال، تكون عتبة اعتبار التأثير على الوظيفة البصرية خطيرًا أقل من البالغين. إذا كان هناك عتامة أكبر من 3 مم على المحور البصري، فيجب النظر في الاستخراج، ويوصى بالاستخراج الأولي كإجراء طارئ لأن التأخير يزيد من خطر الغمش 5).
في الإصابات النافذة، يجب إزالة العدسة على الفور، وإذا أمكن، زرع عدسة داخل العين. في الإصابات غير النافذة، يتم إجراء الجراحة بناءً على تطور إعتام العدسة.
اعتبارات أثناء الجراحة
عند الأطفال دون سن الثانية، غالبًا ما يتم إجراء استئصال العدسة مع استئصال الزجاجية عبر الجزء المسطح. في نفس الفئة العمرية، يتم تأجيل زرع العدسة داخل العين وإجراؤه كإجراء ثانوي.
اعتبارات بعد الجراحة
علاج الغمش بعد الجراحة (التصحيح البصري وإغلاق العين السليمة) إلزامي. يجب الاستمرار في علاج الغمش النشط من خلال الجمع بين التصحيح البصري بالنظارات أو العدسات اللاصقة وإغلاق العين السليمة (العلاج بالإطباق). عتامة المحفظة الخلفية هي مضاعفات شائعة بعد الجراحة لدى الأطفال، وإذا تركت دون علاج، فإنها تؤدي إلى الغمش، لذلك يلزم التدخل المبكر. المرضى الصغار لديهم استجابة التهابية قوية وخطر التهاب القزحية الليفي، لذلك يلزم إدارة نشطة بقطرات الستيرويد قبل وبعد الجراحة.
عند الأطفال، نظرًا لخطر الغمش، يلزم التدخل المبكر بشكل أكثر نشاطًا من البالغين. إذا كان هناك عتامة أكبر من 3 مم على المحور البصري المركزي، فهي مؤشر للاستخراج، ويوصى بالاستخراج الأولي الطارئ. تأخير الجراحة يزيد من خطر الغمش ويمكن أن يؤدي إلى انخفاض دائم في الرؤية. بعد الجراحة، يلزم علاج الغمش النشط بما في ذلك إغلاق العين السليمة والتصحيح البصري.
الإصابات الحادة (النافذة): يؤدي تلف محفظة العدسة إلى دخول الخلط المائي بسرعة إلى ألياف العدسة، مما يسبب تغيرات في الضغط الأسموزي واضطرابات استقلابية تؤدي إلى عتامة سريعة. في الثقوب الصغيرة، قد تقتصر العتامة على المنطقة تحت المحفظة الأمامية، ولكن في الثقوب الكبيرة، يحدث عتامة سريعة شاملة.
الإصابات غير النافذة: يؤدي التشوه المفاجئ لمقلة العين إلى إجهاد ميكانيكي على ألياف العدسة. حتى بدون تمزق المحفظة، تحدث اضطرابات استقلابية وتغيرات في الضغط الأسموزي، مما يؤدي إلى تكوين عتامة تدريجية بعد عدة أشهر إلى سنوات. قد يتعرض الرباط الهدبي أيضًا لإجهاد ميكانيكي ويتمزق.
انتفاخ العدسة (إعتام العدسة المنتفخ): يؤدي انتفاخ العدسة إلى ارتفاع ضغط العين. يؤدي تسرب بروتينات العدسة إلى الخلط المائي إلى التهاب القزحية الناجم عن العدسة، مما يؤدي إلى مزيد من ارتفاع ضغط العين وتفاقم الالتهاب.
آلية تشكل حلقة فوسيوس: عندما تتشوه مقلة العين فجأة بسبب قوة غير نافذة، يتم ضغط القزحية بقوة على السطح الأمامي للعدسة. في هذا الوقت، تنتقل صبغة الخلايا الظهارية الصبغية للقزحية إلى سطح المحفظة الأمامية للعدسة، مكونة ترسبات دائرية على شكل حلقة (حلقة فوسيوس) تقابل حافة الحدقة.
في التنبؤ بحدة البصر بعد إعتام عدسة العين الرضحي، يُستخدم مقياس الصدمة العينية (OTS) على نطاق واسع. يحسب OTS النتائج بناءً على ستة عوامل: حدة البصر الأولية، وجود تمزق كرة العين، التهاب باطن العين، الإصابة النافذة، انفصال الشبكية، وخلل حدقة العين النسبي 2). أظهرت دراسة بأثر رجعي شملت أكثر من 300 طفل أن OTS يتنبأ بشكل موثوق بحدة البصر بعد إعتام عدسة العين الرضحي لدى الأطفال 5).
لا تزال هناك بيانات متضاربة حول أفضلية الاستئصال الأولي مقابل الاستئصال الثانوي، ولم يتم التوصل إلى إجماع 4). تشير التقارير إلى أن إصلاح إصابة العين المفتوحة في غضون 24 ساعة يرتبط بانخفاض خطر التهاب باطن العين (نسبة الأرجحية 0.39)، مما يوصي بالتدخل المبكر 1).
بالنسبة لعدسات IOL المثبتة بالصلبة، فإن طرق التثبيت بدون خياطة مثل طريقة Yamane هي أيضًا خيارات. في الحالات التي لا يوجد فيها دعم كبسولي، يكون اختيار طريقة التثبيت وفقًا للإصابة المصاحبة وخبرة الجراح أمرًا مهمًا 6). في تقييم نتائج إعتام عدسة العين الرضحي، يلزم إجراء تقييم فردي يجمع بين OTS ونتائج أبحاث صدمات الأطفال 2,5).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
