A sutura e a fixação intraescleral são termos gerais para procedimentos cirúrgicos para refixar uma lente intraocular (LIO) que perdeu o suporte capsular. São indicados quando o suporte capsular não está disponível, como em ruptura capsular posterior, ruptura da zônula de Zinn, deslocamento da LIO, queda da LIO ou afacia. Em casos de ruptura da zônula de Zinn, finalizar a cirurgia com sutura é o mais ideal para o prognóstico de longo prazo, e uma técnica de sutura de LIO de 7,0 mm por incisão pequena foi estabelecida.
Sutura (fixação com sutura escleral) é uma técnica na qual um fio não absorvível é amarrado ao háptico da LIO e fixado à esclera através do sulco ciliar. É realizada pelo método ab interno (de dentro do olho) ou ab externo (de fora do olho).
Fixação intraescleral (fixação do háptico intraescleral) é uma técnica na qual o háptico da LIO é passado através de um túnel escleral criado com uma agulha de calibre 30 sem usar suturas ou adesivos, e é fixado por uma flange (dilatação esférica) formada por cauterização. A técnica representativa é o método de agulha dupla (método de Yamane) relatado por Yamane et al. em 2017. 1)
Note que este artigo difere do artigo “Deslocamento de Lente Intraocular” que aborda o quadro geral da patologia e diagnóstico do deslocamento da LIO, e do artigo “Inserção Secundária de LIO” que aborda os procedimentos de inserção secundária de LIO em geral, pois este artigo foca especificamente nas técnicas de sutura e fixação intraescleral e na seleção do procedimento.
| Condição de indicação | Cirurgia correspondente |
|---|---|
| Desvio leve da LIO (apenas correção de posição) | Reposicionamento da LIO |
| Luxação da LIO ou perda de suporte capsular | Sutura ou fixação intraescleral |
| Queda da LIO (para dentro da cavidade vítrea) | Vitrectomia + sutura ou fixação intraescleral |
| Ruptura da zônula + PEA simultânea | Uso temporário de CTR → sutura |
| Ruptura da cápsula posterior (impossibilidade de inserção extracapsular) | Sutura (realizada por cirurgião experiente) |
A sutura é uma técnica de fixação do háptico da LIO à esclera através do sulco ciliar usando fio não absorvível (como polipropileno 9-0 ou 8-0). Requer a criação de um flap escleral e apresenta risco de luxação tardia devido à ruptura do fio a longo prazo. A fixação intraescleral (método de Yamane) não utiliza nenhum fio; o háptico é inserido em um túnel escleral criado com agulha 30-gauge, e a ponta é cauterizada e flangeada para fixação. É minimamente invasiva e sem risco de ruptura do fio, mas requer habilidade e não é adequada para pacientes atópicos com hábito de coçar os olhos. Metanálises em rede mostram eficácia equivalente entre as duas técnicas. 3)
Os principais sintomas subjetivos de luxação ou queda da LIO são os seguintes:
O diagnóstico pode ser facilmente realizado dilatando a pupila e verificando os 4 itens a seguir.
Sinais de luxação da LIO
Desvio da LIO: As alças da LIO são visíveis na área pupilar sob midríase.
Iridodonese: Sugere relaxamento das zônulas de Zinn.
Deslocamento horizontal da câmara anterior: A LIO inclina-se para o lado nasal ou temporal.
Oscilação da LIO: Apresenta tremor associado aos movimentos oculares.
Para luxação ou queda, é necessária cirurgia de troca, portanto deve-se confirmar em posição supina sob microscópio cirúrgico. Quando avaliada sentado na lâmpada de fenda, a LIO pode parecer estar na área pupilar, mas em posição supina frequentemente está inclinada ou afundada posteriormente. A luxação da LIO para a câmara anterior acarreta riscos de dano endotelial corneano e glaucoma de bloqueio pupilar, podendo exigir atendimento de emergência. A posição das alças e a relação com a contração capsular são avaliadas detalhadamente na lâmpada de fenda.
