白内障形成的机制
快速混浊：晶状体囊破裂导致房水进入晶状体纤维内。
迟发性混浊：即使没有囊破裂，外伤的力量也会损伤晶状体纤维，数月到数年后形成。
典型外观：玫瑰花形（rosette）或星形（stellate）混浊。
外伤性白内障手术
1. 什么是创伤性白内障？
Section titled “1. 什么是创伤性白内障？”创伤性白内障是由外伤引起的晶状体混浊，与年龄相关性白内障相比，更常见于年轻人。当发现无基础疾病的年轻患者出现单眼白内障时，应首先怀疑创伤性白内障。一般人群中眼外伤的终生患病率约为14%，儿童和年轻男性更为多见。眼外伤中27%至65%会发展为白内障，且大多数因严重影响视功能而需要手术 3)。
创伤性白内障常伴有其他眼组织损伤，且多发于年轻人群，因此成为重大的公共卫生负担。即使没有严重影响视功能的白内障，悬韧带损伤也可能导致晶状体半脱位，有时需要手术干预。
外伤性白内障的特征
好发人群：儿童和年轻男性。
合并其他眼损伤：虹膜损伤、悬韧带损伤、玻璃体脱出等。
紧急性：囊破裂或眼压升高时需要紧急摘除。
机械性外伤：
非机械性外伤：
- 红外线白内障（玻璃工白内障）：慢性红外线暴露导致的后囊下混浊。
- 电击性白内障：因雷击或触电导致的混浊
- 放射性白内障：因X射线、γ射线或原子弹导致的混浊（→ 参见另一篇文章“放射性白内障”）
- 药物性：类固醇性白内障（→ 参见另一篇文章“类固醇对眼睛的影响”）
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Nowomiejska K, et al. Case report: Bilateral eye injuries in members of one family due to a cluster munition in Ukraine. Front Med (Lausanne). 2023. Figure 3. PMCID: PMC10232851. License: CC BY.
视力与眼压
术前视力有助于预测术后最佳矫正视力。关于眼压，不对称性低眼压提示眼球开放伤或睫状体分离裂隙。眼压升高可能反映晶状体源性青光眼、前房积血或房角后退性青光眼。
瞳孔所见
相对性传入性瞳孔障碍（rAPD）见于外伤性视神经病变，是术后视力预后的指标。单纯白内障不会引起rAPD。
眼前节所见
| 所见部位 | 评估要点 |
|---|---|
| 角膜 | 混浊程度及对IOL计算的影响 |
| 前房 | 出血、晶状体物质、玻璃体脱出 |
| 虹膜 | 透照缺损、虹膜离断、散瞳障碍 |
| 晶状体 | 混浊部位、前囊破裂、半脱位、Vossius环 |
Vossius环：钝性外力使虹膜压向晶状体，在瞳孔缘对应的前囊表面形成环状虹膜色素沉着。这是钝挫伤的特征性表现，是晶状体囊外伤的证据。
致伤物体大小与混浊模式：
- 进入眼眶的物体（如羽毛球球头）：可能立即发生后囊下混浊。
- 无法进入眼眶的物体（垒球、棒球等）：通常先出现后囊下混浊，随后出现前囊下混浊。
诊断系统
外伤记录采用伯明翰眼外伤术语（BETT）系统。
影像学检查
- B超：用于后段观察困难时评估眼内异物、视网膜脱离和玻璃体混浊。
- CT扫描：排除眼内及眶内异物和眼球形态异常（穿孔性外伤时寻找异物）。
- 超声生物显微镜（UBM）：评估后囊、晶状体位置、房角和悬韧带完整性。
Q
外伤后白内障是立即形成还是需要时间？
A
是的。穿孔性外伤时，晶状体囊破裂，房水进入，导致伤后立即快速混浊。小伤口（如针伤）可能仅局限于前囊下混浊，但大伤口（如刀伤）混浊扩散迅速。而钝挫伤即使没有囊破裂，外力也会导致代谢障碍和渗透压变化，常在伤后数月至数年内逐渐混浊。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”- 无基础疾病的年轻人单眼白内障 → 首先怀疑外伤性白内障。
- 儿童和年轻男性是风险主体。
- 运动和职业伤害是主要的受伤机制7)。
- 钝挫伤病程长，患者可能忘记外伤史 → 问诊时主动确认。
- 异物（铁、铜）残留眼内时：形成特征性混浊，即晶状体铁质沉着症或晶状体铜质沉着症。
- 红外线白内障（玻璃工白内障）：常见于高炉和熔炉工人的后囊下混浊
- 电击性白内障：雷击或触电后发生，特征为皮质和囊下混浊
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”外伤性白内障的诊断本身并不困难，但确定其病因是外伤至关重要。与常规白内障手术相比，外伤性白内障手术可能更具挑战性，因此必须进行彻底的术前评估。
- 外伤史询问（钝性外伤患者可能遗忘外伤史）
- 前囊完整性（有无破裂）
- 悬韧带完整性（脱位、晶状体震颤）
- 后段状况（视网膜脱离、玻璃体出血）
- 房角镜检查（确认房角后退）
- 眼压（有无青光眼及类型）
- X线/CT（穿透性外伤时寻找异物）
- 全身状况及急诊手术适应证
鉴别诊断：若单眼出现虹膜后粘连、前囊混浊或局限性皮质混浊，应怀疑外伤性白内障。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”一期摘除 vs 二期摘除
Section titled “一期摘除 vs 二期摘除”外伤性白内障的摘除大致分为眼球开放性外伤后立即进行的“一期（primary）摘除”和外伤后数周至数月的“二期（secondary）摘除”。
开放性眼球外伤的一期修复最好在24小时内完成，24小时内修复组的眼内炎风险显著较低（OR 0.39，95%CI 0.19-0.79）1)。
紧急摘除（一期）的适应证：
