A sutura escleral e a fixação intraescleral são termos gerais para procedimentos cirúrgicos que refixam uma lente intraocular (LIO) no olho quando o suporte capsular está perdido. São considerados em casos de ruptura da cápsula posterior, ruptura da zônula de Zinn, luxação da LIO, queda da LIO, afacia, entre outros, onde o suporte capsular não pode ser obtido2). Dependendo do suporte capsular residual e da condição dos tecidos intraoculares, a escolha pode incluir reposicionamento da LIO, troca, fixação iriana, sutura escleral ou fixação intraescleral.
Sutura escleral (scleral suture fixation) é uma técnica na qual um fio de sutura não absorvível é amarrado ao háptico da LIO e fixado à esclera através do sulco ciliar. É realizada pelo método ab interno (de dentro do olho) ou ab externo (de fora do olho).
Fixação intraescleral (intrascleral haptic fixation) é um grupo de técnicas que fixam o háptico da LIO dentro da esclera. O método representativo de Yamane utiliza uma agulha de calibre 30 para criar um túnel escleral por onde o háptico é passado e fixado com uma flange (dilatação esférica) formada por cauterização, sem uso de suturas, adesivos ou retalhos esclerais1).
Este artigo difere de “Luxação de lente intraocular”, que aborda o quadro geral da patologia e diagnóstico da luxação da LIO, e de “Implante secundário de LIO”, que trata das técnicas gerais de inserção secundária de LIO. Aqui, o foco é especificamente nas técnicas, indicações e escolha do procedimento de sutura escleral e fixação intraescleral.
| Situação de indicação | Cirurgia correspondente |
|---|---|
| Desvio leve da LIO (apenas reposicionamento) | Reposicionamento da LIO |
| Luxação de LIO / perda de suporte capsular | Fixação por sutura ou fixação intrascleral |
| Queda de LIO (para a cavidade vítrea) | Vitrectomia + fixação por sutura ou fixação intrascleral |
| Ruptura da zônula de Zinn + PEA simultânea | Considerar dispositivo de suporte capsular ou fixação secundária conforme suporte capsular residual |
| Ruptura capsular posterior (impossibilidade de inserção no saco capsular) | Selecionar individualmente entre fixação iriana, sutura escleral, fixação intrascleral, etc. |
A fixação por sutura é uma técnica que fixa o háptico da LIO à esclera com fio não absorvível; o número de pontos de fixação e a presença ou ausência de flap escleral variam conforme a técnica. A fixação intrascleral (método de Yamane) insere o háptico em um túnel escleral criado com agulha 30G, cauterizando e flangeando a ponta para fixação 1). Uma metanálise de rede mostrou resultados visuais geralmente equivalentes, mas houve diferenças nos tipos e frequências de complicações; a escolha depende do perfil do paciente e da experiência do cirurgião 3).
Os principais sintomas subjetivos de luxação ou queda de LIO são os seguintes.
O diagnóstico é facilmente realizado com a pupila dilatada, verificando os seguintes 4 itens.
Achados de luxação da LIO
Desvio da LIO: sob midríase, os hápticos da LIO são visíveis na área pupilar.
Tremor da íris: sugere relaxamento das zônulas de Zinn.
Deslocamento horizontal da câmara anterior: a LIO inclina-se para o lado nasal ou temporal.
Oscilação da LIO: apresenta tremor associado aos movimentos oculares.
A luxação ou queda da LIO é avaliada com lâmpada de fenda sob midríase quanto à posição, oscilação, háptica e suporte capsular; quando o fundo é difícil de visualizar ou há suspeita de queda para o vítreo, adiciona-se ultrassom modo B, entre outros2). A luxação da LIO para a câmara anterior pode estar associada a dano endotelial corneano ou glaucoma por bloqueio pupilar, e o manejo precoce deve ser considerado conforme os sintomas e achados.
