การเย็บตรึงและตรึงภายในตาขาวของเลนส์แก้วตาเทียม (Scleral Fixation of IOL)

การเย็บตรึงและการตรึงภายในตาขาวเป็นชื่อรวมของเทคนิคการผ่าตัดที่ใช้ในการตรึง IOL ที่สูญเสียการรองรับจากถุงเลนส์ การใส่ IOL ซ้ำ และการฟื้นฟูสายตาในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา
การเย็บตรึงใช้ไหมเย็บที่ไม่ละลายเพื่อยึด IOL กับตาขาว ส่วนการตรึงภายในตาขาว (วิธี Yamane) เป็นเทคนิคที่ไม่ใช้ไหมเย็บ โดยยึด haptic ไว้ภายในอุโมงค์ตาขาว¹⁾²⁾
ความอ่อนแอของ Zinn zonule จากกลุ่มอาการ exfoliation เป็นสาเหตุสำคัญของการเคลื่อนของ IOL ภายในถุงเลนส์²⁾
ก่อนผ่าตัด ควรตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพภายใต้การขยายม่านตา และเพิ่มการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงหรือการถ่ายภาพส่วนหน้าของตาเมื่อจำเป็น²⁾
การวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่ายพบว่าผลการมองเห็นของการตรึงม่านตา การเย็บตรึงผ่านตาขาว และการตรึงภายในตาขาวโดยทั่วไปเท่าเทียมกัน แต่โปรไฟล์ภาวะแทรกซ้อนแตกต่างกัน³⁾
ในวิธีเย็บตรึง ต้องระวังการขาดของไหมเย็บ การเคลื่อนในระยะหลัง และการโผล่ของไหมเย็บ³⁾⁴⁾
วิธี Yamane (รายงานปี 2017) ไม่ใช้ไหมเย็บ กาว หรือแผ่นปิดตาขาว แต่ต้องอาศัยความชำนาญในการแทงเข็มอย่างแม่นยำและการจัดการ haptic¹⁾⁵⁾
การเลือกเทคนิคขึ้นอยู่กับการรองรับของถุงเลนส์ สภาพม่านตาและตาขาว IOL ที่มีอยู่ โรคร่วม และประสบการณ์ของศัลยแพทย์เป็นรายบุคคล²⁾³⁾

1. การเย็บตรึงและการตรึงภายในตาขาวคืออะไร

การเย็บตรึงและการตรึงภายในตาขาวเป็นชื่อรวมของเทคนิคการผ่าตัดเพื่อยึดเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) กลับเข้าที่ภายในตาเมื่อสูญเสียการรองรับจากถุงเลนส์ พิจารณาใช้ในกรณีที่ถุงเลนส์แตก เส้นใยซินน์ฉีกขาด IOL เคลื่อน IOL ตก ภาวะไม่มีเลนส์แก้วตา เป็นต้น ²⁾ ขึ้นอยู่กับสภาพของถุงเลนส์ที่เหลือและเนื้อเยื่อภายในตา เลือกจาก การจัดตำแหน่ง IOL การเปลี่ยน IOL การตรึงกับม่านตา การเย็บตรึงกับตาขาว หรือการตรึงภายในตาขาว

การเย็บตรึง (scleral suture fixation) คือเทคนิคที่ใช้ไหมเย็บแบบไม่ละลายผูกกับขา IOL แล้วตรึงผ่านร่องซิลิอารีไปยังตาขาว ทำโดยวิธี ab interno (จากภายในตา) หรือ ab externo (จากภายนอกตา)

การตรึงภายในตาขาว (intrascleral haptic fixation) คือกลุ่มเทคนิคที่ยึดขา IOL ไว้ภายในตาขาว วิธี Yamane ที่เป็นตัวแทน ไม่ใช้ไหมเย็บ กาว หรือแผ่นปิดตาขาว แต่สอดขาผ่านอุโมงค์ตาขาวที่สร้างด้วยเข็มเบอร์ 30 และล็อกด้วยปลายบาน (flange) ที่เกิดจากการจี้ ¹⁾

บทความนี้แตกต่างจาก “IOL เคลื่อน” ซึ่งกล่าวถึงภาพรวมของพยาธิสภาพและการวินิจฉัย IOL เคลื่อน และ “การใส่ IOL ครั้งที่สอง” ซึ่งกล่าวถึงเทคนิคการใส่ IOL ทุกรูปแบบ โดยเน้นเฉพาะ เทคนิค ข้อบ่งชี้ และการเลือกวิธีการผ่าตัดของการเย็บตรึงและการตรึงภายในตาขาว

ข้อบ่งชี้หลัก

IOL เคลื่อน: IOL เอียงหรือตกเนื่องจากเส้นใยซินน์ฉีกขาด
ภาวะไม่มีเลนส์แก้วตา: ไม่มีการรองรับจากถุงเลนส์เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดครั้งแรกหรือการบาดเจ็บ
การรองรับจากถุงเลนส์ไม่เพียงพอ: ตาที่ถุงเลนส์เสียหายบางส่วน
ถุงเลนส์ด้านหลังแตก: กรณีที่ไม่สามารถใส่ IOL นอกถุงเลนส์ได้ หากมีวุ้นตาแลบลอด (vitreous prolapse) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cystoid macular edema, จอกกะพริบลอก (retinal detachment) และการอักเสบในลูกตา (endophthalmitis) รวมถึงอาจทำให้การพยากรณ์การมองเห็นลดลง ดังนั้นจึงควรประเมินการรองรับของถุงเลนส์ที่เหลือและระดับของวุ้นตาแลบลอด เพื่อเลือกทำ anterior vitrectomy และวิธี secondary fixation ที่เหมาะสม
การเปลี่ยน IOL: เปลี่ยน IOL เดิมเมื่อขุ่นหรือมีค่าสายตาผิด

สถานการณ์ที่เหมาะสม	การผ่าตัดที่สอดคล้อง
IOL เคลื่อนเล็กน้อย (ปรับตำแหน่งเท่านั้น)	การจัดตำแหน่ง IOL
IOLเคลื่อน/สูญเสียการรองรับของแคปซูล	การเย็บตรึงหรือการตรึงภายในตาขาว
IOLตก (ในช่องวุ้นตา)	การตัดวุ้นตา + การเย็บตรึงหรือการตรึงภายในตาขาว
Zinn zonule ฉีกขาด + ทำ PEA พร้อมกัน	พิจารณาอุปกรณ์รองรับแคปซูลหรือการตรึงทุติยภูมิขึ้นอยู่กับการรองรับของแคปซูลที่เหลือ
แคปซูลหลังแตก (ไม่สามารถใส่ในแคปซูลได้)	เลือกการตรึงม่านตา การเย็บตรึงตาขาว การตรึงภายในตาขาว เป็นรายบุคคล

Q การเย็บตรึงและการตรึงภายในตาขาวแตกต่างกันอย่างไร?