O sintoma mais comum é a diminuição da acuidade visual. Quando a LIO se desvia, a parte óptica da lente sai da pupila, causando erro refrativo. Além disso, podem ocorrer visão dupla monocular (exposição da borda da LIO na área pupilar), ofuscamento e visão oscilante com mudanças de posição. Se cair na cavidade vítrea, ocorre hipermetropia acentuada, como em olhos afácicos. A luxação para a câmara anterior pode ser uma emergência com dor ocular e aumento da pressão intraocular.
As causas do desvio da LIO variam conforme o tipo de desvio. Ecentricidade e inclinação são devidas a falhas no procedimento cirúrgico, como inserção extracapsular ou inserção assimétrica. A luxação intracapsular é o afundamento posterior da LIO devido à progressão da ruptura das zônulas de Zinn, e a síndrome de esfoliação é a causa mais comum de degeneração das zônulas, representando cerca de 40% dos casos de luxação intracapsular. A luxação extracapsular ocorre frequentemente após complicações capsulares intraoperatórias. A queda da LIO ocorre quando a luxação intracapsular progride para ruptura total das zônulas, ou quando a LIO se separa completamente da cápsula na luxação extracapsular.
As zônulas de Zinn tracionam o equador da cápsula do cristalino em 360 graus, desempenhando dupla função: fixação da posição no centro do eixo visual e manutenção da forma da cápsula por tração uniforme. Dependendo do grau e extensão da ruptura, a fixação posicional, a manutenção da forma, ou ambas, podem ser perdidas.
Fatores de Risco Oftalmológicos
Síndrome de Esfoliação (PXF): Causa mais comum. Material de esfoliação se acumula nas zônulas de Zinn, causando enfraquecimento progressivo das fibras. Representa cerca de 40% dos casos de luxação intracapsular.
Após cirurgia vítrea: Danos às zônulas de Zinn e perda do suporte vítreo devido à vitrectomia periférica. Ocorre frequentemente 10-20 anos após a cirurgia.
Miopia alta: Enfraquecimento da cápsula e das zônulas de Zinn devido ao alongamento axial, e redução do suporte devido à liquefação vítrea.
Contração capsular anterior (fimose capsular): Contração centrípeta devido à proliferação de células epiteliais do cristalino e metaplasia miofibroblástica após capsulorrexe contínua. Causa tensão excessiva nas zônulas de Zinn, contribuindo para luxação tardia.
Fatores de Risco Sistêmicos e Externos
Dermatite atópica: Trauma mecânico às zônulas de Zinn devido ao hábito repetido de esfregar os olhos. Não é adequado para fixação escleral interna.
Síndrome de Marfan: Doença do tecido conjuntivo devido à mutação no gene FBN1. Cerca de 60% dos casos apresentam ectopia lentis.
História de trauma (trauma contuso): Ruptura das zônulas de Zinn devido à deformação do globo ocular.
Histórico de complicações intraoperatórias da cápsula: Histórico de ruptura capsular posterior ou laceração capsular anterior durante a cirurgia aumenta o risco de luxação tardia.
A base do diagnóstico é o exame com lâmpada de fenda sob midríase, mas para confirmação de luxação ou queda, a avaliação em decúbito dorsal sob microscopia cirúrgica é essencial. Na posição sentada, a lente pode parecer normal na área pupilar, mas em decúbito dorsal, a inclinação posterior e o afundamento tornam-se evidentes em muitos casos.
Como diagnóstico pré-operatório, são necessárias as seguintes avaliações.