- 晶状体囊破裂
- 前房内晶状体物质
- 晶状体膨胀性青光眼
- 炎症和眼压升高风险高的状态
二期摘除的优点：
| 摘除时机 | 优点 |
|---|---|
| 一期 | 单次手术、降低成本、降低弱视风险（儿童） |
| 二期 | IOL计算精度、可视性、炎症控制 |
A. 穿孔性外伤的治疗
Section titled “A. 穿孔性外伤的治疗”- 多为急诊手术。首先缝合角巩膜穿孔伤口。
- 前房可维持 + 仅前囊小穿孔 + 无异物 → 常规超声乳化白内障手术（PEA）
- 穿孔累及后囊（异物常进入玻璃体）→ 联合玻璃体手术
- 一期IOL植入：若术前可测量眼轴且感染风险低，考虑一期植入。否则二期植入。
- 需要局部和全身使用抗生素。
B. 钝挫伤的治疗
Section titled “B. 钝挫伤的治疗”- 手术适应证与常规白内障相同。
- 虹膜后粘连（小瞳孔、瞳孔偏位）：注入粘弹剂，用针头钝性分离粘连。可通过双侧侧切口实现360度分离。
- 前囊纤维化：若纤维化跨越预定前囊切开部位，用剪刀剪断纤维化部分后继续操作。
- Zinn小带脆弱/断裂：将超声乳化仪设置为低灌注、低吸引压，使用囊袋扩张器和CTR。
- 广泛性Zinn小带断裂: 考虑IOL缝线固定术
- 术前可能低估病情，需准备充足的器械
C. 手术技巧细节
Section titled “C. 手术技巧细节”前囊完整性评估: 术中使用台盼蓝识别前囊撕裂，并在白色白内障中也能看清囊膜。若怀疑囊膜撕裂，应轻柔、谨慎地进行水分离。
按白内障类型手术:
- 硬核: 超声乳化（低设置、轻柔操作）
- 白色软性/玫瑰花形: 单手或双手抽吸
- 膜性白内障: 膜切除术 + 前部玻璃体切除术
IOL选择:
D. 合并晶状体半脱位时
Section titled “D. 合并晶状体半脱位时”- 广泛性Zinn小带断裂: 考虑使用囊袋张力环或囊袋内固定辅助装置
- 无法囊袋内固定: 睫状沟缝线固定或巩膜内固定（如Yamane法）6)
- 完全脱位：玻璃体手术中使用PFCL（全氟碳液体）
E. 术后管理
Section titled “E. 术后管理”术后第1天、第1周和第1个月进行定期复查。完成局部抗生素和类固醇滴眼液疗程。如果出现并发症，应更频繁地随访，并调整类固醇或使用降眼压药物。
Q
外伤性白内障手术与常规白内障手术有何不同？
6. 儿童的特殊考虑
Section titled “6. 儿童的特殊考虑”儿童更容易受到眼外伤的影响，需要特殊管理。
术前考虑
在儿童中，判断视力严重受损的阈值低于成人。如果视轴上有超过3毫米的混浊，应考虑摘除；延迟会增加弱视风险，因此建议作为紧急手术进行一期摘除。
对于穿通伤，应尽快摘除晶状体，并在可能的情况下植入人工晶状体。对于钝挫伤，根据白内障进展情况决定手术时机。
术中考虑
在2岁以下的儿童中，白内障摘除常联合经睫状体扁平部玻璃体切割术。在该年龄组，人工晶状体植入应推迟，作为二期手术进行。
术后考虑
Q
儿童外伤性白内障需要多快进行手术？
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”在外伤性白内障的视力预后预测中，眼外伤评分（OTS）被广泛使用。OTS根据初始视力、有无眼球破裂、眼内炎、穿通伤、视网膜脱离和相对性传入性瞳孔障碍这六个因素计算预后2)。一项针对300多名儿童的回顾性研究表明，OTS能可靠预测儿童外伤性白内障的视力预后5)。
关于一期摘除与二期摘除的优劣，仍存在相互矛盾的数据，尚未达成共识4)。有报告称，开放性眼球外伤在24小时内进行一期修复与眼内炎风险降低（OR 0.39）相关，因此建议早期干预1)。
对于巩膜固定型人工晶体，Yamane法等无缝线固定也是一种选择。在无囊膜支持的情况下，根据合并损伤和术者经验选择固定方法6)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
-
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Ram J, Verma N, Gupta N, Chaudhary M. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;73(3):726-30. doi:10.1097/TA.0b013e31825eeac9. PMID:22929502.
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Shin Yamane, Shimpei Sato, Maiko Maruyama-Inoue, Kazuaki Kadonosono. Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. doi:10.1016/j.ophtha.2017.03.036.
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Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, Mitamura Y, Ishikawa H, Harimoto K, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Scientific reports. 2020;10(1):1208. doi:10.1038/s41598-020-57568-9. PMID:31988287; PMCID:PMC6985116.