La suture sclérale et la fixation intrasclérale sont des termes génériques désignant les techniques chirurgicales permettant de refixer un implant intraoculaire (IOL) en l’absence de support capsulaire. Elles sont indiquées en cas de rupture capsulaire postérieure, de rupture des zonules de Zinn, de luxation ou de chute de l’IOL, ou d’aphakie. En cas de rupture des zonules, la suture sclérale est idéale pour le pronostic à long terme, et une technique de suture d’un IOL de 7,0 mm par mini-incision a été établie.
La suture sclérale (scleral suture fixation) consiste à nouer un fil non résorbable à l’haptique de l’IOL et à le fixer à la sclère à travers le sulcus ciliaire. Elle peut être réalisée par voie ab interno (depuis l’intérieur de l’œil) ou ab externo (depuis l’extérieur).
La fixation intrasclérale (intrascleral haptic fixation) est une technique qui consiste à insérer l’haptique de l’IOL dans un tunnel scléral créé avec une aiguille de calibre 30, sans utiliser de fil ni d’adhésif, et à le bloquer par une bride (renflement sphérique) formée par cautérisation. La méthode à double aiguille rapportée par Yamane et al. en 2017 (méthode de Yamane) est devenue la technique de référence. 1)
Cet article se concentre sur les techniques, les indications et le choix de la procédure pour la suture sclérale et la fixation intrasclérale, contrairement aux articles « Luxation d’implant intraoculaire » qui traitent de l’ensemble de la pathologie et du diagnostic de la luxation d’IOL, et « Insertion d’IOL secondaire » qui couvre l’ensemble des techniques d’insertion d’IOL secondaire.
| Situation d’indication | Chirurgie correspondante |
|---|---|
| Légère déviation de l’IOL (correction de position uniquement) | Répositionnement de l’IOL |
| Luxation de l’IOL / perte du support capsulaire | Suture ou fixation intrasclérale |
| Chute de l’IOL (dans la cavité vitréenne) | Vitrectomie + suture ou fixation intrasclérale |
| Zinn小帯断裂 + PEA同時施行 | CTR一時使用 → 縫着術 |
| 後囊破損（嚢外挿入不可） | 縫着術（熟練術者が施行） |
縫着術は非吸収性縫合糸（9-0または8-0ポリプロピレン等）でIOLのhapticを毛様溝経由で強膜に固定する術式である。強膜フラップの作製が必要で、縫合糸の長期断裂による晩期脱臼リスクがある。強膜内固定術（Yamane法）は縫合糸を一切使わず、30ゲージ針で作成した強膜トンネルにhapticを挿入して先端を焼灼・フランジ化して固定する。低侵襲で縫合糸断裂リスクがないが、習熟を要し、アトピーで眼叩打癖がある患者には不適である。ネットワークメタ解析では両術式の有効性は同等とされる。3)
Les principaux symptômes subjectifs d’une luxation ou d’une chute d’implant intraoculaire sont les suivants :
Le diagnostic est facile à poser en dilatant la pupille et en vérifiant les 4 éléments suivants.
Signes de luxation de l'IOL
Déplacement de l’IOL : Sous dilatation, les haptiques de l’IOL sont visibles dans la zone pupillaire.
Iridodonèse : suggère un relâchement de la zonule de Zinn.
Déplacement horizontal de la chambre antérieure : l’IOL s’incline vers le côté nasal ou temporal.
Mouvement de l’IOL : présente une oscillation lors des mouvements oculaires.
En ce qui concerne la luxation et la chute, une chirurgie d’échange est nécessaire, donc il faut impérativement vérifier en position couchée sous microscope opératoire. Même si l’évaluation en position assise à la lampe à fente semble montrer l’implant dans la zone pupillaire, il est souvent incliné et enfoncé vers l’arrière en position couchée. La luxation du cristallin artificiel dans la chambre antérieure comporte des risques de lésion endothéliale cornéenne et de glaucome par bloc pupillaire, pouvant nécessiter une prise en charge urgente. La position des haptiques et leur relation avec la contraction capsulaire sont évaluées en détail au microscope à lampe à fente.
