Kỹ thuật khâu cố định và cố định trong củng mạc (Cố định củng mạc IOL)

Các điểm chính trong nháy mắt

Khâu cố định và cố định trong củng mạc là các thuật ngữ chung cho các thủ thuật phẫu thuật được sử dụng để cố định, tái đặt IOL khi mất hỗ trợ bao, và phục hồi thị giác cho mắt không có thể thủy tinh.
Khâu cố định sử dụng chỉ không tiêu để cố định IOL vào củng mạc qua rãnh mi ở hai điểm, trong khi cố định trong củng mạc (phương pháp Yamane) là kỹ thuật không cần chỉ khâu, nơi các haptic được chôn vào đường hầm củng mạc. ¹⁾
Hội chứng bong tróc là nguyên nhân phổ biến nhất gây trật IOL trong bao, chiếm khoảng 40% các trường hợp trật trong bao.
Chẩn đoán trước phẫu thuật đòi hỏi đánh giá bằng đèn khe dưới giãn đồng tử, cùng với đánh giá bắt buộc ở tư thế nằm ngửa dưới kính hiển vi phẫu thuật.
Ba phương pháp cố định mống mắt, khâu xuyên củng mạc và cố định trong củng mạc đều cho thấy hiệu quả tương đương. ²⁾³⁾
Phương pháp khâu là kỹ thuật đã được thiết lập nhưng có nguy cơ đứt chỉ, trật muộn và viêm nội nhãn.
Phương pháp Yamane (báo cáo năm 2017) ít xâm lấn và phục hồi thị lực sớm tuyệt vời nhưng đòi hỏi kỹ năng, và dữ liệu kết quả dài hạn đang được thu thập.
Ở bệnh nhân có cơ địa dị ứng và thói quen đập mắt, khâu là phù hợp, và nên tránh cố định trong củng mạc.
Trong trường hợp đứt dây chằng Zinn, kết thúc bằng khâu được coi là lý tưởng nhất cho tiên lượng dài hạn.

1. Khâu và cố định trong củng mạc là gì?

Khâu cố định và cố định trong củng mạc là các thuật ngữ chung cho các thủ thuật phẫu thuật để cố định lại thủy tinh thể nhân tạo (IOL) bị mất hỗ trợ bao. Chúng được chỉ định khi không có hỗ trợ bao, như trong trường hợp rách bao sau, đứt dây chằng Zinn, lệch IOL, rơi IOL, hoặc mất thể thủy tinh. Trong trường hợp đứt dây chằng Zinn, kết thúc phẫu thuật bằng khâu cố định là lý tưởng nhất cho tiên lượng dài hạn, và kỹ thuật khâu IOL 7,0 mm qua đường rạch nhỏ đã được thiết lập.

Khâu cố định (cố định chỉ củng mạc) là kỹ thuật trong đó chỉ không tiêu được buộc vào haptic của IOL và cố định vào củng mạc qua rãnh mi. Được thực hiện bằng phương pháp ab interno (từ trong mắt) hoặc ab externo (từ ngoài mắt).

Cố định trong củng mạc (cố định haptic trong củng mạc) là kỹ thuật trong đó haptic của IOL được luồn qua một đường hầm củng mạc được tạo bằng kim 30 gauge mà không sử dụng chỉ khâu hay chất kết dính, và được giữ chặt bằng một mặt bích (phình cầu) được tạo ra bằng cách đốt. Kỹ thuật tiêu biểu là phương pháp kim đôi (phương pháp Yamane) được Yamane và cộng sự báo cáo vào năm 2017. ¹⁾

Lưu ý rằng bài viết này khác với bài viết “Lệch thủy tinh thể nhân tạo” đề cập đến tổng quan về bệnh lý và chẩn đoán lệch IOL, và bài viết “Đặt IOL thứ cấp” đề cập đến các thủ thuật đặt IOL thứ cấp nói chung, vì bài viết này tập trung cụ thể vào kỹ thuật khâu cố định và cố định trong củng mạc cũng như lựa chọn thủ thuật.

Chỉ định chính

Lệch IOL: Lệch hoặc rơi IOL do đứt dây chằng Zinn.
Mắt không thể thủy tinh: Khi không có hỗ trợ bao do biến chứng hoặc chấn thương trong lần phẫu thuật đầu
Suy hỗ trợ bao: Mắt có tổn thương một phần bao thể thủy tinh
Rách bao sau: Khi không thể đặt trong bao
Thay IOL: Thay thế IOL hiện tại do đục hoặc sai số khúc xạ

Tình trạng chỉ định	Phẫu thuật tương ứng
Lệch IOL nhẹ (chỉ điều chỉnh vị trí)	Phục hồi vị trí IOL
Trật IOL hoặc mất hỗ trợ bao	Khâu hoặc cố định trong củng mạc
Rơi IOL (vào khoang dịch kính)	Cắt dịch kính + khâu hoặc cố định trong củng mạc
Đứt dây chằng Zinn + PEA đồng thời	Sử dụng tạm thời CTR → khâu cố định
Rách bao sau (không thể đặt thể thủy tinh nhân tạo ngoài bao)	Khâu cố định (do bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm thực hiện)

Q Sự khác biệt giữa khâu và cố định trong củng mạc là gì?

