คือการขุ่นของเลนส์แก้วตาที่เกิดจากการบาดเจ็บ พบได้บ่อยในคนหนุ่มสาวเมื่อเทียบกับต้อกระจกตามวัย เมื่อพบต้อกระจกข้างเดียวในผู้ป่วยหนุ่มสาวที่ไม่มีโรคประจำตัว ควรสงสัยต้อกระจกจากบาดแผลเป็นอันดับแรก ความชุกตลอดชีวิตของการบาดเจ็บที่ตาในประชากรทั่วไปประมาณ 14% พบมากในเด็กและชายหนุ่ม การบาดเจ็บที่ตา 27-65% นำไปสู่ต้อกระจก และส่วนใหญ่ส่งผลกระทบต่อการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญ จำเป็นต้องผ่าตัด 3).
ต้อกระจกจากบาดแผลมักมาพร้อมกับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อตาอื่นๆ และเกิดมากในกลุ่มอายุน้อย ทำให้เป็นภาระสำคัญต่อสาธารณสุข แม้ในกรณีที่ไม่มีต้อกระจกที่ส่งผลต่อการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญ อาจเกิดการเคลื่อนของเลนส์บางส่วนเนื่องจากความเสียหายของโซนูล ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
กลไกการเกิดต้อกระจก
ความขุ่นอย่างรวดเร็ว: การไหลเข้าของอารมณ์ขันที่เป็นน้ำเข้าไปในเส้นใยเลนส์เนื่องจากการแตกของแคปซูล
ความขุ่นที่เกิดขึ้นช้า: แม้ไม่มีการแตกของแคปซูล แรงจากการบาดเจ็บอาจทำลายเส้นใยเลนส์ เกิดหลังจากหลายเดือนถึงหลายปี
ลักษณะทั่วไป: ความขุ่นรูปดอกกุหลาบ (rosette) หรือรูปดาว (stellate)
ลักษณะของต้อกระจกจากบาดแผล
กลุ่มอายุที่พบบ่อย: เด็กและชายหนุ่ม
ภาวะแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บตาอื่น: การบาดเจ็บของม่านตา การบาดเจ็บของเอ็นยึดเลนส์ (zonule of Zinn) การย้อยของวุ้นตา ฯลฯ
ความเร่งด่วน: ในกรณีที่แคปซูลแตกหรือความดันลูกตาสูง จำเป็นต้องผ่าตัดนำเลนส์ออกโดยด่วน
การบาดเจ็บเชิงกล:
การบาดเจ็บที่ไม่ใช่เชิงกล:
การมองเห็นและความดันลูกตา
การมองเห็นก่อนผ่าตัดมีประโยชน์ในการทำนายการมองเห็นที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วหลังผ่าตัด สำหรับความดันลูกตา ความดันต่ำที่ไม่สมมาตรบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิดหรือรอยแยกของซิลิอารีบอดี ความดันลูกตาสูงอาจสะท้อนถึงต้อหินจากเลนส์แก้วตา เลือดออกในช่องหน้าตา หรือต้อหินจากมุมปิด
อาการแสดงของรูม่านตา
Relative afferent pupillary defect (rAPD) พบได้ในโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ และเป็นตัวบ่งชี้พยากรณ์การมองเห็นหลังผ่าตัด ต้อกระจกเพียงอย่างเดียวไม่ทำให้เกิด rAPD
ผลการตรวจส่วนหน้าของลูกตา
| ตำแหน่งที่พบ | จุดประเมิน |
|---|---|
| กระจกตา | ระดับความขุ่นและผลต่อการคำนวณเลนส์แก้วตาเทียม |
| ช่องหน้าลูกตา | เลือดออก, สารจากเลนส์, วุ้นตาเคลื่อน |
| ม่านตา | รอยรั่วของแสง, ม่านตาฉีกขาด, รูม่านตาขยายผิดปกติ |
| เลนส์ตา | ตำแหน่งขุ่น, ถุงเลนส์ด้านหน้าฉีกขาด, เลนส์เคลื่อน, วงแหวน Vossius |
วงแหวน Vossius: จากแรงกระแทกทื่อ ม่านตาถูกกดทับเลนส์ ทำให้เกิดการสะสมของเม็ดสีม่านตาเป็นวงแหวนบนผิวถุงเลนส์ด้านหน้าตรงขอบรูม่านตา เป็นลักษณะเฉพาะของการบาดเจ็บแบบทื่อ และเป็นหลักฐานของการบาดเจ็บที่ถุงเลนส์
