白内障形成的机制
快速混浊：晶状体囊破裂导致房水进入晶状体纤维内。
迟发性混浊：即使没有囊破裂，外伤的力量也会损伤晶状体纤维，数月到数年后形成。
典型外观：玫瑰花形（rosette）或星形（stellate）混浊。
外伤性白内障手术
1. 什么是创伤性白内障？
Section titled “1. 什么是创伤性白内障？”创伤性白内障是由外伤引起的晶状体混浊，与年龄相关性白内障相比，更常见于年轻人。当发现无基础疾病的年轻患者出现单眼白内障时，应首先怀疑创伤性白内障。一般人群中眼外伤的终生患病率约为14%，儿童和年轻男性更为多见。眼外伤中27%至65%会发展为白内障，且大多数因严重影响视功能而需要手术 3)。
创伤性白内障常伴有其他眼组织损伤，且多发于年轻人群，因此成为重大的公共卫生负担。即使没有严重影响视功能的白内障，悬韧带损伤也可能导致晶状体半脱位，有时需要手术干预。
外伤性白内障的特征
好发人群：儿童和年轻男性。
合并其他眼损伤：虹膜损伤、悬韧带损伤、玻璃体脱出等。
紧急性：囊破裂或眼压升高时需要紧急摘除。
机械性外伤：
非机械性外伤：
- 红外线白内障（玻璃工白内障）：慢性红外线暴露导致的后囊下混浊。
- 电击性白内障：因雷击或触电导致的混浊
- 放射性白内障：因X射线、γ射线或原子弹导致的混浊（→ 参见另一篇文章“放射性白内障”）
- 药物性：类固醇性白内障（→ 参见另一篇文章“类固醇对眼睛的影响”）
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Nowomiejska K, et al. Case report: Bilateral eye injuries in members of one family due to a cluster munition in Ukraine. Front Med (Lausanne). 2023. Figure 3. PMCID: PMC10232851. License: CC BY.
视力与眼压
术前视力有助于预测术后最佳矫正视力。关于眼压，不对称性低眼压提示眼球开放伤或睫状体分离裂隙。眼压升高可能反映晶状体源性青光眼、前房积血或房角后退性青光眼。
瞳孔所见
相对性传入性瞳孔障碍（rAPD）见于外伤性视神经病变，是术后视力预后的指标。单纯白内障不会引起rAPD。
眼前节所见
| 所见部位 | 评估要点 |
|---|---|
| 角膜 | 混浊程度及对IOL计算的影响 |
| 前房 | 出血、晶状体物质、玻璃体脱出 |
| 虹膜 | 透照缺损、虹膜离断、散瞳障碍 |
| 晶状体 | 混浊部位、前囊破裂、半脱位、Vossius环 |
Vossius环：钝性外力使虹膜压向晶状体，在瞳孔缘对应的前囊表面形成环状虹膜色素沉着。这是钝挫伤的特征性表现，是晶状体囊外伤的证据。
致伤物体大小与混浊模式：
- 进入眼眶的物体（如羽毛球球头）：可能立即发生后囊下混浊。
- 无法进入眼眶的物体（垒球、棒球等）：通常先出现后囊下混浊，随后出现前囊下混浊。
诊断系统
外伤记录采用伯明翰眼外伤术语（BETT）系统。
影像学检查
- B超：用于后段观察困难时评估眼内异物、视网膜脱离和玻璃体混浊。
- CT扫描：排除眼内及眶内异物和眼球形态异常（穿孔性外伤时寻找异物）。
- 超声生物显微镜（UBM）：评估后囊、晶状体位置、房角和悬韧带完整性。
Q
外伤后白内障是立即形成还是需要时间？
A
是的。穿孔性外伤时，晶状体囊破裂，房水进入，导致伤后立即快速混浊。小伤口（如针伤）可能仅局限于前囊下混浊，但大伤口（如刀伤）混浊扩散迅速。而钝挫伤即使没有囊破裂，外力也会导致代谢障碍和渗透压变化，常在伤后数月至数年内逐渐混浊。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”- 无基础疾病的年轻人单眼白内障 → 首先怀疑外伤性白内障。
- 儿童和年轻男性是风险主体。
- 运动和职业伤害是主要的受伤机制7)。
- 钝挫伤病程长，患者可能忘记外伤史 → 问诊时主动确认。
- 异物（铁、铜）残留眼内时：形成特征性混浊，即晶状体铁质沉着症或晶状体铜质沉着症。
- 红外线白内障（玻璃工白内障）：常见于高炉和熔炉工人的后囊下混浊
- 电击性白内障：雷击或触电后发生，特征为皮质和囊下混浊
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”外伤性白内障的诊断本身并不困难，但确定其病因是外伤至关重要。与常规白内障手术相比，外伤性白内障手术可能更具挑战性，因此必须进行彻底的术前评估。
- 外伤史询问（钝性外伤患者可能遗忘外伤史）
- 前囊完整性（有无破裂）
- 悬韧带完整性（脱位、晶状体震颤）
- 后段状况（视网膜脱离、玻璃体出血）
- 房角镜检查（确认房角后退）
- 眼压（有无青光眼及类型）
- X线/CT（穿透性外伤时寻找异物）
- 全身状况及急诊手术适应证
鉴别诊断：若单眼出现虹膜后粘连、前囊混浊或局限性皮质混浊，应怀疑外伤性白内障。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”一期摘除 vs 二期摘除
Section titled “一期摘除 vs 二期摘除”外伤性白内障的摘除大致分为眼球开放性外伤后立即进行的“一期（primary）摘除”和外伤后数周至数月的“二期（secondary）摘除”。
