Phẫu thuật khâu cố định củng mạc (Scleral Fixation of IOL)

Phẫu thuật khâu cố định và cố định trong củng mạc là thuật ngữ chung cho các phương pháp phẫu thuật được sử dụng để cố định, tái đặt IOL khi mất hỗ trợ bao, và phục hồi thị giác cho mắt không có thủy tinh thể.
Phẫu thuật khâu cố định sử dụng chỉ khâu không tiêu để cố định IOL vào củng mạc, trong khi cố định trong củng mạc (phương pháp Yamane) là kỹ thuật cố định haptic trong đường hầm củng mạc mà không dùng chỉ khâu¹⁾²⁾.
Sự suy yếu của dây chằng Zinn do hội chứng bong tróc là nguyên nhân quan trọng gây trật IOL trong bao²⁾.
Trước phẫu thuật, cần thực hiện khám đèn khe dưới giãn đồng tử, và bổ sung siêu âm hoặc chụp ảnh đoạn trước nếu cần²⁾.
Phân tích tổng hợp mạng lưới cho thấy kết quả thị lực của cố định mống mắt, khâu cố định xuyên củng mạc và cố định trong củng mạc nhìn chung tương đương, nhưng có sự khác biệt về biên độ biến chứng³⁾.
Với phương pháp khâu cố định, cần chú ý đến đứt chỉ khâu, trật muộn và lộ chỉ khâu³⁾⁴⁾.
Phương pháp Yamane (báo cáo năm 2017) không sử dụng chỉ khâu, keo dán hay vạt củng mạc, nhưng đòi hỏi thành thạo trong việc chọc kim chính xác và thao tác haptic¹⁾⁵⁾.
Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn riêng dựa trên hỗ trợ bao, tình trạng mống mắt và củng mạc, IOL có sẵn, bệnh kèm theo và kinh nghiệm của phẫu thuật viên²⁾³⁾.

1. Kỹ thuật khâu cố định và cố định trong củng mạc là gì

Kỹ thuật khâu cố định và cố định trong củng mạc là thuật ngữ chung cho các phương pháp phẫu thuật nhằm tái cố định thủy tinh thể nhân tạo (IOL) trong mắt khi mất hỗ trợ bao. Các phương pháp này được xem xét khi không thể có hỗ trợ bao, như vỡ bao sau, đứt dây chằng Zinn, lệch IOL, rơi IOL, hoặc mắt không có thủy tinh thể ²⁾. Tùy thuộc vào tình trạng hỗ trợ bao còn lại và các mô nội nhãn, có thể lựa chọn giữa chỉnh vị IOL, thay IOL, cố định mống mắt, khâu cố định củng mạc, hoặc cố định trong củng mạc.

Kỹ thuật khâu cố định củng mạc (scleral suture fixation) là phương pháp buộc chỉ khâu không tiêu vào haptic của IOL và cố định vào củng mạc qua rãnh mi. Phương pháp này được thực hiện theo kỹ thuật ab interno (từ trong mắt) hoặc ab externo (từ ngoài mắt).

Kỹ thuật cố định trong củng mạc (intrascleral haptic fixation) là nhóm phương pháp cố định haptic của IOL vào trong củng mạc. Phương pháp Yamane điển hình không sử dụng chỉ khâu, keo dán hay vạt củng mạc, mà đưa haptic qua đường hầm củng mạc được tạo bằng kim 30 gauge và giữ cố định bằng mặt bích (phình dạng cầu) được tạo ra bằng cách đốt ¹⁾.

Bài viết này khác với các bài viết về “Lệch thủy tinh thể nhân tạo” (đề cập tổng thể bệnh lý và chẩn đoán lệch IOL) và “Phẫu thuật đặt IOL thứ phát” (đề cập tổng thể các phương pháp đặt IOL thứ phát), tập trung vào kỹ thuật, chỉ định và lựa chọn phương pháp của khâu cố định và cố định trong củng mạc.

Chỉ định chính

Lệch IOL: Lệch hoặc rơi IOL do đứt dây chằng Zinn
Mắt không có thủy tinh thể: Không có hỗ trợ bao do biến chứng phẫu thuật lần đầu hoặc chấn thương
Suy hỗ trợ bao: Mắt có bao thủy tinh thể bị tổn thương một phần
Vỡ bao sau: Khi không thể đặt IOL trong bao. Nếu kèm theo thoát dịch kính, nguy cơ phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc và viêm mủ nội nhãn sẽ tăng lên, tiên lượng thị lực cũng có thể giảm, do đó cần đánh giá mức độ hỗ trợ của bao còn lại và mức độ thoát dịch kính để lựa chọn cắt dịch kính tiền phòng và phương pháp cố định thứ phát phù hợp.
Thay IOL: Thay thế IOL hiện tại do đục hoặc sai số khúc xạ

Tình trạng chỉ định	Phẫu thuật tương ứng
Lệch IOL nhẹ (chỉ cần chỉnh vị trí)	Phẫu thuật chỉnh vị IOL
Trật IOL/mất hỗ trợ bao	Khâu cố định hoặc cố định trong củng mạc
IOL rơi (trong buồng dịch kính)	Cắt dịch kính + khâu cố định hoặc cố định trong củng mạc
Đứt dây chằng Zinn + thực hiện đồng thời PEA	Tùy theo hỗ trợ bao còn lại, cân nhắc thiết bị hỗ trợ bao hoặc cố định thứ phát
Rách bao sau (không thể đặt IOL trong bao)	Chọn riêng lẻ cố định mống mắt, khâu củng mạc, cố định trong củng mạc, v.v.

