外傷性白内障手術

この疾患の要点

• 頻度: 眼外傷の生涯有病率は約14%、そのうち27〜65%が白内障に至る
• 好発: 小児・若年男性に偏って多い
• 診断: BETTシステムで外傷を記録。前嚢破裂・チン氏帯損傷・Vossius輪の評価が重要
• 分類: 力学的外傷（鈍的・穿孔性・異物）と非力学的外傷（赤外線・電撃・放射線）に大別
• 摘出タイミング: 嚢破裂・眼圧上昇では緊急摘出。開放性眼球外傷は24時間以内の一次修復が推奨される¹⁾
• 小児: 弱視リスクがあるため早期・積極的介入が必要
• 予後予測: Ocular Trauma Score（OTS）を使用²⁾

1. 外傷性白内障とは

外傷が要因で生じる水晶体の混濁であり、加齢白内障と比較して若年者に多い。基礎疾患のない若年者の片眼性白内障を認めた場合は、まず外傷性白内障を疑うべきである。一般人口における眼外傷の生涯有病率は約14%であり、小児・若年男性に偏って多く見られる。眼外傷の27〜65%が白内障に至るとされ、大部分は視機能に重大な影響を及ぼし手術を要する³⁾。

外傷性白内障はしばしば他の眼組織の損傷を伴い、若年層に多く発症するため、公衆衛生上の大きな負担となっている。視機能に重大な影響を与える白内障がない場合でも、チン氏帯損傷（zonular damage）による水晶体亜脱臼（subluxation）が生じ、外科的介入が必要となる場合がある。

白内障形成のメカニズム

急速な混濁: 水晶体嚢破裂により房水が水晶体線維内に浸入

遅発性混濁: 嚢破裂なしでも外傷による力が水晶体線維にダメージを与え、数か月〜数年後に形成

典型的外観: ロゼット状（rosette）または星状（stellate）の混濁

外傷性白内障の特徴

好発層: 小児・若年男性

他の眼損傷合併: 虹彩損傷・チン氏帯損傷・硝子体脱出など

緊急性: 嚢破裂・眼圧上昇では緊急摘出が必要

分類

力学的外傷:

• 鈍的外傷（眼球打撲・眼球振盪）: 外傷性白内障、水晶体亜脱臼・脱臼
• 鋭的外傷（穿孔創・切創・挫創）: 外傷性白内障、水晶体脱出
• 異物: 水晶体鉄症（鉄白内障）、水晶体銅症

非力学的外傷:

• 赤外線白内障（ガラス工白内障）: 慢性的な赤外線曝露による後嚢下混濁
• 電撃白内障: 落雷・感電による混濁
• 放射線白内障: X線・γ線・原子爆弾による混濁（→ 別記事「放射線白内障」参照）
• 薬物性: ステロイド白内障（→ 別記事「ステロイドの眼への影響」参照）

2. 主な症状と臨床所見

Nowomiejska K, et al. Case report: Bilateral eye injuries in members of one family due to a cluster munition in Ukraine. Front Med (Lausanne). 2023. Figure 3. PMCID: PMC10232851. License: CC BY.

上段は術前のBモード超音波像（左は右眼の網膜剥離、右は左眼の外傷性白内障）、下段は術後の前眼部（Aは右眼、Bは瞳孔中心化のための虹彩焼灼を伴う左眼）である。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う外傷性白内障に対応する。

自覚症状

• 視力低下（白内障混濁の程度・部位による）
• 視野障害（眼圧上昇・合併損傷による）
• 霧視・単眼複視
• 眼痛・充血（穿孔性外傷）

臨床所見

視力・眼圧

術前視力は術後最高矯正視力の予測に有用である。眼圧については、非対称に低い眼圧は眼球開放性外傷や毛様体解離裂隙を示唆する。眼圧上昇は水晶体起因性緑内障・前房出血・隅角後退緑内障を反映しうる。

