La suture et la fixation intrasclérale sont des techniques chirurgicales permettant de refixer un implant intraoculaire (IOL) en l’absence de support capsulaire. Elles sont envisagées en cas de rupture capsulaire postérieure, de rupture des zonules de Zinn, de luxation ou de chute de l’IOL, ou d’aphakie 2). Selon l’état du support capsulaire résiduel et des tissus intraoculaires, on choisit entre la reposition de l’IOL, son échange, la fixation irienne, la suture sclérale ou la fixation intrasclérale.
Suture sclérale (scleral suture fixation) : technique consistant à nouer un fil non résorbable à l’haptique de l’IOL et à le fixer à la sclère via le sulcus ciliaire. Elle peut être réalisée par voie ab interno (intraoculaire) ou ab externo (extraoculaire).
Fixation intrasclérale (intrascleral haptic fixation) : groupe de techniques où l’haptique de l’IOL est fixée dans la sclère. La méthode de Yamane, la plus représentative, utilise une aiguille de calibre 30 pour créer un tunnel scléral dans lequel l’haptique est insérée, puis bloquée par une collerette (renflement sphérique) formée par cautérisation, sans suture, colle ni lambeau scléral 1).
Contrairement aux articles « Luxation d’implant intraoculaire » (couvrant l’ensemble du tableau clinique et diagnostique) et « Implantation secondaire d’IOL » (couvrant toutes les techniques d’implantation secondaire), cet article se concentre spécifiquement sur les techniques, indications et choix de procédure pour la suture et la fixation intrasclérale.
| Situation clinique | Intervention correspondante |
|---|---|
| Léger déplacement d’IOL (repositionnement uniquement) | Repositionnement d’IOL |
| Luxation de l’IOL / perte du support capsulaire | Suture ou fixation intrasclérale |
| Chute de l’IOL (dans la cavité vitréenne) | Vitrectomie + suture ou fixation intrasclérale |
| Rupture des zonules de Zinn + PEA simultanée | Envisager un dispositif de soutien capsulaire ou une fixation secondaire selon le support capsulaire restant |
| Rupture capsulaire postérieure (impossible d’insérer dans le sac) | Choix individuel entre fixation irienne, suture sclérale, fixation intrasclérale, etc. |
La suture est une technique qui fixe l’haptique de l’IOL à la sclère avec un fil non résorbable ; le nombre de points de fixation et la présence ou non d’un volet scléral varient selon la procédure. La fixation intrasclérale (méthode de Yamane) insère l’haptique dans un tunnel scléral créé avec une aiguille de calibre 30, puis cautérise et flange l’extrémité pour la fixer 1). Une méta-analyse en réseau a montré des résultats visuels globalement équivalents, mais des différences dans le type et la fréquence des complications, le choix étant fait en fonction du profil du patient et de l’expérience du chirurgien 3).
Les principaux symptômes subjectifs de la luxation ou de la chute de l’IOL sont les suivants.
Le diagnostic est facilement posé en dilatant la pupille et en vérifiant les 4 éléments suivants.
Signes de luxation de l'IOL
Décentration de l’IOL : sous dilatation, les haptiques de l’IOL sont visibles dans la zone pupillaire.
Tremblement irien : suggère un relâchement de la zonule de Zinn.
Déplacement horizontal de la chambre antérieure : l’IOL s’incline vers le côté nasal ou temporal.
Oscillation de l’IOL : présente un tremblement associé aux mouvements oculaires.
La luxation ou la chute de l’IOL est évaluée par microscopie à lampe à fente sous dilatation pour la position, l’oscillation, l’haptique et le support capsulaire. Si le fond d’œil est difficile à voir ou si une chute dans la cavité vitréenne est suspectée, une échographie en mode B est ajoutée2). La luxation de l’IOL dans la chambre antérieure peut s’accompagner de lésions endothéliales cornéennes ou d’un glaucome par bloc pupillaire, et une prise en charge précoce est envisagée en fonction des symptômes et des signes.
Le symptôme le plus fréquent est la baisse de l’acuité visuelle. Lorsque l’IOL est décentrée, la partie optique de la lentille se déplace hors de la pupille, provoquant une erreur de réfraction. De plus, une diplopie monoculaire (exposition du bord de l’IOL dans la zone pupillaire), un éblouissement et une oscillopsie lors des changements de position peuvent survenir. En cas de chute dans la cavité vitréenne, une hypermétropie marquée se produit, comme dans l’aphaquie. La luxation dans la chambre antérieure peut être une urgence avec douleur oculaire et élévation de la pression intraoculaire.