Kỹ thuật khâu cố định là phương pháp cố định haptic của IOL vào củng mạc qua rãnh thể mi bằng chỉ không tiêu (ví dụ polypropylene 9-0 hoặc 8-0). Kỹ thuật này yêu cầu tạo vạt củng mạc và có nguy cơ trật muộn do đứt chỉ lâu dài. Kỹ thuật cố định trong củng mạc (phương pháp Yamane) không sử dụng chỉ khâu; haptic được đưa vào đường hầm củng mạc tạo bằng kim 30-gauge, sau đó đầu haptic được đốt và tạo mặt bích để cố định. Kỹ thuật này xâm lấn tối thiểu và không có nguy cơ đứt chỉ, nhưng đòi hỏi tay nghề cao và không phù hợp với bệnh nhân dị ứng có thói quen dụi mắt. Phân tích tổng hợp mạng lưới cho thấy hiệu quả của hai kỹ thuật là tương đương. ³⁾

Phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo thứ phát

Lệch thủy tinh thể nội nhãn

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan chính của lệch hoặc rơi thủy tinh thể nội nhãn (IOL) như sau:

Giảm thị lực và thay đổi khúc xạ: Do tật khúc xạ gây ra bởi lệch tâm hoặc nghiêng của IOL, hoặc do phần quang học ra khỏi vùng đồng tử.
Song thị một mắt và chói lóa: Xảy ra khi cạnh của IOL lộ ra trong vùng đồng tử
Nhìn dao động: IOL di chuyển khi thay đổi tư thế, làm thay đổi tầm nhìn
Cảm giác khiếm khuyết thị trường: Xảy ra khi IOL bị lệch hoặc rơi, làm phần quang học di chuyển ra ngoài thị trường.
Viễn thị nặng: Khi rơi vào khoang thủy tinh thể, xảy ra viễn thị cao tương tự như mắt không thủy tinh thể
Mỏi mắt: do tật khúc xạ/bất đồng hình ảnh

Kết quả lâm sàng

Chẩn đoán có thể dễ dàng thực hiện bằng cách làm giãn đồng tử và kiểm tra 4 mục sau.

Vị trí của phần quang học và phần hỗ trợ của IOL
Tình trạng của dây chằng Zinn (dây chằng thể mi)
Tình trạng của bao thể thủy tinh
Sự hiện diện của rung động (dao động) IOL

Dấu hiệu trật IOL

Lệch IOL: Các haptic của IOL có thể nhìn thấy ở vùng đồng tử khi giãn đồng tử.

Rung mống mắt: Gợi ý dây chằng Zinn bị lỏng lẻo.

Lệch ngang tiền phòng: IOL nghiêng về phía mũi hoặc thái dương.

Dao động IOL: Xuất hiện rung lắc khi cử động mắt.

Đối với trật hoặc rơi IOL, cần phẫu thuật thay thế, do đó phải kiểm tra dưới kính hiển vi phẫu thuật ở tư thế nằm ngửa. Khi đánh giá ở tư thế ngồi bằng đèn khe, IOL có thể trông như ở vùng đồng tử, nhưng ở tư thế nằm ngửa thường bị nghiêng hoặc lún về phía sau. Trật IOL vào tiền phòng có nguy cơ tổn thương nội mô giác mạc và glôcôm block đồng tử, có thể cần xử trí cấp cứu. Vị trí haptic và mối liên quan với co bao được đánh giá chi tiết bằng đèn khe.

Q Khi IOL bị trật sẽ xuất hiện triệu chứng gì?

Triệu chứng phổ biến nhất là giảm thị lực. Khi IOL bị lệch, phần quang học của thấu kính ra khỏi đồng tử, gây ra tật khúc xạ. Ngoài ra, có thể xuất hiện song thị một mắt (cạnh IOL lộ ra ở vùng đồng tử), chói lóa, và rung giật nhãn cầu khi thay đổi tư thế. Nếu rơi vào buồng dịch kính, xảy ra viễn thị nặng như mắt không có thủy tinh thể. Trật vào tiền phòng có thể là trường hợp cấp cứu kèm đau mắt và tăng nhãn áp.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân lệch IOL khác nhau tùy theo loại lệch. Lệch tâm và nghiêng do sai sót trong quy trình phẫu thuật như đặt ngoài bao hoặc đặt không đối xứng. Trật trong bao là IOL chìm về phía sau do tiến triển đứt dây chằng Zinn, và hội chứng bong tróc là nguyên nhân phổ biến nhất gây thoái hóa dây chằng Zinn, chiếm khoảng 40% các trường hợp trật trong bao. Trật ngoài bao thường xảy ra sau biến chứng bao trong phẫu thuật. Rơi IOL xảy ra khi trật trong bao tiến triển đến đứt hoàn toàn dây chằng Zinn, hoặc khi IOL tách hoàn toàn khỏi bao trong trật ngoài bao.