การเย็บตรึงเป็นเทคนิคที่ใช้ไหมเย็บไม่ละลายยึด haptic ของ IOL กับตาขาว จำนวนจุดเย็บและการมีหรือไม่มีแผ่นปิดตาขาวขึ้นอยู่กับเทคนิค การตรึงภายในตาขาว (วิธี Yamane) ใช้เข็มเบอร์ 30 สร้างอุโมงค์ตาขาวแล้วสอด haptic เข้าไป จากนั้นจี้และทำให้ปลายเป็น flange เพื่อยึด ¹⁾ การวิเคราะห์ meta-analysis แบบเครือข่ายพบว่าผลการมองเห็นโดยรวมใกล้เคียงกัน แต่ชนิดและความถี่ของภาวะแทรกซ้อนแตกต่างกัน จึงเลือกตามภูมิหลังผู้ป่วยและประสบการณ์ของศัลยแพทย์ ³⁾

การใส่ IOL ทุติยภูมิ

IOL เคลื่อน

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการหลักที่ผู้ป่วยรู้สึกเมื่อ IOL เคลื่อนหรือตกมีดังนี้

การมองเห็นลดลง/การเปลี่ยนแปลงค่าสายตา：เกิดจากความผิดปกติของการหักเหแสงเนื่องจาก IOL เยื้องศูนย์หรือเอียง หรือส่วนเลนส์แก้วตาเทียมหลุดออกจากบริเวณรูม่านตา
ภาพซ้อนเดียว/แสงจ้า：เกิดจากขอบ IOL โผล่เข้าไปในบริเวณรูม่านตา
ภาพสั่นไหว：IOL เคลื่อนที่เมื่อเปลี่ยนท่าทาง ทำให้การมองเห็นเปลี่ยนไป
รู้สึกขาดลานสายตา：เกิดเมื่อ IOL เคลื่อนหรือหลุด ส่วนเลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อนออกจากลานสายตา
สายตายาวมาก：หาก IOL ตกลงไปในโพรงวุ้นตา จะเกิดสายตายาวสูงเช่นเดียวกับตาไม่มีเลนส์แก้วตาเทียม
ล้าตา：ร่วมกับค่าสายตาผิดพลาดหรือภาพขนาดไม่เท่ากัน

อาการทางคลินิก

การวินิจฉัยทำได้ง่ายโดยขยายม่านตาและตรวจสอบ 4 ข้อต่อไปนี้

ตำแหน่งของส่วนเลนส์แก้วตาเทียมและส่วนรองรับ
สภาพของโซนูลาร์ Zinn (Zonule of Zinn)
สภาพของถุงหุ้มเลนส์แก้วตาเทียม
การสั่นไหวของ IOL

อาการของ IOL เคลื่อน

IOL เยื้องศูนย์：เมื่อขยายม่านตา จะเห็นส่วนรองรับ IOL ในบริเวณรูม่านตา

ม่านตาสั่น：บ่งชี้ถึงการหย่อนของโซนูลาร์ Zinn

การเลื่อนแนวนอนของช่องหน้าม่านตา: IOL เอียงไปทางด้านจมูกหรือด้านขมับ

การสั่นของ IOL: มีการสั่นไหวตามการเคลื่อนไหวของลูกตา

การเคลื่อนหรือหลุดของ IOL ประเมินตำแหน่ง การสั่น haptic และการรองรับของถุงหุ้มเลนส์ด้วยกล้อง slit lamp ภายใต้การขยายม่านตา หากมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้ยากหรือสงสัยว่ามีการหลุดลงในโพรงน้ำวุ้นตา ให้เพิ่มการตรวจด้วย B-mode ultrasound เป็นต้น²⁾ การเคลื่อนของ IOL เข้าสู่ช่องหน้าม่านตาอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์บุผนังกระจกตาหรือต้อหินแบบปิดมุมจากรูม่านตา ควรพิจารณาการจัดการอย่างเร่งด่วนตามอาการและอาการแสดง

Q หาก IOL เคลื่อน จะมีอาการอย่างไร?

อาการที่พบบ่อยที่สุดคือการมองเห็นลดลง เมื่อ IOL เบี่ยงเบน ส่วนเลนส์แก้วตาเทียมจะหลุดออกจากรูม่านตา ทำให้เกิดความผิดปกติของการหักเหของแสง นอกจากนี้ อาจเกิดภาพซ้อนในตาเดียว (ขอบ IOL โผล่เข้ามาในบริเวณรูม่านตา) แสงจ้า และภาพสั่นไหวเมื่อเปลี่ยนท่าทาง หาก IOL หลุดลงในโพรงน้ำวุ้นตา จะเกิดสายตายาวอย่างรุนแรงเช่นเดียวกับตาไม่มีเลนส์แก้วตาเทียม การเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาอาจเป็นกรณีฉุกเฉินที่ต้องรีบจัดการ เนื่องจากมีอาการปวดตาและความดันลูกตาสูง

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของการเบี่ยงเบนของ IOL แตกต่างกันไปตามประเภทของการเบี่ยงเบน การเยื้องศูนย์และการเอียงเกิดจากการใส่เลนส์นอกถุงหุ้มหรือการใส่ที่ไม่สมมาตร เป็นต้น การเคลื่อนภายในถุงหุ้มเลนส์เกิดจากการที่ IOL จมลงด้านหลังเนื่องจากการฉีกขาดของ Zinn zonules ที่ดำเนินไป ซึ่งสัมพันธ์กับ pseudoexfoliation syndrome การบาดเจ็บ สายตาสั้นมาก การผ่าตัดก่อนหน้านี้ โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เป็นต้น²⁾ การเคลื่อนนอกถุงหุ้มเลนส์อาจเกิดขึ้นหลังภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดถุงหุ้มเลนส์

Zinn zonules ดึงถุงหุ้มเลนส์บริเวณเส้นศูนย์สูตรในทุกทิศทาง 360 องศา มีหน้าที่สองประการคือยึดตำแหน่งให้อยู่ตรงกลางแนวแกนสายตา และรักษารูปร่างของถุงหุ้มเลนส์โดยการดึงอย่างสม่ำเสมอ ขึ้นอยู่กับระดับและขอบเขตของการฉีกขาด การยึดตำแหน่ง การรักษารูปร่าง หรือทั้งสองอย่างจะสูญเสียไป

ปัจจัยเสี่ยงทางจักษุวิทยา

Pseudoexfoliation syndrome (PXF): ความอ่อนแอของ Zinn zonules ที่ดำเนินไปเนื่องจากสาร pseudoexfoliation เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเคลื่อนภายในถุงหุ้มเลนส์ระยะหลัง โดยคิดเป็นมากกว่าครึ่งหนึ่งของเคสรายงาน²⁾ ระยะเวลาเฉลี่ยจากการผ่าตัดต้อกระจกจนเกิดการเคลื่อนหลุดรายงานว่าอยู่ที่ประมาณ 7 ถึง 8.5 ปี