O sintoma mais comum é a redução da acuidade visual. Quando a LIO se desvia, a parte óptica da lente sai da pupila, causando erro refrativo. Além disso, podem ocorrer diplopia monocular (exposição da borda da LIO na área pupilar), glare e oscilopsia com mudanças de posição. Quando cai para o vítreo, ocorre hipermetropia acentuada, como no olho afácico. A luxação para a câmara anterior pode ser uma emergência com dor ocular e aumento da pressão intraocular.
As causas do desvio da LIO variam conforme o tipo de desvio. Descentração e inclinação ocorrem devido à inserção extracapsular ou inserção assimétrica. A luxação intracapsular é o afundamento posterior da LIO devido à progressão da ruptura da zônula de Zinn, associada a síndrome de esfoliação, trauma, miopia alta, cirurgia prévia e doenças do tecido conjuntivo2). A luxação extracapsular pode ocorrer após complicações capsulares intraoperatórias.
A zônula de Zinn traciona o equador do saco capsular em 360 graus, exercendo dupla função: fixação da posição centrada no eixo visual e manutenção da forma do saco por tração uniforme. Dependendo da extensão e gravidade da ruptura, a fixação posicional, a manutenção da forma ou ambas são perdidas.
Fatores de risco oftalmológicos
Síndrome de esfoliação (PXF): o enfraquecimento progressivo da zônula de Zinn associado ao material de esfoliação é a causa mais frequente de luxação intracapsular tardia, representando mais da metade dos casos segundo relatos2). O tempo médio entre a cirurgia de catarata e a luxação é relatado em cerca de 7 a 8,5 anos.
Pós-cirurgia intraocular: danos intraoperatórios à zônula de Zinn ou redução do suporte capsular a longo prazo podem contribuir para a luxação2).
Miopia alta: enfraquecimento do saco capsular e da zônula de Zinn devido ao alongamento axial, e redução do suporte por liquefação vítrea.
Contração capsular anterior (capsulofimose): contração centrípeta por proliferação de células epiteliais do cristalino e metaplasia miofibroblástica após capsulorrexe contínua. Gera tensão excessiva na zônula de Zinn, contribuindo para luxação tardia.
Fatores de risco sistêmicos e externos
Doenças do tecido conjuntivo, como síndrome de Marfan: acompanhadas por enfraquecimento da zônula de Zinn ou ectopia do cristalino. Na síndrome de Marfan, a ectopia do cristalino (ectopia lentis) ocorre em cerca de 60% dos casos (30 a 72%, segundo relatos), sendo um fator sistêmico representativo de enfraquecimento zonular2).
História de trauma (trauma contuso): Ruptura das zônulas de Zinn devido à deformação do globo ocular.
História de complicações intraoperatórias do saco capsular: Histórico de ruptura capsular posterior ou laceração capsular anterior é um fator de risco para luxação tardia.
O exame fundamental para o diagnóstico é a biomicroscopia com lâmpada de fenda sob midríase. Se a posição da LIO puder variar com a posição do corpo, a avaliação em decúbito dorsal também é útil para o planejamento pré-operatório, mas a confirmação por microscópio cirúrgico não é obrigatória para o diagnóstico em todos os casos.
Os seguintes itens devem ser determinados no diagnóstico pré-operatório:
| Método de exame | Principal finalidade |
|---|---|
| Biomicroscopia com lâmpada de fenda (sob midríase) | Avaliação da posição e mobilidade da LIO, confirmação da posição dos hápticos |
| Observação em decúbito dorsal | Avaliação auxiliar quando há suspeita de alteração da posição do IOL devido à posição corporal |
| Ultrassom modo B | Detecção de IOL na cavidade vítrea, confirmação do estado do segmento posterior |
| OCT de segmento anterior / UBM | Avaliação do IOL atrás da íris, confirmação do estado das zônulas de Zinn, avaliação detalhada do suporte |
| Microscopia especular | Densidade de células endoteliais da córnea (avaliação pré-operatória) |
| Medição da curvatura corneana e profundidade da câmara anterior | Cálculo da potência do IOL e decisão da técnica cirúrgica |
| Exame de fundo de olho | Exclusão de complicações retinianas (como descolamento) |
Com base nas opções de fixação secundária de IOL listadas no AAO PPP, a avaliação individual é realizada da seguinte forma2).