Q Khâu cố định và cố định trong củng mạc khác nhau thế nào?

Khâu cố định là phương pháp cố định haptic của IOL vào củng mạc bằng chỉ khâu không tiêu; số điểm cố định và có hay không vạt củng mạc khác nhau tùy theo kỹ thuật. Cố định trong củng mạc (phương pháp Yamane) đưa haptic vào đường hầm củng mạc được tạo bằng kim 30 gauge, đốt và tạo mặt bích ở đầu haptic để cố định ¹⁾. Phân tích tổng hợp mạng lưới cho thấy kết quả thị lực nhìn chung tương đương, nhưng có sự khác biệt về loại và tần suất biến chứng; lựa chọn tùy theo bệnh cảnh bệnh nhân và kinh nghiệm phẫu thuật viên ³⁾.

Phẫu thuật đặt IOL thứ phát

Trật thủy tinh thể nhân tạo

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan chính của trật/rơi IOL như sau:

Giảm thị lực / Thay đổi khúc xạ: Do tật khúc xạ do lệch/nghiêng IOL, hoặc do phần quang học lệch khỏi vùng đồng tử
Song thị một mắt / Chói lóa: Xảy ra khi cạnh IOL lộ ra ngoài vùng đồng tử
Nhìn dao động: IOL di chuyển khi thay đổi tư thế, làm thay đổi tầm nhìn
Cảm giác khiếm khuyết thị trường: Xảy ra khi phần quang học di chuyển ra ngoài thị trường do IOL bị lệch/rơi
Viễn thị nặng: Khi IOL rơi vào buồng dịch kính, gây viễn thị cao tương tự mắt không có thủy tinh thể
Mỏi mắt: Kèm theo sai số khúc xạ / bất đồng hình ảnh

Dấu hiệu lâm sàng

Chẩn đoán dễ dàng bằng cách giãn đồng tử và kiểm tra 4 mục sau:

Vị trí phần quang học và phần đỡ của IOL
Tình trạng dây chằng Zinn (dây chằng Zinn)
Tình trạng bao thủy tinh thể
Sự hiện diện của rung động IOL (dao động)

Dấu hiệu lệch IOL

Lệch IOL: Dưới giãn đồng tử, phần haptic của IOL có thể nhìn thấy trong vùng đồng tử.

Rung động mống mắt: Gợi ý sự lỏng lẻo của dây chằng Zinn.

Lệch ngang tiền phòng: IOL nghiêng về phía mũi hoặc thái dương.

Dao động IOL: Biểu hiện rung lắc khi vận nhãn.

Trật/ rơi IOL được đánh giá vị trí, dao động, haptic và hỗ trợ bao bằng đèn khe dưới giãn đồng tử; nếu khó nhìn thấy đáy mắt hoặc nghi ngờ rơi vào buồng dịch kính, cần bổ sung siêu âm B-mode ²⁾. Trật IOL vào tiền phòng có thể kèm tổn thương nội mô giác mạc hoặc glôcôm block đồng tử, cần xem xét xử trí sớm tùy theo triệu chứng và dấu hiệu.

Q IOL bị trật sẽ gây ra triệu chứng gì?

Triệu chứng thường gặp nhất là giảm thị lực. Khi IOL lệch, phần quang học của thấu kính ra khỏi đồng tử, gây tật khúc xạ. Ngoài ra có thể xuất hiện song thị một mắt (cạnh IOL lộ ra vùng đồng tử), chói lóa, dao động thị giác khi thay đổi tư thế. Khi rơi vào buồng dịch kính, xảy ra viễn thị hóa rõ rệt tương tự mắt không thủy tinh thể. Trật vào tiền phòng có thể là cấp cứu kèm đau mắt và tăng nhãn áp.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân lệch IOL khác nhau tùy loại lệch. Lệch tâm/nghiêng xảy ra do đặt ngoài bao hoặc đặt không đối xứng. Trật trong bao là IOL lún về phía sau do đứt dây chằng Zinn tiến triển, liên quan đến hội chứng bong tróc, chấn thương, cận thị nặng, phẫu thuật trước đó, bệnh mô liên kết ²⁾. Trật ngoài bao có thể xảy ra sau biến chứng bao trong phẫu thuật.

Dây chằng Zinn kéo bao thủy tinh thể theo 360 độ, đảm nhận hai chức năng: cố định vị trí vào trục thị giác và duy trì hình dạng bao nhờ kéo đều. Tùy mức độ và phạm vi đứt, một hoặc cả hai chức năng bị mất.

Yếu tố nguy cơ nhãn khoa

Hội chứng bong tróc (PXF): Suy yếu dây chằng Zinn tiến triển do chất bong tróc là nguyên nhân phổ biến nhất gây trật trong bao muộn, chiếm hơn một nửa số trường hợp theo các báo cáo²⁾. Thời gian trung bình từ khi phẫu thuật đục thủy tinh thể đến khi trật kính được báo cáo là khoảng 7 đến 8,5 năm.