หลังการผ่าตัดภายในลูกตา: การบาดเจ็บของ Zinn zonules ระหว่างผ่าตัดหรือการรองรับของถุงหุ้มเลนส์ที่ลดลงในระยะยาวอาจเกี่ยวข้องกับการเคลื่อน²⁾

สายตาสั้นมาก: ความอ่อนแอของถุงหุ้มเลนส์และ Zinn zonules เนื่องจากการยืดของแกนลูกตา และการรองรับที่ลดลงจากการเหลวของน้ำวุ้นตา

การหดรัดตัวของถุงหุ้มเลนส์ส่วนหน้า (capsule phimosis): การหดตัวเข้าหาศูนย์กลางจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์และการเปลี่ยนเป็น myofibroblast หลัง capsulorhexis แบบต่อเนื่อง ทำให้เกิดแรงตึงมากเกินไปต่อ Zinn zonules และเป็นสาเหตุหนึ่งของการเคลื่อนระยะหลัง

ปัจจัยเสี่ยงทางระบบและภายนอก

โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น Marfan syndrome: อาจทำให้ Zinn zonules อ่อนแอหรือเลนส์แก้วตาเทียมเบี่ยงเบนได้ ใน Marfan syndrome พบภาวะเลนส์เคลื่อน (ectopia lentis) ได้ประมาณ 60% (30-72% ตามรายงาน) และเป็นสาเหตุทางระบบที่สำคัญของภาวะ Zinn zonules อ่อนแอ²⁾

ประวัติการบาดเจ็บ (การบาดเจ็บแบบทื่อ) : การฉีกขาดของโซนูลของ Zinn เนื่องจากการเสียรูปของลูกตา

ประวัติภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดถุงเลนส์ : ประวัติการแตกของถุงเลนส์ด้านหลังหรือการฉีกขาดของถุงเลนส์ด้านหน้าระหว่างผ่าตัดเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเคลื่อนหลุดในภายหลัง

4. การวินิจฉัย วิธีการตรวจ และการเลือกวิธีการผ่าตัด

แนวทางการวินิจฉัย

พื้นฐานของการวินิจฉัยคือการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) ภายใต้การขยายม่านตา หากตำแหน่งของ IOL อาจเปลี่ยนแปลงตามท่าทาง การประเมินในท่านอนหงายก็มีประโยชน์ต่อการวางแผนก่อนผ่าตัด แต่ไม่จำเป็นต้องยืนยันด้วยกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัดในทุกราย

การวินิจฉัยก่อนผ่าตัดจำเป็นต้องพิจารณาดังต่อไปนี้:

การเคลื่อนหลุดหรือการตก (การแยกความรุนแรงของการเบี่ยงเบนของ IOL)
การเคลื่อนหลุดภายในถุงเลนส์หรือภายนอกถุงเลนส์
วิธีการยก IOL ขึ้นเหนือม่านตา
ขอบเขตของการตัดแก้วตา (vitrectomy) ที่ต้องทำ
การเลือกเครื่องมือที่จำเป็นสำหรับการถอดและการตรึง

รายการตรวจหลัก

วิธีการตรวจ	การใช้งานหลัก
กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (ภายใต้การขยายม่านตา)	การประเมินตำแหน่งและการสั่นของ IOL การยืนยันตำแหน่งของ haptic
การสังเกตในท่านอนหงาย	การประเมินเสริมเมื่อสงสัยการเปลี่ยนแปลงตำแหน่ง IOL ตามท่าทาง
อัลตราซาวนด์โหมด B	การตรวจหา IOL ในช่องวุ้นตา การตรวจสอบสภาพส่วนหลังของลูกตา
OCT ส่วนหน้าตา / UBM	การประเมิน IOL ด้านหลังม่านตา การตรวจสอบสภาพของ zonule of Zinn การประเมินส่วนรองรับโดยละเอียด
กล้องจุลทรรศน์สเปกคิวลาร์	ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา (การประเมินก่อนผ่าตัด)
การวัดความโค้งกระจกตาและความลึกช่องหน้าตา	การคำนวณกำลัง IOL และการตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัด
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา	การแยกภาวะแทรกซ้อนทางจอประสาทตา (เช่น จอประสาทตาลอก)

อัลกอริทึมการเลือกวิธีการผ่าตัด

ตามทางเลือกการตรึง IOL ครั้งที่สองที่ระบุใน AAO PPP ให้พิจารณาเป็นรายกรณีดังนี้²⁾

มีแคปซูลรองรับ → ให้ความสำคัญกับการตรึงในร่องปรับเลนส์ (IOL 3 ชิ้น) สำหรับ intrascleral fixation จะใช้ IOL แบบ 3 ชิ้นที่สามารถนำ haptic ออกนอกปลายเข็มเพื่อสร้าง flange ที่มั่นคงตรงปลาย haptic ที่ทำจาก polyvinylidene fluoride (PVDF) มีความยืดหยุ่นและคืนตัวดี เหมาะแก่การทำ intrascleral fixation ส่วน haptic ที่ทำจาก PMMA หรือ polypropylene มักจะงอหรือหักได้ง่ายขณะหัตถการ อย่างไรก็ตาม มีรายงาน microfracture บริเวณรอยต่อ optic และ haptic ใน IOL แบบ 3 ชิ้นที่ทำจาก PVDF เช่นกัน จึงควรตรวจสอบข้อมูลผู้ผลิตและความเหมาะสมกับเทคนิคก่อนเลือกใช้
ไม่มีแคปซูลรองรับ・Zinn zonule อ่อนแอ → เย็บตรึงหรือตรึงภายในตาขาว
มีปัญหาที่ผิวตา・ม่านตา・ตาขาว → พิจารณาตำแหน่งตรึงและเทคนิคเป็นรายกรณี
IOL ที่มีอยู่เข้ากับวิธีการตรึงได้ → หากไม่เสียหายหรือผิดรูป การตรึงซ้ำก็เป็นทางเลือก
จำเป็นต้องผ่าตัดต้อหินร่วม → เลือกเทคนิคเป็นรายกรณีโดยคำนึงถึงการรบกวนของเยื่อบุตาและการจัดการตาขาว มีรายงานผู้ป่วยที่ทำการตรึงภายในตาขาวร่วมกับการตัด trabecular meshwork พร้อมกัน⁶⁾
สภาพม่านตา・ตาขาวไม่ดี・หลุดซ้ำบ่อย → พิจารณาเปลี่ยนเป็น ACIOL

ปัจจัยในการตัดสินใจเลือกเทคนิค

รายการประเมิน	วิธีเย็บตรึง	วิธี Yamane
เส้นโค้งการเรียนรู้	เป็นที่ยอมรับแล้ว	ต้องใช้เวลาในการชำนาญ
ความเสี่ยงไหมเย็บขาด・หลุด	มี	ไม่มี
ผลลัพธ์ระยะยาว	ประสบการณ์สะสมมากกว่า 30 ปี	กำลังรวบรวมข้อมูล

Q การตรวจชนิดใดที่ใช้ตัดสินว่าจำเป็นต้องผ่าตัดหรือไม่?