瞳孔所見

相対的瞳孔不同（rAPD）は外傷性視神経症で見られ、術後視力予後の指標となる。白内障単独ではrAPDは生じない。

前眼部所見

所見部位	評価ポイント
角膜	混濁の程度・IOL計算への影響
前房	出血・水晶体物質・硝子体脱出
虹彩	徹照欠損・虹彩離断・散瞳障害
水晶体	混濁部位・前嚢破裂・亜脱臼・Vossius輪

Vossius輪: 鈍的外力で虹彩が水晶体に押しつけられ、瞳孔縁に相当して前嚢表面に虹彩色素がリング状に沈着する。鈍的外傷に特徴的な所見であり、水晶体嚢への外傷エビデンスとなる。

受傷物体サイズと混濁パターン:

• 眼窩に入る物体（バドミントンシャトルコックなど）: 後嚢下混濁が直後に生じることがある
• 眼窩に入らない物体（ソフトボール・野球ボールなど）: 後嚢下混濁後に前嚢下混濁が続いて生じることが多い

診断システム

外傷の記録にはBirmingham Eye Trauma Terminology（BETT）システムを用いる。

画像検査

• Bモード超音波: 後眼部観察困難例での眼内異物・網膜剥離・硝子体混濁の評価
• CTスキャン: 眼内・眼窩内異物および眼球形態異常の除外（穿孔性外傷時の異物探索）
• 超音波生体顕微鏡（UBM）: 後嚢・水晶体位置・隅角・チン氏帯完全性の評価

Q 外傷後すぐに白内障ができる場合と、時間がかかる場合がありますか？

A

はい。穿孔性外傷では水晶体嚢が破損し房水が浸入するため、外傷直後から急速に混濁が拡大する。小さい創（針など）では限局的前嚢下混濁にとどまるが、大きい創（カッターなど）では混濁拡大が速い。一方、鈍的外傷では嚢破裂がなくても外力による代謝障害・浸透圧変化が起こり、受傷後数か月〜数年後に徐々に混濁が進行することが多い。

3. 原因とリスク要因

• 基礎疾患のない若年者の片眼性白内障 → まず外傷性白内障を疑う
• 小児・若年男性がリスクの中心
• スポーツ・労働災害が主要な受傷機転⁷⁾
• 鈍的外傷では長い経過を経るため、患者が外傷歴を忘れている場合がある → 問診で積極的に確認する
• 異物（鉄・銅）が眼内に残存した場合: 水晶体鉄症（siderosis lentis）・水晶体銅症（chalcosis lentis）として特徴的な混濁を形成する
• 赤外線白内障（ガラス工白内障）: 高炉・溶炉作業者に多く見られる後嚢下混濁
• 電撃白内障: 落雷・感電後に生じる。皮質・嚢下の混濁が特徴

4. 診断と検査方法

外傷性白内障の診断そのものは容易であるが、その要因が外傷であることの見極めが重要である。外傷性白内障に対する白内障手術は通常の白内障手術と比較して難症例手術になりうる可能性が高いため、術前評価を徹底する。

1. 外傷歴の問診（鈍的外傷では患者が外傷歴を忘れていることがある）
2. 前嚢の完全性（破裂の有無）
3. チン氏帯の完全性（脱臼・水晶体震盪）
4. 後眼部の状態（網膜剥離・硝子体出血）
5. 隅角鏡検査（隅角解離の確認）
6. 眼圧（緑内障の有無と種類）
7. X線・CT（穿孔性外傷時の異物探索）
8. 全身状態と緊急手術への適応

鑑別として、片眼のみの虹彩後癒着・前嚢混濁・局所的皮質混濁を認めた場合は外傷性を疑う。

IOL度数計算について

角膜の重度混濁でIOL計算が不可能な場合は、IOL挿入を延期するか、健眼データを参考にする。重度の角膜瘢痕がある患者では術後にハードコンタクトレンズが必要になることがあり、その場合はIOL計算の精度はそれほど重要ではない。

5. 標準的な治療法

一次的摘出 vs 二次的摘出

外傷性白内障の摘出は、眼球開放性外傷直後の「一次的（primary）摘出」と、外傷後数週間〜数か月後の「二次的（secondary）摘出」に大別される。

開放性眼球外傷の一次修復は24時間以内が望ましく、24時間以内の修復群では眼内炎リスクが有意に低い（OR 0.39、95%CI 0.19-0.79）¹⁾。

緊急摘出（一次的）の適応:

• 水晶体嚢の破裂
• 前房内の水晶体物質
• 水晶体膨隆性緑内障
• 炎症・眼圧上昇リスクが高い状態

二次的摘出の利点:

• より正確なIOL度数計算
• 術中視認性の向上
• 「静穏な（quiet）眼」状態での手術
• 眼球開放性外傷での眼内炎リスクを考慮したIOL挿入延期

摘出時期	利点
一次的	単回手術・コスト削減・弱視リスク低減（小児）
二次的	IOL計算精度・視認性・炎症制御

A. 穿孔性外傷の治療

• 緊急手術が多い。まず強角膜穿孔創の縫合を行う
• 前房維持可 + 前嚢のみ小穿孔 + 異物なし → 通常の超音波白内障手術（PEA）
• 後嚢に至る穿孔（異物が硝子体に至る場合が多い）→ 硝子体手術との同時手術
• IOL一次挿入: 術前眼軸長検査可能かつ感染リスクなければ一次挿入を検討。難しければ二次挿入
• 抗菌薬の局所・全身投与が必要

B. 鈍的外傷の治療

• 手術適応は通常の白内障と同様に判断する
• 虹彩後癒着（小瞳孔・瞳孔偏位）: 粘弾性物質を注入しながら針で鈍的に癒着を解除。両側サイドポートで360度癒着解除が可能
• 前嚢線維化: 前嚢切開予定部を線維化がまたいでいる場合はハサミで線維化部分を切断して続行
• Zinn小帯脆弱・断裂: 超音波装置を低灌流・低吸引圧に設定、カプセルエキスパンダー・CTRを使用
• 広範囲のZinn小帯断裂: IOL縫着術を検討
• 術前想定以上に状況が悪いことがあるため、十分な器械を準備する

C. 手術手技の詳細

前嚢完全性の評価: 術中にトリパンブルー（trypan blue）を使用することで前嚢裂傷を特定し、白色白内障でも嚢を視認できる。嚢裂傷の疑いがある場合、ハイドロダイセクションは控えめに・慎重に行う。

白内障の形態別手術:

• 硬い核: 水晶体乳化吸引術（低設定・愛護的に）
• 白色軟性・ロゼット状: 単手または両手での吸引
• 膜様白内障: 膜切除術（membranectomy）＋前部硝子体切断術

IOL選択:

• 嚢が温存されている場合: 1ピースアクリルIOLを嚢内に挿入
• 後嚢破裂・前嚢温存: 3ピースアクリルIOLを嚢内または毛様体溝（ciliary sulcus）に挿入
• 嚢の支持がない場合: 強膜固定IOL（scleral-fixated IOL）を選択

D. 水晶体亜脱臼合併時

• Zinn小帯断裂が広い場合: CTRや嚢内固定補助を検討
• 嚢内固定不能: 毛様溝縫着または強膜内固定（Yamane法など）⁶⁾
• 完全脱臼: 硝子体手術でPFCL（パーフルオロカーボン液）を使用

術中合併症への対応

嚢破損・チン氏帯断裂・硝子体脱出・前房出血はいずれも重大な術中合併症である。硝子体脱出には前部硝子体切断術を施行し、前房出血がある場合は角膜血染防止のため前房洗浄を行う。

E. 術後管理

術後1日目・1週間目・1ヶ月目に定期診察を行う。局所抗菌薬およびステロイド点眼を完遂する。合併症が生じた場合はより頻繁に経過観察し、ステロイド調整や眼圧降下薬投与を行う。

Q 外傷性白内障の手術は通常の白内障手術と何が違うのですか？

A

外傷性白内障手術は通常の白内障手術より難易度が高い。前嚢が破裂している可能性、チン氏帯損傷による水晶体の不安定性、虹彩後癒着による散瞳困難、前嚢線維化、後嚢破裂リスクの高さなど、多くの術中困難が予想される。トリパンブルー・CTR・マリューギンリングなどの補助ツールを駆使し、白内障の形態や合併損傷に応じて手術計画を綿密に立てることが重要である。術前には十分な器械の準備も欠かせない。

