Leucoma corneale (Corneal Leukoma)

1. Cos’è il leucoma corneale?

Il leucoma corneale (corneal leukoma) è un’opacità bianca cicatriziale dello stroma corneale. Si tratta di un’opacità irreversibile che persiste dopo la risoluzione della fase attiva di varie cheratiti, traumi o infiammazioni, caratterizzata da consistenza dura senza edema o infiltrazione.

La cicatrice corneale (corneal scar) è classificata in tre stadi in base alla gravità.

Nubecola (nubecula)

Opacità sottile, nebulosa e lieve.

Difficile da osservare a occhio nudo, talvolta rilevabile solo con la lampada a fessura.

L’impatto sulla vista è spesso lieve.

Macula

Opacità localizzata moderata.

I dettagli dell’iride diventano difficili da vedere.

Se interessa l’area pupillare, può causare una riduzione dell’acuità visiva.

Leucoma

Opacità densa, bianca e opaca.

Iride e pupilla diventano invisibili.

Se si trova nell’area pupillare, provoca un grave deficit visivo.

Poiché la cornea è un mezzo trasparente, anche una minima cicatrice comporta una riduzione della funzione ottica. Anche un’opacità cicatriziale lieve può ridurre significativamente la funzione visiva a causa di un astigmatismo irregolare.

Q Il leucoma corneale guarisce da solo?

Il leucoma corneale è una cicatrice dello stroma corneale e, in linea di principio, non scompare spontaneamente. Tuttavia, in caso di opacità lieve (a livello di nube), può verificarsi un certo miglioramento con la risoluzione dell’infiammazione. Se il leucoma interessa l’area pupillare, ha un grande impatto sulla vista; consultare un oculista.

2. Principali sintomi e segni clinici

Alina Gabriela Gheorghe, Ana Maria Arghirescu, Andrei Coleașă, Ancuța Georgiana Onofrei The surgical management of a patient with Fuchs endothelial dystrophy and cataracts 2024 Jan-Mar Rom J Ophthalmol. 2024 Jan-Mar; 68(1):75-80 Figure 1. PMCID: PMC11007553. License: CC BY.

Fotografia clinica che mostra lo stato un mese dopo un intervento di trapianto di cornea dell’occhio destro. Al centro della cornea sono visibili i fili di sutura della cornea trapiantata.

Sintomi soggettivi

Riduzione dell’acuità visiva / visione offuscata : diventa marcata quando l’opacità interessa l’area pupillare
Fotofobia (fastidio alla luce) : causata dalla diffusione della luce dovuta all’irregolarità della superficie corneale
Dolore oculare / sensazione di corpo estraneo : si verifica in caso di infiammazione attiva residua o di difetto epiteliale associato
Arrossamento / lacrimazione : può essere osservato in relazione all’infiammazione della malattia di base

Reperti clinici (reperti riscontrati dal medico durante la visita)

Opacità corneale : area opaca bianca o bianco-grigiastra, localizzata o estesa
Superficie irregolare : la topografia corneale mostra astigmatismo irregolare
Assottigliamento : la cicatrice post-ulcerativa può causare assottigliamento dello stroma, talvolta con protrusione dell’iride (leucoma aderente)
Neovascolarizzazione : nei casi gravi o prolungati si osserva invasione vascolare dal limbo corneale
Reperti della camera anteriore : verificare la presenza di infiammazione residua (ipopion, KP, ecc.) che ha causato la formazione della cicatrice

3. Cause e fattori di rischio

Le cause del leucoma corneale sono molteplici.

Infezioni

La cheratite infettiva è una delle cause più comuni di leucoma corneale.