Les causes du décentrement de l’IOL varient selon le type de décentrement. L’excentration et l’inclinaison surviennent lors d’une insertion extracapsulaire ou asymétrique. La luxation intracapsulaire est une descente postérieure de l’IOL due à la progression d’une rupture des zonules de Zinn, associée au syndrome de pseudo-exfoliation, aux traumatismes, à la myopie forte, aux chirurgies antérieures et aux maladies du tissu conjonctif2). La luxation extracapsulaire peut survenir après des complications capsulaires peropératoires.
Les zonules de Zinn tirent l’équateur du cristallin dans les 360 degrés, assurant une double fonction : fixation de la position centrée sur l’axe visuel et maintien de la forme capsulaire par traction uniforme. Selon le degré et l’étendue de la rupture, la fixation de position, le maintien de la forme, ou les deux, sont perdus.
Facteurs de risque ophtalmiques
Syndrome de pseudo-exfoliation (PXF) : l’affaiblissement progressif des zonules de Zinn dû à la matière pseudo-exfoliative est la cause la plus fréquente de luxation intracapsulaire tardive, représentant plus de la moitié des cas selon certaines études2). Le délai moyen entre la chirurgie de la cataracte et la luxation est rapporté comme étant d’environ 7 à 8,5 ans.
Après chirurgie intraoculaire : les lésions peropératoires des zonules de Zinn ou la diminution à long terme du support capsulaire peuvent contribuer à la luxation2).
Myopie forte : fragilisation de la capsule et des zonules de Zinn due à l’allongement axial, et diminution du soutien par liquéfaction du vitré.
Contraction capsulaire antérieure (capsulophimosis) : contraction centripète due à la prolifération des cellules épithéliales du cristallin et à la métaplasie myofibroblastique après CCC. Elle exerce une tension excessive sur les zonules de Zinn, contribuant à la luxation tardive.
Facteurs de risque systémiques et externes
Maladies du tissu conjonctif telles que le syndrome de Marfan : s’accompagnent d’un affaiblissement des zonules de Zinn et d’une ectopie du cristallin. Dans le syndrome de Marfan, l’ectopie du cristallin (ectopia lentis) survient dans environ 60 % des cas (30 à 72 % selon les rapports) et constitue une cause systémique majeure d’affaiblissement des zonules de Zinn2).
Antécédent de traumatisme (traumatisme contondant) : rupture des zonules de Zinn due à une déformation du globe oculaire.
Antécédent de complication capsulaire peropératoire : antécédent de rupture capsulaire postérieure ou de déchirure capsulaire antérieure constitue un risque de luxation tardive.
L’examen de base pour le diagnostic est l’examen à la lampe à fente sous dilatation pupillaire. Si la position du LIO peut varier selon la position du corps, une évaluation en décubitus dorsal peut être utile pour la planification préopératoire, mais la confirmation au microscope opératoire n’est pas une condition indispensable pour le diagnostic dans tous les cas.
Le diagnostic préopératoire nécessite les évaluations suivantes :
| Examen | Principale utilisation |
|---|---|
| Lampe à fente (sous dilatation) | Évaluation de la position et de l’oscillation du LIO, vérification de la position des haptiques |
| Observation en décubitus dorsal | Évaluation auxiliaire en cas de suspicion de changement de position de l’IOL lié à la posture |
| Échographie en mode B | Détection de l’IOL dans la cavité vitréenne, vérification de l’état du segment postérieur |
| OCT du segment antérieur / UBM | Évaluation de l’IOL derrière l’iris, vérification de l’état des zonules de Zinn, évaluation détaillée des haptiques |
| Microscopie spéculaire | Densité des cellules endothéliales cornéennes (évaluation préopératoire) |
| Mesure de la courbure cornéenne et de la profondeur de la chambre antérieure | Calcul de la puissance de l’IOL et décision de la technique chirurgicale |
| Examen du fond d’œil | Exclusion des complications rétiniennes (décollement, etc.) |
Sur la base des options de fixation secondaire de l’IOL énumérées dans l’AAO PPP, une évaluation individuelle est réalisée comme suit2).