Sau phẫu thuật nội nhãn: Tổn thương dây chằng Zinn trong phẫu thuật hoặc giảm hỗ trợ bao lâu dài có thể liên quan đến trật ²⁾.

Cận thị nặng: Suy yếu bao và dây chằng Zinn do trục nhãn cầu dài, cùng với giảm hỗ trợ do dịch kính hóa lỏng.

Co bao trước (capsular phimosis): Co hướng tâm do tăng sinh biểu mô thủy tinh thể và chuyển dạng nguyên bào sợi cơ sau CCC. Gây căng quá mức lên dây chằng Zinn, góp phần gây trật muộn.

Yếu tố nguy cơ toàn thân và ngoại cảnh

Bệnh mô liên kết như hội chứng Marfan: Kèm theo suy yếu dây chằng Zinn hoặc lệch thủy tinh thể. Trong hội chứng Marfan, lệch thủy tinh thể (ectopia lentis) xảy ra ở khoảng 60% (tùy báo cáo từ 30–72%), và là yếu toàn thân điển hình gây suy yếu dây chằng Zinn ²⁾.

Tiền sử chấn thương (chấn thương cùn): Đứt dây chằng Zinn do biến dạng nhãn cầu.

Tiền sử biến chứng trong phẫu thuật bao: Tiền sử vỡ bao sau hoặc rách bao trước trong phẫu thuật là yếu tố nguy cơ cho lệch thủy tinh thể thứ phát.

4. Chẩn đoán, phương pháp xét nghiệm và lựa chọn kỹ thuật

Các bước chẩn đoán

Cơ bản của chẩn đoán là khám bằng đèn khe dưới giãn đồng tử. Nếu vị trí IOL có thể thay đổi theo tư thế, đánh giá ở tư thế nằm ngửa cũng hữu ích cho kế hoạch trước phẫu thuật, nhưng không bắt buộc phải xác nhận bằng kính hiển vi phẫu thuật trong mọi trường hợp.

Chẩn đoán trước phẫu thuật cần xác định các vấn đề sau:

Lệch hay rơi (phân biệt mức độ lệch IOL)
Lệch trong bao hay ngoài bao
Cách nâng IOL lên trên mống mắt
Mức độ cắt dịch kính cần thực hiện
Lựa chọn dụng cụ cần thiết từ lấy ra đến cố định

Các xét nghiệm chính

Phương pháp xét nghiệm	Ứng dụng chính
Đèn khe (dưới giãn đồng tử)	Đánh giá vị trí và dao động IOL, xác nhận vị trí haptic
Quan sát ở tư thế nằm ngửa	Đánh giá hỗ trợ khi nghi ngờ thay đổi vị trí IOL do tư thế
Siêu âm chế độ B	Phát hiện IOL trong buồng dịch kính, kiểm tra tình trạng hậu phòng
OCT tiền phòng / UBM	Đánh giá IOL sau mống mắt, kiểm tra tình trạng dây chằng Zinn, đánh giá chi tiết phần đỡ
Kính hiển vi nội mô	Mật độ tế bào nội mô giác mạc (đánh giá trước phẫu thuật)
Đo độ cong giác mạc và độ sâu tiền phòng	Tính công suất IOL và quyết định phương pháp phẫu thuật
Khám đáy mắt	Loại trừ biến chứng võng mạc (bong rách, v.v.)

Thuật toán lựa chọn phương pháp phẫu thuật

Dựa trên các lựa chọn cố định IOL thứ phát được nêu trong AAO PPP, cần xem xét riêng từng trường hợp như sau²⁾.

Có hỗ trợ bao → Ưu tiên cố định rãnh mi (IOL 3 mảnh). Đối với cố định trong củng mạc, sử dụng IOL 3 mảnh có haptic đưa ra ngoài từ lòng kim để tạo flange ổn định ở đầu. Haptic làm bằng polyvinylidene fluoride (PVDF) được cho là thích hợp cho cố định trong củng mạc nhờ tính linh hoạt và khả năng phục hồi vượt trội, trong khi haptic PMMA hoặc polypropylene dễ bị uốn cong/gãy trong quá trình thao tác. Tuy nhiên, vết nứt nhỏ tại điểm nối giữa phần quang học và phần hỗ trợ cũng đã được báo cáo với IOL 3 mảnh PVDF, do đó nên xác định thông tin nhà sản xuất và độ phù hợp với thủ thuật trước khi lựa chọn
Không hỗ trợ bao • Dây chằng Zinn yếu → Khâu cố định hoặc cố định trong củng mạc
Bề mặt nhãn cầu • Mống mắt • Củng mạc có vấn đề → Xem xét riêng vị trí cố định và phương pháp phẫu thuật
IOL hiện có phù hợp với phương pháp cố định → Nếu không tổn thương hoặc biến dạng, có thể tái cố định
Cần phẫu thuật glôcôm đồng thời → Xem xét riêng phương pháp phẫu thuật dựa trên sự can thiệp của thao tác kết mạc và củng mạc. Có báo cáo ca lâm sàng thực hiện đồng thời cố định trong củng mạc và cắt bè củng mạc⁶⁾
Tình trạng mống mắt • Củng mạc xấu • Tái trật khớp nhiều lần → Xem xét thay thế bằng ACIOL

Cơ sở đánh giá lựa chọn phương pháp phẫu thuật

Mục đánh giá	Phương pháp khâu cố định	Phương pháp Yamane
Đường cong học tập	Đã được thiết lập	Cần thời gian để thành thạo
Nguy cơ đứt chỉ khâu • Rơi chỉ	Có	Không
Kết quả dài hạn	Tích lũy trên 30 năm	Đang tích lũy dữ liệu

Q Những xét nghiệm nào được sử dụng để quyết định có cần phẫu thuật hay không?