Dây chằng Zinn kéo xích đạo bao thủy tinh thể theo hướng 360 độ, thực hiện chức năng kép: cố định vị trí vào trung tâm trục thị giác và duy trì hình dạng bao bằng lực kéo đồng đều. Tùy theo mức độ và phạm vi đứt, có thể mất cố định vị trí, duy trì hình dạng, hoặc cả hai.

Yếu tố Nguy cơ Nhãn khoa

Hội chứng bong tróc (PXF): Nguyên nhân phổ biến nhất. Chất bong tróc tích tụ trong dây chằng Zinn, làm sợi yếu dần. Chiếm khoảng 40% các trường hợp trật trong bao.

Sau phẫu thuật dịch kính: Tổn thương dây chằng Zinn và mất hỗ trợ dịch kính do cắt dịch kính ngoại vi. Thường xảy ra sau 10-20 năm phẫu thuật.

Cận thị nặng: Yếu bao và dây chằng Zinn do trục nhãn cầu dài ra, giảm hỗ trợ do dịch kính hóa lỏng.

Co bao trước (hẹp bao): Co hướng tâm do tăng sinh tế bào biểu mô thủy tinh thể và chuyển sản nguyên bào sợi cơ sau mở bao liên tục. Gây căng quá mức lên dây chằng Zinn, góp phần gây trật khớp muộn.

Yếu tố nguy cơ toàn thân và bên ngoài

Viêm da cơ địa: Chấn thương cơ học lên dây chằng Zinn do thói quen dụi mắt nhiều lần. Không phù hợp với cố định củng mạc nội.

Hội chứng Marfan: Bệnh mô liên kết do đột biến gen FBN1. Khoảng 60% trường hợp có lệch thủy tinh thể.

Tiền sử chấn thương (chấn thương cùn): Đứt dây chằng Zinn do biến dạng nhãn cầu.

Tiền sử biến chứng trong phẫu thuật bao: Tiền sử vỡ bao sau hoặc rách bao trước trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ lệch thủy tinh thể thứ phát.

4. Chẩn đoán, Phương pháp Xét nghiệm và Lựa chọn Phẫu thuật

Các bước chẩn đoán

Cơ sở chẩn đoán là khám đèn khe dưới giãn đồng tử, nhưng để xác định lệch hoặc rơi thủy tinh thể, đánh giá ở tư thế nằm ngửa dưới kính hiển vi phẫu thuật là bắt buộc. Ở tư thế ngồi, thủy tinh thể có thể trông bình thường ở vùng đồng tử, nhưng ở tư thế nằm ngửa, hiện tượng nghiêng sau và lún thường trở nên rõ ràng.

Chẩn đoán trước phẫu thuật cần có các đánh giá sau.

Trật hoặc rơi (phân biệt mức độ lệch của IOL)
Trật trong bao hay ngoài bao
Cách nâng IOL lên trên mống mắt
Cắt dịch kính đến mức nào
Lựa chọn dụng cụ cần thiết từ lấy ra đến cố định

Các xét nghiệm bắt buộc

Phương pháp kiểm tra	Công dụng chính
Kính hiển vi đèn khe (dưới giãn đồng tử)	Đánh giá vị trí và dao động của IOL, xác nhận vị trí haptic
Kính hiển vi phẫu thuật (tư thế nằm ngửa)	Chẩn đoán xác định trật hoặc rơi
Siêu âm B-mode	Phát hiện IOL trong buồng dịch kính, kiểm tra tình trạng hậu phòng
OCT tiền phòng / UBM	Đánh giá IOL phía sau mống mắt, kiểm tra tình trạng dây chằng Zinn, đánh giá chi tiết phần đỡ
Kính hiển vi đặc điểm	Mật độ tế bào nội mô giác mạc (đánh giá trước phẫu thuật)
Đo độ cong giác mạc và độ sâu tiền phòng	Tính công suất IOL và quyết định phương pháp phẫu thuật
Khám đáy mắt	Loại trừ biến chứng võng mạc (ví dụ bong võng mạc)

Thuật toán lựa chọn phương pháp phẫu thuật

Có hỗ trợ bao → Ưu tiên cố định rãnh thể mi (IOL 3 mảnh)
Không hỗ trợ bao, dây chằng Zinn yếu → Khâu hoặc cố định trong củng mạc
Dị ứng, thói quen đập mắt → Khâu là phù hợp. Cố định trong củng mạc không phù hợp
IOL đa mảnh PVDF → Có thể tái cố định IOL hiện có trong buồng dịch kính
Cần phẫu thuật glôcôm đồng thời → Chọn kỹ thuật riêng lẻ, xem xét can thiệp kết mạc và củng mạc. Có báo cáo ca cố định trong củng mạc đồng thời với cắt bè⁶⁾
Tình trạng mống mắt và củng mạc xấu, trật khớp tái phát → Cân nhắc thay bằng ACIOL

Cơ sở lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật

Mục đánh giá	Phương pháp khâu	Phương pháp Yamane
Đường cong học tập	Đã được thiết lập	Cần thời gian để thành thạo
Thời gian phẫu thuật dự kiến	20–30 phút	15–20 phút
Nguy cơ đứt hoặc rơi chỉ khâu	Có	Không
Nguy cơ nhiễm trùng nội nhãn	Tương đối cao	Thấp
Kết quả dài hạn	Tích lũy hơn 30 năm	Dữ liệu đang được thu thập

Q Những xét nghiệm nào quyết định sự cần thiết của phẫu thuật?