| Método de exame | Uso principal |
|---|---|
| Microscópio de lâmpada de fenda (com dilatação pupilar) | Avaliação da posição e oscilação da LIO, confirmação da posição do háptico |
| Microscópio cirúrgico (posição supina) | Diagnóstico definitivo de luxação ou queda |
| Ultrassom modo B | Detecção de LIO intracavitária vítrea, confirmação da condição do segmento posterior |
| OCT de segmento anterior / UBM | Avaliação da LIO atrás da íris, avaliação da condição das zônulas de Zinn, avaliação detalhada do suporte |
| Microscopia especular | Densidade de células endoteliais da córnea (avaliação pré-operatória) |
| Medição da curvatura corneana e profundidade da câmara anterior | Cálculo do poder da LIO e determinação da técnica cirúrgica |
| Exame de fundo de olho | Exclusão de complicações retinianas (como descolamento) |
| Item de avaliação | Método de sutura | Método de Yamane |
|---|---|---|
| Curva de aprendizado | Estabelecido | Requer tempo para proficiência |
| Tempo estimado de cirurgia | 20–30 minutos | 15–20 minutos |
| Risco de ruptura ou queda da sutura | Sim | Não |
| Risco de infecção intraocular | Relativamente alto | Baixo |
| Resultados de longo prazo | Mais de 30 anos de acúmulo | Dados em coleta |
Primeiro, a posição, oscilação e estado das zônulas de Zinn da LIO são avaliados com lâmpada de fenda sob midríase. Se houver suspeita de luxação ou queda, a posição supina deve ser confirmada sob microscópio cirúrgico. Se houver suspeita de queda para a cavidade vítrea, ultrassom modo-B é adicionado. OCT de segmento anterior ou UBM são úteis para avaliação detalhada atrás da íris, e a avaliação pré-operatória da densidade de células endoteliais da córnea por microscopia especular influencia a escolha da técnica cirúrgica.
O manejo da LIO luxada ou caída varia amplamente de acordo com o grau e a condição do desvio.
Primeiro, a LIO é elevada acima da pupila e, em seguida, uma incisão de largura adequada é criada para extraí-la.
Princípio: Um fio não absorvível é amarrado à parte de suporte da LIO pelo método ab interno ou ab externo e fixado à esclera através do sulco ciliar. A fixação em dois pontos é padrão.
Técnica específica pelo método de Cowhitch:
Método de externalização do háptico: A parte de suporte da LIO é inserida em uma agulha 25-gauge e guiada para fora da incisão através de um portal lateral, após um nó cow-hitch, a ponta é cauterizada eletricamente para formar um inchaço e então puxada para dentro do túnel escleral.
Seleção do fio de sutura:
Situações para considerar a preservação do saco capsular: Em casos de fragilidade da zônula de Zinn com suporte capsular residual, pode-se considerar um procedimento que preserve o saco capsular. Isso pode reduzir a invasão da cavidade vítrea, mas requer avaliação de ruptura capsular posterior e estabilidade tardia, sendo uma decisão individual.
Principais complicações:
Princípio: Um túnel escleral é criado com uma agulha de parede fina 30-gauge, o háptico da LIO de 3 peças é inserido no lúmen da agulha e puxado para fora da esclera, em seguida, a ponta do háptico é cauterizada para formar uma flange (dilatação esférica). A LIO é fixada pelo travamento da flange dentro do túnel escleral. Nenhuma sutura ou adesivo é utilizado. 1)
Técnica específica com o método de dupla agulha de Yamane:
LIO Recomendada: LIO de 3 peças com háptica de PVDF (fluoreto de polivinilideno) possui durabilidade superior. CT Lucia 602P, NX-70, etc. são utilizados.
Vantagens:
Principais complicações:
Aviso importante: A fixação intraescleral é inadequada para pacientes com dermatite atópica que têm o hábito de bater nos olhos, sendo a sutura a opção escolhida.
| Item | Sutura (fixação transescleral com sutura) | Fixação intraescleral (método de Yamane) |
|---|---|---|
| Princípio de fixação | Fixação da háptica à esclera com fio de sutura | Inserção da flange da háptica no túnel escleral |
| Sutura | Necessário (ex.: 9-0/8-0 polipropileno) | Não necessário |
| Retalho escleral | Necessário | Não necessário |
| LIO adequada | Múltiplas opções (incluindo PMMA) | LIO de 3 peças (recomendado háptico de PVDF) |
| Risco de ruptura tardia | Sim (ruptura relatada em média de 4 a 6,5 anos 4)) | Não |
| risco de erosão do háptico | baixo | presente |
| complexidade do procedimento | um pouco alto | alto (requer proficiência) |
| Adequação ao hábito de bater no olho | Adequado | Inadequado |
| Cirurgia de glaucoma simultânea | Decisão individual | Decisão individual6) |
| Previsibilidade refrativa (dentro de ±0,5 D) | Cerca de 50% | Cerca de 50% |
A metanálise em rede dos três métodos (fixação iriana, sutura transescleral e fixação intraescleral) confirmou que a eficácia é equivalente entre eles.3)O AAO PPP também recomenda os três métodos em paralelo (I+, Bom, Forte).2)
Se a ruptura da zônula de Zinn for detectada durante a cirurgia, o manejo é realizado conforme as etapas a seguir.