| Item de avaliação | Técnica de sutura | Técnica de Yamane |
|---|---|---|
| Curva de aprendizado | Estabelecida | Requer tempo para domínio |
| Risco de ruptura ou soltura do fio de sutura | Presente | Ausente |
| Resultados a longo prazo | Acumulação de mais de 30 anos | Dados em acumulação |
Primeiro, avalie a posição da LIO, a mobilidade e o estado das zônulas de Zinn com uma lâmpada de fenda sob midríase. Se houver suspeita de queda para a cavidade vítrea, adicione ultrassom modo B; use OCT de segmento anterior ou UBM para avaliação detalhada atrás da íris. Se houver preocupação com dano endotelial da córnea, os resultados da microscopia especular também são considerados na escolha da técnica cirúrgica2).
O manejo de uma LIO deslocada ou caída varia muito conforme o grau e o estado do desvio.
Primeiro, levante a LIO acima da pupila e, em seguida, crie uma incisão de largura adequada para removê-la.
Princípio: amarrar o fio não absorvível ao suporte da LIO por via ab interno ou ab externo e fixar à esclera através do sulco ciliar. A fixação em dois pontos é padrão.
Técnica específica pelo método de Cowhitch:
Método de externalização do háptico: também existe o método de inserir o suporte da LIO em uma agulha 25 gauge, guiá-lo para fora da incisão através de um sideport, após o nó de Cowhitch, formar um alargamento na ponta com cautério elétrico e puxá-lo para dentro do túnel escleral.
Escolha do fio de sutura:
Situações em que se considera preservar o saco capsular: Mesmo em casos de fragilidade da zônula de Zinn, se houver suporte capsular residual, pode-se considerar uma técnica que preserve o saco capsular. Embora possa reduzir a invasão da cavidade vítrea, é necessária avaliação de ruptura capsular posterior e estabilidade tardia, sendo uma decisão individualizada como procedimento padrão.
Principais complicações:
Princípio: Cria-se um túnel escleral com uma agulha de parede fina 30G, insere-se a alça (haptic) de uma LIO de 3 peças no lúmen da agulha, puxa-se para fora da esclera e, em seguida, cauteriza-se a ponta da alça para formar um flange (dilatação esférica). O flange fica retido dentro do túnel escleral, fixando a LIO. Não são utilizados fios de sutura ou adesivos. 1)
Técnica específica do método de duas agulhas de Yamane:
Seleção da LIO: No método de Yamane, utiliza-se uma LIO de três peças cujo háptico possa ser exteriorizado pelo lúmen da agulha e forme um flange estável na ponta. O material, diâmetro e comportamento do háptico variam conforme o produto; portanto, deve-se verificar a compatibilidade com a técnica e as informações do fabricante ao selecionar1)5).
Vantagens:
Principais complicações:
Aviso importante: O estado da esclera e conjuntiva, o material da LIO e a posição de fixação do háptico afetam a estabilidade pós-operatória, portanto a técnica cirúrgica deve ser selecionada individualmente1)5).
| Item | Fixação com sutura (fixação transescleral com sutura) | Fixação intraescleral (técnica de Yamane) |
|---|---|---|
| Princípio de fixação | Fixação do háptico à esclera com fio de sutura | Implantação da flange do háptico em túnel escleral |
| Fio de sutura | Necessário (9-0/8-0 polipropileno, etc.) | Não necessário |
| Retalho escleral | Varia conforme a técnica | Não necessário |
| LIO adequada | LIO adequada para fixação com sutura | LIO de 3 peças adequada para formação de flange |
| Risco de ruptura tardia | Sim (relatado com 10-0 polipropileno, etc.12)) | Sem ruptura do fio de sutura |
| Risco de erosão do háptico | Baixo | Sim |
| Complexidade do procedimento | Moderadamente alta | Alta (requer treinamento) |
| Cirurgia de glaucoma simultânea | Decisão individual | Decisão individual6) |
| Resultados visuais | Geralmente equivalentes entre estudos | Geralmente equivalentes entre estudos3) |
Em uma metanálise de rede de três técnicas (fixação iriana, sutura transescleral e fixação escleral), a melhor acuidade visual corrigida foi geralmente equivalente, enquanto os perfis de complicações, como edema macular cistóide, hemorragia e efeitos no endotélio corneano, diferiram entre as técnicas3). O AAO PPP menciona LIO de câmara anterior, fixação iriana e fixação escleral como opções quando o suporte capsular é insuficiente, sendo necessária a escolha com base na condição ocular e na experiência do cirurgião2).