Cheratite batterica: Lo pneumococco provoca un’ulcera corneale serpiginosa in seguito a esoftalmo ¹⁾. Lo Pseudomonas aeruginosa causa un’ulcera grave con ascesso anulare, che può rapidamente perforare ¹⁾. I cocchi Gram-positivi formano ascessi rotondi e localizzati, mentre i bacilli Gram-negativi tendono a formare ascessi anulari ¹⁾.
Cheratite fungina: I traumi da piante e l’uso prolungato di colliri steroidei sono fattori di rischio ¹⁾. Nei funghi filamentosi si osserva un’ulcera grigio-bianca con bordi piumosi (ulcera ifata), ed è caratteristica una placca endoteliale sulla superficie posteriore della cornea ¹⁾.
Cheratite virale: L’HSV e il virus varicella-zoster causano un’infiltrazione immunologica dello stroma corneale. Si evolve in cicatrizzazione dopo cheratite geografica o disciforme.
Cheratite da Acanthamoeba: Frequente nei portatori di lenti a contatto ¹⁾. La cheratoneurite radiale iniziale progredisce in un infiltrato anulare, lasciando cicatrici.

Traumi

Trauma perforante: Nel processo di guarigione della ferita dello stroma corneale si formano cicatrici.
Trauma chimico: Gli alcali penetrano in profondità nello stroma corneale e causano facilmente cicatrici estese.
Trauma da parto (durante il passaggio attraverso il canale del parto): L’applicazione di forcipe ecc. può esercitare una forza esterna sulla cornea, causando rottura della membrana di Descemet ed edema corneale. Dopo alcune settimane o mesi, permangono un’opacità lineare verticale e un alto astigmatismo.

Malattie infiammatorie

Sindrome di Stevens-Johnson / Necrolisi epidermica tossica: Nella fase acuta si verificano estesi difetti epiteliali corneocongiuntivali. Se le cellule staminali epiteliali corneali scompaiono, il tessuto congiuntivale con tessuto connettivo e vasi ricopre la cornea, causando una grave opacità.
Pemfigoide oculare: Simblefaron e invasione congiuntivale progrediscono lentamente, causando opacità corneale. L’intervento chirurgico può provocare un rapido peggioramento.

Malattie congenite ed ereditarie

Glaucoma congenito: L’aumento della pressione intraoculare causa edema e opacità corneale.
Distrofia endoteliale corneale ereditaria congenita (CHED): Edema e opacità corneale bilaterali dalla nascita.
Sindrome da rosolia congenita: Opacità corneale dovuta a infezione intrauterina.

Distrofia corneale

Distrofia corneale granulare (tipo I e II) : causata da una mutazione del gene TGFBI. Con l’età le opacità granulari aumentano; il tipo II (Avellino) provoca un’opacità diffusa dello strato superficiale della cornea.
Distrofia corneale a reticolo : depositi di amiloide causano opacità lineari e reticolari. Nel tipo 1 l’opacità centrale è più marcata.
Distrofia corneale maculare : eredità autosomica recessiva. Un’opacità diffusa a vetro smerigliato si estende a tutto spessore dello stroma corneale e si avverte una riduzione della vista tra i 10 e i 30 anni.
Distrofia endoteliale di Fuchs : degenerazione delle cellule endoteliali della cornea che porta a cheratopatia bollosa³⁾. Si manifesta più spesso dopo la mezza età, con una tendenza nelle donne³⁾.

Farmacologica

Sono stati riportati casi di opacità granulare bianca diffusa dal subepiteliale allo stromale della cornea dopo somministrazione orale prolungata di atovaquone⁴⁾. Farmaci lipofili come amiodarone e clorochina, a causa della loro struttura cationica anfifilica, possono anch’essi causare depositi corneali⁴⁾.

Q L'uso di lenti a contatto può causare un leucoma corneale?

L’uso improprio delle lenti a contatto è un fattore di rischio per cheratite batterica e cheratite da Acanthamoeba. Se queste infezioni diventano gravi, possono lasciare cicatrici corneali (leucoma). La sostituzione regolare del contenitore delle lenti, l’uso corretto della soluzione disinfettante e il rispetto del tempo di utilizzo sono importanti per la prevenzione.

4. Diagnosi e metodi di esame

Esame con lampada a fessura

È il metodo di valutazione di base dell’opacità corneale. Si osservano la localizzazione (centrale, paracentrale, periferica), la profondità (sottoepiteliale, stromale superficiale, stromale profonda), l’estensione e la densità dell’opacità. La colorazione con fluoresceina consente anche di verificare la presenza di difetti epiteliali.

