Sẹo Giác Mạc (Corneal Leukoma)

1. Sẹo đục giác mạc là gì?

Sẹo đục giác mạc (corneal leukoma) là tình trạng đục trắng do sẹo ở nhu mô giác mạc. Đây là tình trạng đục không hồi phục còn lại sau khi giai đoạn hoạt động của các bệnh viêm giác mạc, chấn thương hoặc viêm khác lắng xuống, đặc trưng bởi tính chất cứng, không phù nề hoặc thâm nhiễm.

Sẹo giác mạc (corneal scar) được phân loại thành ba mức độ theo mức độ nặng.

Mây (nubecula)

Đục mờ như mây mỏng.

Khó nhìn thấy bằng mắt thường, có thể chỉ được phát hiện bằng đèn khe.

Ảnh hưởng đến thị lực thường ở mức độ nhẹ.

Đốm (macula)

Đục khu trú mức độ trung bình.

Khó nhìn thấy chi tiết của mống mắt.

Nếu ảnh hưởng đến vùng đồng tử, có thể gây giảm thị lực.

Sẹo đục (leukoma)

Đục trắng đặc, không trong suốt.

Mống mắt và đồng tử trở nên không nhìn thấy được.

Nếu ở vùng đồng tử, gây suy giảm thị lực nghiêm trọng.

Vì giác mạc là môi trường trong suốt, ngay cả một vết sẹo nhỏ cũng trực tiếp làm suy giảm chức năng quang học. Ngay cả khi độ đục do sẹo nhẹ, chức năng thị giác có thể giảm đáng kể do loạn thị không đều.

Q Sẹo đục giác mạc có tự khỏi không?

Sẹo đục giác mạc là sẹo ở nhu mô giác mạc, về nguyên tắc không tự biến mất. Tuy nhiên, nếu độ đục nhẹ (mức độ mây), có thể cải thiện phần nào khi tình trạng viêm giảm. Sẹo đục ở vùng đồng tử ảnh hưởng lớn đến thị lực, vì vậy hãy tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Alina Gabriela Gheorghe, Ana Maria Arghirescu, Andrei Coleașă, Ancuța Georgiana Onofrei The surgical management of a patient with Fuchs endothelial dystrophy and cataracts 2024 Jan-Mar Rom J Ophthalmol. 2024 Jan-Mar; 68(1):75-80 Figure 1. PMCID: PMC11007553. License: CC BY.

Hình ảnh lâm sàng cho thấy tình trạng mắt phải một tháng sau phẫu thuật ghép giác mạc. Ở trung tâm giác mạc, có thể thấy các chỉ khâu dùng để khâu giác mạc được ghép.

Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực / nhìn mờ: Trở nên rõ rệt khi đục che phủ vùng đồng tử
Sợ ánh sáng (chói): Do tán xạ ánh sáng từ bề mặt giác mạc không đều
Đau mắt / cảm giác dị vật: Xảy ra khi còn viêm hoạt tính hoặc kèm khuyết biểu mô
Đỏ mắt / chảy nước mắt: Có thể thấy kèm viêm do bệnh nền

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Đục giác mạc: Vùng mờ đục màu trắng đến trắng xám, khu trú hoặc lan rộng
Bề mặt không đều: Khám hình dạng giác mạc cho thấy loạn thị không đều
Mỏng giác mạc: Trong sẹo sau loét, nhu mô mỏng đi và có thể kèm phồng mống mắt (bạch ban dính)
Tân mạch: Trong trường hợp nặng hoặc kéo dài, thấy mạch máu xâm nhập từ rìa giác mạc
Dấu hiệu tiền phòng: Kiểm tra viêm tồn dư (mủ tiền phòng, tủa giác mạc) gây ra sẹo

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân của bạch ban giác mạc rất đa dạng.

Nhiễm trùng

Viêm giác mạc nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của bạch ban giác mạc.