Quando a ruptura da zônula de Zinn é identificada durante a cirurgia, avaliam-se a extensão da ruptura, o estado das cápsulas anterior e posterior e o suporte residual, combinando preservação com dispositivo de suporte capsular, vitrectomia anterior e fixação secundária da LIO. A indicação de dispositivos de suporte capsular, incluindo CTR de fixação, e a decisão de preservar ou remover o saco capsular são determinadas caso a caso2).
Técnica de sutura (fixação por sutura transescleral)
Indicação: Perda de suporte capsular, ruptura da zônula de Zinn, etc. A escolha é feita com base na forma da LIO e na condição do tecido ocular.
Fio de sutura: Prolene 9-0 ou 8-0. Amarrar ao háptico com nó de cow hitch e suturar sob o retalho escleral via sulco ciliar.
Vantagens: Compatível com múltiplos métodos de fixação e formatos de LIO. Há acúmulo de resultados de longo prazo.
Desvantagens: Risco de ruptura do fio de sutura (luxação tardia). A necessidade de retalho escleral varia conforme a técnica. Na realização simultânea com cirurgia de glaucoma, a interferência na manipulação conjuntival e escleral deve ser considerada, escolhendo a técnica individualmente.
Fixação intraescleral (método de Yamane)
Indicação: Casos com perda de suporte capsular, quando é possível usar uma LIO de 3 peças adequada para formação de flange.
Método de fixação: Túnel escleral com agulha de parede fina 30G + flange do háptico. Dispensa fio de sutura, adesivo e retalho escleral.
Vantagens: Sem risco de ruptura do fio de sutura. Há relato de um único caso de fixação intraescleral combinada com trabeculectomia, mas a superioridade geral não está estabelecida6).
Desvantagens: Requer curva de aprendizado. Riscos de erosão do háptico, inclinação e descentração1)5).
Em uma metanálise de rede, a melhor acuidade visual corrigida dos três métodos foi geralmente equivalente, mas houve diferenças nos perfis de complicações3). A técnica é escolhida individualmente com base no suporte capsular, condição da íris, esclera e endotélio corneano, LIO utilizada, comorbidades e proficiência do cirurgião2)3). Na fixação escleral, podem ocorrer erros refrativos devido à posição da LIO, sendo necessária explicação pré-operatória e avaliação refrativa pós-operatória.
No pós-operatório, podem ocorrer deslocamento da LIO, captura pupilar, inflamação, aumento da pressão intraocular e edema macular cistóide1)3)5). Em caso de alteração súbita da visão, dor ocular ou hiperemia, procure atendimento imediato. Na sutura escleral, atente para luxação tardia por degradação/ruptura do fio; no método de Yamane, para exposição/erosão do háptico e deslocamento da LIO, acompanhando a longo prazo.
Em uma metanálise de rede, a melhor acuidade visual corrigida pós-operatória foi geralmente equivalente entre as técnicas de fixação iriana, transescleral e intrascleral 3). No entanto, o prognóstico visual individual varia conforme a doença de base, condição da córnea, retina e nervo óptico, posição da LIO e complicações pós-operatórias.
| Complicação | Técnica de sutura | Técnica de Yamane | Observações |
|---|---|---|---|
| Ruptura ou exposição da sutura | Presente | Ausente | Relacionado ao risco de luxação tardia e infecção na técnica de sutura |
| Exposição ou erosão do háptico | Ausente | Presente | Verificar a posição de fixação e o afundamento do flange |
| Inclinação/descentração da LIO | Presente | Presente | Causa de erro refrativo |
| Edema macular cistóide/hemorragia intraocular | Presente | Presente | Diferenças de frequência entre técnicas cirúrgicas são relatadas3) |
| Captura pupilar | Presente | Presente | Verificar posição quando houver alteração visual |
A taxa de complicações varia amplamente conforme a população estudada, método de fixação e período de acompanhamento, portanto não é possível aplicar uma única proporção a todos os casos3).