Đầu tiên, vị trí, sự dao động và tình trạng của dây chằng Zinn của IOL được đánh giá bằng đèn khe dưới tình trạng giãn đồng tử. Nếu nghi ngờ trật hoặc rơi, phải xác nhận tư thế nằm ngửa dưới kính hiển vi phẫu thuật. Nếu nghi ngờ rơi vào buồng dịch kính, siêu âm chế độ B được bổ sung. OCT đoạn trước hoặc UBM hữu ích để đánh giá chi tiết phía sau mống mắt, và đánh giá trước phẫu thuật mật độ tế bào nội mô giác mạc bằng kính hiển vi đặc điểm ảnh hưởng đến lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật.

5. Điều trị Tiêu chuẩn

5-1. Tổng quan về Kế hoạch Điều trị

Việc quản lý IOL bị trật hoặc rơi khác nhau đáng kể tùy theo mức độ và tình trạng lệch.

Lệch nhẹ (như kẹt đồng tử, kẹt bao, trật vòng vào tiền phòng, cố định bất đối xứng sớm sau phẫu thuật) → Chỉnh lại vị trí IOL. Có thể điều chỉnh vị trí bằng móc hoặc thìa qua cổng bên.
Trật/Rơi → Về nguyên tắc, sau khi lấy IOL ra, sẽ cấy một IOL khâu mới hoặc IOL cố định trong củng mạc.
IOL Rơi → Sau khi cắt dịch kính toàn bộ, IOL được vớt lên và lấy ra bằng kẹp phẫu thuật dịch kính. Khâu và cố định trong củng mạc sau khi lấy ra như thông thường.
IOL Đa mảnh Chất liệu PVDF → Vì phần đỡ khó gãy, có thể cố định lại vào củng mạc ngay trong khoang dịch kính.

5-2. Kỹ thuật Lấy IOL Bị Trật

Đầu tiên, nâng IOL lên trên đồng tử, sau đó tạo một đường rạch có độ rộng thích hợp để lấy IOL ra.

IOL Gấp được: Có thể cắt trong tiền phòng và lấy ra qua một đường rạch nhỏ rộng 3-4 mm.
IOL PMMA: Cần rạch khoảng 6,5 mm để phù hợp với phần quang học
IOL rơi: Có thể nâng lên mặt phẳng mống mắt bằng perfluorocarbon lỏng (LPFC)
Bảo vệ nội mô giác mạc: Bơm đầy chất nhầy (OVD) khi di chuyển hoặc lấy IOL

5-3. Khâu cố định (cố định qua củng mạc)

Nguyên lý: Chỉ không tiêu được buộc vào phần đỡ IOL bằng phương pháp ab interno hoặc ab externo, sau đó cố định vào củng mạc qua rãnh thể mi. Cố định hai điểm là tiêu chuẩn.

Kỹ thuật cụ thể theo phương pháp Cowhitch:

Tạo vạt củng mạc ở rìa giác mạc vị trí 12 giờ
Chọc thủng rãnh thể mi bằng kim dài có chỉ polypropylene 9-0
Chọc từ hướng 6 giờ bằng kim chào cỡ 30
Nối kim dài và kim đón để luồn chỉ khâu
Buộc phần đỡ IOL bằng nút cow-hitch
Đưa giá đỡ vào vị trí rãnh mi đã định
Khâu và cố định vào củng mạc dưới vạt củng mạc

Phương pháp đưa haptic ra ngoài: Phần đỡ IOL được đưa vào kim 25-gauge và dẫn ra ngoài vết mổ qua cổng bên, sau khi thắt nút cow-hitch, đầu kim được đốt điện để tạo phồng rồi kéo vào đường hầm củng mạc.

Lựa chọn chỉ khâu:

Chỉ polypropylene 9-0 hoặc 8-0 là tiêu chuẩn. Chỉ 10-0 polypropylene có nguy cơ đứt trung bình sau 4-6,5 năm ⁴⁾
Chỉ Gore-Tex CV-8 có độ bền kéo cao, dự kiến giảm nguy cơ đứt dài hạn

Các tình huống cân nhắc bảo tồn bao thể thủy tinh: Trong trường hợp dây chằng Zinn yếu nhưng còn hỗ trợ bao thể thủy tinh, có thể cân nhắc phẫu thuật bảo tồn bao. Điều này có thể giảm xâm lấn vào buồng dịch kính, nhưng cần đánh giá rách bao sau và độ ổn định muộn, và là quyết định cá nhân.