| Élément d’évaluation | Technique de suture | Méthode de Yamane |
|---|---|---|
| Courbe d’apprentissage | Établie | Nécessite du temps pour maîtriser |
| Risque de rupture ou de lâchage du fil de suture | Oui | Non |
| Résultats à long terme | Accumulation de plus de 30 ans | Données en cours d’accumulation |
Tout d’abord, la position de l’IOL, son oscillation et l’état des zonules de Zinn sont évalués à la lampe à fente sous dilatation pupillaire. En cas de suspicion de chute dans la cavité vitréenne, une échographie en mode B est ajoutée ; l’OCT du segment antérieur ou l’UBM sont utilisés pour une évaluation détaillée de la région postérieure à l’iris. En cas de risque de lésion endothéliale cornéenne, les résultats de la microscopie spéculaire sont également pris en compte pour le choix de la technique chirurgicale2).
La prise en charge d’une IOL luxée ou tombée varie considérablement selon le degré et l’état du déplacement.
Tout d’abord, l’IOL est soulevée au-dessus de la pupille, puis une incision de largeur appropriée est créée pour l’extraire.
Principe : par voie ab interno ou ab externo, un fil non résorbable est noué à la partie de support de l’IOL et fixé à la sclère à travers le sulcus ciliaire. La fixation à deux points est standard.
Technique spécifique selon la méthode de Cowhitch :
Méthode d’externalisation du haptic : il existe également une méthode consistant à insérer la partie de support de l’IOL dans une aiguille de calibre 25, à la guider hors de l’œil par un port latéral, à réaliser un nœud de Cowhitch, puis à former un renflement à l’extrémité par électrocautérisation et à la tirer dans un tunnel scléral.
Choix du fil de suture :
Situations où la préservation du sac est envisagée : Même en cas de fragilité des zonules de Zinn, si le support du sac cristallinien persiste, une technique préservant le sac peut être envisagée. Cela peut réduire l’invasion de la cavité vitréenne, mais une évaluation de la rupture capsulaire postérieure et de la stabilité à long terme est nécessaire ; il s’agit d’une décision individuelle en tant que procédure standard.
Principales complications :
Principe : Un tunnel scléral est créé avec une aiguille à paroi mince de calibre 30, l’haptique d’un IOL 3-pièces est insérée dans la lumière de l’aiguille et retirée à l’extérieur de la sclère, puis l’extrémité de l’haptique est cautérisée pour former une bride (renflement sphérique). La bride se verrouille dans le tunnel scléral, fixant ainsi l’IOL. Aucun fil de suture ni adhésif n’est utilisé. 1)
Technique spécifique de la méthode à double aiguille de Yamane :
Choix de l’IOL : Dans la méthode de Yamane, utiliser une IOL tripièce dont l’haptic peut être extériorisé à travers la lumière de l’aiguille pour former une bride stable à l’extrémité. Le matériau, le diamètre et le comportement de l’haptic varient selon les produits ; vérifier la compatibilité avec la technique et les informations du fabricant pour faire le choix1)5).
Avantages :
Principales complications :
Remarque importante : L’état de la sclère et de la conjonctive, le matériau de l’IOL et la position de fixation de l’haptique influencent la stabilité postopératoire ; la technique chirurgicale doit donc être choisie individuellement1)5).
| Paramètre | Suture (fixation transsclérale par suture) | Fixation intrasclérale (technique de Yamane) |
|---|---|---|
| Principe de fixation | Fixation de l’haptique à la sclère par un fil de suture | Enfouissement de la bride de l’haptique dans un tunnel scléral |
| Suture | Nécessaire (9-0/8-0 polypropylène, etc.) | Non nécessaire |
| Volet scléral | Variable selon la technique | Non nécessaire |
| LIO adaptée | LIO adaptée à la fixation par suture | LIO 3 pièces adaptée à la formation de flange |
| Risque de rupture tardive | Oui (rapporté avec 10-0 polypropylène, etc.12)) | Pas de rupture de suture |
| Risque d’érosion de l’haptique | Faible | Oui |
| Complexité de la procédure | Modérément élevée | Élevée (nécessite une expertise) |
| Chirurgie simultanée du glaucome | Décision au cas par cas | Décision au cas par cas6) |
| Résultats visuels | Globalement similaires entre les études | Globalement similaires entre les études3) |
Dans une méta-analyse en réseau des trois techniques (fixation irienne, suture transsclérale et fixation intrasclérale), la meilleure acuité visuelle corrigée était globalement similaire, tandis que les profils de complications tels que l’œdème maculaire cystoïde, l’hémorragie et les effets sur l’endothélium cornéen différaient entre les techniques3). L’AAO PPP mentionne les implants de chambre antérieure, la fixation irienne et la fixation sclérale comme options en cas de support capsulaire insuffisant, et le choix doit être adapté à l’état de l’œil et à l’expérience du chirurgien2).