A zônula de Zinn traciona a cápsula do cristalino em 360 graus, exercendo dupla função: fixação da posição no eixo visual e manutenção da forma capsular por tração uniforme. Dependendo da extensão e gravidade da ruptura, a fixação posicional, a manutenção da forma ou ambas podem ser perdidas.
Os mecanismos de descentração da LIO por causa são os seguintes:
Na síndrome de esfoliação, material de esfoliação se deposita no olho, podendo causar fragilidade da zônula de Zinn e má dilatação pupilar, afetando o planejamento da cirurgia de catarata e da fixação da LIO2).
Após a capsulorrexe anterior contínua (CCC), as células epiteliais do cristalino na borda da capsulotomia proliferam e se transformam em miofibroblastos. Quando a força contrátil centrípeta gerada por essas células supera a força centrífuga da zônula de Zinn, ocorre contração capsular anterior (capsulofimose). O aumento de peso da LIO e do saco capsular devido à catarata secundária aumenta ainda mais o estresse sobre a zônula de Zinn.
Os resultados refrativos após fixação escleral são influenciados pela posição efetiva, inclinação e descentração da LIO. Um estudo que acompanhou LIO colada (glued IOL) por 5 anos avaliou a inclinação da LIO, mas não é um estudo que demonstra a precisão preditiva refrativa do método de Yamane10). A previsibilidade refrativa de cada técnica deve ser explicada com base em estudos onde os olhos e o método de fixação correspondem.
Se durante a cirurgia houver ruptura da cápsula posterior e não for possível obter fixação estável no saco capsular ou sulco ciliar, deve-se considerar LIO de câmara anterior, fixação iriana, sutura escleral ou fixação intraescleral, dependendo do suporte capsular remanescente2).
Após a fixação escleral, podem ocorrer erros refrativos devido à posição efetiva da LIO. A lente ajustável por luz (Light Adjustable Lens; LAL) é uma LIO cujo poder pode ser ajustado por irradiação UV no pós-operatório.
Ma et al. (2023) relataram um caso de uma mulher de 53 anos com subluxação bilateral espontânea do cristalino, na qual foi implantada uma LAL por meio da técnica trocater-based ISHF (fixação intraescleral do háptico) de forma off-label7). No pós-operatório, o poder foi ajustado visando micro-monovisão, alcançando acuidade visual não corrigida de 20/20 em ambos os olhos. Trata-se de um caso único que sugere potencial para reduzir erros refrativos após fixação escleral; estudos adicionais são necessários para estabelecer eficácia e segurança.
Bever et al. (2021) relataram uma modificação na qual a LIO é deliberadamente deixada cair sobre a retina e, em seguida, a ponta do háptico é diretamente apreendida com uma pinça de calibre 27 e puxada para fora da esclera8). Essa técnica elimina a necessidade de manipulação no plano da íris, sendo segura e eficiente para cirurgiões experientes em cirurgia vitreorretiniana. Em todos os 4 casos, obteve-se estabilidade da LIO e boa centralização.
Eom et al. (2022) relataram a fixação intrascleral de 4 pontos flangeados para lentes multifocais subluxadas com hápticos C-loop e double C-loop usando a técnica de amarração com fio de polipropileno 6-0 (cable tie).9) Ao formar um laço do tipo cabo de amarração com o fio de sutura, foi possível fixar firmemente a junção óptica-háptica, e ambos os casos obtiveram boa centralização da LIO e acuidade visual para longe e perto.
Canabrava (2020) descreveu um método de fixação intrascleral de 4 pontos sem retalho escleral, nós ou adesivo, utilizando as quatro extremidades de um monofilamento de polipropileno 5-0 cauterizadas para formar flanges.11)