Các biến chứng chính:

Tái trật IOL (trật muộn do đứt chỉ khâu)
Nghiêng IOL (tilt) và lệch tâm (decentration)
Xuất huyết nội nhãn
Bong võng mạc
Lộ, bào mòn hoặc đứt nút chỉ khâu⁵⁾
Bệnh tăng nhãn áp
Bắt giữ đồng tử sau khâu (phần quang học nằm ngay sau mống mắt và không được bao phủ bởi bao, dễ tái phát)

5-4. Cố định trong củng mạc (Phương pháp Yamane / cố định trong củng mạc có mặt bích)

Hình ảnh trong phẫu thuật cố định nội củng mạc bằng phương pháp kim đôi Yamane (12 bảng)

Higashijima F, et al. Medicine (Baltimore). 2025;104:e43030. Figure 1. PMCID: PMC12187320. License: CC BY 4.0.

12 hình ảnh cho thấy diễn biến trong phẫu thuật từ lệch IOL xuống dưới và trong mũi trước mổ (A) đến đưa kim 30-gauge (D/E), đưa dụng cụ đặt IOL 3 mảnh (F/G), tạo mặt bích và cố định củng mạc bằng kỹ thuật hai kim (H–J). Điều này tương ứng với quy trình tuần tự của kỹ thuật hai kim Yamane được thảo luận trong phần “5-4. Cố định nội củng mạc (Phương pháp Yamane)”.

Nguyên lý: Một đường hầm củng mạc được tạo bằng kim thành mỏng 30-gauge, haptic của IOL 3 mảnh được đưa vào lòng kim và kéo ra ngoài củng mạc, sau đó đầu haptic được đốt để tạo thành mặt bích (phình cầu). IOL được cố định bằng cách khóa mặt bích bên trong đường hầm củng mạc. Không sử dụng chỉ khâu hay chất kết dính. ¹⁾

Quy trình cụ thể bằng phương pháp kim đôi Yamane:

Chọc hai điểm đối xứng 180 độ bằng kim thành mỏng 30-gauge cách rìa giác mạc 2 mm
Đưa từng haptic của IOL vào lòng mỗi kim
Kéo haptic cùng kim ra ngoài củng mạc
Đốt đầu haptic bằng cautery điện nhiệt độ thấp để tạo mặt bích (phình cầu)
Kéo mặt bích trở lại vào đường hầm củng mạc để cố định và chôn

IOL được khuyến nghị: IOL 3 mảnh với haptic làm bằng PVDF (polyvinylidene fluoride) có độ bền vượt trội. CT Lucia 602P, NX-70, v.v. được sử dụng.

Ưu điểm:

Không cần tạo vạt củng mạc, ít xâm lấn
Không có nguy cơ trật muộn do đứt chỉ khâu
Có thể phục hồi thị lực sớm
Khi thực hiện đồng thời với phẫu thuật glôcôm, lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật được xem xét riêng lẻ để tránh can thiệp vào kết mạc và củng mạc ⁶⁾

Các biến chứng chính:

Tăng nhãn áp
Nghiêng (tilt) và lệch IOL ¹⁰⁾
Kẹt đồng tử (optic capture)
Xuất huyết dịch kính
Phù hoàng điểm dạng nang (CME)
xuyên thủng kết mạc và bào mòn do haptic
viêm nội nhãn²⁾

Lưu ý quan trọng: Cố định trong củng mạc không phù hợp với bệnh nhân viêm da dị ứng có thói quen dụi mắt, và phương pháp khâu được lựa chọn.

5-5. Bảng so sánh kỹ thuật phẫu thuật

3 tháng sau cố định trong củng mạc: ảnh đoạn trước và đo độ nghiêng, lệch tâm bằng OCT

Higashijima F, et al. Medicine (Baltimore). 2025;104:e43030. Figure 2. PMCID: PMC12187320. License: CC BY 4.0.

Ảnh đoạn trước 3 tháng sau cố định trong củng mạc (A: chiếu sáng thông thường, B: ảnh cắt ánh sáng đèn khe) và OCT đoạn trước (C). Độ nghiêng IOL 5,0 độ và lệch tâm 0,06 mm cho thấy cố định trung tâm tốt. Tương ứng với đánh giá khả năng dự đoán khúc xạ và độ nghiêng sau cố định trong củng mạc được đề cập trong phần “5-5. Bảng so sánh kỹ thuật phẫu thuật”.