Nella diagnosi differenziale dell’opacità corneale, è importante distinguere tra opacità infiltrativa della cheratite infettiva e opacità cicatriziale. Le lesioni infiltrative sono accompagnate da edema circostante e infiammazione della camera anteriore, suggerendo attività ¹⁾. L’infiltrato ad anello si osserva sia nella cheratite fungina che nella cheratite da Acanthamoeba, ma la cheratite radiale e il dolore intenso sono caratteristici dell’Acanthamoeba ²⁾.

Tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT)

Consente una valutazione oggettiva della profondità delle lesioni corneali ¹⁾. Si possono osservare anche aumento/assottigliamento dello spessore corneale, cellule infiammatorie in camera anteriore, KP, placche endoteliali, ecc. Il confronto prima e dopo il trattamento consente di valutare l’efficacia terapeutica.

Topografia corneale

Utile per la valutazione dell’astigmatismo irregolare ¹⁾. Anche se l’opacità associata a un leucoma corneale è lieve, l’astigmatismo irregolare può causare una significativa riduzione della funzione visiva.

Microscopia confocale in vivo (IVCM)

Consente di osservare in modo non invasivo cellule, fibre nervose e microrganismi (ife fungine, cisti di Acanthamoeba) nella cornea ¹⁾. Utile anche per valutare la composizione cellulare del tessuto cicatriziale, ma richiede esperienza nell’esecuzione e nell’interpretazione dei risultati.

Coltura per raschiamento ed esame microscopico diretto

Eseguito in caso di sospetta cheratite infettiva attiva ¹⁾. La colorazione di Gram consente di identificare il batterio causale, e la coltura su agar sangue e agar cioccolato fornisce la diagnosi definitiva.

Diagnosi differenziale

Per la diagnosi differenziale delle malattie che causano opacità dello stroma corneale, considerare quanto segue.

Malattia differenziale	Reperti caratteristici	Esame
Depositi corneali da farmaci	Anamnesi farmacologica, depositi a vortice	Verifica anamnesi farmacologica, microscopia confocale in vivo
Anello di Ascher	Opacità stromale anulare bilaterale simmetrica	AS-OCT, diagnosi di esclusione⁶⁾
Depositi metabolici	Deficit di LCAT, malattia di Tangier	Esami del sangue, profilo lipidico

Q Il leucoma corneale e la cataratta sono la stessa cosa?

No. Il leucoma corneale è un’opacità della cornea (la membrana trasparente nella parte anteriore dell’occhio), mentre la cataratta è un’opacità del cristallino (la lente dietro la cornea). Entrambi possono causare una riduzione della vista, ma la loro patologia e il trattamento sono diversi. Il leucoma corneale può essere facilmente distinto con la lampada a fessura.

5. Trattamento standard

Il trattamento del leucoma corneale mira a trattare la causa e a ripristinare la funzione visiva.

Trattamento della malattia causale

Se la malattia di base che ha causato il leucoma corneale è ancora attiva, il trattamento della causa è prioritario.

Cheratite infettiva: l’instillazione frequente di antibiotici (fluorochinolonici, cefemici, aminoglicosidici) in base all’agente patogeno è il trattamento di base¹⁾. Per le infezioni fungine si usano antimicotici, per quelle virali antivirali.
Malattie infiammatorie: colliri steroidei, antinfiammatori con immunosoppressori.

Correzione ottica

Occhiali e lenti a contatto: in caso di lieve opacità o astigmatismo irregolare, a volte è possibile la correzione con lenti a contatto rigide.
Lenti sclerali e dispositivo PROSE: per l’opacità corneale e la neovascolarizzazione associate alla sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica, l’uso del dispositivo PROSE ha mostrato una regressione dell’opacità e della neovascolarizzazione⁷⁾. Il design del canale posteriore del dispositivo favorisce lo scambio lacrimale e migliora l’ambiente della superficie oculare⁷⁾.