ขั้นแรกให้ประเมินตำแหน่ง การเคลื่อนไหวของ IOL และสภาพของ Zinn zonule ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพภายใต้การขยายม่านตา หากสงสัยว่ามีการตกสู่โพรงน้ำวุ้นตา ให้เพิ่มการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบ B-mode และใช้ OCT ส่วนหน้าหรือ UBM เพื่อประเมินรายละเอียดด้านหลังม่านตา หากมีความเสี่ยงต่อความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตา ผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์สเปกุลาร์ก็เป็นข้อมูลประกอบการเลือกวิธีการผ่าตัดด้วย²⁾

5. การรักษามาตรฐาน

5-1. ภาพรวมของแนวทางการรักษา

การจัดการ IOL ที่เคลื่อนหรือตกนั้นแตกต่างกันอย่างมากตามระดับและลักษณะของการเคลื่อน

การเคลื่อนเล็กน้อย (การจับของม่านตา การจับของถุงแคปซูล การเคลื่อนของห่วง IOL เข้าสู่ช่องหน้าม่านตา การยึดที่ไม่สมมาตรในช่วงหลังผ่าตัดระยะแรก เป็นต้น) → การจัดตำแหน่ง IOL ใหม่ สามารถปรับตำแหน่งด้วยตะขอหรือเครื่องมือรูปพายผ่านทางแผลพอร์ตด้านข้าง
การเคลื่อนหรือตก → เลือกการจัดตำแหน่งใหม่ การยึดใหม่ หรือการเปลี่ยน IOL ตามรูปร่าง วัสดุ ความเสียหายของ IOL ที่มีอยู่ และการรองรับของถุงแคปซูลที่เหลือ
IOL ที่ตก → หลังการตัดน้ำวุ้นตาออกทั้งหมด ให้ใช้คีมผ่าตัดน้ำวุ้นตาหยิบ IOL ออก การเย็บยึดหรือการยึดภายในตาขาวหลังการนำออกจะทำเช่นเดียวกับปกติ
การนำ IOL ที่มีอยู่กลับมาใช้ใหม่ → ตรวจสอบวัสดุ รูปร่าง ความเสียหาย และความเหมาะสมกับวิธีการยึดของ IOL แล้วตัดสินใจเป็นรายกรณีว่าจะยึดใหม่หรือเปลี่ยน

5-2. เทคนิคการนำ IOL ที่เคลื่อนออก

ขั้นแรกให้ยก IOL ขึ้นเหนือม่านตา จากนั้นสร้างแผลที่มีขนาดเหมาะสมเพื่อนำ IOL ออก

IOL แบบพับได้:สามารถตัดภายในช่องหน้าม่านตาและนำออกผ่านแผลขนาดเล็กกว้าง 3-4 มม.
PMMA IOL: จำเป็นต้องมีแผลผ่าตัดขนาดประมาณ 6.5 มม. ให้พอดีกับส่วนเลนส์
IOL ที่หล่น: อาจใช้ของเหลวเพอร์ฟลูออโรคาร์บอน (LPFC) เพื่อลอย IOL ขึ้นสู่ระดับม่านตา
การปกป้องเซลล์บุผนังกระจกตา: ควรเติมสารยึดหนืด (OVD) ขณะเคลื่อนย้ายและนำ IOL ออก

5-3. การเย็บตรึง (การเย็บตรึงผ่านตาขาว)

หลักการ: ใช้ไหมเย็บที่ไม่ละลายผูกกับส่วนรองรับ IOL โดยวิธี ab interno หรือ ab externo แล้วตรึงกับตาขาวผ่านร่องซิลิอารี การตรึงแบบ 2 จุดเป็นมาตรฐาน

ขั้นตอนโดยละเอียดด้วยวิธี Cow-hitch:

สร้างแผ่นพับตาขาวที่ลิมบัสตำแหน่ง 12 นาฬิกา
ใช้เข็มยาวพร้อมไหมโพลีโพรพิลีน 9-0 เจาะร่องซิลิอารี
ใช้เข็มรับขนาด 30 เกจเจาะจากตำแหน่ง 6 นาฬิกา
ต่อเข็มยาวกับเข็มรับเพื่อร้อยไหมเย็บ
ผูกปม Cow-hitch กับส่วนรองรับ IOL
สอดส่วนรองรับเข้าสู่ตำแหน่งร่องซิลิอารีที่กำหนด
เย็บตรึงกับตาขาวใต้แผ่นพับตาขาว

วิธี haptic externalization: อาจสอดส่วนรองรับ IOL เข้าไปในเข็ม 25 เกจ นำออกทางพอร์ตด้านข้าง จากนั้นผูกปม Cow-hitch แล้วใช้ไฟฟ้าจี้ปลายให้พองแล้วดึงเข้าไปในอุโมงค์ตาขาว

การเลือกไหมเย็บ:

ใช้ไหมโพลีโพรพิลีน (Prolene) เบอร์ 9-0 หรือ 8-0 มีรายงานการขาดระยะหลังของไหม 10-0 โพลีโพรพิลีน ช่วงเวลาที่เกิดมีความผันแปรมาก โดยค่าเฉลี่ยในแต่ละซีรีส์ที่ตีพิมพ์กระจายอยู่ที่ 12-122 เดือน (ประมาณ 1-10 ปี) และในแต่ละรายมีตั้งแต่ 33-170 เดือน (ประมาณ 3-14 ปี)¹²⁾ ในเด็กควรระมัดระวังการใช้ไหม 10-0 และพิจารณาใช้ไหม 9-0 ซึ่งทนต่อแรงดึงและการย่อยสลายได้ดีกว่า
ไหม Gore-Tex CV-8 มีความต้านทานแรงดึงสูง คาดว่าจะช่วยลดความเสี่ยงของการแตกหักในระยะยาว

สถานการณ์ที่ควรพิจารณาเก็บถุงหุ้มเลนส์ไว้: ในกรณีที่โซนูลของ Zinn เปราะบางแต่ยังมีโครงสร้างรองรับถุงหุ้มเลนส์เหลืออยู่ อาจพิจารณาวิธีผ่าตัดที่เก็บถุงหุ้มเลนส์ไว้ ซึ่งอาจลดการรุกรานเข้าไปในโพรงวุ้นตา แต่จำเป็นต้องประเมินความเสี่ยงของการฉีกขาดของถุงหุ้มเลนส์ด้านหลังและความมั่นคงในระยะยาว โดยเป็นการตัดสินใจเป็นรายกรณีไปสำหรับวิธีมาตรฐาน