Mục	Khâu (cố định qua củng mạc bằng chỉ khâu)	Cố định trong củng mạc (phương pháp Yamane)
Nguyên lý cố định	Cố định haptic vào củng mạc bằng chỉ khâu	Đặt mặt bích haptic vào đường hầm củng mạc
Chỉ khâu	Cần (ví dụ: 9-0/8-0 polypropylene)	Không cần
Vạt củng mạc	Cần	Không cần
IOL phù hợp	Đa dạng lựa chọn (bao gồm PMMA)	IOL 3 mảnh (khuyên dùng haptic PVDF)
Nguy cơ rách muộn	Có (trung bình rách được báo cáo sau 4-6,5 năm ⁴⁾)	Không
nguy cơ xói mòn haptic	thấp	có
độ phức tạp của thủ thuật	khá cao	cao (cần thành thạo)
Phù hợp với thói quen đập mắt	Phù hợp	Không phù hợp
Phẫu thuật glôcôm đồng thời	Quyết định cá nhân	Quyết định cá nhân⁶⁾
Khả năng dự đoán khúc xạ (trong ±0,5 D)	Khoảng 50%	Khoảng 50%

Phân tích tổng hợp mạng lưới của ba phương pháp (cố định mống mắt, khâu xuyên củng mạc và cố định trong củng mạc) xác nhận rằng hiệu quả là tương đương nhau.³⁾AAO PPP cũng khuyến nghị cả ba phương pháp song song (I+, Tốt, Mạnh).²⁾

5-6. Các điểm khâu khi đứt dây chằng Zinn

Nếu phát hiện đứt dây chằng Zinn trong khi phẫu thuật, xử trí được thực hiện theo các bước sau.

Sử dụng tạm thời vòng căng bao thể thủy tinh (CTR) để thực hiện phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh (PEA)
Sau khi kết thúc PEA, lấy CTR và bao thể thủy tinh ra cùng nhau qua một đường rạch nhỏ
Thực hiện cắt dịch kính trước trước khi khâu cố định
Tất cả các bước có thể được thực hiện qua một đường rạch giác mạc-củng mạc nhỏ hơn 3,0 mm và hai cổng giác mạc nhỏ hơn 2,0 mm

Cần lưu ý rằng vòng khâu bao thể thủy tinh (CTR loại khâu) đã được chứng minh có các yếu tố không chắc chắn về tiên lượng lâu dài, do đó thường không được khuyến cáo.

Kỹ thuật khâu (cố định xuyên củng mạc)

Chỉ định: Mất hỗ trợ bao thể thủy tinh nói chung, đứt dây chằng Zinn, thói quen dụi mắt ở bệnh nhân dị ứng, các loại IOL khác nhau (bao gồm PMMA).

Chỉ khâu: Chỉ prolene 9-0 hoặc 8-0. Buộc vào haptic bằng kỹ thuật cow-hitch và khâu dưới vạt củng mạc qua rãnh mi.

Ưu điểm: Phù hợp với nhiều hình dạng IOL. Cố định chắc chắn. Thích hợp cho bệnh nhân có thói quen dụi mắt.

Nhược điểm: Nguy cơ đứt chỉ (trật muộn). Cần tạo vạt củng mạc. Khó thực hiện đồng thời với phẫu thuật glôcôm.

Cố định trong củng mạc (Phương pháp Yamane)

Chỉ định: Mất hỗ trợ bao thể thủy tinh, các trường hợp thực hiện đồng thời với phẫu thuật glôcôm, IOL 3 mảnh (với haptic PVDF), các trường hợp mong muốn can thiệp xâm lấn tối thiểu.

Phương pháp cố định: Đường hầm củng mạc bằng kim mỏng 30G + khóa haptic. Không cần chỉ khâu, keo dán hay vạt củng mạc.

Ưu điểm: Ít xâm lấn. Không nguy cơ đứt chỉ khâu. Thuận lợi khi kết hợp phẫu thuật glôcôm. Phục hồi thị lực nhanh.

Nhược điểm: Cần thành thạo. Không phù hợp với bệnh nhân có thói quen dụi mắt. Nguy cơ xói mòn haptic.

Q Phương pháp nào tốt hơn: khâu cố định hay cố định trong củng mạc?

Phân tích tổng hợp mạng lưới cho thấy ba phương pháp (cố định mống mắt, khâu xuyên củng mạc và cố định trong củng mạc) có hiệu quả tương đương. ³⁾ Việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào tiền sử bệnh nhân, trình độ phẫu thuật viên và loại IOL sử dụng. Đối với bệnh nhân dị ứng có thói quen dụi mắt, khâu cố định an toàn hơn. Nếu cần phẫu thuật glôcôm đồng thời, cố định trong củng mạc có lợi hơn. Ở tất cả các kỹ thuật, khả năng dự đoán khúc xạ kém hơn (khoảng 50%) so với cố định trong bao (trong ±0,5 D: khoảng 72%), do đó cần lưu ý sai số khúc xạ sau phẫu thuật.

Q Cần lưu ý gì trong sinh hoạt sau phẫu thuật?

Sau phẫu thuật khâu cố định hoặc cố định trong củng mạc, do IOL không được bao phủ bởi bao thể thủy tinh ngay sau mống mắt, hiện tượng kẹp đồng tử dễ tái diễn; nếu có thay đổi thị lực, cần đi khám ngay. Trong phẫu thuật khâu, có nguy cơ trật muộn do chỉ khâu thoái hóa hoặc đứt về lâu dài, vì vậy cần tiếp tục khám mắt định kỳ. Tránh dụi mắt mạnh hoặc tác động lực bên ngoài. Nếu có thói quen đập mắt do dị ứng, có thể cần phối hợp với bác sĩ da liễu và tâm thần.