Viêm giác mạc do vi khuẩn: Phế cầu khuẩn gây loét giác mạc dạng bò sau lồi mắt ¹⁾. Trực khuẩn mủ xanh gây loét nặng kèm áp xe hình vòng, có thể nhanh chóng dẫn đến thủng ¹⁾. Cầu khuẩn Gram dương tạo áp xe tròn khu trú, trong khi trực khuẩn Gram âm dễ tạo áp xe hình vòng ¹⁾
Viêm giác mạc do nấm: Chấn thương do thực vật và sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid kéo dài là yếu tố nguy cơ ¹⁾. Ở nấm sợi, thấy vết loét trắng xám với bờ tua tủa như lông vũ (loét sợi nấm), và mảng nội mô ở mặt sau giác mạc là đặc trưng ¹⁾
Viêm giác mạc do virus: HSV và virus thủy đậu-zona gây thâm nhiễm miễn dịch ở nhu mô giác mạc. Tiến triển qua viêm giác mạc dạng bản đồ hoặc dạng đĩa, sau đó để lại sẹo
Viêm giác mạc do Acanthamoeba: Thường gặp ở người đeo kính áp tròng ¹⁾. Tiến triển từ viêm dây thần kinh giác mạc dạng tia sớm đến thâm nhiễm hình vòng, để lại sẹo

Chấn thương

Chấn thương xuyên thủng: Sẹo hình thành trong quá trình lành vết thương ở nhu mô giác mạc
Chấn thương hóa chất: Kiềm thấm sâu vào nhu mô giác mạc, dễ gây sẹo lan rộng
Chấn thương khi sinh (khi qua đường sinh): Lực bên ngoài lên giác mạc, như khi dùng kẹp, có thể gây vỡ màng Descemet và phù giác mạc, sau đó là đục dạng đường thẳng đứng và loạn thị cao sau vài tuần đến vài tháng

Bệnh viêm

Hội chứng Stevens-Johnson / Hoại tử thượng bì nhiễm độc: Xảy ra khuyết hổng biểu mô giác mạc-kết mạc rộng ở giai đoạn cấp, và nếu mất tế bào gốc biểu mô giác mạc, mô kết mạc kèm mô liên kết và mạch máu sẽ che phủ giác mạc, gây đục nặng
Pemphigoid mắt: Dính mi cầu và xâm lấn kết mạc tiến triển dần, gây đục giác mạc. Chấn thương phẫu thuật có nguy cơ làm nặng thêm nhanh chóng

Bệnh bẩm sinh và di truyền

Glôcôm bẩm sinh: Tăng nhãn áp gây phù giác mạc sau đó đục
Loạn dưỡng nội mô giác mạc di truyền bẩm sinh (CHED): Phù và đục giác mạc hai mắt từ khi sinh
Hội chứng rubella bẩm sinh: Đục giác mạc do nhiễm trùng trong tử cung

Loạn dưỡng giác mạc

Loạn dưỡng giác mạc dạng hạt (type I và II): Do đột biến gen TGFBI. Độ đục dạng hạt tăng dần theo tuổi, và ở type II (Avellino) xuất hiện độ đục lan tỏa ở lớp nông của giác mạc.
Loạn dưỡng giác mạc dạng lưới: Biểu hiện độ đục dạng đường thẳng hoặc dạng lưới do lắng đọng amyloid. Ở type 1, độ đục ở trung tâm rõ rệt hơn.
Loạn dưỡng giác mạc dạng đốm: Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường. Độ đục lan tỏa dạng kính mờ trải rộng toàn bộ bề dày nhu mô giác mạc, và bệnh nhân nhận thấy giảm thị lực ở độ tuổi 10–30.
Loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs: Thoái hóa tế bào nội mô giác mạc dẫn đến bệnh giác mạc bọng nước ³⁾. Thường khởi phát sau tuổi trung niên, xu hướng gặp nhiều ở nữ giới ³⁾.