ขนาดวัตถุที่ทำให้บาดเจ็บและรูปแบบความขุ่น:
ระบบการวินิจฉัย
สำหรับการบันทึกการบาดเจ็บ ใช้ระบบศัพท์การบาดเจ็บตาของเบอร์มิงแฮม (BETT)
การตรวจภาพ
ใช่ ในบาดแผลทะลุ ถุงเลนส์ฉีกขาดและน้ำในช่องหน้าเข้าสู่เลนส์ ทำให้เกิดความขุ่นขยายตัวอย่างรวดเร็วทันทีหลังบาดเจ็บ ในแผลเล็ก (เช่น เข็ม) ความขุ่นอาจจำกัดอยู่ที่ใต้แคปซูลด้านหน้าเฉพาะที่ แต่ในแผลใหญ่ (เช่น คัตเตอร์) ความขุ่นจะขยายตัวอย่างรวดเร็ว ในทางกลับกัน ในบาดแผลทื่อ แม้ไม่มีถุงเลนส์แตก ความผิดปกติของเมแทบอลิซึมและการเปลี่ยนแปลงแรงดันออสโมติกจากแรงภายนอกอาจทำให้เกิดความขุ่นแบบค่อยเป็นค่อยไปหลังจากหลายเดือนถึงหลายปีหลังบาดเจ็บ
การวินิจฉัยต้อกระจกจากบาดแผลนั้นทำได้ง่าย แต่สิ่งสำคัญคือต้องระบุว่าสาเหตุมาจากการบาดเจ็บ เนื่องจากการผ่าตัดต้อกระจกจากบาดแผลอาจเป็นเคสที่ยากกว่าการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป จึงควรประเมินก่อนผ่าตัดอย่างละเอียด
ในการวินิจฉัยแยกโรค หากพบม่านตาติดหลังข้างเดียว ฝ้าขุ่นที่แคปซูลด้านหน้า หรือฝ้าขุ่นที่ชั้นคอร์เทกซ์เฉพาะที่ ให้สงสัยต้อกระจกจากบาดแผล
การนำต้อกระจกจากบาดแผลออกแบ่งเป็นการนำออกในครั้งแรก (primary) ซึ่งทำทันทีหลังจากได้รับบาดเจ็บที่ลูกตาทะลุ และการนำออกในครั้งที่สอง (secondary) ซึ่งทำหลังจากได้รับบาดเจ็บหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน
การซ่อมแซมครั้งแรกสำหรับการบาดเจ็บที่ลูกตาทะลุควรทำภายใน 24 ชั่วโมง เนื่องจากกลุ่มที่ซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในลูกตาต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (OR 0.39, 95% CI 0.19-0.79) 1).
ข้อบ่งชี้ในการนำเลนส์ออกฉุกเฉิน (ครั้งแรก):
ข้อดีของการนำเลนส์ออกในครั้งที่สอง:
| ระยะเวลาในการนำเลนส์ออก | ข้อดี |
|---|---|
| ปฐมภูมิ | ผ่าตัดครั้งเดียว ลดค่าใช้จ่าย ลดความเสี่ยงภาวะตามัว (ในเด็ก) |
| ทุติยภูมิ | ความแม่นยำในการคำนวณเลนส์แก้วตาเทียม การมองเห็น การควบคุมการอักเสบ |
การประเมินความสมบูรณ์ของแคปซูลด้านหน้า: ใช้ trypan blue ระหว่างผ่าตัดเพื่อระบุรอยฉีกขาดของแคปซูลด้านหน้า และมองเห็นแคปซูลได้แม้ในต้อกระจกสีขาว หากสงสัยว่ามีการฉีกขาดของแคปซูล ให้ทำ hydrodissection อย่างระมัดระวังและน้อยที่สุด
การผ่าตัดตามลักษณะของต้อกระจก:
การเลือกเลนส์แก้วตาเทียม (IOL):
ตรวจติดตามเป็นระยะในวันที่ 1, สัปดาห์ที่ 1 และเดือนที่ 1 หลังผ่าตัด ใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่และยาหยอดตาสเตียรอยด์ให้ครบ หากเกิดภาวะแทรกซ้อน ให้ติดตามบ่อยขึ้น ปรับสเตียรอยด์ และให้ยาลดความดันลูกตา