Le symptôme le plus fréquent est une baisse de l’acuité visuelle. Lorsque l’IOL se déplace, la partie optique de la lentille se décentre de la pupille, provoquant une erreur de réfraction. De plus, une diplopie monoculaire (exposition du bord de l’IOL dans la zone pupillaire), un éblouissement et une oscillopsie lors des changements de position peuvent apparaître. En cas de chute dans la cavité vitréenne, une hypermétropie marquée se produit, comme dans l’aphaquie. Une luxation dans la chambre antérieure peut constituer une urgence avec douleur oculaire et augmentation de la pression intraoculaire.
Les causes du déplacement de l’IOL varient selon le type de déplacement. L’excentration et l’inclinaison sont dues à des défauts de la procédure chirurgicale, comme une insertion extracapsulaire ou asymétrique. La luxation intracapsulaire est un affaissement postérieur de l’IOL dû à la progression de la rupture des zonules de Zinn, et le syndrome d’exfoliation est la cause la plus fréquente de détérioration des zonules, représentant environ 40 % des cas. La luxation extracapsulaire survient souvent après des complications peropératoires de la capsule. La chute de l’IOL se produit lorsque la luxation intracapsulaire progresse jusqu’à une rupture complète des zonules, ou lorsque l’IOL se détache complètement de la capsule lors d’une luxation extracapsulaire.
La zonule de Zinn tire sur l’équateur du cristallin à 360 degrés, assurant une double fonction : maintenir la position centrée sur l’axe visuel et maintenir la forme de la capsule par une traction uniforme. Selon l’étendue et la sévérité de la rupture, la fixation de position, le maintien de la forme, ou les deux, peuvent être perdus.
Facteurs de risque ophtalmiques
Syndrome d’exfoliation (PXF) : cause la plus fréquente. La substance exfoliée s’accumule dans les zonules de Zinn, fragilisant progressivement les fibres. Représente environ 40 % des luxations intralenticulaires.
Après une vitrectomie : lésion des zonules de Zinn due à une vitrectomie périphérique et perte du soutien vitréen. Survient souvent 10 à 20 ans après l’opération.
Myopie forte : fragilisation du sac et des zonules de Zinn due à l’allongement axial, et diminution du soutien par liquéfaction du vitré.
Contracture capsulaire antérieure (phimosis capsulaire) : contraction centripète due à la prolifération des cellules épithéliales du cristallin et à la métaplasie myofibroblastique après CCC. Exerce une tension excessive sur les zonules de Zinn, contribuant à une luxation tardive.
Facteurs de risque systémiques et externes
Dermatite atopique : traumatisme mécanique répété des zonules de Zinn dû à l’habitude de se frotter les yeux. Contre-indication à la fixation intrasclérale.
Syndrome de Marfan : maladie du tissu conjonctif due à une mutation du gène FBN1. Environ 60 % des cas présentent une ectopie du cristallin.
Antécédent de traumatisme (traumatisme contondant) : Rupture de la zonule de Zinn due à une déformation du globe oculaire.
Antécédent de complication peropératoire de la capsule : Un antécédent de rupture capsulaire postérieure ou de déchirure capsulaire antérieure peropératoire constitue un risque de luxation tardive.
Le diagnostic repose essentiellement sur l’examen à la lampe à fente sous dilatation pupillaire, mais pour confirmer une luxation ou une chute, une évaluation en décubitus dorsal sous microscope opératoire est indispensable. En position assise, l’implant peut sembler en place dans l’aire pupillaire, mais en décubitus dorsal, une inclinaison postérieure ou un affaissement se manifeste souvent.
Le diagnostic préopératoire nécessite les évaluations suivantes.