Do thuốc

Đã có báo cáo về các trường hợp xuất hiện độ đục dạng hạt trắng lan tỏa dưới biểu mô và nhu mô giác mạc do dùng atovaquone đường uống kéo dài ⁴⁾. Các thuốc ưa mỡ như amiodarone và chloroquine cũng có thể gây lắng đọng giác mạc do cấu trúc lưỡng tính cation của chúng ⁴⁾.

Q Việc sử dụng kính áp tròng có thể gây đục giác mạc (bạch tạng) không?

Sử dụng kính áp tròng không đúng cách là yếu tố nguy cơ gây viêm giác mạc do vi khuẩn và viêm giác mạc do Acanthamoeba. Các nhiễm trùng này nếu nặng có thể để lại sẹo giác mạc (đục giác mạc). Thay hộp đựng kính thường xuyên, sử dụng dung dịch khử trùng đúng cách và tuân thủ thời gian đeo kính là quan trọng để phòng ngừa.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Khám bằng đèn khe

Đây là phương pháp cơ bản để đánh giá độ đục giác mạc. Quan sát vị trí (trung tâm, cận trung tâm, ngoại vi), độ sâu (dưới biểu mô, nhu mô nông, nhu mô sâu), phạm vi và mật độ của độ đục. Nhuộm fluorescein cũng được sử dụng để kiểm tra sự hiện diện của khuyết tật biểu mô.

Trong chẩn đoán phân biệt độ đục giác mạc, điều quan trọng là phân biệt giữa độ đục thâm nhiễm do viêm giác mạc nhiễm trùng và độ đục sẹo. Tổn thương thâm nhiễm đi kèm với phù nề xung quanh và viêm tiền phòng, cho thấy hoạt động ¹⁾. Thâm nhiễm hình vòng có thể thấy ở cả viêm giác mạc do nấm và viêm giác mạc do Acanthamoeba, nhưng viêm dây thần kinh giác mạc hình tia và đau dữ dội là đặc điểm của Acanthamoeba ²⁾.

Chụp cắt lớp quang học vùng trước nhãn cầu (AS-OCT)

Có thể đánh giá khách quan độ sâu của tổn thương giác mạc ¹⁾. Cũng có thể quan sát các dấu hiệu như tăng hoặc giảm độ dày giác mạc, tế bào viêm trong tiền phòng, tủa giác mạc, mảng nội mô. Hiệu quả điều trị có thể được đánh giá bằng cách so sánh trước và sau điều trị.

Phân tích hình dạng giác mạc

Hữu ích trong đánh giá loạn thị không đều ¹⁾. Ngay cả khi độ đục liên quan đến sẹo giác mạc nhẹ, chức năng thị giác có thể giảm đáng kể do loạn thị không đều.

Kính hiển vi đồng tiêu in vivo (IVCM)

Có thể quan sát tế bào, sợi thần kinh và vi sinh vật (sợi nấm, nang Acanthamoeba) bên trong giác mạc một cách không xâm lấn ¹⁾. Cũng hữu ích trong đánh giá thành phần tế bào của mô sẹo, nhưng đòi hỏi kỹ năng trong thực hiện và giải thích kết quả.

Cạo và nuôi cấy, soi phết

Được thực hiện khi nghi ngờ viêm giác mạc nhiễm trùng hoạt động ¹⁾. Nhuộm Gram được sử dụng để ước tính tác nhân gây bệnh, và nuôi cấy trên thạch máu và thạch sô cô la được thực hiện để chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán phân biệt

Để chẩn đoán phân biệt các bệnh gây đục nhu mô giác mạc, hãy xem xét những điều sau:

Bệnh cần phân biệt	Dấu hiệu đặc trưng	Xét nghiệm
Lắng đọng giác mạc do thuốc	Tiền sử dùng thuốc, lắng đọng hình xoắn ốc	Xác nhận tiền sử dùng thuốc, kính hiển vi đồng tiêu in vivo
Vòng Ascher	Đục nhu mô hình vòng đối xứng hai bên	AS-OCT, chẩn đoán loại trừ⁶⁾
Lắng đọng chuyển hóa	Thiếu hụt LCAT, bệnh Tangier	Xét nghiệm máu, xét nghiệm lipid

Q Leukoma và đục thủy tinh thể có giống nhau không?