Đầu tiên, đánh giá vị trí, độ di động của IOL và tình trạng dây chằng Zinn bằng đèn khe dưới tình trạng giãn đồng tử. Nếu nghi ngờ IOL rơi vào buồng dịch kính, thêm siêu âm B-mode; sử dụng OCT đoạn trước hoặc UBM để đánh giá chi tiết phía sau mống mắt. Nếu có nguy cơ tổn thương nội mô giác mạc, kết quả soi gương (specular microscopy) cũng được tham khảo để lựa chọn phương pháp phẫu thuật ²⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

5-1. Tổng quan về chiến lược điều trị

Việc quản lý IOL bị lệch/rơi khác nhau đáng kể tùy theo mức độ và tình trạng lệch.

Lệch nhẹ (bắt đồng tử, bắt bao, trật vòng vào tiền phòng, cố định không đối xứng sớm sau phẫu thuật, v.v.) → Phẫu thuật chỉnh IOL. Có thể điều chỉnh vị trí bằng móc hoặc spatula qua cổng bên
Lệch/rơi → Tùy theo hình dạng, chất liệu, tổn thương của IOL hiện tại và hỗ trợ bao còn lại, lựa chọn chỉnh, cố định lại hoặc thay thế
IOL rơi → Sau khi cắt dịch kính toàn bộ, nhặt IOL bằng kẹp phẫu thuật dịch kính và lấy ra. Khâu cố định nội củng mạc sau khi lấy ra tương tự như thông thường
Tái sử dụng IOL hiện tại → Kiểm tra chất liệu, hình dạng, tổn thương và khả năng tương thích với phương pháp cố định của IOL, quyết định cố định lại hay thay thế tùy từng trường hợp

5-2. Kỹ thuật lấy IOL bị lệch

Đầu tiên, nâng IOL lên trên đồng tử, sau đó tạo đường rạch có kích thước phù hợp để lấy IOL ra.

IOL gấp được: Cắt trong tiền phòng và lấy ra qua đường rạch nhỏ rộng 3–4 mm
IOL PMMA: Cần vết mổ khoảng 6,5 mm phù hợp với phần quang học
IOL rơi: Có thể dùng perfluorocarbon lỏng (LPFC) để nâng IOL lên mặt mống mắt
Bảo vệ nội mô giác mạc: Khi di chuyển và lấy IOL, cần bơm chất nhầy nhớt (OVD)

5-3. Phẫu thuật khâu cố định (khâu cố định qua củng mạc)

Nguyên lý: Dùng chỉ khâu không tiêu buộc vào phần đỡ IOL qua đường ab interno hoặc ab externo, sau đó cố định vào củng mạc qua rãnh thể mi. Cố định 2 điểm là tiêu chuẩn.

Kỹ thuật cụ thể theo phương pháp Cow-hitch:

Tạo vạt củng mạc ở rìa giác mạc vị trí 12 giờ
Chọc kim dài có chỉ polypropylene 9-0 qua rãnh thể mi
Chọc kim đón 30 gauge từ vị trí 6 giờ
Nối kim dài với kim đón và luồn chỉ khâu
Buộc vào phần đỡ IOL bằng nút Cow-hitch
Đưa phần đỡ vào đúng vị trí rãnh thể mi
Khâu cố định vào củng mạc dưới vạt củng mạc

Phương pháp haptic externalization: Đưa phần đỡ IOL vào kim 25 gauge, dẫn ra ngoài qua cổng bên, thực hiện nút Cow-hitch, sau đó dùng điện đốt tạo phồng đầu và kéo vào đường hầm củng mạc.

Lựa chọn chỉ khâu:

Chỉ 9-0 hoặc 8-0 polypropylene (Prolene) được sử dụng. Đứt muộn đã được báo cáo với chỉ 10-0 polypropylene; thời điểm xảy ra có khoảng biến thiên rộng, trung bình của các loạt ca bệnh được công bố nằm trong khoảng 12–122 tháng (khoảng 1–10 năm) và ở các trường hợp riêng lẻ từ 33–170 tháng (khoảng 3–14 năm)¹²⁾. Ở trẻ em, nên thận trọng khi sử dụng 10-0 và nên xem xét sử dụng 9-0 có độ bền kéo và chống thoái hóa vượt trội
Chỉ CV-8 Gore-Tex có độ bền kéo cao, dự kiến giảm nguy cơ đứt về lâu dài

Các tình huống cân nhắc bảo tồn bao: Ngay cả trong trường hợp dây chằng Zinn yếu, nếu còn hỗ trợ bao thể thủy tinh, có thể xem xét phẫu thuật bảo tồn bao. Có thể giảm xâm lấn vào khoang dịch kính, nhưng cần đánh giá rách bao sau và độ ổn định muộn; đây là quyết định cá thể hóa, không phải phẫu thuật tiêu chuẩn.