Ressalta-se que o anel de sutura capsular (CTR suturado) demonstrou ter fatores incertos no prognóstico de longo prazo, portanto não é geralmente recomendado.
Sutura (fixação transescleral)
Indicação: Perda de suporte capsular em geral, ruptura da zônula de Zinn, hábito de esfregar os olhos em atopia, vários tipos de LIO (incluindo PMMA).
Fio de sutura: Prolene 9-0 ou 8-0. Amarrado ao háptico com técnica cow-hitch e suturado sob retalho escleral via sulco ciliar.
Vantagens: Compatível com muitos formatos de LIO. Fixação segura. Adequado para pacientes com hábito de esfregar os olhos.
Desvantagens: Risco de ruptura do fio (luxação tardia). Necessidade de criar retalho escleral. Dificuldade de realizar simultaneamente com cirurgia de glaucoma.
Fixação Intraescleral (Método de Yamane)
Indicação: Perda de suporte capsular, casos realizados simultaneamente com cirurgia de glaucoma, LIO de 3 peças (com háptico de PVDF), casos que desejam procedimento minimamente invasivo.
Método de fixação: Túnel escleral com agulha fina 30G + travamento do háptico. Sem necessidade de suturas, adesivos ou retalho escleral.
Vantagens: Minimamente invasivo. Sem risco de ruptura da sutura. Vantajoso para cirurgia de glaucoma simultânea. Recuperação visual rápida.
Desvantagens: Requer treinamento. Inadequado para pacientes com hábito de esfregar os olhos. Risco de erosão do háptico.
A metanálise em rede mostra que os três métodos (fixação na íris, sutura transescleral e fixação intraescleral) têm eficácia equivalente. 3) A escolha da técnica depende do histórico do paciente, da experiência do cirurgião e da LIO utilizada. Para pacientes atópicos com hábito de esfregar os olhos, a sutura é mais segura. Se for necessária cirurgia de glaucoma simultânea, a fixação intraescleral é vantajosa. Em todas as técnicas, a previsibilidade refrativa é inferior (cerca de 50%) em comparação com a fixação no saco capsular (dentro de ±0,5 D: cerca de 72%), portanto, deve-se considerar o erro refrativo pós-operatório.
Após a cirurgia de sutura ou fixação intraescleral, a LIO não fica coberta pela cápsula logo atrás da íris, facilitando a recorrência de aprisionamento pupilar; se houver alteração na visão, procure atendimento imediatamente. Na cirurgia de sutura, há risco de deslocamento tardio devido à degradação ou ruptura do fio de sutura a longo prazo, portanto, continue com consultas oftalmológicas regulares. Evite esfregar os olhos com força ou aplicar força externa. Se houver hábito de bater nos olhos devido à atopia, pode ser necessário coordenar com dermatologia e psiquiatria.
Tanto na sutura quanto na fixação intraescleral, cerca de 60-80% dos casos atingem a melhor acuidade visual corrigida de 0,6 ou mais aos 3 meses de pós-operatório. A taxa de previsibilidade refracional dentro de ±0,5 D é de aproximadamente 50%, inferior à fixação in-the-bag (cerca de 72%), exigindo explicação adequada antes da cirurgia.
| Complicações | Método de Sutura | Método de Yamane | Observações Especiais |
|---|---|---|---|
| Ruptura ou queda da sutura | 5-15% | 0% | Principais complicações tardias da técnica de sutura |
| Endoftalmite | 0,1-0,2% | <0,1% | Tendência a ser menor no método de Yamane |
| Luxação ou desvio da LIO | 5-10% | 2-5% | Desalinhamento do eixo visual |
| Inclinação ou descentração da LIO | Presente | Presente10) | Causa de erro refrativo |
| Erro refrativo | Variável | Variável | Cálculo da potência da LIO é importante |
| Aprofundamento da câmara anterior | Raro | Raro | Raramente se torna grave |
| Captura pupilar | Presente | Presente | Devido à presença da parte óptica logo atrás da íris |
A zônula de Zinn traciona a cápsula do cristalino em 360 graus, desempenhando dupla função: fixação da posição no eixo visual e manutenção da forma capsular por tração uniforme. Dependendo do grau e extensão da ruptura, uma ou ambas as funções podem ser perdidas.