| Méthode d’examen | Utilisation principale |
|---|---|
| Lampe à fente (sous dilatation) | Évaluation de la position et du mouvement de l’IOL, vérification de la position des haptiques |
| Microscope opératoire (en décubitus dorsal) | Diagnostic définitif de luxation ou de chute |
| Échographie en mode B | Détection de l’IOL intravitréenne, confirmation de l’état du segment postérieur |
| OCT du segment antérieur / UBM | Évaluation de l’IOL derrière l’iris, état de la zonule de Zinn, évaluation détaillée du support |
| Microscopie spéculaire | Densité des cellules endothéliales cornéennes (évaluation préopératoire) |
| Mesure de la courbure cornéenne et de la profondeur de la chambre antérieure | Calcul de la puissance de l’IOL et décision de la technique chirurgicale |
| Examen du fond d’œil | Exclusion des complications rétiniennes (décollement, etc.) |
| Critères d’évaluation | Technique de suture | Méthode de Yamane |
|---|---|---|
| Courbe d’apprentissage | Établie | Nécessite du temps pour maîtriser |
| Durée opératoire estimée | 20 à 30 minutes | 15 à 20 minutes |
| Risque de rupture ou de chute du fil de suture | Oui | Non |
| Risque d’infection intraoculaire | Relativement élevé | Faible |
| Résultats à long terme | Plus de 30 ans d’expérience | Données en cours de collecte |
Tout d’abord, évaluez la position de l’IOL, son oscillation et l’état des zonules de Zinn sous un microscope à lampe à fente après dilatation pupillaire. Si une luxation ou une chute est suspectée, confirmez toujours la position en décubitus dorsal sous un microscope chirurgical. Si une chute dans la cavité vitréenne est suspectée, ajoutez une échographie en mode B. L’OCT du segment antérieur ou l’UBM est utile pour une évaluation détaillée derrière l’iris, et l’évaluation préopératoire de la densité des cellules endothéliales cornéennes par microscopie spéculaire influence le choix de la technique chirurgicale.
La gestion d’un IOL luxé ou tombé varie considérablement selon le degré et l’état du déplacement.
D’abord, soulever l’IOL au-dessus de la pupille, puis créer une incision de largeur appropriée pour l’extraire.
Principe : par voie ab interno ou ab externo, un fil non résorbable est noué à la partie de support de la lentille et fixé à la sclère à travers le sulcus ciliaire. La fixation à deux points est standard.
Procédure spécifique selon la méthode de Cowhitch :
Méthode d’externalisation des haptiques : Il existe également une méthode consistant à insérer la partie de support de l’IOL dans une aiguille de calibre 25, à la guider vers l’extérieur par une incision latérale, à réaliser un nœud de cow-hitch, puis à former un renflement à l’extrémité par cautérisation électrique avant de la tirer dans le tunnel scléral.
Choix du fil de suture :
Situations où la conservation du sac est envisagée : Même en cas de fragilité des zonules de Zinn, si le support du sac cristallinien persiste, une technique préservant le sac peut être envisagée. Cela peut réduire l’invasion de la cavité vitréenne, mais une évaluation de la rupture capsulaire postérieure et de la stabilité à long terme est nécessaire, et la décision est prise au cas par cas en tant que procédure standard.
Principales complications :
Principe : Un tunnel scléral est créé à l’aide d’une aiguille à paroi mince de calibre 30. L’haptique d’un IOL tripièce est insérée dans la lumière de l’aiguille et extraite à l’extérieur de la sclère. L’extrémité de l’haptique est ensuite cautérisée pour former une bride (renflement sphérique). La bride se verrouille dans le tunnel scléral, fixant ainsi l’IOL. Aucun fil de suture ni adhésif n’est utilisé. 1)
Technique spécifique de la méthode à double aiguille de Yamane :
IOL recommandé : les IOL tripièces à haptique en PVDF (polyfluorure de vinylidène) offrent une durabilité supérieure. Le CT Lucia 602P, le NX-70, etc. sont utilisés.
Avantages :
Principales complications :
重要注意事項：アトピー性皮膚炎で眼叩打癖がある患者では強膜内固定術は不適であり、縫着術が選択される。
| Paramètre | Suture (fixation transsclérale par suture) | Fixation intrasclérale (méthode de Yamane) |
|---|---|---|
| Principe de fixation | Fixation de l’haptique à la sclère par suture | Enfouissement de la bride de l’haptique dans un tunnel scléral |
| Suture | Nécessaire (9-0/8-0 polypropylène, etc.) | Non nécessaire |
| Lambeau scléral | Nécessaire | Non nécessaire |
| IOL adapté | Polyvalent (y compris PMMA) | IOL 3 pièces (haptique PVDF recommandé) |
| Risque de rupture tardive | Oui (rupture rapportée en moyenne à 4-6,5 ans 4)) | Non |
| Risque d’érosion de l’haptique | Faible | Présent |
| Complexité de la procédure | Assez élevée | Élevée (nécessite une formation) |
| Adaptation à l’oculodigitie | Adaptée | Inadaptée |
| Réalisation simultanée d’une chirurgie du glaucome | Décision individuelle | Décision individuelle6) |
| Prédictibilité réfractive (à ±0,5 D près) | environ 50 % | environ 50 % |
Une méta-analyse en réseau des trois méthodes (fixation irienne, fixation transsclérale et fixation intrasclérale) a confirmé que leur efficacité est équivalente. 3) L’AAO PPP recommande également les trois méthodes en parallèle (I+, Good, Strong). 2)
Si une rupture de la zonule de Zinn est détectée pendant l’opération, procédez comme suit.