Các biến chứng chính:

Tái trật IOL (trật muộn do đứt chỉ khâu)
Nghiêng IOL (tilt) và lệch tâm IOL (decentration)
Xuất huyết nội nhãn
Bong võng mạc
Lộ, bào mòn, đứt nút chỉ khâu ⁵⁾
Glôcôm
Bắt đồng tử sau khâu (dễ tái phát do phần quang học nằm ngay sau mống mắt và không được bao phủ bởi bao)

5-4. Cố định nội củng mạc (Phương pháp Yamane / flanged intrascleral fixation)

Hình ảnh trong mổ của cố định nội củng mạc bằng phương pháp hai kim Yamane (12 bảng)

Nakagawa S, Ishii K. Secondary intrascleral intraocular lens (IOL) fixation with capsule preservation for IOL dislocation following mature cataract surgery with incomplete capsulorhexis: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(25):e43030. doi:10.1097/MD.0000000000043030. PMID:40550021. PMCID:PMC12187320. Figure 1. License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Diễn biến trong mổ được trình bày qua 12 bảng, từ lệch IOL xuống dưới-mũi trước mổ (A) đến đưa kim 30G (D/E), đưa IOL 3 mảnh qua injector (F/G), tạo mặt bích và cố định củng mạc bằng phương pháp hai kim (H–J). Tương ứng với các bước tuần tự của phương pháp hai kim Yamane được đề cập trong phần “5-4. Cố định nội củng mạc (Phương pháp Yamane)”.

Nguyên lý: Tạo đường hầm củng mạc bằng kim thành mỏng 30G, đưa haptic của IOL 3 mảnh vào lòng kim và kéo ra ngoài củng mạc, sau đó đốt đầu haptic để tạo mặt bích (phình dạng cầu). Mặt bích được khóa trong đường hầm củng mạc, cố định IOL. Không sử dụng chỉ khâu hay keo dán. ¹⁾

Kỹ thuật cụ thể bằng phương pháp hai kim Yamane:

Chọc kim 30 gauge mỏng tại hai vị trí đối xứng 180 độ, cách rìa giác mạc 2 mm
Đưa haptic của IOL vào lòng mỗi kim
Kéo haptic ra ngoài củng mạc cùng với kim
Đốt điện lạnh đầu haptic để tạo mặt bích (phình cầu)
Kéo mặt bích trở lại vào đường hầm củng mạc để cố định chìm

Lựa chọn IOL: Trong phương pháp Yamane, sử dụng IOL 3 mảnh có thể đưa haptic ra ngoài lòng kim và tạo mặt bích ổn định ở đầu. Vật liệu, đường kính và đặc tính của haptic khác nhau giữa các sản phẩm, do đó cần kiểm tra tính tương thích với kỹ thuật và thông tin nhà sản xuất để lựa chọn¹⁾⁵⁾.

Ưu điểm:

Không cần tạo vạt củng mạc, ít xâm lấn
Không có nguy cơ trật muộn do đứt chỉ khâu
Có thể phục hồi thị lực sớm
Khi kết hợp phẫu thuật glôcôm, cần xem xét riêng lựa chọn kỹ thuật để tránh can thiệp vào kết mạc và củng mạc⁶⁾

Biến chứng chính:

Tăng nhãn áp
Nghiêng (tilt) và lệch tâm IOL¹⁾⁵⁾
Bắt giữ đồng tử (optic capture)
Xuất huyết dịch kính
Phù hoàng điểm dạng nang (CME)
Xuyên thủng/xói mòn kết mạc do haptic
Viêm nội nhãn²⁾

Lưu ý quan trọng: Tình trạng củng mạc và kết mạc, chất liệu IOL, vị trí cố định haptic ảnh hưởng đến độ ổn định sau phẫu thuật, do đó cần lựa chọn phương pháp phẫu thuật riêng cho từng trường hợp¹⁾⁵⁾.

5-5. Bảng so sánh phương pháp phẫu thuật

Sau cố định nội củng mạc 3 tháng: Ảnh chụp đoạn trước và đo độ nghiêng/lệch tâm bằng OCT

Nakagawa S, Ishii K. Secondary intrascleral intraocular lens (IOL) fixation with capsule preservation for IOL dislocation following mature cataract surgery with incomplete capsulorhexis: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(25):e43030. doi:10.1097/MD.0000000000043030. PMID:40550021. PMCID:PMC12187320. Figure 2. License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Ảnh chụp đoạn trước (A: chiếu sáng thông thường, B: hình ảnh cắt quang khe đèn) và OCT đoạn trước (C) 3 tháng sau cố định nội củng mạc. IOL nghiêng 5,0 độ, lệch tâm 0,06 mm, cho thấy cố định trung tâm tốt. Tương ứng với đánh giá độ lệch khúc xạ và độ nghiêng sau cố định nội củng mạc được đề cập trong mục “5-5. Bảng so sánh phương pháp phẫu thuật”.