Sau phẫu thuật khâu, có nguy cơ trật muộn IOL do đứt chỉ khâu, cần theo dõi lâu dài.
Sau phẫu thuật khâu hoặc cố định trong củng mạc, hiện tượng kẹp đồng tử dễ xảy ra, đặc biệt ở người trẻ có độ giãn mống mắt cao, cần chú ý.
Phẫu thuật khâu trong trường hợp rách bao sau phức tạp và có tần suất biến chứng cao, cần được thực hiện bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm.
Trong phẫu thuật thay IOL, xảy ra giảm tế bào nội mô giác mạc, do đó cần kiểm tra mật độ nội mô bằng kính hiển vi đặc biệt trước phẫu thuật.
Không chọn phương pháp cố định trong củng mạc cho bệnh nhân có cơ địa dị ứng và thói quen dụi mắt. Phẫu thuật khâu là phù hợp.

6. Tiên lượng và Diễn biến Dài hạn

Tiên lượng Thị lực

Cả phương pháp khâu và cố định trong củng mạc, khoảng 60-80% trường hợp đạt thị lực tốt nhất có điều chỉnh từ 0,6 trở lên tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. Tỷ lệ đạt độ chính xác khúc xạ trong ±0,5 D là khoảng 50%, thấp hơn so với cố định trong bao (khoảng 72%), do đó cần giải thích đầy đủ trước phẫu thuật.

Tần suất Biến chứng Chính

Biến chứng	Phương pháp Khâu	Phương pháp Yamane	Ghi chú Đặc biệt
Đứt hoặc rơi chỉ khâu	5-15%	0%	Biến chứng muộn chính của phương pháp khâu
Viêm nội nhãn	0,1-0,2%	<0,1%	Xu hướng thấp hơn ở phương pháp Yamane
Trật hoặc lệch IOL	5-10%	2-5%	Lệch trục thị giác
Nghiêng hoặc lệch tâm IOL	Có	Có¹⁰⁾	Nguyên nhân sai số khúc xạ
Sai khúc xạ	Thay đổi	Thay đổi	Tính toán công suất IOL rất quan trọng
Nông tiền phòng	Hiếm	Hiếm	Hiếm khi trở nên nghiêm trọng
Bắt giữ đồng tử	Có	Có	Do phần quang học nằm ngay phía sau mống mắt

Điểm theo dõi dài hạn

Trong phẫu thuật khâu, cần tái khám định kỳ dài hạn để đề phòng trật IOL muộn do thoái hóa chỉ khâu
Trong phương pháp Yamane, kiểm tra sự thay đổi theo thời gian của xuyên thủng/xói mòn kết mạc của haptic, nghiêng/lệch trục của IOL.
Phù hoàng điểm dạng nang (CME) có thể xảy ra vài tháng sau phẫu thuật, và đánh giá OCT được thực hiện khi thị lực giảm.

7. Sinh lý bệnh và Cơ chế bệnh sinh chi tiết

Chức năng của dây chằng Zinn và Cơ chế lệch trục IOL

Dây chằng Zinn kéo bao thể thủy tinh theo mọi hướng 360 độ, thực hiện chức năng kép: cố định vị trí trên trục thị giác và duy trì hình dạng bao bằng lực kéo đồng đều. Tùy thuộc vào mức độ và phạm vi đứt, một hoặc cả hai chức năng có thể bị mất.

Cơ chế lệch trục IOL theo nguyên nhân như sau:

Lệch tâm và nghiêng: Do các khiếm khuyết trong quy trình phẫu thuật như đặt ngoài bao, đặt không đối xứng, hoặc đặt không đúng khi khâu hoặc cố định củng mạc
Trật trong bao: Tình trạng IOL chìm về phía sau khi đứt dây chằng Zinn tiến triển. Hội chứng bong tróc chiếm khoảng 40%, tiếp theo là phẫu thuật dịch kính, cận thị nặng và thói quen dụi mắt ở bệnh nhân cơ địa dị ứng
Trật ngoài bao: Thường xảy ra sau biến chứng bao trong phẫu thuật
Rơi IOL: Khi trật trong bao tiến triển đến đứt hoàn toàn dây chằng Zinn, hoặc khi IOL hoàn toàn tách khỏi bao trong trật ngoài bao

Yếu dây chằng Zinn trong hội chứng bong tróc

Trong hội chứng bong tróc, chất bong tróc lắng đọng trên mống mắt, bề mặt thể thủy tinh, góc tiền phòng và bề mặt thể mi. Chất này tích tụ trực tiếp trên các sợi dây chằng Zinn, gây yếu dần các sợi theo tuổi tác. Thường kèm theo giãn đồng tử kém trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, làm tăng độ khó của phẫu thuật.