Không. Leukoma là đục giác mạc (màng trong suốt phía trước mắt), trong khi đục thủy tinh thể là đục thể thủy tinh (thấu kính phía sau giác mạc). Cả hai đều gây giảm thị lực, nhưng bệnh lý và phương pháp điều trị khác nhau. Leukoma có thể dễ dàng phân biệt bằng đèn khe.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị leukoma nhằm mục đích điều trị nguyên nhân và phục hồi chức năng thị giác.

Điều trị bệnh nguyên nhân

Nếu bệnh nền gây leukoma vẫn còn hoạt động, việc điều trị nguyên nhân được ưu tiên trước.

Viêm giác mạc nhiễm trùng: Điều trị cơ bản là nhỏ thuốc kháng sinh thường xuyên (nhóm fluoroquinolon, cephalosporin, aminoglycosid) tùy theo tác nhân gây bệnh¹⁾. Đối với nấm, dùng thuốc kháng nấm; đối với virus, dùng thuốc kháng virus.
Bệnh viêm: Thuốc nhỏ mắt steroid, thuốc ức chế miễn dịch để giảm viêm.

Chỉnh quang

Kính mắt/kính áp tròng: Đối với đục nhẹ hoặc loạn thị không đều, đôi khi có thể chỉnh bằng kính áp tròng cứng.
Kính áp tròng củng mạc/thiết bị PROSE: Trong đục giác mạc và tân mạch liên quan đến hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì nhiễm độc, đã có báo cáo về sự thoái lui của đục và tân mạch khi sử dụng thiết bị PROSE⁷⁾. Thiết kế kênh sau của thiết bị tạo điều kiện trao đổi nước mắt và cải thiện môi trường bề mặt nhãn cầu⁷⁾.

Phẫu thuật

Cắt giác mạc bằng laser điều trị: Lựa chọn đầu tiên cho đục khu trú ở lớp nông của giác mạc. Hiệu quả đối với đục nông trong loạn dưỡng giác mạc dạng hạt type I và type Avellino. Thường có thể thực hiện tối đa hai lần.
Ghép giác mạc lớp sâu (DALK): Được chọn khi nội mô giác mạc khỏe mạnh nhưng đục lan đến nhu mô. Nguy cơ thải ghép thấp hơn.
Ghép giác mạc xuyên thấu (PKP): Chỉ định khi bệnh liên quan đến toàn bộ độ dày nhu mô hoặc nội mô. Ví dụ như các trường hợp tiến triển của loạn dưỡng giác mạc dạng đốm.
Ghép nội mô giác mạc (DSAEK/DMEK): Thực hiện cho đục do bệnh nội mô như loạn dưỡng nội mô Fuchs³⁾. Nếu thay đổi nhu mô tối thiểu, đây là lựa chọn đầu tiên.
Giác mạc nhân tạo (Keratoprosthesis): Trong các trường hợp nặng khó ghép giác mạc thông thường (ví dụ: hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì nhiễm độc, pemphigoid mắt), cân nhắc giác mạc nhân tạo như Boston KPro.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Cơ chế hình thành sẹo giác mạc

Độ trong suốt của giác mạc được duy trì nhờ sự sắp xếp dạng lưới đều đặn của các sợi collagen trong nhu mô giác mạc. Sự hình thành sẹo sau tổn thương giác mạc diễn ra theo các quá trình sau.