Mục	Phẫu thuật khâu (cố định khâu xuyên củng mạc)	Cố định nội củng mạc (phương pháp Yamane)
Nguyên lý cố định	Cố định haptic vào củng mạc bằng chỉ khâu	Chôn mặt bích haptic vào đường hầm củng mạc
Chỉ khâu	Cần (9-0/8-0 polypropylene, v.v.)	Không cần
Vạt củng mạc	Tùy theo kỹ thuật	Không cần
IOL phù hợp	IOL phù hợp với cố định bằng chỉ khâu	IOL 3 mảnh phù hợp với tạo mặt bích
Nguy cơ đứt muộn	Có (đã báo cáo với 10-0 polypropylene, v.v.¹²⁾)	Không có đứt chỉ khâu
Nguy cơ xói mòn haptic	Thấp	Có
Độ phức tạp của thủ thuật	Tương đối cao	Cao (cần thành thạo)
Phẫu thuật glôcôm đồng thời	Quyết định theo từng trường hợp	Quyết định theo từng trường hợp⁶⁾
Kết quả thị lực	Nhìn chung tương đương giữa các nghiên cứu	Nhìn chung tương đương giữa các nghiên cứu³⁾

Phân tích mạng lưới meta của 3 phương pháp (cố định mống mắt, khâu xuyên củng mạc, cố định trong củng mạc) cho thấy thị lực tốt nhất sau điều chỉnh nhìn chung tương đương, nhưng hồ sơ biến chứng như phù hoàng điểm dạng nang, xuất huyết, ảnh hưởng đến nội mô giác mạc khác nhau giữa các phương pháp³⁾. AAO PPP liệt kê IOL tiền phòng, cố định mống mắt, cố định củng mạc là các lựa chọn khi hỗ trợ bao không đủ, và cần lựa chọn dựa trên tình trạng mắt và kinh nghiệm phẫu thuật viên²⁾.

5-6. Điểm mấu chốt khi khâu trong trường hợp đứt dây chằng Zinn

Khi phát hiện đứt dây chằng Zinn trong phẫu thuật, cần đánh giá phạm vi đứt, tình trạng bao trước/sau, hỗ trợ còn lại, và kết hợp bảo tồn bằng thiết bị hỗ trợ bao, cắt dịch kính trước, cố định IOL thứ phát. Chỉ định của thiết bị hỗ trợ bao bao gồm CTR cố định, và quyết định bảo tồn hay cắt bỏ bao được đưa ra theo từng trường hợp²⁾.

Phẫu thuật khâu (cố định khâu xuyên củng mạc)

Chỉ định: Mất hỗ trợ bao, đứt dây chằng Zinn, v.v. Lựa chọn dựa trên hình dạng IOL và tình trạng mô mắt.

Chỉ khâu: Chỉ prolene 9-0 hoặc 8-0. Buộc vào haptic bằng kỹ thuật cow-hitch và khâu dưới vạt củng mạc qua rãnh thể mi.

Ưu điểm: Có thể áp dụng với nhiều phương pháp cố định và hình dạng IOL. Có dữ liệu theo dõi lâu dài.

Nhược điểm: Nguy cơ đứt chỉ khâu (trật muộn). Sự cần thiết của vạt củng mạc phụ thuộc vào kỹ thuật. Khi thực hiện đồng thời với phẫu thuật glôcôm, cần cân nhắc sự can thiệp giữa kết mạc và củng mạc để chọn phương pháp riêng biệt.

Cố định trong củng mạc (phương pháp Yamane)

Chỉ định: Trường hợp mất hỗ trợ bao, có thể sử dụng IOL 3 mảnh phù hợp để tạo mặt bích.

Phương pháp cố định: Đường hầm củng mạc bằng kim thành mỏng 30G + khóa mặt bích haptic. Không cần chỉ khâu, keo dán hay vạt củng mạc.

Ưu điểm: Không có nguy cơ đứt chỉ khâu. Đã có báo cáo đơn ca về phẫu thuật đồng thời cố định trong củng mạc và cắt bè, nhưng ưu thế chung chưa được thiết lập⁶⁾.

Nhược điểm: Cần thành thạo kỹ thuật. Có nguy cơ xói mòn haptic, nghiêng, lệch tâm¹⁾⁵⁾.

Q Phương pháp khâu cố định hay cố định trong củng mạc tốt hơn?

Phân tích tổng hợp mạng lưới cho thấy thị lực tốt nhất có điều chỉnh của ba phương pháp nhìn chung tương đương, nhưng hồ sơ biến chứng có khác biệt³⁾. Phương pháp phẫu thuật được chọn riêng dựa trên hỗ trợ bao, tình trạng mống mắt, củng mạc, nội mô giác mạc, IOL sử dụng, bệnh kèm và mức độ thành thạo của phẫu thuật viên²⁾³⁾. Cố định củng mạc có thể gây sai số khúc xạ do vị trí IOL, do đó cần giải thích trước phẫu thuật và đánh giá khúc xạ sau phẫu thuật.

Q Cần lưu ý gì trong sinh hoạt sau phẫu thuật?