Terapia chirurgica

Cheratectomia fototerapeutica: prima scelta per opacità limitate allo strato superficiale della cornea. Efficace per opacità superficiali della distrofia corneale granulare tipo I e tipo Avellino. Generalmente eseguibile fino a circa due volte.
Cheratoplastica lamellare profonda (DALK): scelta quando l’endotelio corneale è sano ma l’opacità si estende allo stroma. Rischio di rigetto inferiore.
Cheratoplastica perforante (PKP): indicata quando la malattia interessa tutto lo spessore dello stroma o l’endotelio. Esempi: casi avanzati di distrofia corneale maculare.
Trapianto endoteliale corneale (DSAEK/DMEK): eseguito per opacità dovute a malattie endoteliali come la distrofia endoteliale di Fuchs³⁾. Se le alterazioni stromali sono minime, è la prima scelta.
Cornea artificiale (cheratoprotesi): nei casi gravi in cui un trapianto corneale convenzionale è difficile (sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica, pemfigoide oculare cicatriziale, ecc.), prendere in considerazione una cheratoprotesi come Boston KPro.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Meccanismo di formazione della cicatrice corneale

La trasparenza della cornea è mantenuta dalla disposizione regolare a reticolo delle fibre di collagene nello stroma corneale. La formazione di cicatrici dopo una lesione corneale segue il seguente processo.

Apoptosi dei cheratociti : In seguito a danno epiteliale da trauma o infezione, i cheratociti nell’area danneggiata vanno incontro ad apoptosi.
Differenziazione in miofibroblasti : Il TGF-β1 e il TGF-β2 rilasciati dalle lacrime e dall’epitelio penetrano nello stroma corneale e differenziano i cheratociti sopravvissuti in miofibroblasti⁵⁾.
Produzione anomala di matrice extracellulare : I miofibroblasti producono collagene e matrice extracellulare disorganizzati, portando alla perdita di trasparenza⁵⁾.
Danno alla membrana basale epiteliale (MBE) : La MBE normale controlla l’ingresso del TGF-β nello stroma, ma se questa barriera viene rotta da una lesione, la fibrosi persiste⁵⁾.

Classificazione delle opacità stromali corneali

Le opacità dello stroma corneale sono classificate nei seguenti tre tipi.

Opacità infiammatoria (infiltrato) : Focolai infettivi attivi come cheratiti batteriche o fungine. Accumulo di neutrofili e linfociti. La formazione di ascessi porta alla distruzione tissutale da parte di enzimi proteolitici, lasciando una cicatrice assottigliata dopo la guarigione¹⁾.
Opacità edematosa : Aumento del contenuto d’acqua dello stroma dovuto a insufficienza endoteliale corneale. Nella distrofia endoteliale di Fuchs, le cellule endoteliali degenerate protrudono sostanze anomale simili a collagene sulla superficie posteriore della membrana di Descemet (guttae), e con la progressione la funzione di pompa e barriera dell’endotelio diminuisce, portando a cheratopatia bollosa³⁾.
Opacità da deposito : Depositi di sostanze dovuti a distrofie corneali (granulare, reticolare, maculare) o malattie metaboliche. Nella distrofia maculare corneale, una mutazione del gene CHST6 altera la solfatazione del cheratan solfato, portando a un deposito diffuso di cheratan solfato iposolfatato all’interno e all’esterno delle cellule stromali.

Meccanismo dell’opacità corneale indotta da farmaci

I farmaci con struttura cationica anfifilica, come l’atovaquone, possiedono un anello idrofobico e una catena laterale amminica cationica idrofila, attraversano la membrana cellulare e causano accumulo di fosfolipidi⁴⁾. L’amiodarone raggiunge la cornea attraverso lacrime, umore acqueo e vasi limbali, e nei lisosomi si formano complessi farmaco-lipide⁴⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Trattamento delle cicatrici corneali con collirio al losartan

Dutra et al. (2025) hanno riportato tre casi di cicatrici corneali dovute a cheratite da HSV o virus varicella-zoster, trattati con collirio al losartan 0,8 mg/mL somministrato 6 volte al giorno ⁵⁾. In una donna di 40 anni con cicatrice da HSV (caso 1), la migliore acuità visiva corretta (BCVA) è migliorata da 20/60 a 20/25 dopo 16 settimane di trattamento, e l’OCT del segmento anteriore ha confermato la regressione dell’opacità stromale. In un ragazzo di 15 anni con cicatrice da varicella-zoster (caso 3), la BCVA è migliorata da 20/200 a 20/20 ⁵⁾.