Os mecanismos de descentração da LIO por causa são os seguintes:
Na síndrome de esfoliação, material de esfoliação deposita-se na íris, superfície do cristalino, ângulo da câmara anterior e superfície do corpo ciliar. Esse material acumula-se diretamente nas fibras zonulares, causando fragilização progressiva das fibras com o envelhecimento. Frequentemente acompanhada de midríase insuficiente durante a cirurgia de catarata, aumentando a dificuldade cirúrgica.
Após a capsulorrexe anterior contínua curvilínea (CCC), as células epiteliais do cristalino na borda da capsulorrexe proliferam e se metamorfoseiam em miofibroblastos. Quando a força contrátil centrípeta gerada por essas células excede a força de tração centrífuga das zônulas de Zinn, a contração capsular anterior (capsulofimose) progride. O aumento do peso da LIO e do saco capsular devido à catarata secundária aumenta ainda mais o estresse sobre as zônulas de Zinn.
A LIO após sutura ou fixação intraescleral tende a se deslocar anteriormente em comparação com a fixação no saco capsular, reduzindo a previsibilidade refrativa. A taxa de alcance dentro de ±0,5 D é de aproximadamente 72% para fixação no saco capsular, enquanto para fixação escleral é de apenas cerca de 50%. 10) Este é um ponto importante a ser explicado ao paciente antes da cirurgia.
Em caso de ruptura capsular posterior intraoperatória que impeça a inserção extracapsular, a sutura da LIO é indicada. O procedimento é complexo e com alta frequência de complicações, sendo recomendado que seja realizado por um cirurgião experiente.
O maior desafio após a cirurgia de sutura ou fixação intraescleral é a baixa previsibilidade refrativa (taxa de alcance de ±0,5 D: cerca de 50%10)). A Lente Ajustável por Luz (Light Adjustable Lens; LAL) é uma LIO cujo poder pode ser ajustado após a cirurgia com irradiação UV.
Ma et al. (2023) realizaram a fixação haptica intraescleral baseada em trocarte (ISHF) com LAL em uma mulher de 53 anos com subluxação bilateral espontânea do cristalino.7) Após a cirurgia, o ajuste de potência foi realizado para atingir micro-monovisão, e ambos os olhos alcançaram acuidade visual 20/20 sem correção. A aplicação da LAL na fixação escleral é uma abordagem promissora para superar a maior fraqueza da cirurgia de fixação escleral, o erro de previsão refrativa.
Bever et al. (2021) relataram uma modificação na qual a LIO é deliberadamente deixada cair sobre a retina e, em seguida, a ponta do háptico é segurada diretamente com uma pinça 27-gauge e puxada para fora da esclera.8) Não é necessária manipulação no plano da íris, sendo uma técnica segura e eficiente para cirurgiões experientes em cirurgia vitreorretiniana. A estabilidade da LIO e o bom centramento foram alcançados em todos os quatro casos.
Eom et al. (2022) relataram a fixação intraescleral de 4 flanges com fio de polipropileno 6-0 usando a técnica de amarração tipo cabo para LIOs multifocais subluxadas com hápticos em alça C e alça C dupla.9) Ao formar uma alça tipo cabo de amarração com o fio de sutura, é possível fixar firmemente a junção óptico-háptica, e um bom centramento da LIO e acuidade visual para longe e perto foram obtidos em ambos os casos.
Canabrava (2020) relatou uma técnica de fixação intraescleral de 4 flanges sem uso de retalho escleral, sutura ou adesivo.11) A fixação do háptico em 4 pontos visa reduzir a inclinação (tilt).