Lệch muộn do co bao trước

Sau khi mở bao trước liên tục hình tròn (CCC), các tế bào biểu mô thủy tinh thể ở rìa vết mở bao tăng sinh và chuyển dạng thành nguyên bào sợi cơ. Khi lực co hướng tâm do các tế bào này tạo ra vượt quá lực kéo ly tâm của dây chằng Zinn, tình trạng co bao trước (capsulophimosis) sẽ tiến triển. Sự gia tăng trọng lượng của IOL và bao do đục thủy tinh thể thứ phát càng làm tăng thêm áp lực lên dây chằng Zinn.

Đặc tính khúc xạ của IOL khâu cố định trong củng mạc

IOL sau khi khâu hoặc cố định trong củng mạc có xu hướng lệch về phía trước so với cố định trong bao, làm giảm khả năng dự đoán khúc xạ. Tỷ lệ đạt trong vòng ±0,5 D là khoảng 72% đối với cố định trong bao, trong khi cố định củng mạc chỉ khoảng 50%. ¹⁰⁾ Đây là điểm quan trọng cần giải thích cho bệnh nhân trước phẫu thuật.

Chỉ định khâu khi vỡ bao sau

Trong trường hợp vỡ bao sau trong mổ khiến không thể đặt IOL ngoài bao, chỉ định khâu cố định IOL. Thủ thuật phức tạp và tần suất biến chứng cao, khuyến cáo nên giao cho phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm.

8. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Ứng dụng của Thấu kính điều chỉnh bằng ánh sáng (LAL) trong cố định củng mạc

Thách thức lớn nhất sau phẫu thuật khâu hoặc cố định trong củng mạc là khả năng dự đoán khúc xạ thấp (tỷ lệ đạt ±0,5 D: khoảng 50%¹⁰⁾). Thấu kính điều chỉnh bằng ánh sáng (Light Adjustable Lens; LAL) là IOL có thể điều chỉnh công suất sau phẫu thuật bằng tia UV.

Ma và cộng sự (2023) đã thực hiện cố định haptic trong củng mạc dựa trên trocar (ISHF) với LAL cho một phụ nữ 53 tuổi bị bán trật thủy tinh thể hai bên tự phát.⁷⁾ Sau phẫu thuật, điều chỉnh công suất được thực hiện để đạt được micro-monovision, và cả hai mắt đều đạt thị lực 20/20 không kính. Ứng dụng LAL trong cố định củng mạc là một hướng tiếp cận đầy hứa hẹn để khắc phục điểm yếu lớn nhất của phẫu thuật cố định củng mạc, đó là sai số dự đoán khúc xạ.

Đơn giản hóa thủ thuật bằng biến thể trocar

Bever và cộng sự (2021) báo cáo một biến thể trong đó IOL được thả có chủ đích lên võng mạc, sau đó đầu haptic được kẹp trực tiếp bằng kẹp 27-gauge và kéo ra ngoài củng mạc.⁸⁾ Không cần thao tác trên mặt phẳng mống mắt, và kỹ thuật này an toàn và hiệu quả đối với phẫu thuật viên thành thạo phẫu thuật dịch kính võng mạc. IOL ổn định và định tâm tốt đạt được ở cả bốn trường hợp.

Tái cố định IOL đa tiêu bằng phương pháp dây buộc

Eom và cộng sự (2022) báo cáo cố định nội củng mạc 4 điểm bằng chỉ polypropylene 6-0 sử dụng phương pháp dây buộc cho IOL đa tiêu bán trật với haptic dạng vòng C và vòng C kép.⁹⁾ Bằng cách tạo vòng dây buộc từ chỉ khâu, có thể cố định chắc chắn tại điểm nối quang học-haptic, và định tâm IOL tốt cùng thị lực xa và gần đạt được ở cả hai trường hợp.

Cố định nội củng mạc 4 điểm

Canabrava (2020) báo cáo kỹ thuật cố định nội củng mạc 4 điểm mà không sử dụng vạt củng mạc, chỉ khâu hay keo dán.¹¹⁾ Cố định haptic tại 4 điểm được kỳ vọng sẽ giảm độ nghiêng (tilt).

9. Tài liệu tham khảo

Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124:1136-1142.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.
Li X, Ni S, Li S, et al. Comparison of three intraocular lens implantation procedures for aphakic eyes with insufficient capsular support: A network meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2018;192:10-19.
John T, Tighe S, Hashem O, et al. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1421-1425.
Yamane S, Ito A. Flanged fixation: Yamane technique and its application. Curr Opin Ophthalmol. 2021;32:19-24.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542. PMID: 34248588. PMCID: PMC8255743. doi:10.1159/000511593.
Ma CJ, Schallhorn CC, Stewart JM, Schallhorn JM. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101864.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
Kumar DA, Agarwal A, Chandrasekar R, Priyanka V. Long-term assessment of tilt of glued intraocular lenses: An optical coherence tomography analysis 5 years after surgery. Ophthalmology. 2015;122:48-55.
Canabrava S, Canedo Domingos Lima AC, Ribeiro G. Four-flanged intrascleral intraocular lens fixation technique: No flaps, no knots, no glue. Cornea. 2020;39:527-528.