Sau phẫu thuật có thể xảy ra lệch IOL, kẹt đồng tử, viêm, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang¹⁾³⁾⁵⁾. Nếu có thay đổi thị lực đột ngột, đau mắt, đỏ mắt, hãy đến khám ngay. Với phương pháp khâu cố định, cần theo dõi lâu dài nguy cơ trật muộn do thoái hóa/đứt chỉ khâu; với phương pháp Yamane, cần chú ý lộ/xói mòn haptic và lệch IOL.

6. Tiên lượng và diễn biến lâu dài

Tiên lượng thị lực

Trong phân tích tổng hợp mạng lưới, thị lực tốt nhất sau phẫu thuật của các phương pháp cố định mống mắt, cố định qua củng mạc và cố định trong củng mạc nhìn chung tương đương nhau giữa các nghiên cứu³⁾. Tuy nhiên, tiên lượng thị lực của từng cá nhân khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý nền, tình trạng giác mạc, võng mạc, thần kinh thị giác, vị trí IOL và biến chứng sau phẫu thuật.

Tần suất các biến chứng chính

Biến chứng	Phương pháp khâu cố định	Phương pháp Yamane	Ghi chú đặc biệt
Đứt/lộ chỉ khâu	Có	Không	Liên quan đến nguy cơ trật thấu kính muộn và nhiễm trùng của phương pháp khâu cố định
Lộ/xói mòn haptic	Không	Có	Kiểm tra vị trí cố định và độ chìm của mặt bích
Nghiêng/lệch IOL	Có	Có	Nguyên nhân sai số khúc xạ
Phù hoàng điểm dạng nang/chảy máu nội nhãn	Có	Có	Sự khác biệt về tần suất giữa các phương pháp phẫu thuật đã được báo cáo³⁾
Kẹt mống mắt vào IOL	Có	Có	Kiểm tra vị trí khi thay đổi thị lực

Tỷ lệ biến chứng khác nhau đáng kể tùy theo quần thể đối tượng, phương pháp cố định và thời gian theo dõi, do đó không thể áp dụng một tỷ lệ duy nhất cho tất cả các trường hợp³⁾.

Điểm cần lưu ý khi theo dõi lâu dài

Đối với phẫu thuật khâu cố định, cần khám định kỳ lâu dài để đề phòng trật IOL muộn do thoái hóa chỉ khâu
Trong phương pháp Yamane, cần kiểm tra sự xuyên thủng/xâm lấn kết mạc của haptic, cũng như sự thay đổi theo thời gian của độ nghiêng/lệch tâm IOL
Phù hoàng điểm dạng nang (CME) có thể xuất hiện vài tháng sau phẫu thuật; cần đánh giá OCT khi thị lực giảm

7. Sinh lý bệnh học và cơ chế bệnh sinh chi tiết

Chức năng dây chằng Zinn và cơ chế lệch IOL

Dây chằng Zinn kéo bao thể thủy tinh ở vùng xích đạo theo 360 độ, đảm nhận hai chức năng: cố định vị trí vào trục thị giác và duy trì hình dạng bao thông qua lực kéo đều. Tùy theo mức độ và phạm vi đứt, một hoặc cả hai chức năng này có thể bị mất.

Cơ chế lệch IOL theo từng nguyên nhân như sau:

Lệch tâm/nghiêng: Do sai sót trong thao tác phẫu thuật như đặt IOL ngoài bao, đặt không đối xứng, hoặc đặt không đúng khi khâu/cố định củng mạc
Trật trong bao: IOL chìm về phía sau do đứt dây chằng Zinn tiến triển. Liên quan đến hội chứng bong tróc, chấn thương, cận thị nặng, phẫu thuật trước đó, bệnh mô liên kết, v.v. ²⁾
Trật ngoài bao: Thường xảy ra sau biến chứng bao trong phẫu thuật
Rơi IOL: Khi trật trong bao tiến triển đến đứt hoàn toàn dây chằng Zinn, hoặc khi trật ngoài bao khiến IOL tách hoàn toàn khỏi bao

Yếu dây chằng Zinn trong hội chứng bong tróc

Trong hội chứng bong tróc, chất bong tróc lắng đọng trong mắt, có thể gây yếu dây chằng Zinn và giãn đồng tử kém, ảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật đục thủy tinh thể và cố định IOL ²⁾.

Trật muộn do co bao trước

Sau mở bao trước hình tròn liên tục (CCC), các tế bào biểu mô thủy tinh thể ở rìa mở bao trước tăng sinh và biệt hóa thành nguyên bào sợi cơ. Khi lực co hướng tâm do các tế bào này tạo ra vượt quá lực kéo ly tâm của dây chằng Zinn, co bao trước (capsular phimosis) tiến triển. Sự gia tăng trọng lượng của IOL và bao do đục thủy tinh thể thứ phát càng làm tăng thêm căng thẳng lên dây chằng Zinn.

Đặc tính khúc xạ của IOL khâu/cố định trong củng mạc

Kết quả khúc xạ sau cố định củng mạc bị ảnh hưởng bởi vị trí hiệu quả, độ nghiêng và độ lệch tâm của IOL. Một nghiên cứu theo dõi glued IOL trong 5 năm đã đánh giá độ nghiêng của IOL, nhưng không phải là nghiên cứu cho thấy độ chính xác dự đoán khúc xạ của phương pháp Yamane ¹⁰⁾. Khả năng dự đoán khúc xạ theo từng kỹ thuật cần được giải thích dựa trên các nghiên cứu có mắt đích và phương pháp cố định phù hợp.