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ:

IOL หลุดซ้ำ (การหลุดระยะหลังเนื่องจากไหมเย็บขาด)
IOL เอียง (tilt) หรือเยื้องศูนย์ (decentration)
เลือดออกในลูกตา
จอประสาทตาลอก
การโผล่ การกร่อน หรือการแตกหักของปมไหมเย็บ⁵⁾
ต้อหิน
การจับของรูม่านตาหลังเย็บ (เนื่องจากส่วนเลนส์แก้วตาเทียมอยู่หลังม่านตาโดยตรงและไม่มีถุงหุ้มเลนส์คลุม จึงเกิดซ้ำได้ง่าย)

5-4. การตรึงในตาขาว (วิธี Yamane / flanged intrascleral fixation)

ภาพระหว่างผ่าตัดของวิธี Yamane แบบเข็มคู่ในการตรึงในตาขาว (12 แผง)

Nakagawa S, Ishii K. Secondary intrascleral intraocular lens (IOL) fixation with capsule preservation for IOL dislocation following mature cataract surgery with incomplete capsulorhexis: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(25):e43030. doi:10.1097/MD.0000000000043030. PMID:40550021. PMCID:PMC12187320. Figure 1. License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

ภาพระหว่างผ่าตัดแสดงขั้นตอนตั้งแต่ IOL เยื้องลงล่าง-ออกด้านจมูกก่อนผ่าตัด (A) จนถึงการสอดเข็มเบอร์ 30 (D/E), การสอด IOL 3 ชิ้นผ่านหัวฉีด (F/G), การสร้าง flange และตรึงในตาขาวด้วยวิธีเข็มคู่ (H–J) รวม 12 แผง สอดคล้องกับขั้นตอนต่อเนื่องของวิธี Yamane แบบเข็มคู่ที่กล่าวถึงในหัวข้อ 5-4

หลักการ: สร้างอุโมงค์ในตาขาวด้วยเข็มบางเบอร์ 30 สอด haptic ของ IOL 3 ชิ้นเข้าไปในรูเข็มแล้วดึงออกนอกตาขาว จากนั้นจี้ปลาย haptic ให้เป็น flange (ส่วนพองกลม) flange จะยึดติดภายในอุโมงค์ตาขาวเพื่อตรึง IOL โดยไม่ต้องใช้ไหมเย็บหรือกาวใดๆ ¹⁾

เทคนิคเฉพาะของวิธีเข็มคู่ของ Yamane:

เจาะด้วยเข็มบางเบอร์ 30 เกจที่ตำแหน่ง 2 มม. จากลิมบัสกระจกตา 2 จุดที่สมมาตรกัน 180 องศา
สอด haptic ของ IOL เข้าไปในรูเข็มแต่ละอัน
ดึง haptic ออกมาพร้อมเข็มผ่านตาขาว
จี้ปลาย haptic ด้วยไฟฟ้าอุณหภูมิต่ำเพื่อสร้าง flange (ส่วนปลายบวมเป็นลูกกลม)
ดึง flange กลับเข้าไปในอุโมงค์ตาขาวและฝังให้แน่น

การเลือก IOL: ในวิธี Yamane ใช้ IOL แบบ 3 ชิ้นที่สามารถนำ haptic ออกมานอกรูเข็มและสร้าง flange ที่มั่นคงที่ปลายได้ วัสดุ เส้นผ่านศูนย์กลาง และพฤติกรรมของ haptic แตกต่างกันไปตามผลิตภัณฑ์ ดังนั้นควรตรวจสอบความเหมาะสมกับเทคนิคและข้อมูลจากผู้ผลิตก่อนเลือกใช้¹⁾⁵⁾

ข้อดี:

ไม่ต้องสร้างแผ่นปิดตาขาว จึงเป็นการผ่าตัดที่มีการรุกรานน้อย
ไม่มีความเสี่ยงต่อการเคลื่อนหลุดระยะปลายจากการขาดของไหมเย็บ
คาดหวังการฟื้นฟูการมองเห็นได้เร็ว
ในกรณีที่ทำร่วมกับการผ่าตัดต้อหิน ควรพิจารณาเลือกเทคนิคการผ่าตัดเป็นรายบุคคลเพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวนกันของการจัดการเยื่อบุตาและตาขาว⁶⁾

ภาวะแทรกซ้อนหลัก:

ความดันลูกตาสูง
IOL เอียง (tilt) หรือเยื้องศูนย์¹⁾⁵⁾
การจับรูม่านตา (optic capture)
เลือดออกในน้ำวุ้นตา
อาการบวมน้ำที่จุดรับภาพชนิดถุงน้ำ (CME)
haptic ทะลุหรือกัดกร่อนเยื่อบุตา
เยื่อบุตาอักเสบ²⁾

ข้อควรระวังสำคัญ: เนื่องจากสภาพของตาขาวและเยื่อบุตา วัสดุของ IOL และตำแหน่งที่ยึด haptic ส่งผลต่อความมั่นคงหลังผ่าตัด จึงต้องเลือกเทคนิคการผ่าตัดเป็นรายบุคคล¹⁾⁵⁾

5-5. ตารางเปรียบเทียบเทคนิคการผ่าตัด

3 เดือนหลังการตรึงภายในตาขาว: ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาและการวัดความเอียง/เยื้องศูนย์ด้วย OCT

Nakagawa S, Ishii K. Secondary intrascleral intraocular lens (IOL) fixation with capsule preservation for IOL dislocation following mature cataract surgery with incomplete capsulorhexis: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(25):e43030. doi:10.1097/MD.0000000000043030. PMID:40550021. PMCID:PMC12187320. Figure 2. License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตา (A: แสงปกติ, B: ภาพตัดแสงจากโคมกรีด) และ OCT ส่วนหน้าของตา (C) ที่ 3 เดือนหลังการตรึงภายในตาขาว IOL มีความเอียง 5.0 องศาและเยื้องศูนย์ 0.06 มม. แสดงการยึดศูนย์กลางที่ดี สอดคล้องกับการประเมินความแม่นยำในการหักเหของแสงและความเอียงหลังการตรึงภายในตาขาวในหัวข้อ “5-5. ตารางเปรียบเทียบเทคนิคการผ่าตัด”