Il est à noter que l’anneau de capsulorhexis avec suture (CTR suturé) s’est avéré comporter des éléments incertains quant au pronostic à long terme et n’est généralement pas recommandé.
Technique de suture (fixation transsclérale)
Indications : perte de support capsulaire en général, rupture des zonules de Zinn, antécédent de frottement oculaire dans l’atopie, divers IOL (y compris PMMA).
Fil de suture : prolène 9-0 ou 8-0. Nouer sur l’haptique par la technique du cow-hitch et suturer sous un volet scléral via le sulcus ciliaire.
Avantages : compatible avec de nombreuses formes d’IOL. Fixation solide. Approprié pour les patients ayant un antécédent de frottement oculaire.
Inconvénients : risque de rupture du fil de suture (luxation tardive). Nécessité de créer un volet scléral. Difficulté à réaliser simultanément une chirurgie du glaucome.
Fixation intrasclérale (méthode de Yamane)
Indications : perte de support capsulaire, cas de chirurgie simultanée du glaucome, IOL 3 pièces (haptique en PVDF), cas souhaitant une procédure mini-invasive.
Méthode de fixation : tunnel scléral avec aiguille à paroi fine 30G + verrouillage du haptique. Pas de suture, de colle ni de lambeau scléral nécessaire.
Avantages : Mini-invasif. Pas de risque de rupture de suture. Favorable pour une chirurgie simultanée du glaucome. Récupération visuelle précoce.
Inconvénients : Nécessite une courbe d’apprentissage. Inadapté aux patients ayant une habitude de se frotter les yeux. Risque d’érosion du haptique.
Une méta-analyse en réseau montre que les trois techniques (fixation irienne, suture transsclérale et fixation intrasclérale) ont une efficacité équivalente. 3) Le choix de la technique dépend des antécédents du patient, de l’expérience du chirurgien et du type d’IOL utilisé. Pour les patients atopiques ayant une habitude de se frotter les yeux, la suture sclérale est plus sûre. En cas de chirurgie simultanée du glaucome, la fixation intrasclérale est avantageuse. Quelle que soit la technique, la prédictibilité réfractive est inférieure à celle de la fixation dans le sac (environ 72 % dans ±0,5 D) avec environ 50 %, il faut donc tenir compte d’une erreur réfractive postopératoire.
Après une suture ou une fixation intrasclérale, l’IOL n’est pas recouverte par le sac capsulaire juste derrière l’iris, ce qui rend la capture pupillaire plus fréquente. Consultez rapidement en cas de changement de vision. La suture comporte un risque de dégradation et de rupture à long terme du fil, entraînant une luxation tardive, donc un suivi ophtalmologique régulier est nécessaire. Évitez de frotter vigoureusement l’œil ou d’appliquer une force externe. En cas de tendance à se frapper l’œil due à l’atopie, une collaboration avec un dermatologue ou un psychiatre peut être nécessaire.
Pour la suture sclérale et la fixation intrasclérale, environ 60 à 80 % des cas atteignent une meilleure acuité visuelle corrigée de 0,6 ou plus à 3 mois postopératoire. Le taux de prédictibilité réfractive à ±0,5 D est d’environ 50 %, ce qui est inférieur à la fixation in-the-bag (environ 72 %), nécessitant une explication préopératoire complète.
| Complications | Méthode de suture | Méthode de Yamane | Remarques particulières |
|---|---|---|---|
| Rupture ou chute de suture | 5 à 15% | 0% | Principales complications tardives de la technique de suture |
| Endophtalmie | 0,1 à 0,2% | <0,1% | Tendance plus faible avec la méthode Yamane |
| Luxation/décentration de l’IOL | 5 à 10% | 2 à 5% | Décalage de l’axe visuel |
| Inclinaison/excentration de l’IOL | Présent | Présent10) | Cause d’erreur réfractive |
| Erreur de réfraction | Variable | Variable | Le calcul de la puissance de l’IOL est important |
| Aplatissement de la chambre antérieure | Rare | Rare | Rarement grave |
| Capture pupillaire | Oui | Oui | En raison de la position de l’optique juste derrière l’iris |
Les zonules de Zinn tirent l’équateur du cristallin sur 360 degrés, assurant une double fonction : fixation de la position sur l’axe visuel et maintien de la forme du sac par traction uniforme. Selon le degré et l’étendue de la rupture, la fixation de la position, le maintien de la forme, ou les deux, sont perdus.