Si une rupture de la zonule de Zinn est découverte en peropératoire, il faut évaluer l’étendue de la rupture, l’état des capsules antérieure et postérieure, et le support restant, puis combiner la préservation à l’aide d’un dispositif de support capsulaire, la vitrectomie antérieure, et la fixation secondaire de l’implant. L’indication d’un dispositif de support capsulaire, y compris le CTR de fixation, et la décision de conserver ou d’exciser le sac sont prises au cas par cas2).
Suture (fixation transsclérale par suture)
Indications : Perte du support capsulaire, rupture de la zonule de Zinn, etc. Choisir en fonction de la forme de l’implant et de l’état des tissus oculaires.
Fil de suture : Fil de prolène 9-0 ou 8-0. Nouer sur l’haptique par la technique du cow-hitch et suturer sous un volet scléral via le sulcus ciliaire.
Avantages : Compatible avec plusieurs méthodes de fixation et formes d’IOL. Données à long terme disponibles.
Inconvénients : Risque de rupture du fil de suture (luxation tardive). La nécessité d’un volet scléral varie selon la technique. En cas de chirurgie combinée avec un glaucome, il faut tenir compte de l’interférence des manipulations conjonctivales et sclérales pour choisir la technique individuellement.
Fixation intrasclérale (méthode de Yamane)
Indications : En cas de perte de support capsulaire, lorsqu’une IOL tripièce adaptée à la formation de flans peut être utilisée.
Technique de fixation : Tunnel scléral à l’aiguille à paroi mince 30G + verrouillage du haptic par flan. Pas de fil de suture, d’adhésif ni de volet scléral nécessaires.
Avantages : Pas de risque de rupture du fil de suture. Un cas unique de fixation intrasclérale combinée à une trabéculectomie a été rapporté, mais la supériorité générale n’est pas établie6).
Inconvénients : Nécessite une courbe d’apprentissage. Risques d’érosion du haptic, d’inclinaison et de décentration1)5).
Une méta-analyse en réseau a montré que la meilleure acuité visuelle corrigée des trois techniques était globalement équivalente, mais les profils de complications différaient3). La technique est choisie individuellement en fonction du support capsulaire, de l’état de l’iris, de la sclère et de l’endothélium cornéen, de l’IOL utilisée, des comorbidités et de l’expérience du chirurgien2)3). La fixation sclérale peut entraîner des erreurs réfractives dues à la position de l’IOL, d’où la nécessité d’une information préopératoire et d’une évaluation réfractive postopératoire.
Après l’opération, peuvent survenir une décentration de l’IOL, un capture pupillaire, une inflammation, une élévation de la pression intraoculaire, un œdème maculaire cystoïde, etc.1)3)5). En cas de changement brusque de la vision, de douleur oculaire ou de rougeur, consultez rapidement. Pour la suture sclérale, surveiller la dégradation et la rupture du fil pouvant entraîner une luxation tardive ; pour la méthode de Yamane, surveiller l’exposition et l’érosion du haptic ainsi que la décentration de l’IOL lors du suivi à long terme.
Dans une méta-analyse en réseau, la meilleure acuité visuelle corrigée postopératoire était globalement comparable entre les techniques de fixation irienne, transsclérale et intrasclérale 3). Cependant, le pronostic visuel individuel varie en fonction de la maladie sous-jacente, de l’état de la cornée, de la rétine et du nerf optique, de la position de l’IOL et des complications postopératoires.
| Complication | Technique de fixation | Méthode de Yamane | Remarques particulières |
|---|---|---|---|
| Rupture ou exposition du fil de suture | Présente | Absente | Impliquée dans le risque de luxation tardive et d’infection de la technique de fixation |
| Exposition ou érosion de l’haptique | Absente | Présente | Vérifier la position de fixation et l’enfouissement de la bride |
| Inclinaison/décentration de l’IOL | Oui | Oui | Cause d’erreur réfractive |
| Œdème maculaire cystoïde/hémorragie intraoculaire | Oui | Oui | Des différences de fréquence entre techniques chirurgicales sont rapportées3) |
| Capture pupillaire | Oui | Oui | Vérifier la position lors des changements de vision |
Le taux de complications varie considérablement selon la population étudiée, la méthode de fixation et la durée de suivi ; il n’est donc pas possible d’appliquer un taux unique à tous les cas3).