รายการ	การเย็บตรึง (การตรึงด้วยการเย็บผ่านตาขาว)	การตรึงภายในตาขาว (วิธี Yamane)
หลักการยึด	ยึด haptic กับตาขาวด้วยไหมเย็บ	ฝังปีก haptic ในอุโมงค์ตาขาว
ไหมเย็บ	จำเป็น (เช่น 9-0/8-0 polypropylene)	ไม่จำเป็น
Scleral flap	ขึ้นอยู่กับเทคนิค	ไม่จำเป็น
IOL ที่เหมาะสม	IOL ที่เหมาะกับการเย็บตรึง	IOL 3 ชิ้นที่เหมาะกับการทำ flanged
ความเสี่ยงการขาดในระยะหลัง	มี (รายงานด้วย 10-0 polypropylene เป็นต้น¹²⁾)	ไม่มีการขาดของไหมเย็บ
ความเสี่ยงการกร่อนของ haptic	ต่ำ	มี
ความซับซ้อนของเทคนิค	ค่อนข้างสูง	สูง (ต้องอาศัยความชำนาญ)
การผ่าตัดต้อหินร่วม	พิจารณาเป็นรายกรณี	พิจารณาเป็นรายกรณี⁶⁾
ผลลัพธ์ด้านการมองเห็น	โดยทั่วไปใกล้เคียงกันระหว่างการศึกษา	โดยทั่วไปใกล้เคียงกันระหว่างการศึกษา³⁾

การวิเคราะห์เครือข่ายเมตาของ 3 วิธี (การยึดติดกับม่านตา การเย็บยึดผ่านตาขาว และการยึดติดภายในตาขาว) พบว่าค่าการมองเห็นที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วโดยทั่วไปใกล้เคียงกัน ในขณะที่โปรไฟล์ภาวะแทรกซ้อน เช่น จุดบวมน้ำที่จอประสาทตาส่วนกลาง เลือดออก และผลกระทบต่อเซลล์บุผนังกระจกตา แตกต่างกันระหว่างวิธีผ่าตัด³⁾ AAO PPP ระบุว่าในกรณีที่การรองรับของถุงหุ้มเลนส์ไม่เพียงพอ ทางเลือกต่างๆ ได้แก่ เลนส์แก้วตาเทียมห้องหน้า การยึดติดกับม่านตา และการยึดติดกับตาขาว ซึ่งจำเป็นต้องเลือกตามสภาพดวงตาและประสบการณ์ของศัลยแพทย์²⁾

5-6. จุดสำคัญในการเย็บยึดเมื่อเส้นใยซินน์ฉีกขาด

เมื่อพบว่าเส้นใยซินน์ฉีกขาดระหว่างการผ่าตัด ต้องประเมินขอบเขตการฉีกขาด สภาพของแคปซูลด้านหน้าและด้านหลัง และการรองรับที่เหลืออยู่ จากนั้นจึงพิจารณาใช้ร่วมกับอุปกรณ์รองรับแคปซูลเพื่อรักษาไว้ การตัดวุ้นตาส่วนหน้า หรือการยึดติดเลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สอง การเลือกใช้อุปกรณ์รองรับแคปซูล รวมถึง CTR แบบยึดติด และการตัดสินใจว่าจะรักษาถุงหุ้มเลนส์ไว้หรือนำออก ขึ้นอยู่กับแต่ละกรณี²⁾

การเย็บยึด (การเย็บยึดผ่านตาขาว)

ข้อบ่งชี้: การสูญเสียการรองรับของถุงหุ้มเลนส์ เส้นใยซินน์ฉีกขาด เป็นต้น เลือกตามรูปร่างของเลนส์แก้วตาเทียมและสภาพเนื้อเยื่อตา

ไหมเย็บ: ไหมโพรลีนเบอร์ 9-0 หรือ 8-0 ผูกกับแฮปติกด้วยวิธีคาวฮิตช์ และเย็บยึดใต้แผ่นตาขาวผ่านร่องซิลิอารี

ข้อดี: สามารถใช้ได้กับวิธีการตรึงและรูปร่าง IOL หลายแบบ มีข้อมูลผลลัพธ์ระยะยาวสะสมอยู่

ข้อเสีย: ความเสี่ยงต่อการขาดของไหมเย็บ (การเคลื่อนหลุดระยะหลัง) ความจำเป็นในการใช้แผ่นปิดตาขึ้นอยู่กับเทคนิคที่ใช้ หากทำร่วมกับการผ่าตัดต้อหิน ต้องพิจารณาการรบกวนกันของเยื่อบุตาและตาขาวเพื่อเลือกวิธีการผ่าตัดเป็นรายบุคคล

การตรึง IOL ภายในตาขาว (วิธี Yamane)

ข้อบ่งชี้: ในกรณีที่สูญเสียการรองรับของถุงหุ้มเลนส์ และสามารถใช้ IOL แบบ 3 ชิ้นที่เหมาะสมกับการสร้างแฟลนจ์ได้

วิธีการตรึง: สร้างอุโมงค์ตาขาวด้วยเข็มบาง 30G + ล็อกแฟลนจ์ของแฮปติก ไม่ต้องใช้ไหมเย็บ กาว หรือแผ่นปิดตาขาว

ข้อดี: ไม่มีความเสี่ยงต่อการขาดของไหมเย็บ มีรายงานผู้ป่วยรายเดียวที่ทำการตรึง IOL ภายในตาขาวร่วมกับการผ่าตัด trabeculectomy พร้อมกัน แต่ยังไม่มีการยืนยันความเหนือกว่าโดยทั่วไป⁶⁾

ข้อเสีย: ต้องอาศัยความชำนาญ มีความเสี่ยงต่อการกร่อนของแฮปติก การเอียงหรือเยื้องศูนย์¹⁾⁵⁾

Q ระหว่างการเย็บตรึง IOL กับการตรึง IOL ภายในตาขาว วิธีไหนดีกว่ากัน?

การวิเคราะห์เมตาของเครือข่ายพบว่าทั้งสามวิธีให้ค่าสายตาที่ดีที่สุดหลังแก้ไขใกล้เคียงกัน แต่มีโปรไฟล์ภาวะแทรกซ้อนที่แตกต่างกัน³⁾ การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับการรองรับของถุงหุ้มเลนส์ สภาพของม่านตา ตาขาว และเยื่อบุผนังกระจกตา IOL ที่ใช้ โรคร่วม และความชำนาญของศัลยแพทย์เป็นรายบุคคล²⁾³⁾ การตรึง IOL ที่ตาขาวอาจทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงเนื่องจากตำแหน่ง IOL ดังนั้นจึงจำเป็นต้องอธิบายก่อนผ่าตัดและประเมินค่าสายตาหลังผ่าตัด

Q สิ่งที่ควรระวังในการใช้ชีวิตหลังผ่าตัด?