Il losartan è un antagonista del recettore dell’angiotensina II che induce l’apoptosi dei miofibroblasti inibendo la via non canonica del TGF-β (segnalazione mediata da ERK) ⁵⁾. Dopo la rimozione dei miofibroblasti, i fibroblasti corneali si rigenerano, la membrana basale epiteliale si rigenera e il collagene disorganizzato viene assorbito e riorganizzato, ripristinando la trasparenza ⁵⁾. L’effetto terapeutico può richiedere 6-9 mesi per manifestarsi ⁵⁾.

Effetti a lungo termine del dispositivo PROSE nella sindrome di Stevens-Johnson / necrolisi epidermica tossica

Liao et al. (2022) hanno riportato la regressione dell’opacità corneale e della neovascolarizzazione in due pazienti (4 occhi) con sindrome di Stevens-Johnson / necrolisi epidermica tossica mediante l’uso continuo di un dispositivo PROSE con canale posteriore ⁷⁾. Nel caso 1 (donna di 19 anni, sindrome di Stevens-Johnson), l’opacità corneale dell’occhio sinistro è migliorata da grado 1 a 0, e la BCVA è aumentata da 20/40 a 20/15. Nel caso 2 (uomo di 26 anni, necrolisi epidermica tossica), dopo 17 mesi di utilizzo del PROSE, tutti i colliri prescritti sono stati sospesi e si è ottenuto un miglioramento duraturo della neovascolarizzazione e dell’opacità corneale ⁷⁾.

Opacità stromale corneale da atovaquone

Ashizuka et al. (2025) hanno riportato il caso di un ragazzo di 15 anni che ha sviluppato un’opacità stromale corneale diffusa bilaterale dopo 14 mesi di somministrazione orale di atovaquone per anemia aplastica ⁴⁾. L’OCT del segmento anteriore ha mostrato un’opacità diffusa omogenea senza alterazione della forma corneale, e la microscopia confocale in vivo ha confermato un deposito pigmentario nello stroma corneale. L’opacità corneale persisteva un anno dopo la sospensione dell’atovaquone ⁴⁾.

Anello di Ascher (opacità corneale anulare idiopatica)

Megalla et al. (2021) hanno riportato un caso di opacità stromale corneale anulare bilaterale simmetrica (anello di Ascher) in un uomo di 70 anni ⁶⁾. L’anello di Ascher, descritto per la prima volta nel 1964, è un’opacità stromale idiopatica estremamente rara, caratterizzata da bilateralità e assenza di compromissione della funzione visiva ⁶⁾. Non sono stati identificati pattern ereditari o anomalie di laboratorio; la diagnosi è di esclusione ⁶⁾.

8. Riferimenti bibliografici

日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023.
Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea/External Disease Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2024;131(4):P87-P133. PMID: 38349295. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.035.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175. PMID: 31525145. doi:10.1146/annurev-vision-091718-014852.
Ashizuka T, Uematsu M, Mohamed TM, et al. A case of corneal opacity caused by atovaquone administration. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102235.
Dutra BAL, Drew-Bear LE, Herretes SP, et al. Topical Losartan Treatment of Herpes Simplex Virus- or Varicella-Zoster Virus-Induced Corneal Scarring: A Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:281-289.
Megalla M, Li E, Branden P, Chow J. Bilateral idiopathic corneal opacity: A report of Ascher ring and a review of the literature. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101176.
Liao J, Asghari B, Carrasquillo KG. Regression of corneal opacity and neovascularization in Stevens-Johnson syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis with the use of prosthetic replacement of the ocular surface ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101520.