Sự chết theo chương trình của tế bào giác mạc (keratocyte): Tổn thương biểu mô do chấn thương hoặc nhiễm trùng gây ra quá trình chết theo chương trình của tế bào giác mạc tại vị trí tổn thương.
Biệt hóa thành nguyên bào sợi cơ: TGF-β1 và TGF-β2 được giải phóng từ nước mắt và biểu mô xâm nhập vào nhu mô giác mạc, biệt hóa các tế bào giác mạc còn sống thành nguyên bào sợi cơ (myofibroblast)⁵⁾.
Sản xuất chất nền ngoại bào bất thường: Các nguyên bào sợi cơ sản xuất collagen và chất nền ngoại bào một cách hỗn loạn, làm mất độ trong suốt⁵⁾.
Tổn thương màng đáy biểu mô (EBM): EBM bình thường kiểm soát sự xâm nhập của TGF-β vào nhu mô, nhưng nếu hàng rào này bị phá vỡ do tổn thương, quá trình xơ hóa sẽ tiếp diễn⁵⁾.

Phân loại độ đục nhu mô giác mạc

Độ đục nhu mô giác mạc được phân loại thành ba loại:

Độ đục viêm (tổn thương thâm nhiễm): Các ổ nhiễm trùng hoạt động như viêm giác mạc do vi khuẩn và nấm. Tích tụ bạch cầu trung tính và tế bào lympho. Nếu áp xe hình thành, sự phá hủy mô tiến triển do các enzyme phân giải protein, để lại sẹo kèm mỏng giác mạc sau khi lành¹⁾.
Độ đục phù nề: Tăng hàm lượng nước trong nhu mô do suy chức năng nội mô giác mạc. Trong loạn dưỡng nội mô Fuchs, các tế bào nội mô thoái hóa nhô ra chất giống collagen bất thường ở mặt sau màng Descemet (giác mạc giọt), và khi tiến triển, chức năng bơm và hàng rào nội mô suy giảm, dẫn đến bệnh giác mạc bọng nước³⁾.
Độ đục lắng đọng: Lắng đọng chất do loạn dưỡng giác mạc (dạng hạt, dạng lưới, dạng đốm) hoặc bệnh chuyển hóa. Trong loạn dưỡng giác mạc dạng đốm, đột biến gen CHST6 làm suy yếu quá trình sulfat hóa keratan sulfat, gây lắng đọng lan tỏa keratan sulfat sulfat hóa thấp trong và ngoài tế bào giác mạc.

Cơ chế đục giác mạc do thuốc

Các thuốc có cấu trúc lưỡng tính cation như atovaquone có vòng kỵ nước và chuỗi bên amin cation ưa nước, cho phép chúng đi qua màng tế bào và gây tích tụ phospholipid⁴⁾. Amiodarone đến giác mạc qua nước mắt, thủy dịch và mạch máu vùng rìa, và phức hợp thuốc-lipid hình thành bên trong lysosome⁴⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai

Điều trị sẹo giác mạc bằng thuốc nhỏ mắt losartan

Dutra và cộng sự (2025) đã báo cáo 3 trường hợp sẹo giác mạc do viêm giác mạc do virus herpes simplex hoặc varicella-zoster được điều trị bằng thuốc nhỏ mắt losartan 0,8 mg/mL 6 lần mỗi ngày ⁵⁾. Ở một phụ nữ 40 tuổi bị sẹo HSV (trường hợp 1), thị lực tốt nhất có điều chỉnh (BCVA) cải thiện từ 20/60 lên 20/25 sau 16 tuần điều trị, và chụp cắt lớp kết hợp quang học (AS-OCT) cho thấy độ mờ đục của nhu mô thoái lui. Ở một nam thanh niên 15 tuổi bị sẹo varicella-zoster (trường hợp 3), BCVA cải thiện từ 20/200 lên 20/20 ⁵⁾.