Les mécanismes de décentration de l’IOL selon la cause sont les suivants :
Dans le syndrome d’exfoliation, des matériaux d’exfoliation se déposent sur l’iris, la surface du cristallin, l’angle et la surface du corps ciliaire. Ces matériaux s’accumulent directement sur les fibres de la zonule de Zinn, et la fragilité des fibres progresse avec l’âge. Une mauvaise dilatation pupillaire pendant la chirurgie de la cataracte est également fréquente, ce qui augmente la difficulté de l’opération.
Après une capsulotomie curviligne continue (CCC), les cellules épithéliales du cristallin au bord de la capsulotomie prolifèrent et se transforment en myofibroblastes. Lorsque la force contractile centripète générée par ces cellules dépasse la traction centrifuge des zonules de Zinn, une contraction capsulaire antérieure (phimosis capsulaire) se développe. L’augmentation du poids de l’IOL et du sac capsulaire due à l’opacification capsulaire postérieure accroît encore le stress sur les zonules de Zinn.
Les IOL après suture ou fixation intrasclérale ont tendance à se déplacer vers l’avant par rapport à la fixation dans le sac, ce qui réduit la prédictibilité réfractive. Le taux de réalisation à ±0,5 D est d’environ 72 % pour la fixation dans le sac, contre seulement 50 % pour la fixation sclérale. 10) Ce point doit être clairement expliqué au patient avant l’opération.
En cas de rupture capsulaire postérieure peropératoire rendant impossible l’insertion dans le sac, la suture de l’IOL est indiquée. La procédure est complexe et le taux de complications élevé ; il est recommandé de la confier à un chirurgien expérimenté.
Le plus grand défi après la suture et la fixation intrasclérale est la faible prédictibilité réfractive (taux d’atteinte à ±0,5 D : environ 50 %10)). La lentille ajustable par la lumière (Light Adjustable Lens ; LAL) est un IOL dont la puissance peut être ajustée après l’opération par irradiation UV.
Ma et al. (2023) ont réalisé une fixation intrasclérale de haptique (ISHF) basée sur un trocart avec une LAL chez une femme de 53 ans présentant une subluxation bilatérale spontanée du cristallin.7) Après l’opération, la puissance a été ajustée pour viser une micro-monovision, et une acuité visuelle non corrigée de 20/20 a été obtenue dans les deux yeux. L’application de la LAL à la fixation sclérale est considérée comme une approche prometteuse pour surmonter la principale faiblesse de la fixation sclérale : l’erreur de prédiction réfractive.
Bever et al. (2021) ont rapporté une variante consistant à laisser intentionnellement tomber l’IOL sur la rétine, puis à saisir directement l’extrémité du haptic avec une pince 27G pour le retirer à travers la sclère. 8)Cette technique élimine le besoin de manipulation au niveau de l’iris et est sûre et efficace pour les chirurgiens expérimentés en vitréorétinopathie. La stabilité de l’IOL et un bon centrage ont été obtenus dans les 4 cas.
Eom et al. (2022) ont rapporté une fixation intrasclérale à 4 points par flanging pour les IOL multifocales subluxées à haptiques en C-loop et double C-loop, en utilisant la technique du cable tie avec du polypropylène 6-0. 9)En formant une boucle de suture en forme de cable tie, une fixation solide à la jonction optique-haptique est obtenue, et un bon centrage de l’IOL ainsi qu’une bonne acuité visuelle de loin et de près ont été obtenus dans les 2 cas.
Canabrava (2020) a rapporté une technique de fixation intrasclérale à 4 points par flanging sans lambeau scléral, suture ni colle. 11)La fixation à 4 points du haptic devrait réduire l’inclinaison (tilt).