การผ่าตัดต้อกระจกจากบาดเจ็บยากกว่าการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป มีความยากหลายประการระหว่างผ่าตัด เช่น ถุงหุ้มเลนส์ส่วนหน้าอาจแตก, เลนส์ไม่มั่นคงเนื่องจากเส้นใยซินน์เสียหาย, ขยายม่านตาลำบากเนื่องจากม่านตาติดด้านหลัง, ถุงหุ้มเลนส์ส่วนหน้าพังผืด, และความเสี่ยงสูงที่ถุงหุ้มเลนส์ส่วนหลังจะแตก สิ่งสำคัญคือต้องใช้เครื่องมือช่วย เช่น ทริแพนบลู, ห่วงค้ำถุงเลนส์ (CTR), ห่วงมาลิวกิน และวางแผนผ่าตัดอย่างละเอียดตามลักษณะของต้อกระจกและการบาดเจ็บร่วม การเตรียมเครื่องมือให้พร้อมก่อนผ่าตัดก็จำเป็น
เด็กได้รับผลกระทบจากการบาดเจ็บทางตาอย่างไม่สมส่วน และต้องการการดูแลเป็นพิเศษ
ข้อควรพิจารณาก่อนผ่าตัด
ในเด็ก เกณฑ์ในการพิจารณาผลกระทบร้ายแรงต่อการมองเห็นต่ำกว่าผู้ใหญ่ หากมีความขุ่น >3 มม. บนแนวสายตา ควรพิจารณานำเลนส์ออก และแนะนำให้นำเลนส์ออกเป็นขั้นแรกในกรณีฉุกเฉิน เนื่องจากการล่าช้าเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ
ในบาดแผลทะลุ ต้องนำเลนส์ออกทันที และหากเป็นไปได้ ให้ใส่เลนส์แก้วตาเทียม ในบาดแผลทื่อ ให้ผ่าตัดตามความก้าวหน้าของต้อกระจก
ข้อควรพิจารณาระหว่างผ่าตัด
ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี มักทำการตัดวุ้นตาทางพาร์สพลานาพร้อมกับการนำเลนส์ออก ในกลุ่มอายุเดียวกัน การใส่เลนส์แก้วตาเทียมจะเลื่อนออกไปและทำเป็นขั้นตอนที่สอง
ข้อควรพิจารณาหลังผ่าตัด
ในเด็ก เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะตามัว จึงจำเป็นต้องมีการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ อย่างจริงจังมากกว่าผู้ใหญ่ หากมีความขุ่น >3 มม. บนแนวแกนสายตาส่วนกลาง ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการนำเลนส์ออก และแนะนำให้นำเลนส์ออกฉุกเฉินในครั้งแรก การผ่าตัดล่าช้าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะตามัวและอาจทำให้การมองเห็นลดลงอย่างถาวร หลังผ่าตัดจำเป็นต้องรักษาภาวะตามัวอย่างจริงจัง เช่น การปิดตาข้างดี
ในการพยากรณ์ผลการมองเห็นของต้อกระจกจากบาดแผล Ocular Trauma Score (OTS) ถูกใช้อย่างแพร่หลาย OTS คำนวณการพยากรณ์โรคจาก 6 ปัจจัย ได้แก่ การมองเห็นเริ่มต้น การมีลูกตาทะลุ ภาวะเยื่อบุตาอักเสบ การบาดเจ็บทะลุ จอประสาทตาลอก และความผิดปกติของรูม่านตาชนิด afferent defect 2) การศึกษาย้อนหลังในเด็กมากกว่า 300 คนแสดงให้เห็นว่า OTS สามารถพยากรณ์ผลการมองเห็นของต้อกระจกจากบาดแผลในเด็กได้อย่างน่าเชื่อถือ 5).
เกี่ยวกับข้อดีของการนำเลนส์ออกในครั้งแรกเทียบกับการนำออกในครั้งที่สอง ยังคงมีข้อมูลที่ขัดแย้งกันและยังไม่มีฉันทามติ 4) มีรายงานว่าการซ่อมแซมการบาดเจ็บลูกตาเปิดในครั้งแรกภายใน 24 ชั่วโมงสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของภาวะเยื่อบุตาอักเสบ (OR 0.39) ดังนั้นจึงแนะนำให้แทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ 1).
สำหรับ IOL แบบยึดติดกับตาขาว การยึดแบบไม่ต้องเย็บ เช่น วิธี Yamane ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง ในกรณีที่ไม่มีแคปซูลรองรับ วิธีการยึดจะถูกเลือกตามการบาดเจ็บร่วมและประสบการณ์ของศัลยแพทย์ 6).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