หลังผ่าตัดอาจเกิดการเคลื่อนของ IOL การติดของม่านตา การอักเสบ ความดันลูกตาสูง จอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ¹⁾³⁾⁵⁾ หากมีการเปลี่ยนแปลงการมองเห็นกะทันหัน ปวดตา หรือตาแดง ควรรีบไปพบแพทย์ สำหรับการเย็บตรึง IOL ต้องระวังการเสื่อมและขาดของไหมเย็บที่ทำให้เกิดการเคลื่อนหลุดระยะหลัง ส่วนวิธี Yamane ต้องระวังการโผล่หรือกร่อนของแฮปติกและการเคลื่อนของ IOL และต้องติดตามผลระยะยาว

หลังการเย็บตรึง IOL มีความเสี่ยงต่อการเคลื่อนหลุดของ IOL ระยะหลังจากการขาดของไหมเย็บ จึงจำเป็นต้องติดตามผลระยะยาว
ตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น การติดของม่านตา การเอียงหรือเยื้องศูนย์ของ IOL การอักเสบ ความดันลูกตาสูง จอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ¹⁾³⁾⁵⁾
ในกรณีที่ถุงหุ้มเลนส์ด้านหลังเสียหาย ให้ประเมินการรองรับของถุงหุ้มเลนส์ที่เหลือและระดับของน้ำวุ้นตาที่รั่วออกมา และทำการตัดน้ำวุ้นตาส่วนหน้าและตรึง IOL ทุติยภูมิตามความจำเป็น²⁾
ในกรณีที่สงสัยว่ามีความเสียหายต่อเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา ควรประเมินความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาก่อนและหลังผ่าตัด

6. การพยากรณ์โรคและผลลัพธ์ระยะยาว

การพยากรณ์โรคทางสายตา

การวิเคราะห์เมตาด้วยเครือข่ายพบว่าค่าเฉลี่ยของสายตาที่ดีที่สุดหลังแก้ไข (best-corrected visual acuity) หลังการผ่าตัดแบบยึดติดกับม่านตา (iris fixation), การเย็บผ่านตาขาว (transscleral suture fixation), และการยึดภายในตาขาว (intrascleral fixation) มีความใกล้เคียงกันระหว่างการศึกษา³⁾ อย่างไรก็ตาม การพยากรณ์โรคทางสายตาของแต่ละบุคคลแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับโรคประจำตัว สภาพของกระจกตา จอประสาทตา และเส้นประสาทตา ตำแหน่งของเลนส์แก้วตาเทียม และภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนหลัก

ภาวะแทรกซ้อน	วิธีการเย็บยึด	วิธี Yamane	หมายเหตุพิเศษ
การขาดหรือโผล่ของไหมเย็บ	มี	ไม่มี	เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของการเลื่อนหลุดและการติดเชื้อในระยะหลังของการเย็บยึด
การโผล่หรือการกัดกร่อนของ Haptic	ไม่มี	มี	ตรวจสอบตำแหน่งยึดและการฝังของ Flange
IOL เอียง/เยื้องศูนย์	มี	มี	สาเหตุของความคลาดเคลื่อนของการหักเหของแสง
จอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ/เลือดออกในลูกตา	มี	มี	รายงานความแตกต่างของความถี่ระหว่างวิธีการผ่าตัด³⁾
การจับของรูม่านตา	มี	มี	ตรวจสอบตำแหน่งเมื่อการมองเห็นเปลี่ยนแปลง

อัตราภาวะแทรกซ้อนแตกต่างกันอย่างมากตามประชากรเป้าหมาย วิธีการตรึง และระยะเวลาติดตามผล ดังนั้นจึงไม่สามารถใช้อัตราเดียวกับทุกกรณีได้³⁾

ประเด็นสำคัญในการติดตามผลระยะยาว

ในการผ่าตัดเย็บตรึง จำเป็นต้องเข้ารับการตรวจตามนัดเป็นประจำในระยะยาวเพื่อเตรียมรับมือกับ IOL หลุดซ้ำระยะปลายที่เกิดจากการเสื่อมสภาพของไหมเย็บ
ในวิธี Yamane ต้องตรวจสอบการทะลุผ่านเยื่อบุตา/การกร่อนของ haptic การเอียง/การเยื้องศูนย์ของ IOL ที่เปลี่ยนแปลงตามเวลา
จอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ (CME) อาจเกิดขึ้นภายในไม่กี่เดือนหลังผ่าตัด ควรทำ OCT เมื่อการมองเห็นลดลง

7. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

หน้าที่ของ Zinn zonule และกลไกการเยื้องศูนย์ของ IOL

Zinn zonule ดึง equatorial capsule ไปในทิศทาง 360 องศา มีหน้าที่สองประการคือยึดตำแหน่งให้อยู่ตรงแกนสายตาและรักษารูปร่างของถุงเลนส์โดยการดึงอย่างสม่ำเสมอ การขาดหรือการฉีกขาดของ zonule ในระดับต่างๆ จะทำให้สูญเสียการยึดตำแหน่ง การรักษารูปร่าง หรือทั้งสองอย่าง

กลไกการเยื้องศูนย์ของ IOL จำแนกตามสาเหตุได้ดังนี้

การเยื้องศูนย์/การเอียง: เกิดจากข้อบกพร่องในการผ่าตัด เช่น การใส่ IOL นอกถุง การใส่ไม่สมมาตร การเย็บหรือการยึดกับตาขาวที่ไม่เหมาะสม
การเคลื่อนหลุดในถุง: IOL จมลงด้านหลังเนื่องจาก Zinn zonule ฉีกขาดมากขึ้น เกี่ยวข้องกับ pseudoexfoliation syndrome, การบาดเจ็บ, สายตาสั้นมาก, การผ่าตัดก่อนหน้า, โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เป็นต้น ²⁾
การเคลื่อนหลุดนอกถุง: มักเกิดหลังภาวะแทรกซ้อนของถุงเลนส์ระหว่างผ่าตัด
IOL ตก: เมื่อการเคลื่อนหลุดในถุงรุนแรงจน Zinn zonule ฉีกขาดทั้งหมด หรือเมื่อ IOL หลุดออกจากถุงเลนส์โดยสมบูรณ์ในกรณีเคลื่อนหลุดนอกถุง

ความเปราะบางของ Zinn zonule ใน pseudoexfoliation syndrome

ใน pseudoexfoliation syndrome มีการสะสมของสาร pseudoexfoliation ในลูกตา ซึ่งอาจทำให้ Zinn zonule อ่อนแอและม่านตาขยายไม่ดี ส่งผลต่อการวางแผนผ่าตัดต้อกระจกและการยึด IOL ²⁾

การเคลื่อนหลุดระยะปลายจากการหดตัวของแคปซูลด้านหน้า

หลังการทำ continuous curvilinear capsulorhexis (CCC) เซลล์เยื่อบุเลนส์ที่ขอบแคปซูลด้านหน้าจะเพิ่มจำนวนและเปลี่ยนเป็น myofibroblast แรงหดตัวเข้าสู่ศูนย์กลางที่เกิดจากเซลล์เหล่านี้เมื่อมากกว่าแรงดึงออกจากศูนย์กลางของ Zinn zonule จะทำให้เกิดการหดตัวของแคปซูลด้านหน้า (capsular phimosis) น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นของ IOL และแคปซูลจากต้อกระจกหลังผ่าตัดจะเพิ่มความเครียดต่อ Zinn zonule มากขึ้น