Chỉ định khâu cố định khi vỡ bao sau

Nếu trong phẫu thuật, vỡ bao sau không cho phép cố định ổn định trong túi bao hoặc rãnh mi, cần xem xét IOL tiền phòng, cố định mống mắt, khâu cố định củng mạc, hoặc cố định trong củng mạc tùy thuộc vào sự hỗ trợ của bao còn lại ²⁾.

8. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Ứng dụng của kính điều chỉnh bằng ánh sáng (LAL) trong cố định củng mạc

Sau cố định củng mạc, sai số khúc xạ có thể xảy ra do vị trí hiệu quả của IOL. Kính điều chỉnh bằng ánh sáng (Light Adjustable Lens; LAL) là IOL có thể điều chỉnh công suất sau phẫu thuật bằng tia UV.

Ma và cộng sự (2023) đã báo cáo một trường hợp phụ nữ 53 tuổi bị lệch thủy tinh thể hai bên tự phát, được thực hiện cố định haptic trong củng mạc (ISHF) dựa trên trocar ngoài chỉ định với LAL ⁷⁾. Sau phẫu thuật, điều chỉnh công suất được thực hiện với mục tiêu micro-monovision, đạt được thị lực không kính 20/20 ở cả hai mắt. Đây là một trường hợp đơn lẻ cho thấy khả năng giảm sai số khúc xạ sau cố định củng mạc; cần nghiên cứu thêm để xác định hiệu quả và an toàn.

Đơn giản hóa kỹ thuật bằng biến thể dựa trên trocar

Bever và cộng sự (2021) đã báo cáo một biến thể trong đó IOL được cố tình thả lên võng mạc, sau đó dùng kẹp 27-gauge kẹp trực tiếp đầu haptic và kéo ra ngoài củng mạc. ⁸⁾ Kỹ thuật này không cần thao tác trên mặt phẳng mống mắt, an toàn và hiệu quả cho các phẫu thuật viên thành thạo phẫu thuật dịch kính-võng mạc. Cả 4 trường hợp đều đạt được IOL ổn định và trung tâm tốt.

Tái cố định IOL đa tiêu bằng phương pháp Cable tie

Eom và cộng sự (2022) đã báo cáo kỹ thuật cố định nội củng mạc 4 điểm bằng flange cho IOL đa tiêu bán trật có C-loop và double C-loop haptic sử dụng phương pháp cable tie với chỉ polypropylene 6-0. ⁹⁾Bằng cách tạo vòng chỉ giống như dây cáp để cố định chắc chắn vào chỗ nối quang học-haptic, cả hai trường hợp đều đạt được độ trung tâm IOL tốt và thị lực nhìn xa và nhìn gần.

Cố định nội củng mạc 4 flange

Canabrava (2020) đã báo cáo kỹ thuật cố định nội củng mạc 4 điểm bằng cách đốt 4 đầu của chỉ polypropylene monofilament 5-0 để tạo flange, không sử dụng vạt củng mạc, khâu buộc hay keo dán ¹¹⁾.

9. Tài liệu tham khảo

Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124:1136-1142. doi:10.1016/j.ophtha.2017.03.036.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
Li X, Ni S, Li S, Zheng Q, Wu J, Liang G, et al. Comparison of Three Intraocular Lens Implantation Procedures for Aphakic Eyes With Insufficient Capsular Support: A Network Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2018;192:10-19. doi:10.1016/j.ajo.2018.04.023. PMID:29750951.
John T, Tighe S, Hashem O, Sheha H. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. Journal of cataract and refractive surgery. 2018;44(12):1421-1425. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.008. PMID:30314754.
Yamane S, Ito A. Flanged fixation: Yamane technique and its application. Current opinion in ophthalmology. 2021;32(1):19-24. doi:10.1097/ICU.0000000000000720. PMID:33196545.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542. PMID: 34248588. PMCID: PMC8255743. doi:10.1159/000511593.
Chu Jian Ma, Craig C. Schallhorn, Jay M. Stewart, Julie M. Schallhorn. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2023;31:101864. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101864.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: A new approach to haptic externalization. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101145. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101145. PMID:34195478; PMCID:PMC8233194.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, Choi Y, Kim JW, Kim SJ, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101646. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101646. PMID:35813586; PMCID:PMC9263869.
Kumar DA, Agarwal A, Agarwal A, Chandrasekar R, Priyanka V. Long-term assessment of tilt of glued intraocular lenses: an optical coherence tomography analysis 5 years after surgery. Ophthalmology. 2015;122(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2014.07.032. PMID:25200402.
Canabrava S, Canêdo Domingos Lima AC, Ribeiro G. Four-Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation Technique: No Flaps, No Knots, No Glue. Cornea. 2020;39(4):527-528. doi:10.1097/ICO.0000000000002185. PMID:31658168.
Buckley EG. Hanging by a thread: the long-term efficacy and safety of transscleral sutured intraocular lenses in children (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:294-311. PMID:18427618; PMCID:PMC2258120.