6. 小児における特別な考慮事項

小児は眼外傷の影響を不釣り合いに受けやすく、特別な管理が必要である。

術前の考慮

小児では成人より視機能に重大な影響を及ぼすと判断する閾値が低い。視軸上に3mmを超える混濁がある場合は摘出を検討すべきであり、遅延は弱視リスクを高めるため緊急処置として一次的摘出が推奨される。

穿孔性外傷では早急に水晶体を除去し、可能であればIOLを挿入する。鈍的外傷では白内障の進行状況をみて手術を行う。

術中の考慮

2歳未満の小児では白内障摘出と同時に経扁平部硝子体切断術を行うことが多い。同年齢層ではIOL挿入は延期し、二次的処置として行う。

術後の考慮

• 弱視治療として健眼の遮閉法が有効な場合がある
• 後嚢混濁（PCO）は小児に多い術後合併症であり、放置すると弱視を招く
• 若年患者は炎症反応が強く、線維素性ぶどう膜炎リスクがあるため術前後の積極的なステロイド管理が必要

Q 子供の外傷性白内障はどのくらい早く手術する必要がありますか？

A

小児では弱視のリスクがあるため、成人よりも積極的な早期介入が求められる。中心視軸上に3mmを超える混濁がある場合は摘出の対象となり、緊急一次摘出が推奨される。手術の遅延は弱視リスクを高め、視力の恒久的な低下につながりうる。術後も健眼の遮閉法など積極的な弱視治療が必要となる。

7. 最新の研究と今後の展望

外傷性白内障の視力予後予測において、**Ocular Trauma Score（OTS）**が広く用いられる。OTSは初期視力・眼球破裂の有無・眼内炎・穿通性外傷・網膜剥離・相対的瞳孔不同の6因子から予後を算出する²⁾。300人以上の小児を対象とした回顧的研究では、OTSが小児の外傷性白内障における視力予後を信頼性高く予測することが示された⁵⁾。

一次的摘出と二次的摘出の優劣については依然として相反するデータがあり、コンセンサスは得られていない⁴⁾。開放性眼球外傷の一次修復を24時間以内に行うことが眼内炎リスク低減（OR 0.39）と関連するという報告があり、早期介入が推奨される¹⁾。

強膜固定IOLではYamane法などの縫合レス固定も選択肢となる。嚢支持がない症例では、合併損傷と術者経験に応じて固定法を選択する⁶⁾。

免責事項

本記事は医療情報の提供を目的とした教育的コンテンツである。個々の患者への診断・治療方針は、必ず眼科専門医の判断に基づいて行うこと。外傷性白内障は合併損傷を伴うことが多く、緊急性の判断は専門医による詳細な評価が不可欠である。

8. 参考文献

1. McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.

2. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmology clinics of North America. 2002;15(2):163-5, vi. doi:10.1016/s0896-1549(02)00007-x. PMID:12229231.

3. Mehul A Shah, Shreya M Shah, Shashank B Shah, Chintan G Patel, Utsav A Patel. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome?. BMJ Open. 2011;1(1):e000060. doi:10.1136/bmjopen-2011-000060.

4. Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2010;248(9):1293-7. doi:10.1007/s00417-010-1378-x. PMID:20585800.

5. Ram J, Verma N, Gupta N, Chaudhary M. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;73(3):726-30. doi:10.1097/TA.0b013e31825eeac9. PMID:22929502.

6. Shin Yamane, Shimpei Sato, Maiko Maruyama-Inoue, Kazuaki Kadonosono. Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. doi:10.1016/j.ophtha.2017.03.036.

7. Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, Mitamura Y, Ishikawa H, Harimoto K, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Scientific reports. 2020;10(1):1208. doi:10.1038/s41598-020-57568-9. PMID:31988287; PMCID:PMC6985116.