开放性眼球外伤的一期修复最好在24小时内完成，24小时内修复组的眼内炎风险显著较低（OR 0.39，95%CI 0.19-0.79）1)。
紧急摘除（一期）的适应证：
- 晶状体囊破裂
- 前房内晶状体物质
- 晶状体膨胀性青光眼
- 炎症和眼压升高风险高的状态
二期摘除的优点：
- 更精确的IOL度数计算
- 术中可视性提高
- 在“安静”眼状态下手术
- 考虑开放性眼球外伤的眼内炎风险而推迟IOL植入
| 摘除时机 | 优点 |
|---|---|
| 一期 | 单次手术、降低成本、降低弱视风险（儿童） |
| 二期 | IOL计算精度、可视性、炎症控制 |
A. 穿孔性外伤的治疗
Section titled “A. 穿孔性外伤的治疗”- 多为急诊手术。首先缝合角巩膜穿孔伤口。
- 前房可维持 + 仅前囊小穿孔 + 无异物 → 常规超声乳化白内障手术（PEA）
- 穿孔累及后囊（异物常进入玻璃体）→ 联合玻璃体手术
- 一期IOL植入：若术前可测量眼轴且感染风险低，考虑一期植入。否则二期植入。
- 需要局部和全身使用抗生素。
B. 钝挫伤的治疗
Section titled “B. 钝挫伤的治疗”- 手术适应证与常规白内障相同。
- 虹膜后粘连（小瞳孔、瞳孔偏位）：注入粘弹剂，用针头钝性分离粘连。可通过双侧侧切口实现360度分离。
- 前囊纤维化：若纤维化跨越预定前囊切开部位，用剪刀剪断纤维化部分后继续操作。
- Zinn小带脆弱/断裂：将超声乳化仪设置为低灌注、低吸引压，使用囊袋扩张器和CTR。
- 广泛性Zinn小带断裂: 考虑IOL缝线固定术
- 术前可能低估病情，需准备充足的器械
C. 手术技巧细节
Section titled “C. 手术技巧细节”前囊完整性评估: 术中使用台盼蓝识别前囊撕裂，并在白色白内障中也能看清囊膜。若怀疑囊膜撕裂，应轻柔、谨慎地进行水分离。
按白内障类型手术:
- 硬核: 超声乳化（低设置、轻柔操作）
- 白色软性/玫瑰花形: 单手或双手抽吸
- 膜性白内障: 膜切除术 + 前部玻璃体切除术
IOL选择:
- 囊膜保留: 将一片式丙烯酸IOL植入囊袋内
- 后囊破裂、前囊保留: 将三片式丙烯酸IOL植入囊袋内或睫状沟
- 无囊膜支持: 选择巩膜固定型IOL
D. 合并晶状体半脱位时
Section titled “D. 合并晶状体半脱位时”- 广泛性Zinn小带断裂: 考虑使用囊袋张力环或囊袋内固定辅助装置
- 无法囊袋内固定: 睫状沟缝线固定或巩膜内固定（如Yamane法）6)
- 完全脱位：玻璃体手术中使用PFCL（全氟碳液体）
E. 术后管理
Section titled “E. 术后管理”术后第1天、第1周和第1个月进行定期复查。完成局部抗生素和类固醇滴眼液疗程。如果出现并发症，应更频繁地随访，并调整类固醇或使用降眼压药物。
Q
外伤性白内障手术与常规白内障手术有何不同？
6. 儿童的特殊考虑
Section titled “6. 儿童的特殊考虑”儿童更容易受到眼外伤的影响，需要特殊管理。
术前考虑
在儿童中，判断视力严重受损的阈值低于成人。如果视轴上有超过3毫米的混浊，应考虑摘除；延迟会增加弱视风险，因此建议作为紧急手术进行一期摘除。
对于穿通伤，应尽快摘除晶状体，并在可能的情况下植入人工晶状体。对于钝挫伤，根据白内障进展情况决定手术时机。
术中考虑
在2岁以下的儿童中，白内障摘除常联合经睫状体扁平部玻璃体切割术。在该年龄组，人工晶状体植入应推迟，作为二期手术进行。
术后考虑
Q
儿童外伤性白内障需要多快进行手术？
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”在外伤性白内障的视力预后预测中，眼外伤评分（OTS）被广泛使用。OTS根据初始视力、有无眼球破裂、眼内炎、穿通伤、视网膜脱离和相对性传入性瞳孔障碍这六个因素计算预后2)。一项针对300多名儿童的回顾性研究表明，OTS能可靠预测儿童外伤性白内障的视力预后5)。
关于一期摘除与二期摘除的优劣，仍存在相互矛盾的数据，尚未达成共识4)。有报告称，开放性眼球外伤在24小时内进行一期修复与眼内炎风险降低（OR 0.39）相关，因此建议早期干预1)。
对于巩膜固定型人工晶体，Yamane法等无缝线固定也是一种选择。在无囊膜支持的情况下，根据合并损伤和术者经验选择固定方法6)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
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Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
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Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
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Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
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Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.