Losartan là một chất đối kháng thụ thể angiotensin II, gây ra quá trình apoptosis của nguyên bào sợi cơ bằng cách ức chế con đường không chính tắc của TGF-β (tín hiệu qua trung gian ERK) ⁵⁾. Sau khi loại bỏ nguyên bào sợi cơ, các nguyên bào sợi giác mạc tăng sinh trở lại, màng đáy biểu mô tái tạo, và collagen bất thường được hấp thụ và sắp xếp lại, phục hồi độ trong suốt ⁵⁾. Hiệu quả điều trị có thể mất 6–9 tháng để xuất hiện ⁵⁾.

Tác dụng lâu dài của thiết bị PROSE đối với hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì nhiễm độc

Liao và cộng sự (2022) đã báo cáo sự thoái lui của độ mờ đục giác mạc và tân mạch ở 2 trường hợp (4 mắt) mắc hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì nhiễm độc khi đeo liên tục thiết bị PROSE thiết kế kênh sau ⁷⁾. Ở trường hợp 1 (nữ 19 tuổi mắc hội chứng Stevens-Johnson), độ mờ đục giác mạc mắt trái cải thiện từ độ 1 xuống 0, và BCVA tăng từ 20/40 lên 20/15. Ở trường hợp 2 (nam 26 tuổi mắc hoại tử thượng bì nhiễm độc), sau 17 tháng đeo PROSE, tất cả thuốc nhỏ mắt theo toa đều có thể ngừng, và có sự cải thiện bền vững về tân mạch và độ mờ đục giác mạc ⁷⁾.

Độ mờ đục nhu mô giác mạc do atovaquone

Ashizuka và cộng sự (2025) đã báo cáo một nam thanh niên 15 tuổi bị độ mờ đục nhu mô giác mạc lan tỏa hai bên sau 14 tháng dùng atovaquone đường uống để điều trị thiếu máu bất sản ⁴⁾. Chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT) đoạn trước cho thấy độ mờ đục lan tỏa đồng nhất không thay đổi hình dạng giác mạc, và kính hiển vi đồng tiêu in vivo xác nhận lắng đọng sắc tố trong nhu mô giác mạc. Độ mờ đục giác mạc vẫn tồn tại một năm sau khi ngừng atovaquone ⁴⁾.

Vòng Ascher (độ mờ đục hình vòng vô căn của giác mạc)

Megalla và cộng sự (2021) đã báo cáo độ mờ đục nhu mô giác mạc hình vòng đối xứng hai bên (vòng Ascher) ở một nam giới 70 tuổi ⁶⁾. Vòng Ascher lần đầu tiên được mô tả vào năm 1964 và là một độ mờ đục nhu mô vô căn cực kỳ hiếm gặp, đặc trưng bởi tính hai bên và không ảnh hưởng đến chức năng thị giác ⁶⁾. Không có kiểu di truyền hoặc bất thường xét nghiệm nào được xác định, và chẩn đoán được xác định bằng loại trừ ⁶⁾.

8. Tài liệu tham khảo

日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023.
Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea/External Disease Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2024;131(4):P87-P133. PMID: 38349295. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.035.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175. PMID: 31525145. doi:10.1146/annurev-vision-091718-014852.
Ashizuka T, Uematsu M, Mohamed TM, et al. A case of corneal opacity caused by atovaquone administration. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102235.
Dutra BAL, Drew-Bear LE, Herretes SP, et al. Topical Losartan Treatment of Herpes Simplex Virus- or Varicella-Zoster Virus-Induced Corneal Scarring: A Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:281-289.
Megalla M, Li E, Branden P, Chow J. Bilateral idiopathic corneal opacity: A report of Ascher ring and a review of the literature. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101176.
Liao J, Asghari B, Carrasquillo KG. Regression of corneal opacity and neovascularization in Stevens-Johnson syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis with the use of prosthetic replacement of the ocular surface ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101520.