คุณสมบัติการหักเหแสงของ IOL ที่เย็บหรือยึดในตาขาว

ผลการหักเหของแสงหลังการตรึงตาขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่แท้จริงของ IOL การเอียง และการเยื้องศูนย์ การศึกษา glued IOL ที่ติดตามเป็นเวลา 5 ปีได้ประเมินการเอียงของ IOL แต่ไม่ใช่การศึกษาที่แสดงความแม่นยำในการทำนายการหักเหของแสงของวิธี Yamane ¹⁰⁾ ความสามารถในการทำนายการหักเหของแสงตามเทคนิคการผ่าตัดควรอธิบายโดยอิงจากการศึกษาที่ตาที่ศึกษาและวิธีการตรึงตรงกัน

ข้อบ่งชี้ในการเย็บตรึงเมื่อถุงหุ้มเลนส์แตก

หากในระหว่างการผ่าตัดถุงหุ้มเลนส์แตกจนไม่สามารถตรึง IOL ในถุงหุ้มเลนส์หรือร่องปรับเลนส์ได้อย่างมั่นคง ควรพิจารณาใช้ IOL ห้องหน้า การตรึงที่ม่านตา การเย็บตรึงที่ตาขาว หรือการตรึงในตาขาว ตามการรองรับของถุงหุ้มเลนส์ที่เหลืออยู่ ²⁾

8. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การประยุกต์ใช้เลนส์ปรับแสงได้ (LAL) ในการตรึงที่ตาขาว

หลังการตรึงที่ตาขาว อาจเกิดความคลาดเคลื่อนของการหักเหของแสงเนื่องจากตำแหน่งที่แท้จริงของ IOL เลนส์ปรับแสงได้ (Light Adjustable Lens; LAL) เป็น IOL ที่สามารถปรับค่าสายตาได้หลังการผ่าตัดด้วยการฉายรังสี UV

Ma และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วยหญิงอายุ 53 ปีที่มีภาวะเลนส์เคลื่อนย้อยจากสาเหตุธรรมชาติทั้งสองข้าง ซึ่งได้รับการผ่าตัด LAL ด้วยวิธี trocar-based ISHF (intrascleral haptic fixation) นอกเหนือจากข้อบ่งชี้ ⁷⁾ หลังการผ่าตัด ได้ปรับค่าสายตาโดยมีเป้าหมายเป็น micro-monovision และบรรลุค่าสายตาที่ไม่ต้องแก้ไข 20/20 ทั้งสองข้าง เป็นรายงานผู้ป่วยเดี่ยวที่แสดงถึงความเป็นไปได้ในการลดความคลาดเคลื่อนของการหักเหของแสงหลังการตรึงที่ตาขาว จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิภาพและความปลอดภัย

การปรับเปลี่ยนวิธี trocar-based เพื่อทำให้ขั้นตอนง่ายขึ้น

Bever และคณะ (2021) รายงานวิธีการปรับเปลี่ยนโดยการปล่อย IOL ลงบนจอประสาทตาอย่างตั้งใจ จากนั้นใช้คีมขนาด 27 เกจจับปลาย haptic โดยตรงแล้วดึงออกนอกตาขาว ⁸⁾ วิธีนี้ไม่จำเป็นต้องดำเนินการบนระนาบม่านตา และเป็นขั้นตอนที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับศัลยแพทย์ที่ชำนาญในการผ่าตัดจอตาและน้ำวุ้นตา ผู้ป่วยทั้ง 4 รายได้ IOL ที่มั่นคงและอยู่กึ่งกลางที่ดี

การตรึง IOL แบบหลายจุดโฟกัสซ้ำด้วยวิธี Cable tie

Eom และคณะ (2022) รายงานการตรึงตาขาวแบบ 4 จุดแบบแฟลนจ์สำหรับเลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายจุดที่ subluxated ซึ่งมี C-loop และ double C-loop haptic โดยใช้วิธี cable tie ด้วยไหมโพลีโพรพิลีน 6-0 ⁹⁾การทำห่วงคล้ายสายรัดเคเบิลทำให้สามารถยึดติดกับรอยต่อออปติก-แฮปติกได้อย่างแน่นหนา และในทั้ง 2 รายได้ตำแหน่งศูนย์กลางของ IOL ที่ดีและการมองเห็นทั้งไกลและใกล้

การตรึงตาขาวแบบ 4 แฟลนจ์

Canabrava (2020) รายงานวิธีการตรึงตาขาวแบบ 4 จุดโดยไม่ใช้แผ่นปิดตาขาว การผูก หรือกาว โดยใช้การจี้ปลายทั้ง 4 ด้านของไหมโมโนฟิลาเมนต์โพลีโพรพิลีน 5-0 ให้เป็นแฟลนจ์ ¹¹⁾

9. เอกสารอ้างอิง

Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124:1136-1142. doi:10.1016/j.ophtha.2017.03.036.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
Li X, Ni S, Li S, Zheng Q, Wu J, Liang G, et al. Comparison of Three Intraocular Lens Implantation Procedures for Aphakic Eyes With Insufficient Capsular Support: A Network Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2018;192:10-19. doi:10.1016/j.ajo.2018.04.023. PMID:29750951.
John T, Tighe S, Hashem O, Sheha H. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. Journal of cataract and refractive surgery. 2018;44(12):1421-1425. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.008. PMID:30314754.
Yamane S, Ito A. Flanged fixation: Yamane technique and its application. Current opinion in ophthalmology. 2021;32(1):19-24. doi:10.1097/ICU.0000000000000720. PMID:33196545.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542. PMID: 34248588. PMCID: PMC8255743. doi:10.1159/000511593.
Chu Jian Ma, Craig C. Schallhorn, Jay M. Stewart, Julie M. Schallhorn. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2023;31:101864. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101864.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: A new approach to haptic externalization. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101145. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101145. PMID:34195478; PMCID:PMC8233194.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, Choi Y, Kim JW, Kim SJ, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101646. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101646. PMID:35813586; PMCID:PMC9263869.
Kumar DA, Agarwal A, Agarwal A, Chandrasekar R, Priyanka V. Long-term assessment of tilt of glued intraocular lenses: an optical coherence tomography analysis 5 years after surgery. Ophthalmology. 2015;122(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2014.07.032. PMID:25200402.
Canabrava S, Canêdo Domingos Lima AC, Ribeiro G. Four-Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation Technique: No Flaps, No Knots, No Glue. Cornea. 2020;39(4):527-528. doi:10.1097/ICO.0000000000002185. PMID:31658168.
Buckley EG. Hanging by a thread: the long-term efficacy and safety of transscleral sutured intraocular lenses in children (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:294-311. PMID:18427618; PMCID:PMC2258120.