La zonule de Zinn tire sur l’équateur capsulaire dans les 360 degrés, assurant une double fonction : le maintien de la position centrée sur l’axe visuel et le maintien de la forme capsulaire par traction uniforme. Selon le degré et l’étendue de la rupture, la fixation positionnelle, le maintien de la forme, ou les deux, sont perdus.
Les mécanismes spécifiques au décentrement de l’IOL sont les suivants :
Dans le syndrome exfoliatif, des dépôts de matériel exfoliatif intraoculaire peuvent entraîner un affaiblissement de la zonule de Zinn et une mauvaise dilatation pupillaire, ce qui influence la planification de la chirurgie de la cataracte et de la fixation de l’IOL 2).
Après une capsulotomie antérieure curviligne continue (CCC), les cellules épithéliales du cristallin au bord de la capsulotomie prolifèrent et se transforment en myofibroblastes. Lorsque la force contractile centripète générée par ces cellules dépasse la force centrifuge de la zonule de Zinn, la contraction capsulaire antérieure (capsulophimosis) progresse. L’augmentation du poids de l’IOL et du sac due à la cataracte secondaire accroît encore le stress sur la zonule de Zinn.
Les résultats réfractifs après fixation sclérale sont influencés par la position effective, l’inclinaison et la décentration de l’implantaire. Une étude de suivi sur 5 ans de l’implantaire collé (glued IOL) a évalué l’inclinaison de l’implantaire, mais il ne s’agit pas d’une étude démontrant la précision prédictive de la réfraction de la méthode de Yamane 10). La prédictibilité réfractive de chaque technique doit être expliquée sur la base d’études où les yeux et la méthode de fixation correspondent.
En cas de rupture capsulaire postérieure peropératoire empêchant une fixation stable dans le sac ou le sulcus ciliaire, on envisage un implant de chambre antérieure, une fixation irienne, une suture sclérale ou une fixation intrasclérale en fonction du support capsulaire restant 2).
Après fixation sclérale, des erreurs réfractives peuvent survenir en raison de la position effective de l’implantaire. La lentille ajustable à la lumière (Light Adjustable Lens ; LAL) est un implant dont la puissance peut être ajustée après l’opération par irradiation UV.
Ma et al. (2023) ont rapporté un cas d’utilisation hors indication d’une LAL avec fixation intrasclérale du haptic par trocart (ISHF) chez une femme de 53 ans présentant une subluxation bilatérale spontanée du cristallin 7). Après l’opération, la puissance a été ajustée pour viser une micro-monovision, et une acuité visuelle non corrigée de 20/20 a été obtenue dans les deux yeux. Il s’agit d’un cas unique montrant la possibilité de réduire les erreurs réfractives après fixation sclérale ; des études supplémentaires sont nécessaires pour établir l’efficacité et la sécurité.
Bever et al. (2021) ont rapporté une variante consistant à laisser intentionnellement tomber l’implantaire sur la rétine, puis à saisir directement l’extrémité du haptic avec une pince de calibre 27 pour le retirer à l’extérieur de la sclère 8). Cette technique ne nécessite pas de manipulation au niveau du plan irien et est sûre et efficace pour les chirurgiens expérimentés en vitréorétinienne. Une stabilité de l’implantaire et un bon centrage ont été obtenus dans les 4 cas.
Eom et al. (2022) ont rapporté une fixation intrasclérale à 4 points par flanage d’un IOL multifocal subluxé à anses C-loop et double C-loop à l’aide de la technique du cable tie avec du polypropylène 6-0. 9)En formant une boucle de suture en forme de collier de serrage, la fixation à la jonction optique-anse est assurée, et les deux cas ont montré un bon centrage de l’IOL ainsi qu’une bonne acuité visuelle de loin et de près.
Canabrava (2020) a rapporté une technique de fixation intrasclérale à 4 points sans lambeau scléral, ligature ni colle, en flanant les 4 extrémités d’un monofilament de polypropylène 5-0 par cautérisation 11).
